6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ния показали, что обе головки латераль­ ной крыловидной мышцы являются ан­ тагонистами у обезьян резусов [491 и у человека [23, 39|. Дополнительные ис­ следования на человеке, выполненные с применением тонких электродов, свиде­ тельствуют, что обе головки могут ста­ новиться реципрокно активными во время вертикального и горизонтального движения нижней челюсти [43]. Анато­ мически [12], биомеханически [23] и электромиографически [35, 49] верхняя головка обеспечивает тракцию кпереди на уровне суставного конца мыщелка нижней челюсти во время закрывания рта. Поскольку в настоящее время боль­ шинство авторов согласились с тем, что, как правило, не существует отдельного прикрепления верхней головки мышцы к внутрисуставному диску, принято счи­ тать, что обе головки латеральной кры­ ловидной мышцы и дисковый комплекс работают вместе как единое целое. Лю­ бая тенденция к рецилрокной активно­ сти могла бы с некоторой долей вероят­ ности отражать механическое преиму­ щество одной или обеих головок мыш­ цы из-за разницы в угловой направлен­ ности их собственных мышечных во­ локон.

Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в обеих головках лате­ ральной крыловидной мышцы, могут быть причиной или результатом прежде­ временного контакта [68]. ЭМГ-иссле- дование нижней головки наружной кры­ ловидной мышцы при помощи игольча­ тых электродов показало, что она наи­ более активна, когда рот плотно закрыт и зубы стиснуты [72]. Медиальная кры­ ловидная мышца и обе головки лате­ ральной крыловидной мышцы участву­ ют в наружном смещении нижней челю­ сти и плотном стискивании зубов во время разжевывания грубой пищи моля­ рами [3, 66].

В латеральной крыловидной мыш­ це, как и в двубрюшной мышце, до­ вольно мало мышечных веретен. Эта мышца обладает лишь '/to или еще меньшим числом мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с дру­ гими жевательными мышцами (см. табл. 11.1) [37, 47]. Поэтому мышцы, опускающие нижнюю челюсть, нужда­ ются в менее определенном положении

и двигательном контроле, чем многие скелетные мышцы, и они менее кон­ тролируемы, чем мышцы, поднимаю­ щие нижнюю челюсть. Латеральная крыловидная мышца обладает актив­ ным и координированным сгибатель­ ным рефлексом. Болезненная электро­ стимуляция неба [71] приводит к акти­ вации латеральной крыловидной мыш­ цы и реже переднего брюшка дву­ брюшной мышцы, при этом мышцы, обеспечивающие закрывание рта, угне­ тены. Латеральная крыловидная мышца реагировала у всех испытуемых, тогда как переднее брюшко двубрюшной мышцы — только у 5 из 8 испытуемых. Widmer [71] пришел к выводу о том, что функция латеральной крыловидной мышцы заключается прежде всего в от­ крывании рта, а двубрюшная мышца только ей помогает.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

При двустороннем сокращении лате­ ральная крыловидная мышца обеспечи­ вает открывание и закрывание рта. Чтобы опустить нижнюю челюсть, ее нижняя головка работает синергично с двубрюшной мышцей и другими надлодъязычными мышцами [3, 39, 49, 68]. При поднимании нижней челюсти латеральная крыловидная мышца кон­ тролирует возвращение головки мы­ щелка нижней челюсти во время дейст­ вия жевательной и височных мышц [39, 49]. Протрузии нижней челюсти до некоторой степени способствуют по­ верхностный слой жевательной мышцы и медиальная крыловидная мышца [68], а также передние волокна височ­ ной мышцы [3].

Нижняя часть латеральной крыловид­ ной мышцы при одностороннем сокра­ щении обеспечивает движение нижней челюсти в противоположную сторону, при этом ей помогают медиальная кры­ ловидная мышца, контралатеральная жевательная мышца и передние мышеч­ ные волокна контралатеральной височ­ ной мышцы [60, 66].

Спаренные латеральные крыловид­ ные мышцы действуют синергично во время протрузии нижней челюсти, но электромиографически являются анта­ гонистами друг друга при боковом дви­ жении челюсти [25, 52, 72].

