6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

сти, а жевательная мышца — по наруж­ ной ее поверхности поддерживают в ви­ де праши угол нижней челюсти. Сверху брюшко медиальной крыловидной мышцы (см. рис. 10.2; темно-красный цвет) прикрепляется к медиальной (внутренней) поверхности наружной крыловидной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Нижняя ножка латеральной крыловидной мыш­ цы (см. рис. 10.2, а, розовый цвет) при­ крепляется к латеральной (наружной) поверхности этой же крыловидной пла­ стинки клиновидной кости.

Маленькая часть медиальной крыловидной мышцы часто прикрепляется к наружной поверхности небной кости, проходя над наружной поверхностью наружной крыловидной пластинки, и, следовательно, покрывает нижний ко­ нец нижней ножки латеральной кры­ ловидной мышцы. Если смотреть сбо­ ку, может создаться ошибочное пред­ ставление о том, что вся медиальная

розом к нижнему краю ветви нижней челюсти, в области ее угла (см. рис. 10.2, б).

В передней части медиальной крыловидной мышцы, как уже сообщалось, отмечена необычно высокая доля мед­ ленно включающихся мышечных воло­ кон типа I (79 %), в то время как задняя

ее часть, как и большинство скелетных мышц, на 52 % состоит из мышечных волокон типа I [20].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Иллюстрации, изображающие вид этой мышцы сбоку, представлены другими ав­ торами (13, 15, 16, 30, 41); медиальный (со стороны ротовой щели) (3, 17, 31); вид сзади (со стороны глотки) (19, 32, 39, 40] и на поперечном разрезе (2, 16]. На иллюст­ рации, изображающей вид сбоку, показа­ но венозное крыловидное сплетение [16].

3. ИННЕРВАЦИЯ

ного нерва (n. mandibularis), третьей вет­ ви тройничного нерва (n. trigeminus) (черепной нерв V).

4. ФУНКЦИЯ

При одностороннем сокращении ме­ диальная крыловидная мышца смешает нижнюю челюсть в противоположную сторону (5, 6, 25, 46]. Смещение нижней челюсти в сторону очень важно во время пережевывания пищи и требует тонкого контролирования подвижности зубных рядов. При двустороннем сокращении медиальные крыловидные мышцы со­ вместно с жевательной и височной мышцами поднимают нижнюю челюсть [5, 8, 13, 25, 46]. Активность медиальной крыловидной мышцы возрастает, если во время подъема нижняя челюсть вы­ двигается вперед [33].

Медиальная крыловидная мышца становится ЭМГ-активной во время простого выдвижения нижней челюсти вперед, особенно если зубные ряды ра­ зобщены незначительно [6], но такая активность значительно слабее при опускании нижней челюсти [33]. Протрузия нижней челюсти, обеспечиваемая медиальной крыловидной мышцей, обычно может сдерживаться при низве­ дении нижней челюсти, так как меди­ альная крыловидная мышца является главным антагонистом других мышц, участвующих в раскрывании ротовой полости и протрузии нижней челюсти, помогая латеральной крыловидной мышце правильно функционировать.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Каждая медиальная крыловидная мышца является синергистом соседней латеральной крыловидной мышцы, когда она отклоняет нижнюю челюсть в проти­ воположную сторону. В результате обе крыловидные мышцы на одной стороне действуют как антагонисты контралате­ ральных крыловидных мышц, обеспечи­ вая боковую девиацию нижней челюсти.

При двустороннем сокращении меди­ альные крыловидные мышцы действуют синергически с жевательной и височной мышцами, способствуя закрыванию ро­ товой полости (поднимая нижнюю че­ люсть); они являются антагонистами ла­ теральных крыловидных мышц и дву­

брюшной мышцы, функция которых за­ ключается в раскрывании ротовой щели. При двустороннем сокращении меди­ альные крыловидные мышцы являются синергистами латеральных крыловид­ ных мышц, обеспечивая протрузию нижней челюсти.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на отраженную боль, исходя­ щую из миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в медиальной кры­ ловидной мышце (см. рис. 10.1 и раэд. 1 данной главы). Боль усиливается во вре­ мя попытки очень широко раскрыть рот при жевании, стискивании зубов. Воз­ можна также болезненность в горле при глотании. При попытке произвести гло­ тательные движения пациент вытягивает шею и выдвигает язык вперед, стараясь преодолеть очевидное ограничение пе­ редней подвижности нижней челюсти.

