6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

дольше [29]. Этот метод могут приме­ нять только высококвалифицирован­ ные специалисты, и от него желательно отказаться, если у пациента возникает дискомфортное состояние из-за повы­ шенной чувствительности.

Ультразвук также используется с те­ рапевтической целью по показаниям физиотерапевта [27]; метод более эф­ фективен при воздействии непосредст­ венно на миофасциальную триггерную точку, чем при обработке референтной зоны (зона отраженной боли). На меди­ альную крыловидную мышцу ультразвук также может оказывать расслабляющее воздействие благодаря его возможности проникать глубоко в ткани, и точка воз­ действия выбирается позади угла ниж­ ней челюсти.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.5)

Необходимость в обкалывании собст­ венных миофасциальных триггерных то­ чек медиальной крыловидной мышцы возникает редко, так как они хорошо от­ вечают на охлаждение и растягивание мышцы и на другие способы избавления от триггерных точек, расположенных в других жевательных мышцах, которые были уже инактивированными и не бло­ кируют открывание ротовой полости. С другой стороны, Gelb [23] сообщил о том, что интраоральное обкалывание ак­ тивных триггерных точек, выявленных в медиальной крыловидной мышце, по­ зволяет избавить пациента от боли, вы­ званной миофасциальными триггерны­ ми точками, кроющимися в других мыш­ цах на той же стороне лица. В жеватель­ ных мышцах отмечена тенденция к появ­ лению вторичных и сателлитных триг­ герных точек. Когда встает вопрос о вы­ полнении обкалывания, очень важно об­ следовать срединную область поражен­ ной мышцы на наличие центральных миофасциальных триггерных точек и зо­ ны сухожильно-мышечного перехода для выявления ТТ в местах прикрепления медиальной крыловидной мышцы.

Обкалывание центральных миофас­ циальных триггерных точек может быть выполнено как интраорально, так и экс­

траорально. Интраоральный доступ име­ ет то преимущество, что нет главных ар­ терий, которые бы залегали в области прохождения иглы. (Верхнечелюстная артерия располагается кзади от медиаль­ ной крыловидной мышцы [16].) Однако на пути следования иглы лежит разветв­ ленная сеть крыловидного венозного сплетения [4], представляющая собой потенциальный источник кровотечения при выполнении обкалывания, поэтому экстраоральный доступ является неже­ лательным. Его не следует применять у пациентов с повышенной кровоточиво­ стью, например у курильщиков, лиц, получающих антикоагулянты и страдаю­ щих авитаминозом С.

Если для обкалывания центральных триггерных точек используют экстра­ оральный доступ, больной должен нахо­ диться в положении лежа на спине [9, 42], рот должен быть максимально от­ крыт, вплоть до нижней складки кожи (см. рис. 10.5, а). Однако так широко раскрывать рот противопоказано, если имеется нарушение височно-нижнече­ люстного сустава, на что следует обра­ щать особое внимание (см. гл. 5, разд. В). Точное положение кончика иглы и ее направление к месту расположения миофасциальной триггерной точки обеспечиваются при интраоральной пальпации мышцы свободной (обяза­ тельно в перчатках) рукой врача; при этом, чтобы тщательно направлять кон­ чик иглы, необходимо прощупывать и иглу, и миофасциальную триггерную точку. Этот способ сходен с бимануаль­ ным способом обкалывания, описанным для грушевидной мышцы (см. том 2, гл. 10, разд. 13). После дезинфекции кожи ее поверхность обрабатывают хладаген­ том, чтобы снять болезненность при прокалывании иглой [44] (см. гл. 3, разд. 13). Кончик иглы устанавливают между суставным мыщелком и венеч­ ным отростком нижней челюсти и на­ правляют его каудально вдоль верти­ кальной оси ветви нижней челюсти (см. рис. 10.5, б, в, г). Предварительное ис­ следование поможет четко проследить путь следования кончика иглы и опреде­ лить глубину его проникновения при вхождении в брюшко мышцы, на уровне латеральной крыловидной пластинки или несколько позади нее.