6. СИМПТОМЫ

Большинство пациентов с нарушени­ ем функции височно-нижнечелюстных суставов первично страдают из-за нару­ шения функции мышц, обусловленного активными миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в лате­ ральной крыловидной мышце [29]. Зна­ чительная болезненность в височнонижнечелюстном суставе обычно отра­ жается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральной крыловидной мышце, медиальной кры­ ловидной мышце или в глубоких слоях жевательной мышцы. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точка­ ми, распространяется на область височ­ но-нижнечелюстного сустава [56], вследствие постоянного мышечного на­ пряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки и укорочением пораженной мышцы, из­ меняется прикус. Назначаемое лечение направлено, как правило, на устранение мнимых нарушений в височно-нижне­ челюстном суставе и зубах, и последст­ вия его ужасающи. Подобное случалось достаточно часто, поскольку ведущая роль миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной и других жевательных мышцах в развитии данной патологии игнорировалась и больным проводили неадекватное лечение.

Острая боль, отраженная из миофас­ циальных триггерных точек области верхней челюсти с сопутствующим уве­ личением секреции в верхнечелюстной (гайморова) пазухе, может быть оши­ бочно диагностирована как синусит.

У больных, ощущающих постоянный шум в ушах, в латеральной крыловид­ ной мышце можно обнаружить миофас­ циальные триггерные точки, ответствен­ ные за возникновение этого феномена.

Миофасциальная боль, появляющая­ ся при жевании, пропорциональна ин­ тенсивности силы жевательного движе­ ния [7]. «Пощелкивание» в области ви­ сочно-нижнечелюстного сустава, по-ви­ димому, возникает вследствие наруше­ ния функции латеральной крыловидной мышцы [46]. Хотя активные миофасци­ альные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут обусловли­ вать уменьшение активного диапазона

подвижности нижней челюсти, это сни­ жение (происходящее в основном в ре­ зультате появления боли) не всегда дос­ таточно значимо для того, чтобы боль­ ной заметил его.

В одном письме редактору журнала [8] указывалось на то, что какова бы нн была причина болезненности при прикоснове­ нии к латеральной крыловидной мышце, именно она ответственна за появление

шума в ушах у 39 больных. У 22 из них шум был односторонним, а у 10 боль­ ных — двусторонним. При пальпации ла­ теральной крыловидной мышцы удалось выявить значительную мышечную болез­ ненность при прикосновении на симпто­ матической стороне (если симптомы были односторонними) и почти такую же болез­ ненность с обеих сторон при двусторон­ ней симптоматике. После обкалывания болезненной точки в латеральной крыловидной мышце лидокаином (1,8 мл 2 % раствора) шум в ушах уменьшился на 20— 100% (100% эффект наблюдался у 14 больных), однако по окончании обезболи­ вающего эффекта симптом рецидивиро­ вал. Автор письма обратил внимание на то, что среди указанных больных, подверг­ шихся лечению, болезненность мышцы значительно уменьшилась, а у тех боль­ ных, у кого боль исчезла вовсе, исчез шум в ушах. Несмотря на то что миофасциаль­ ные триггерные точки в этом сообщении не упоминались, результаты лечения срав­ нимы с результатами успешно выполнен­ ного обкалывания латеральной крыловид­ ной мышцы у большинства больных.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки в латеральной крыловидной мышце могут развиваться в качестве сателлитных в ответ на активность триггерных точек, находящихся в мышцах шеи, особенно в грудино-ключично-сосцевидной мыш­ це, которая, в свою очередь, могла акти­ вироваться механическим стрессом, обу­ словленным неравенством длины ниж­ них конечностей, наличием малого полутаза или другими постуральными ано­ малиями нижней части тела.

Остается неясным, какие дегенера­ тивные изменения височно-нижнечелю­ стного сустава являются результатом

ласть заднего прикрепления обеих голо­ вок мышцы доступна только для наруж­ ной пальпации на уровне шейки мы­ щелка нижней челюсти, ниже височнонижнечелюстного сустава. Оба мышеч­

ных брюшка, соблюдая особую предос­ торожность, обследуют с внешней сто­ роны через жевательную мышцу с целью выявления болезненности при прикос­ новении и отраженной боли.

Чтобы провести интраоральное об­ следование и определить месторасполо­ жение миофасциальной триггерной точ­ ки в латеральной крыловидной мышце, осуществляют надавливание пальцем вдоль преддверия рта настолько глубоко кзади, насколько это возможно. Рот больного должен быть приоткрыт при­ мерно на 2 см, при этом нижняя че­ люсть слегка смещается кнаружи, в ту сторону, которую исследуют, чтобы улучшить смещение в сторону нижней челюсти, когда палец сжимается между верхней челюстью и венечным отрост­ ком нижней челюсти, вдоль корней верхних моляров. Этот способ применя­ ется некоторыми авторами [10, 30, 51, 54, 59]. Другие авторы использовали зу­ боврачебное зеркало или иной инстру­ мент, а не палец, если пространство бы­ ло слишком узким [32, 41], но это мо­ жет вызывать более концентрированный прессовый стимул и оказаться неэффек­ тивным при тщательном поиске соот­ ветствующих структур в полости рта.