Умеренное ограничение раскрыва­ ния ротовой полости может быть важ­ ным симптомом, свидетельствующим о существовании в медиальной крыловид­ ной мышце миофасциальных триггер­ ных точек.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При резко выраженном переднем по­ ложении головы (см. гл. 5, разд. В) ниж­ няя челюсть устанавливается в положе­ ние, в котором медиальная крыловидная мышца (а также жевательная и височная мышцы) подвергается легкому, но дли­ тельному стрессорному воздействию, в результате чего миофасциальные триг­ герные точки в этой мышце могут акти­ вироваться и сохраняться в течение дли­ тельного времени.

В медиальной крыловидной мышце на одной стороне могут возникать или вновь активироваться активные миофас­ циальные триггерные точки; причиной этого служит стрессовое состояние в со­ ответствующей контралатеральной од­ ноименной мышце. Активация и дли­ тельное существование миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце могут быть вторичными

по отношению к нарушению функции мышцы, обусловленной активацией триггерных точек, находящихся в лате­ ральной крыловидной мышце.

Сосание большого пальца ребенком, вышедшим из младенческого возраста, или злоупотребление жевательной ре­ зинкой могут в свою очередь активиро­ вать длительное существование миофас­ циальных триггерных точек в медиаль­ ной крыловидной мышце и способство­ вать ему. Бруксизм (латеральное движе­ ние зубного ряда нижней челюсти), плотное смыкание зубов, психическое расстройство или постоянная тревога и эмоциональное напряжение представля­ ют собой довольно часто встречающиеся вредные факторы, которые поддержива­ ют болезненное состояние в полости рта у пациента с неблагополучием внутрен­ ней крыловидной мышцы.

Менее распространенной причиной активации миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мыш­ це является постоянное ее сокращение вследствие спазма, активированного рефлекторным целлюлитом, развиваю­ щимся в крыловидно-нижнечелюстном пространстве [10].

В недалеком прошлом нарушение прикуса рассматривали в качестве един­ ственной причины активации миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в мускулатуре крыловидной ям­ ки. В настоящее время многие специа­ листы полагают, что аномальное напря­ жение мышц, вызываемое миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в жевательных мышцах, часто обусловливает нарушение прику­ са. Миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах необходимо инактивировать до того, как будет на­ значено лечение или протезирование зу­ бов (см. гл. 5, разд. Б).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Активные миофасциальные триггер­ ные точки в медиальной крыловидной мышце обусловливают ограничение рас­ крывания ротовой полости [8] настоль­ ко, что выполнение двухпальцевого тес­ та становится невозможным (см. гл. 8).

Одностороннее вовлечение медиаль­ ной крыловидной мышцы во время рас­ крывания ротовой полости освещается в

литературе по-разному: как девиация нижней челюсти в противоположную сторону [8], в эту же сторону или отсут­ ствие девиации [35]. Нами было уста­ новлено, что девиация нижней челюсти, вызванная главным образом укорочени­ ем мышцы, в большей степени проявля­ ется в противоположную сторону, когда нижняя челюсть максимально опушена, а рот максимально открыт. В какую сто­ рону отклонится нижняя челюсть, зави­ сит в значительной степени от того, на­ сколько поражены мышцы, отвечающие за выдвижение нижней челюсти вперед,

смешение ее кзади и боковое отклоне­ ние; в одной лишь медиальной крыловидной мышце (т. е. изолированно) миофасциальные триггерные точки воз­ никают редко.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.3)

Для»исследования медиальной крыловидной мышцы больного просят лечь на спину, широко раскрыть рот, а нижнюю челюсть опустить максимально возмож-

Рис. 10.3. Обследование медиальной кры­ ловидной мышцы на наличие триггерных то­ чек.

а — Интраоральная пальпация (рука в пер­ чатке!) триггерных точек позади последнего моляра; мышца и ветвь нижней челюсти на­ ходятся между пальпирующими пальцами врача. Рот раскрыт достаточно широко, для того чтобы палец врача мог быть помещен

16*

между последним моляром и задней стенкой полости рта Чтобы предотвратить случай­ ное закрывание рта и помочь пациенту рас­ слабить мышцы, между челюстями можно поместить пробковый вкладыш, б — экстраоральная пальпация триггерных точек в мес­ тах прикрепления мышцы в области внут­ ренней поверхности нижней челюсти, на уровне ее угла.