Рис. 10.5. Экстраоральное обкалывание триггерных точек» локализующихся в левой медиальной крыловидной мышце, а — показан доступ к мышце через про­

странство над углублением нижней челюсти между клювовидным отростком и суставным

мыщелком нижней челюсти (вид сбоку). Во избежание внезапного закрывания рта меж­ ду челюстями можно поместить пробковый вкладыш; б — обкалывание путем проникно­ вения через верхнее углубление нижней че­ люсти.

Выполнять интраоральное обкалыва­ ние мышцы может лишь специалист, свободно владеющий этой методикой. Чтобы обколоть мышцу иглой, вводи­ мой из полости рта, прежде всего необ­ ходимо выявить местонахождение мио­ фасциальной триггерной точки при по­ мощи пальпации, а затем выполнить об­ калывание через стенку глотки так, как это показал Gelb [23]. Перед проведени­ ем интраоральной) обкалывания нужно блокировать рвотный рефлекс, предва­ рительно смазав слизистую оболочку со­ ответствующими обезболивающими препаратами.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в местах прикрепления ме­ диальной крыловидной мышцы, могут располагаться по внутренней поверхно­ сти угла нижней челюсти, где они более доступны для обкалывания, чем цен­ тральные миофасциальные триггерные точки. Если болезненность при прикос­ новении, обусловленная наличием мио­ фасциальной триггерной точки, выраже­ на в значительной мере, очень важно инактивировать ее до того, как будут подвергнуты обкалыванию центральные триггерные точки. Если после обкалы­ вания центральных миофасциальных триггерных точек болезненность и отра­ женная боль сохраняются, необходимо провести обкалывание болезненных триггерных точек в местах прикрепле­ ния медиальной крыловидной мышцы, если это не было осуществлено ранее. При устранении болезненности в облас­ ти триггерных точек, обусловленной проявлениями энтезопатии, введение местных обезболивающих препаратов предпочтительнее, чем «сухое» обкалы­ вание.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Активный стресс

Если при физикальном обследовании у больного обнаружено резко выражен­ ное переднее положение головы (см. гл. 5, раэд. В), необходимо выявить причи­ ну этого состояния и скорригировать его: это поможет снизить активность медиальной крыловидной мышцы и других мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Кроме того, больному следует объяснить, как правильно располагать

язык в полости рта (см. гл. 5, разд. В), рекомендовать ему реже стискивать зу­ бы и отказаться от вредных привычек (см. выше). Излишнее напряжение большой и малой грудных мышц недо­ пустимо, поэтому эти мышцы следует освободить от триггерных точек и регу­ лярно растягивать (см. гл. 42 и 43). Крайне важно, чтобы пациент занимал правильную позу, сидя в кресле (см. гл. 41, разд. В).

Если пациент спит на боку, ему нуж­ но так укладывать подушку, чтобы пре­ пятствовать повышению активности ме­ диальной крыловидной мышцы, вызы­ ваемой низведением нижней челюсти на одной стороне во время ночного сна (см. также рис. 22.6). Угол подушки рас­ полагают между боковой стороной лица и телом так, чтобы подушка поддержи­ вала нижнюю челюсть в нейтральном положении.

Помимо инактивации миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце, необходимо диаг­ ностировать и устранить бруксизм (если он имеется); в этом могут помочь ин­ траоральные ортопедические аппараты (см. гл. 5).

Физические упражнения

Когда медиальная крыловидная мыш­ ца удлинится и станет менее болезнен­ ной, пациенту рекомендуют комплекс физических упражнений, направленных на обеспечение полного раскрывания ротовой полости и боковой девиации нижней челюсти с использованием ме­ тода реципрокного торможения (см. разд. 12 данной главы).