После соскальзывания пальца вдоль наружной стороны слепого мешка врач надавливает пальцем на ткани внутрь и в направлении латеральной крыловид­ ной пластинки; это позволяет макси­ мально достичь внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти (см. рис. 11.2 и 11.3,6). При надавлива­ нии выявляется остро возникающая бо­ лезненность, свидетельствующая о на­ личии в этой части латеральной крыловидной мышцы активных миофасциаль­ ных триггерных точек [21]. Болезнен­ ность в области расположения триггер­ ных точек по ходу волокон височной мышцы, прикрепляющихся к внутрен­ нему аспекту венечного отростка ниж­ ней челюсти, латеральнее пальпирующе­ го пальца (или зоны), отличается от бо­ лезненности на прикосновение к волок­ нам латеральной крыловидной мышцы медиальнее пальпирующего пальца (или зоны) [32].

Некоторые авторы задались вопросом о ценности такого интраоральной об­ следования [6, 83], в значительной сте­ пени потому, что не все врачи в состоя­ нии прощупать мышечное брюшко нижней головки латеральной крыловид­ ной мышцы, а также область ее прикре­ пления. Вместе с тем энтезопатия в об­

ласти прикрепления является характер­ ным признаком активности миофасци­ альных триггерных точек, а болезнен­ ность при прикосновении на уровне су­ хожильно-мышечного перехода может вызываться триггерными точками, рас­ положенными в этой части мышцы. Brechner [9] полагает, что интраоральное обследование достаточно эффективно, особенно если проводится с диагности­ ческой целью (см. разд. 15 «Истории бо­ лезни»). Более простым в исполнении, но менее чувствительным тестом для выявления миофасциальных триггерных точек в нижней головке латеральной крыловидной мышцы является индуци­ рование боли во время сокращения этой мышцы при попытке вытолкнуть ниж­ нюю челюсть вперед, преодолевая неко­ торое сопротивление, оказываемое на подбородок [6].

При обследовании контрольной груп­ пы из 49 добровольцев оказалось, что у 27,6 % из них возникала боль в ответ на проведение интраоральной пальпации латеральной крыловидной мышцы [63]. Это может свидетельствовать о том, что либо у значительного числа здоровых индивидов имеются латентные миофас­ циальные триггерные точки в этой мышце, либо само исследование давало много ложноположительных результа­ тов. Ни у одного из обследованных лротрузия нижней челюсти против сопро­ тивления не была болезненной. Среди соответствующей группы из 59 больных, направленных на консультацию по по­ воду лицевой боли или нарушения ви­ сочно-нижнечелюстного сустава [63], 69,5 % ощущали болезненность при проведении пальцевого исследования, но только 27,1 % жаловались на боль во время лротрузии нижней челюсти про­ тив сопротивления. Такой функцио­ нальный тест достаточно прост в испол­ нении и достоверен, если он оказывался положительным, но может легко зату­ шевывать диагноз миофасциальных триггерных точек в латеральной крыловидной мышце у тех больных, у которых триггерные точки в достаточной мере активны, чтобы реагировать на повы­ шенное напряжение во время произ­ вольного сокращения мышцы. Порог болевой чувствительности находится в зависимости от форсированного сокра­

щения мышц против сопротивления, оказываемого пальцем врача, выпол­ няющего данное исследование. Хотя со­ кращение мышцы, содержащей в себе активные миофасциальные триггерные точки и находящейся в укороченном по­ ложении, по-видимому, достаточно бо­ лезненное, достоверность этой процеду­ ры как диагностического критерия, ис­ пользуемого для выявления миофасци­ альных триггерных точек, еще не опре­ делена.

Наружная пальпация позволяет выяв­ лять состояние брюшков обеих лате­ ральных крыловидных мышц, которые недоступны при полном закрывании ро­ товой полости, потому что верхняя го­ ловка латеральной крыловидной мышцы располагается глубоко под скуловой ду­ гой, а нижняя — глубоко под ветвью нижней челюсти. Однако болезненность нри нрнкосновеннн к мышечным волок­ нам, достигающим места своего прикре­ пления к шейке суставного мыщелка нижней челюсти, может быть выявлена при пальпации и ошибочно интерпрети­ рована как болезненность височно-ниж­ нечелюстного сустава. Если рот больно­ го раскрыт примерно на 3 см, задняя часть нижней головки и верхняя головка могут быть исследованы с наружной стороны через волокна жевательной мышцы и со стороны ротовой полости между выемкой нижней челюсти и ску­ ловой дугой (см. рис. 11.3, а).