но, но так, чтобы это не причинило не­ удобств; в таком положении мышцы бу­ дут полностью расслаблены. Пальпацию

для выявления центральных миофасци­ альных триггерных точек, находящихся в средней части мышцы, выполняют ин­ траорально, только в иерчатках при пол­ ностью раскрытой ротовой полости (см. рис. 10.3, а). Подушечку пальца во вре­ мя проведения пальпации направляют кнаружи и скользящим движением про­ водят ею над коренными зубами до тех пор, пока не почувствуют костный пе­ редний край ветви нижней челюсти, ко­ торый располагается позади и кнаружи от последнего моляра. Брюшко меди­ альной крыловидной мышцы располага­ ется сразу же позади этого костного края. Данный способ испытан многими авторами [22, 26, 36J. Медиальную кры­ ловидную мышцу легко прощупать, если просить больного поочередно стиски­ вать зубы и расслаблять мышцы в то время, как между зубами помешен пробковый вкладыш, а врач пальпатор­ но ощущает изменения в тонусе тканей. Когда в медиальной крыловидной мыш­ це кроются активные миофасциальные триггерные точки, то надавливание на них пальцем вызывает исключительно сильную болезненность, что помогает более четко определять месторасполо­ жение этих точек.

Чтобы предотвратить внезапное за­ крывание рта пациента и обезопасить пальцы врача от возможных травм, пробковый вкладыш можно оставить в ротовой полости на все время исследо­ вания медиальной крыловидной мышцы и поиска в ней миофасциальных ТТ.

Ориентацию мышечных волокон и структуру этой мышцы легко определить при пальпации потому, что лишь тон­ кий слой слизистой оболочки отделяет палец врача от исследуемой мышцы. Однако практически всегда пальпиро­ вать необходимо также через кожу и слой подлежащей жировой клетчатки. Уплотненные пучки мышечных волокон довольно легко определяются при паль­ пации; кроме того, необходимо меньшее давление на триггерную область, чтобы вызвать болезненность при прикоснове­ нии к месту расположения миофасци­ альной триггерной точки, чем в других мышцах.

Пальпируя медиальную крыловидную мышцу через слизистую оболочку глот­ ки, можно вызвать чувство першения или рвотный рефлекс. Этот рвотный рефлекс в значительной степени блоки­ руется, если во время исследования па­ циент глубоко вдохнет и задержит дыха­ ние. Другой способ заключается в поко­ лачивании по ипсилатеральной височ­ ной мышце, чтобы обеспечить чувстви­ тельную дистракцию во время проведе­ ния исследования. Заставляя больного скручивать язык в трубочку и отводить его настолько далеко, насколько воз­ можно вниз и назад в противоположную сторону от моляров, можно сдерживать першение и рвотный рефлекс. Грубое надавливание на спинку языка вниз в сторону глотки может снизить чувстви­ тельность к этому рвотному рефлексу. Блокировать рвотный рефлекс у очень чувствительных больных можно, если использовать быстродействующий (в те­ чение 30 с) местноанестезирующий пре­ парат, например кетакаин (Cetacaine®, Cetylite Industries, Inc.), распыляя его по слизистой оболочке глотки и слизистым мембранам полости рта.

Чтобы осуществить экстрафасциальиую нальпацюо миофасциальных триг­ герных точек в местах прикрепления ме­ диальной крыловидной мышцы к нижней челюсти, следует слегка наклонить голо­ ву больного в ту сторону, которую будут прощупывать, чтобы должным образом полностью расслабить ткани и улучшить доступ к пораженной мышце. Одним пальцем исследуют внутреннюю поверх­ ность нижней челюсти путем надавлива­ ния сверху на ее угол (см. рис. 10.3, б) [II, 47). Упругая масса примерно на 1 см (78 дюйма) выше угла нижней че­ люсти представляет собой верхнюю часть прикрепления медиальной крыловидной мышцы к нижней челюсти.

Многочисленные исследования сви­ детельствуют о том, что медиальная кры­ ловидная мышца редко поражается одна и еще реже является болезненной при надавливании, чем большинство других жевательных мыши [12, 21, 24, 38].