Прочие мероприятия

Длительно существующие вредные механические факторы, например ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах шеи, верхнего плечевого пояса и иногда в нижних конечностях, должны быть уст­ ранены. При этом очень важно наладить правильное питание (см. гл. 4). Психо­ генные факторы, например беспокойст­ во или тревога, эмоциональное напря­ жение или депрессия, также должны на­ ходиться в центре внимания врача и по возможности корригироваться. Любую хроническую инфекцию, особенно в об­

ласти головы и шеи, необходимо свое­ временно устранять. Рецидивирующий герпес должен находиться под контро­ лем (см. гл. 4, раэд. Е).

До тех пор, пока глотание не норма­ лизуется (т. е. не будет ликвидирована дисфагия), принимать лекарственные препараты (таблетки или капсулы) мож­ но следующим образом: положить таб­ летку под язык за нижними передними зубами; когда голова принимает верти­ кальное положение, таблетка легко про­ глатывается с небольшим количеством жидкости [45j. Если же таблетку помес­ тить на конник языка, как это обычно делают, язык придавливает ее к твердо­ му небу, где она и удерживается во вре­ мя глотания.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Adams SH 11. Personal communication, 1981.

2.Agur A M . Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:509 (Fig. 7.85).

3.Ibid. (p. 467, Fig. 7.20).

4.Ibid. (p. 507, Fig. 7.79).

5.Bardeen CR. The musculature. In: Morris's Human Anatomy. Ed. 6. edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921:377.

6. Basmajian JV, De Luca CJ. Muscles Alive.

Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore,

1985:453-459.

7.Bell W E. Clinical diagnosis of the pain-dys­ function syndrome. J Am Dent Assoc 79:154-160, 1969 (p. 158).

8.Bell W H. Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent As­ soc 79:161-170, 1969 (p. 165).

9.Bell W E. Management of masticatory pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing C C III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadel­ phia, 1977 (p. 189, Fig. 12-5).

10.Bell W E. Orofacial Pains—Differential Diag­ nosis. Ed. 2. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1979 (pp. 193, 242, 252).

11.Burch JG. Occlusion related to craniofacial pain. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited by Ailing C C III, Mahan PE. Lea & Febiger, Philadelphia, 1977 (p. 171, Fig. 11-10).

12.Butler JH, Folke LE, Bandt СL. A de­ scriptive survey of signs and symptoms as­ sociated with the myofascial pain-dysfunc­ tion syndrome. J Am Dent Assoc 90: 635— 639, 1975.

13.Clemente C D . Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 449, 450, Fig. 6-11).

14.Ibid. (pp. 1162, 1168).

15.Clemente CD . Anatomy. Ed. 3. Urban Sc Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Fig. 614).

16.Ibid. (Fig. 624).

17.Ibid. (Fig. 722).

18.Eisler P. Die Muskeln des Stammes. Jena: Gustav Fischer, 1912 (Fig. 25).

19.Ibid. (Fig. 26).

20.Eriksson PO. Muscle fiber composition sys­ tem. Swed Dent J 12(Suppl)$—s 8, 1982.

21.Franks AST. Masticatory muscle hyperac­ tivity and temporomandibular joint dysfunc­ tion. J Prosthet Dent 75:1122-1131, 1965 (p. 1126).

22.Gelb H, (ed). Patient evaluation. In: Clini­ cal Management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction. W. B. Saunders, Phil­ adelphia, 1977 (pp. 85, 96, Fig. 3-14).

23.Gelb H, (ed). Effective management and

treatment of the craniomandibular syn­ drome. In: Clinical Management of Head,

Neck and TMJ Pain and Dysfunction.

W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 299, 301, 302, 309, 314, Fig. 11-61).

24.Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al. The TMJ pain-dysfunction syndrome: heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168-1172, 1969.

25.Hollinshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 4. W. B. Saunders Philadelphia, 1976:376.

26.Ingle Jl, Beveridge EE. Endodontics. Ed. 2. Philadelphia: Lea & Febiger, 1976 (Fig. II12B).

27.Kahn J. Electrical modalities in the treat­ ment of myofascial conditions. In: Myofas­ cial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin RS. Mosby, St Louis, 1994: 197— 360.