Поскольку с наружной стороны лате­ ральную крыловидную мышцу можно прощупать только через жевательную мышцу, в первую очередь следует обяза­ тельно выявить и инактивировать все триггерные точки жевательной мышцы, расположенные в области, которая под­ вергается обследованию. Если миофас­ циальные триггерные точки локализу­ ются в жевательной мышце, ее уплот­ ненные пучки мышечных волокон легко прощупываются, тогда как уплотненные пучки в местонахождении миофасциаль­ ной точки в подлежащей латеральной крыловидной мышце залегают слишком глубоко, чтобы проявляться какими-ли­ бо признаками, помимо локальной бо­ лезненности и болевой реакции на на­ давливание. Активные миофасциальные триггерные точки в височных или жева­ тельных мышцах препятствуют доста­

точному раскрыванию рта, необходимо­ му для успешного обследования брюш­ ков латеральной крыловидной мышцы. До тех пор, пока не будут инактивирова­ ны миофасциальные триггерные точки в височной и жевательной мышцах, толь­ ко область заднего прикрепления мыш­ цы может быть исследована с целью вы­ явления энтезопатии.

Хотя научного исследования, посвя­ щенного изучению распространенности миофасциальных ТТ в жевательных мышцах по наличию в них уплотненных пучков мышечных волокон, до настоя­ щего времени не проводилось, исследо­ вания, которые могли бы включать дру­ гие причины болезненности, например фибромиалгию, являются полезными и информативными, потому что пропор­ ция болезненных участков и миофасци­ альных триггерных точек в мышцах должна быть относительно постоянной независимо от характера проводимого исследования. При обследовании более 300 пациентов установлено, что в лате­ ральной крыловидной мышце (нижняя головка) чаще возникает умеренная бо­ лезненность в ответ на пальпацию, чем в некоторых других жевательных мыш­ цах [20, 24, 34, 51). В различных иссле­ дованиях болезненность в латеральной крыловидной мышце ощущали от 75 до 100 % обследованных больных. Некото­ рые авторы чаще отмечали болезнен­ ность не в латеральной крыловидной мышце, а в других мышцах, однако это было выявлено только у 31 % из 56 больных [11] и у 20% из 42 больных [58). Это может объясняться значитель­ ными трудностями при проведении пальпации латеральной крыловидной мышцы или неоднородностью контин­ гента больных. В целом можно предпо­ ложить, что именно латеральная крыловидная мышца чаще других жевательных мышц поражается миофасциальными триггерными точками.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Щечный нерв, который берет свое начало из переднего ответвления ниж­ нечелюстной ветви тройничного нерва (краниальный нерв V), обычно следует между двумя головками латеральной крыловидной мышцы [13, 65), но иногда проходит через верхнюю головку мыш­

цы [1]. Он иннервирует щечную мышцу и кожу в области щеки, прилежащую слизистую оболочку полости рта и часть десны. Уплотненные пучки мышечных волокон латеральной крыловидной мышцы, сопровождающие активные миофасциальные триггерные точки, тео­ ретически могли бы сдавливать этот нерв, что привело бы к слабости щечной мышцы, онемению и парестезии по ходу нерва. Mahan [42] описывает подобное покалывание щечной области, наблю­ давшееся им у большого числа больных.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Миофасциальные триггерные точки латеральной крыловидной мышцы могут отражать боль, сходную с таковой, исхо­ дящей из височно-нижнечелюстного сустава. Направляем читателя к главе 5, разделу В для обсуждения проблем, свя­ занных с состоянием и функцией височ­ но-нижнечелюстного сустава и способа­ ми проведения соответствующего скри­ нинга. Отраженная болезненность, ис­ ходящая из области миофасциальных триггерных точек, характеризуется ме­ нее четкой локализацией и не столь ин­ тенсивна, как болезненность при при­ косновении, возникающая в случае вос­ палительного процесса в суставе.