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

История болезни, представленная Kahn [28), позволяет предположить, что медиальная крыловидная мышца может

сдавливать одну из ветвей язычного нер­ ва, когда она проходит между медиаль­ ной крыловидной мышцей и нижней челюстью [I4], вызывая исключительно выраженный горький металлический вкус во рту. Временные шины и затем фиксированные мосты, поддерживаю­ щие разобщение зубных рядов на рас­ стоянии около 3 мм, помогут решить эту проблему.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Медиальная крыловидная мышца обычно порождает миофасциальные триггерные точки в тесной взаимосвязи с родственными в функциональном от­ ношении мышцами, особенно латераль­ ной крыловидной и жевательной мыш­ цами (см. разд. 5 данной главы). Боль в горле, глубоко и позади угла нижней че­ люсти может вызываться миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в заднебоковой части языка на этой же стороне, и именно это следу­ ет подозревать, если не удается обнару­ жить активные миофасциальные триг­ герные точки в медиальной крыловид­ ной мышце.

Если после инактивации миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в медиальной крыловидной мышце, больной продолжает жаловаться на за­ трудненное глотание, нужно исследо­ вать грудино-ключично-сосцевидную мышцу (см. гл. 7), двубрюшную мышцу и, возможно, длинные мышцы головы и шеи (см. гл. 12) на наличие в них мио­ фасциальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 10.4)

Прежде чем приступать к лечению больного, необходимо скорригировать переднее положение головы, если тако­ вое имеется, научить пациента правиль­ но располагать язык в полости рта и ре­ комендовать избавиться от вредных привычек (см. гл. 5 и 41, разд. В). В гла­ ве 5 также изложено, как следует выяв­ лять заболевания височно-нижнечелю­ стного сустава, заслуживающие особого внимания.

Существует достаточно много спосо­ бов мануального воздействия на мио­ фасциальные триггерные точки, зало­ женные в медиальной крыловидной мышие. К их числу относятся как спо­ собы непосредственного, или прямого, избавления от миофасциальной боли и нарушения функции височно-нижнече­ люстных суставов (охлаждение поражен­ ной мышцы и ее растягивание, освобо­ ждение путем надавливания на миофас­ циальную триггерную точку и струнная пальпация, одна из форм прессового рилиза миофасциальных триггерных то­ чек), так и постизометрическая релакса­ ция с сопротивлением раскрыванию ро­ товой полости с использованием реци­ прокного торможения и увеличения вертикального разобщения зубных ря­ дов и объема подвижности нижней че­ люсти при раскрывании ротовой полос­ ти. Разработаны физиотерапевтические методы ЭМГ-стимуляции с применени­ ем гальванического электротока высоко­ го напряжения, позволяющие эффек­ тивно освобождать жевательные мыш­ цы, в том числе и медиальную крыловидную мышцу, от миофасциальных триггерных точек [29). Ультразвук (0,8 Вт/см2 в течение 2 мин) также оказался вполне эффективным физиотерапевти­ ческим средством, устраняющим болез­ ненное ощущение и освобождающим от мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггер­ ной точки [2, 29]. Все эти способы опи­ саны в главе 3, разделе 12, а также не­ сколько подробнее ниже в данном раз­ деле настоящей главы. Еще раз обраща­ ем внимание читателя, что медленное, не форсированное дыхание также вно­ сит определенный вклад в освобождение мышцы от заложенных в ней миофасци­ альных триггерных точек независимо от того, какой способ лечения избран.

Еще до применения любого из пере­ численных выше лечебных способов, эффективность которых зависит от сте­ пени раскрывания больным полости рта, крайне желательно в первую оче­ редь восстановить суставную игру ви­ сочно-нижнечелюстных суставов. При измерении вертикальной величины ра­ зобщения зубных рядов нижнюю че­ люсть можно осторожно низводить по 1—2 мм вдоль продольной оси. Для это-

Рис. 10.4. Направление нанесения хлад­ агента (стрелки) и освобождение от триг­ герной точки путем надавливания кончиком пальца на зону прикрепления правой меди­ альной крыловидной мышцы, а — перемежающееся охлаждение, пред­

шествующее освобождению мышцы от ТТ. Больной находится в положении лежа на спине, мышцы расслаблены, глаз защищен марлевой подушечкой. Врач охлаждает кож­ ные покровы либо струей хладагента, либо пакетом со льдом. Распыление хладагента осуществляют во время выдоха пациента, чтобы препарат не полал в организм. Если у пациента отмечены какие-либо нарушения дыхательной системы, предпочтительнее использовать пакет со льдом, а не распыле­ ние хладагента; б — освобождение от

триггерной точки путем надавливания на нее. Рот больного широко раскрыт; пальцы врача расположены под некоторым углом к нижней челюсти; надавливать следует на доступные уплотненные пучки волокон непо­ средственно в местах прикрепления мышцы и по возможности как можно дальше вверх по ходу медиальной крыловидной мышцы. Когда пальцы врача неожиданно встречают­ ся с сопротивлением ткани (барьер), нужно постоянно поддерживать существующий