28.Kahn LJ. Altered taste in a 58-year-old pa­ tient. J Craniomandib Pract 4(49:367—368,

1986.

29.Maloney M. Personal Communication, 1993.

30.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al. Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Yearbook, St Louis, 1993:40.

31.Ibid. (p. 49).

32.Ibid. (p. 56).

33.Moyers RE. An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporoman­ dibular movement. Am J Orthod 56:481— 515, 1950 (pp. 484, 490, 502).

34.Nei H. Myofascial pain-dysfunction syn­ drome. J Prosthet Dent 40:438—441, 1978 (pp. 440,441).

35.Schwartz LL, Tausig DP. Temporomandib­ ular joint pain-treatment with intramuscular infiltration of tetracaine hydrochloride: a preliminary report. NY State Dent J 20:219—223, 1954 (Cases 3, 4 and 5).

36.Seltzer S. Oral conditions that cause head and neck pain. In: Pain Control in Dentistry.

J. B. Lippincott, Philadelphia, 1978 (Fig. 8-

12).

37.Shaber EP. Considerations in the treatment of muscle spasm. In: Diseases of the Tempo­ romandibular Apparatus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St Louis, 1977:250.

38.Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B. Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742-747, 1978.

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Латеральная (наружная) крыловидная мышца (m. ptery­ goideus laleralis) зачастую является клю­ чом для понимания и коррекции многих функциональных нарушений в области черепа и нижней челюсти. Активные мио­ фасциальные триггерные точки, располо­ женные в этой мышце, очень болезненны, а наличие уплотненных пучков мышечных волокон обусловливает нарушение поло­ жения нижней челюсти, разобщение зуб­ ных рядов при максимальном открывании рта и координацию действия с другими мышцами. Отраженная боль, исходящая из триггерных точек этой мышцы, ощуща­ ется в верхней челюсти и часто захваты­ вает область височно-нижнечелюстного сустава. Анатомия: верхняя головка мышцы прикрепляется сверху к клиновид­ ной кости, а сзади— к внутренней поверх­ ности шейки нижней челюсти непосредст­ венно ниже суставного диска. Нижняя го­ ловка спереди прикрепляется к крыловид­ ной пластинке и сзади— к шейке нижней челюсти, в непосредственной близости от верхней головки. Функция: так как обе го­ ловки мышцы прикрепляются к шейке нижней челюсти, вытяжение, оказывае­ мое верхней головкой мышцы во время закрывания рта, нарушает дисковый и мы­ щелковый комплекс как единое целое. Нижняя головка выдвигает вперед и опус­ кает нижнюю челюсть при одностороннем сокращении, вызывая отклонение нижней челюсти в противоположную сторону. Сим птомы включают боль в области ви­ сочно-нижнечелюстного сустава и верх­ ней челюсти, нарушение функции жева­ ния и иногда звон в ушах. Активация и

длительное сущ ествование миоф асци­ альны х триггерных точек могут быть следствием бруксизма, употребления же­ вательной резинки или появляться в каче­ стве сателлитных триггерных точек под воздействием ключевых ТТ, расположен­

ных в мышцах шеи. При обследовании больного выявляются некоторое ограни­ чение раскрывания ротовой полости, на­ рушение разобщения зубных рядов при открывании рта и часто нарушение прику­ са. Исследование миоф асциальной триггерной точки затруднено, поскольку область переднего прикрепления нижней головки мышцы обычно недоступна для непосредственной интраоральной паль­ пации. При исследовании с наружной сто­ роны мышечные брюшки обеих головок латеральной крыловидной мышцы дос­ тупны для пальпации лишь косвенно, че­ рез жевательную мышцу, с использовани­ ем специальных методов. Освобождение