Острую лицевую боль, вызываемую миофасциальными триггерными точка­ ми, находящимися в латеральной кры­ ловидной мышце, не следует путать с пароксизмальной болью, напоминаю­ щей «удар» электрического тока, или болевым тиком. Только тупая боль, ис­ ходящая из миофасциальных триггер­ ных точек, может исчезать после их инактивации [9]. Это разные состояния, требующие разных лечебных подходов.

Когда в нижней головке латеральной крыловидной мышцы появляются ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, в ее антагонистах могут возни­ кать сателлитные триггерные точки. Наиболее «ранимыми» при этом явля­ ются ее главные антагонисты, обеспечи­ вающие наружную подвижность нижней челюсти,— контралатеральные медиаль­ ная и латеральные крыловидные мыш­ цы. Затем следуют ее антагонисты, обес­ печивающие протрузию нижней челю­

сти,— глубокая часть жевательной мыш­ цы и волокна задней части височной мышцы на этой же стороне.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ

ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 11.4)

Прежде всего следует скорригировать переднее положение головы и объяснить больному, как правильно располагать язык в полости рта (см. гл. 5 и гл. 41, раэд. В).

Поскольку мышечное брюшко лате­ ральной крыловидной мышцы залегает глубоко под жевательной мышцей, оно недоступно для непосредственного воз­ действия мануальными способами, на­ пример освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек путем надавлива­ ния на них и проведения массажа. Вы­ движение нижней челюсти против со­ противления ее собственных связок, расположенных в мыщелковой ямке, уд­ линяет (растягивает) мышцу только на несколько миллиметров. Охлаждение аэрозолем и последующая постизомет­ рическая релаксация, сопровождающая­ ся аккуратной протрузией нижней че­ люсти, могут привести к некоторому ус­ пеху. Охлаждение с последующей элек­ тростимуляцией также может быть по­ лезным, если выполняется правильно. Использование способов воздействия электричеством приведено у Kahn [33] и в главе 3, разделе 12.

Охлаждение и постизометрическая релаксация

Предварительную обработку поверх­ ности кожи хладагентом или охлажде­ ние при помощи пакета со льдом прово­ дят, когда больной находится в положе­ нии лежа на спине (см. рис. 11.4), что сдерживает антигравитационные реф­ лексы и обеспечивает полную релакса­ цию жевательных мышц. Охлаждение осуществляют с обеих сторон лица, по­ тому что одна сторона челюсти не рабо­ тает в изоляции от другой. Сразу же по­ сле охлаждения начинают лечение по­ стизометрической релаксацией [38].

Больной находится в положении лежа на спине со слегка приоткрытым ртом и

Рис. 11.4. Предварительное охлаждение для освобождения левой латеральной кры­ ловидной мышцы от триггерных точек. Хлад­ агент распыляют над областью триггерной точки, обрабатывая мышцу и область рас­ пространения отраженной боли. Марлевая подушечка защищает глаз от попадания препарата. Нажимать на клапан баллона и распылять аэрозоль можно только тогда, ко-

гда больной вы дыхает , чтобы избежать вдыхания препарата. После распыления хладагента пациент должен осторожно сде­ лать несколько глубоких вдохов и медлен­ ных выдохов, чтобы расслабить мышцы. В качестве дополнительного способа освобож­ дения от триггерных точек можно применить постизометрическую релаксацию (см. текст).

полностью расслабленными мышцами. Врач стоит у головного конца процедур­ ного стола, чтобы оказывать сопротив­ ление протрузии нижней челюсти боль­ ного большими пальцами или всеми пальцами обеих кистей. Больному объ­ ясняют, как следует дышать во время осторожного надавливания подбород­ ком навстречу пальцам врача, поддер­ живать (изометрически) сокращение мышц в течение нескольких секунд, а затем выдыхать, расслабляться и позво­ лять смещаться подбородку назад (в сто­ рону ретрузии, но без посторонней по­ мощи). Фазы сокращения и релаксации (координированные с дыханием) могут повторяться 3—5 раз; при этом происхо­ дит освобождение латеральной крыловидной мышцы. Больному дают исчер­ пывающие рекомендации, как прово­ дить лечение в домашних условиях и как следует располагать пальцы, чтобы обеспечить сопротивление (38].

Другие методы

Физиотерапевты, специализирую­ щиеся в области электростимуляции, эффективно освобождают латеральную

крыловидную мышцу с использованием гальванической стимуляции высокого напряжения [45]. Для выполнения это­ го метода требуется интраоральный зонд достаточно маленького размера, чтобы достичь непосредственно перед­ ней части нижней головки мышцы. Стимуляция с частотой 120 импульсов в I с с интервалом в 230—255 с ис­ пользовалась с достаточной интенсив­ ностью, чтобы пациент ощущал стиму­ лирующее воздействие процедуры, но не испытывал боли в процессе ее про­ ведения. Как только пациент чувство­ вал некоторую релаксацию мышц, зонд продвигали в соседнюю точку стиму­ ляции.