контакт, сопровождающийся легким надав­ ливанием на триггерную точку. Когда паль­ цы врача ощущают освобождение мышцы от напряжения (и/или рот больного широко рас­ крывается) и полное ее расслабление, паль­ цы врача продолжают продвигаться дальше, пока не встретятся с новым очагом сопро­ тивления ткани (новый барьер). Снова необ­ ходимо поддерживать только очень легкое надавливание, пока мышца не расслабится под пальцами. Этот процесс освобождения через надавливание кончиком пальца на триггерную точку может повторяться для различных уплотненных пучков мышечных волокон. Свободной кистью врач удержива­ ет голову больного. Затем больного следует просить произвольно, без значительного усилия открывать рот, что будет обеспечи­ вать реципрокное торможение и полное рас­ слабление крыловидных мышц без чрезмер­ ного смещения суставных мыщелков нижней челюсти. Для ознакомления с другими спо­ собами освобождения этих мышц от триггер­ ных точек см. текст. Обратите внимание на рис. 8.5, на котором представлен комбини­ рованный способ охлаждения и растягива­ ния, применяемый также и для медиальной крыловидной мышцы.

го врач располагает большие пальцы кистей на задних молярах нижней челю­ сти пациента и слегка надавливает вниз, чтобы раскрыть височно-нижнечелюст­ ные суставы и расширить суставную щель. Любое пассивное движение, осу­ ществляемое в результате надавливания на зубы нижней челюсти, следует под­ креплять нефорсированным выдохом больного. Если при этом возникают не­ которое сопротивление и боль в суставе или болезненность в ответ на прикосно­ вение, дальнейшие манипуляции в этой области может проводить лишь специа­ лист, занимающийся заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюст­ ного сустава. Отсылаем читателя к главе 5, разделу В для ознакомления с инфор­ мацией, относящейся к уменьшению подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Еше одним потенциальным ослож­ няющим фактором может быть наруше­ ние функции суставов шейного отдела позвоночника. Большинство больных будут отвечать на простые лечебные стратегии, перечисленные в этом разде­ ле, даже если у них действительно име­ ется подобное нарушение. Вместе с тем, если после коррекции осанки и устране­ ния длительно существующих вредных факторов, способствующих сохранению миофасциальных триггерных точек, ло­ кализующихся в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, и мышцах шеи, нару­ шение функции и боль сохраняются, па­ циента следует направить к специалисту по оценке и лечению нарушений шей­ ного отдела позвоночника и миофасци­ альных триггерных точек на дополни­ тельную консультацию.

Обработка хладагентом и растягивание

Медиальную крыловидную мышцу растягивают вместе с жевательной и ви­ сочной мышцами с использованием

комбинированного снособа освобождения от миофасциальных триггерных точек — способа охлаждения н растягивания (см. рис. 8.5). Схема нанесения охлаждающе­ го аэрозоля на зону расположения меди­ альной крыловидной мышцы представ­ лена на рис. I0.4, а. Особо нужно под­ черкнуть, что охлаждать (хладагентом или пакетом со льдом) следует медиаль­

ные крыловидные мышцы с обеих сто­ рон, и проводить это надо до того, как начинать растягивание мышц, так как одна мышца не может быть растянута изолированно от другой. Следует быть предельно осторожным при распылении охлаждающего аэрозоля в области носа, особенно у лиц, страдающих бронхиаль­ ной астмой или другими заболеваниями дыхательных путей. Врач может кистью прикрыть ноздри пациента во время распыления хладагента; предупредить вдыхание паров можно также, если рас­ пыление проводить в фазе выдоха паци­ ента. Если выполняют вспомогательное растягивание для большего расширения ротовой полости, давление нужно ока­ зывать в направлении задних моляров и вниз, чтобы обеспечить продольно-осе­ вую дистракцию.