от миоф асциальной триггерной точки

также затруднено ввиду глубокого распо­ ложения мышцы и наличия костной струк­ туры, но может быть выполнено с приме­ нением охлаждения и постизометриче­ ской релаксации. В связи с изложенным выше обкалы вание миоф асциальной триггерной точки зачастую является не­ обходимым. Однако это довольно слож­ ная процедура, поскольку, как уже упоми­ налось, мышца залегает под жевательной мышцей и защищена скуловой дугой и ве­ нечным отростком нижней челюсти. Кор­ ригирующие действия могут первона­ чально зависеть от специальной стомато­ логической шины для исправления прику­ са, а затем, если возникает необходи­ мость, проводят инактивацию триггерной точки, исправляют прикус и восстанавли­ вают взаимоотношения между мыщелком и суставным диском. Специально разра­ ботанная программа физических упраж­ нений, направленных на улучшение функ­ ции жевательных мышц и устранение стрессорных факторов, выполняемая па­ циентом дома, способствует продолжи­ тельному избавлению от миофасциаль­ ной боли.

чтобы полностью раскрыть ротовую по­ лость. Этот внутрисуставной диск состо­ ит из коллагеновых волокон, но не из хрящевой ткани [44]. Переднее соскаль­ зывание мыщелка первично вызывается нижней головкой латеральной крыловидной мышцы.

Латеральная крыловидная мышца, ос­ новной функцией которой является от­ крывание рта, имеет лишь '/,<> или менее мышечных веретен на 1 г массы мышцы по сравнению с тремя другими мышца­ ми, поднимающими нижнюю челюсть (табл. 11.1).

Из всех жевательных мышц именно в латеральной крыловидной мышце с наибольшей вероятностью могут появ­ ляться миофасциальные триггерные точки. Ее мышечные волокна довольно короткие (1,9 см длиной), но относи­ тельно толстые (4,8 см2 в поперечнике) [69].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

Латеральная крыловидная мышца хоро­ шо показана сбоку [1, 3, 13, 15, 17, 40, 46, 61, 64], на поперечном срезе [2, 18, 19] и со стороны разреза.

3. ИННЕРВАЦИЯ

Обе головки латеральной крыловид­ ной мышцы иннервируются латераль­ ным крыловидным нервом (п. pterygoi­ deus lateralis), отходящим от нижнечелю­ стного нерва, являющегося одной из ветвей тройничного нерва (краниальный нерв V) [13]. Щечный (п. buccalis) и язычный (п. lingualis) нервы также могут отдавать волокна в эту мышцу [3].

4. ФУНКЦИЯ

Функции нижней головки состоят в открывании рта, протрузии нижней че­

люсти при двустороннем сокращении и девиации нижней челюсти в противопо­ ложную сторону при одностороннем со­ кращении [3, 4, 13, 31, 35, 61, 68]. Для того чтобы подтвердить эти три важные функции мышцы при помощи ЭМГ-ис- следований, Moyers [52] поместил кон­ чик иглы в ее верхнюю головку через оральный доступ и наблюдал более ран­ нее начало и чудовищную активность двигательной единицы в нижней голов­ ке латеральной крыловидной мышцы, чем в двубрюшной мышце во время от­ крывания рта. Нижняя головка стано­ вится активной во время закрывания рта только в том случае, если подвижность нижней челюсти комбинировалась с ее протрузией. Активация нижней головки латеральной крыловидной мышцы через смешение нижней челюсти вбок в про­ тивоположную сторону возрастает, если при этом нижняя челюсть была опу­ шена.

Установлено, что поверхностная го­ ловка латеральной крыловидной мышцы поддерживает аппозицию мыщелка нижней челюсти, внутрисуставного дис­ ка и бугорка во время закрывания рта [35]. Активность в это время могла бы контролировать величину, при которой мыщелок нижней челюсти перемешался назад, в положение покоя. Б своем об­ зоре Klineberg [35] использует термины «верхняя крыловидная» и «нижняя кры­ ловидная» мышцы для верхней и ниж­ ней ее головок соответственно. Klineberg утверждает, что тракция, прилагаемая к верхней крыловидной мышце (верхняя головка латеральной крыловидной мышцы), обеспечивает сдвиг мыщелка нижней челюсти и дискового комплекса как единого целого [35].

Электромиографические исследова­