Прием физиотерапевтического воз­ действия на латеральную крыловид­ ную мышцу с внешней стороны (со стороны щеки) заключается в исполь­ зовании ультразвука над зоной верх­ ней области выемки нижней челюсти во время ее низведения. Ультразвук низкой интенсивности (около 0,8 Вт/с) проникает через жевательную и височ­ ную мышцы. Время воздействия — не более 2 мин.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 11.5)

Общие соображения

Так как способы растягивания и пря­ мого мануального воздействия на лате­ ральную крыловидную мышцу требуют большого искусства, может возникнуть необходимость в обкалывании ее мио­ фасциальных триггерных точек. Значе­ ние этой мышцы как главного источни­ ка боли, возникающей в височно-ниж­ нечелюстном суставе, требует особого внимания и отличных навыков, чтобы правильно осуществить эту манипуля­ цию.

Экстраоральный доступ позволяет производить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, на­ ходящихся в брюшках обеих головок, и миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в местах прикрепления на уровне сухожильно-мышечного перехо­ да обеих головок мышцы. Однако дос­ тичь переднего сухожильно-мышечного соединения в области нижней головки можно только при интраоральном дос­ тупе.

При отсутствии аллергической реак­ ции на новокаин в анамнезе в качестве обезболивающего местного препарата продолжительного действия следует ис­ пользовать 0,5 % раствор новокаина в физиологическом растворе. Он не обла­ дает выраженными вредными побочны­ ми эффектами. Даже при прокалывании нерва или сосуда раствор новокаина бы­ стро расщепляется в кровеносном русле. Некоторые авторы с успехом использо­ вали 2 % раствор лидокаина (ксилока­ ин) или 3 % раствор меливакаина (карбокаин), но при применении этих пре­ паратов требуется особое внимание, чтобы не допустить попадания их в кро­ веносные сосуды во время обкалывания (см. гл. 3, разд. 13), и они не обладают какими-либо преимуществами перед обычным раствором новокаина. Ни в коем случае не следует использовать для обкалывания растворы, содержащие ад­ реналин.

Важными свидетельствами эффектив­ ности лечения являются восстановление

нормальной величины открывания рта, симметричности положения срединно­ го углубления подбородка или резцовой ямки во время открывания и закрыва­ ния ротовой полости, отсутствие болез­ ненности в области латеральной крыловидной мышцы во время проведения се­ анса пальпации и исчезновение отра­ женной боли.

Экстраоральное обкалывание

Достаточно сложный способ правиль­ ного проведения кончика инъекцион­ ной иглы в обе головки латеральной крыловидной мышцы представлен Koole и соавт. [36]. Экстраоральное обкалыва­ ние миофасциальных триггерных точек обеих головок мышцы требует глубоких знаний анатомии ее области, поскольку пальпировать латеральную крыловид­ ную мышцу сложно; здесь проходят многочисленные нервы и сосуды, вклю­ чая крыловидное венозное сплетение. При введении иглы следует визуально контролировать взаиморасположение латеральной крыловидной мышцы, ее триггерных точек и окружающих анато­ мических структур. Тщательное обсле­ дование области расположения мышцы в соответствии со схемами, приведенны­ ми на рис. 11.2 и 11.5, поможет созда­ вать четкое трехмерное изображение ла­ теральной крыловидной мышцы и опре­ делить ее топографические границы.

Если в некоторых из мышц, подни­ мающих нижнюю челюсть (жевательная, височная и/или медиальная крыловид­ ная), имеются миофасциальные триггер­ ные точки и уплотненные пучки мы­ шечных волокон, это будет ограничи­ вать величину разобщения зубных рядов при открывании рта. Их необходимо инактивировать, чтобы обеспечить боль­ ному возможность достаточно широко раскрыть рот еще до того, как будет предпринята попытка обкалывания миофасциальных триггерных точек лате­ ральной крыловидной мышцы экстраорапьным способом.

Пространство, занятое латеральной крыловидной мышцей, со всех сторон ограничивается костными структурами черепа, поэтому прежде всего необходи­ мо точно локализовать миофасциальные триггерные точки во время пальпации, чтобы при обкалывании можно было