Метод перемежающегося охлаждения н освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (см. рис. 10.4) предназначен в пер­ вую очередь не для растягивания меди­ альной крыловидной мышцы на уровне височно-нижнечелюстного сустава. Это метод прямого надавливания на триг­ герные точки с целью освобождения от них. Вместе с тем его можно с успехом использовать для устранения ограниче­ ния подвижности других жевательных мышц. Нанесение хладагента или охла­ ждение пакетом со льдом осуществляют так, как это показано на рис. 10.4, а. Перемежающееся охлаждение понижает чувствительность тканей в местах при­ крепления мышцы и тем самым воздей­ ствует на проявление симптомов энтезопатии. Последующее нажатие пальцем производят в месте сухожильно-мышеч­ ного перехода на уровне заднего аспекта угла нижней челюсти и вдоль него (см. рис. 10.4, б), следуя настолько далеко, насколько это возможно, вдоль меди­ альной крыловидной мышцы и оказы­ вая надавливание на мышечные волокна в зоне их прикреплений. Мышечное на­ пряжение устраняют при помощи спо­ соба освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них (подобно способу барьерного ос­ вобождения от воздействия триггерных точек) так, как это описано в подписи к рис. 10.4. Пациенту разрешают открыть рот, чтобы полностью расслабить мыш­

цы, поднимающие нижнюю челюсть; при этом важно использовать некоторые уже достигнутые преимущества в увели­ чении диапазона подвижности нижней челюсти, если сопротивление других мышц, поднимающих ее, незначи­ тельно.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

Струнная пальпация центральных миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в медиальной крыловидной мышце, является вариантом интра­ оральной щипкового массажа, импользуемого тогда, когда выявляются много­ численные уплотненные пучки мышеч­ ных волокон. В отличие от щипкового, словно сдирающего массажа, при кото­ ром движение осуществляется по ходу мышечного волокна (что очень трудно выполнить из-за своеобразного анато­ мического расположения медиальной крыловидной мышцы), струнный мас­ саж выполняют поперек мышечных во­ локон в зоне расположения централь­ ных ТТ, главным образом в средней час­ ти мышцы. Когда внутри полости рта прощупывают медиальную крыловид­ ную мышцу, только тонкий и нежный слой слизистой оболочки и защитные перчатки отделяют пальцы врача от уп­ лотненных мышечных пучков и мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в этой мышце. Палец врача медленно «перебирает» эти болезненные участки с одной стороны мышцы в дру­ гую сторону, последовательно освобож­ дая один пучок за другим. Если палеи неожиданно наталкивается на сопротив­ ление в каком-либо уплотненном пучке, врач оказывает минимальное надавлива­ ние на триггерную точку и ждет, когда наступит релаксация мышечных воло­ кон. Такой способ лечения в основном предусматривает прессовое освобожде­ ние от болезненных миофасциальных триггерных точек. Эффективность его не зависит от степени выраженности мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, расположенными

вдругих жевательных мышцах.

Постнзометрнческая релаксация и уг­

лубленное дыхание для максимального раскрывания ротовой полости основы­

ваются на способе сокращения и рас­ слабления, который может использо­ ваться с целью снижения возросшего напряжения и укорочения медиальной крыловидной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек (подробности см. в гл. 3, раза. 12). В этой жевательной мышце мышечно-спе цифическая релаксация может возни­ кать при вдохе (например, во время акта зевания), но общая релаксация тела происходит только при выдохе.

Сопротивление раскрыванию ротовой нолости относится к способу увеличения объема растягивания мышцы, основан­ ному на реципрокном торможении. Больного просят медленно раскрывать рот при незначительном сопротивлении со стороны врача (или самого больного соответственно предписанной програм­ ме выполнения физических упражнений в домашних условиях). Активация мышц, опускающих нижнюю челюсть (двубрюшная, надподъязычные и под­ подъязычные мышцы), сдерживает функцию подъема нижней челюсти ме­ диальной крыловидной мышцы (и всех других мышц, поднимающих нижнюю челюсть), обеспечивая освобождение всех мышц, поднимающих нижнюю че­ люсть.

После выполнения любого нз этих способов освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек пациент должен совершить три цикла нефорсированного открывания и закрывания рта. Как часть домашней программы пациенту предпи­ сываются сохранение правильного по­ ложения тела, отказ от вредных привы­ чек (см. выше в данной главе) и выпол­ нение физических упражнений, обсуж­ даемых в последнем разделе данной главы.

Электрическая стимуляция является особым видом лечения и используется многими физиотерапевтами. Это не способ растягивания мыши. Для осуще­ ствления электростимуляции использу­ ются стерильные электроды, пригодные для интраоральной применения [27]. Достаточной интенсивности синусоид­ ный (переменный) электрический ток создает у больного ошушение легкого покалывания или пощипывания (без мышечного сокращения). Длительность процедуры— 10 мин или несколько