6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

вызываемой миофасциальными триггер­ ными точками височной и трапециевид­ ной мышц, следующими признаками: ( 1) она более интенсивная и имеет дву­ стороннее распределение, распространя­ ясь на область плечевого сустава [8 ] и часто на область шеи, спины, верхние конечности и область бедер [23]; (2) уве­ личена скорость оседания эритроцитов, как правило, до 50 мм/ч, а иногда — до 100 мм/ч, что является свидетельством протекающего воспалительного процес­ са, сопровождающегося повышением содержания фибриногена и а 2-глобули- новой фракции; (3) в результате блоки­ ровки утилизации железа в организме развивается анемия.

Диагностика тендинита височной мышцы может основываться на энтезопатии в местах прикреплений мышцы, причиной которой служат миофасциаль­ ные триггерные точки, заложенные в височной мышце. Врач обязан провести исследование, чтобы установить это еще до начала паллиативного лечения, инъ­ екций стероидных препаратов или, что хуже, более тяжелой хирургической опе­ рации по иссечению прикрепления ви­ сочной мышцы к суставному концу нижней челюсти [17]. Если ответствен­ ными за появление симптомов заболева­ ния являются миофасциальные триггер­ ные точки височной мышцы, инактива­ ция их является простым, менее инва­ зивным, менее болезненным и, конеч­ но, менее дорогостоящим способом ле­ чения.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы, по-видимому, могут сочетаться с триггерными точками в ипсилатеральной жевательной мышце (в глубокой ее части), а также в контра­ латеральной височной мышце. Реже по­ ражаются медиальная и латеральная крыловидные мышцы (по отдельности, обе сразу, иногда с обеих сторон).

Нередко в височной мышце развива­ ются сателлитные миофасциальные триггерные точки, и появление их обу­ словливают ключевые триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы (24] и ключевые триггерные точки гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы.

Глава 9 / Височная мышца 453

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 9.4; 9.5)

Положение языка в полости рта и пе­ реднее положение головы обязательно должны быть исправлены в первую оче­ редь, если они представляют собой осо­ бые клинические проблемы (см. гл. 5, разд. В), а больного нужно проинструк­ тировать о необходимости поддерживать правильное положение головы и шеи и правильно располагать язык в полости рта. Иногда отраженная из миофасци­ альной триггерной точки боль исчезает после устранения этих мощных и дли­ тельно действующих вредных факторов.

Когда укорочение височной мышцы ассоциируется с нарушением прикуса, например ретрогнатией (сдвиг верхней челюсти кзади), мышцу необходимо растянуть до того, как начнется подгон­ ка стоматологического аппарата, чтобы можно было правильно установить ниж­ нюю челюсть напротив верхней. Ней­ тральное положение головы является также главным во время установки и ре­ гулирования любого стоматологического устройства. Если голова удерживается в состоянии переразгибания, например, во время пребывания в зубоврачебном кресле, прикус может изменяться и бу­ дет отличаться от того, который присущ пациенту, находящемуся в положении стоя или сидя, при правильном положе­ нии шеи и головы.

Поскольку во многих мышцах, под­ нимающих нижнюю челюсть, имеются взаимодействующие друг с другом мио­ фасциальные триггерные точки, то ле­ чение, по всей вероятности, следовало бы начинать с комбинированного осво­ бождения от этих миофасциальных триггерных точек (см. гл. 8 , рис. 8.5). Если при повторном обследовании в какой-либо мышце будут выявлены ос­ таточные миофасциальные триггерные точки, необходимо предпринять лече­ ние, специально направленное на эту мышцу.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, можно эффективно устранить разнооб­ разными способами: обработать мышцу хладагентом и растянуть ее (см. рис.

Рис. 9.4. Охлаждение и растягивание височ­ ной мышцы (пациент лежит на спине), а — больного просят расслабить мышцы. Ки­

стью левой руки врач добивается полного расслабления височной мышцы, смещая ее вниз, а кистью правой руки наносит парал­ лельные полосы хладагента (направление указано стрелками), обрабатывая область расположения височной мышцы, точки ее прикрепления и зону отраженной боли. Это следует делать с обеих сторон лица, даже если симптомы проявляются унилатерально. Подробности и предостережения см. в тексте; б — отставив в сторону баллон с хладагентом, врач двумя руками совершает тракцию мышцы вверх для верхней и задней

частей височной мышцы, чтобы пассивно удлинить ее мышечные волокна. Затем больной делает глубокий вдох, раскрыв рот настолько, насколько это возможно, чтобы еще больше удлинить височную мышцу. Да­ лее больной выдыхает, и ему разрешают за­ крыть рот. Фазу растягивания повторяют до тех пор, пока объем подвижности нижней че­ люсти не перестанет увеличиваться или по­ ка он не достигнет нормальных границ. С другой стороны, фаза растягивания, пока­ занная на рис. а, при необходимости может быть повторена. Ознакомиться с комбиниро­ ванным растягиванием височной и жева­ тельной мышц можно на рис. 8.5.

9.4); обучить пациента саморастягиванию мышцы с помощью модернизиро­ ванных способов (см. рис. 9.5); приме­ нить метод надавливания на миофасци-

альную триггерную точку пальцем или использовать реципрокное торможение посредством произвольного раскрыва­ ния рта.

Обработка хладагентом и растягивание

Обработку референтной болевой зо­ ны хладагентом и растягивание височ­ ной мышцы удобно проводить, когда пациент находится в положении лежа на спине (см. рис. 9.4). Однако пациент может также сидеть в откидывающемся назад кресле (или в зубоврачебном крес­ ле) напротив врача, положив голову на подголовник, чтобы лицо было обраще­ но вверх и снизились постуральные рефлексы [20, 35]. Пациент должен быть полностью расслаблен.

Хладагентом (или пакетом со льдом) нужно обработать область от точки при­ крепления мышцы к венечному отрост­ ку нижней челюсти и несколько вверх, чтобы захватить всю височную мышцу и все референтные болевые зоны, с обеих сторон (см. рис. 9.4, а) [48]. Глаза боль­ ного необходимо защитить сухой марле­ вой салфеткой или тампонами, чтобы предотвратить раздражение вследствие попадания препарата в конъюнктиваль­ ный мешок и на поверхность глазного яблока. Если пациент страдает бронхи­ альной астмой или любым респиратор­ ным заболеванием, хладагент применять

Глава 9 / Височная мышца 455

не следует из-за его быстрого испаре­ ния. В качестве альтернативного спосо­ ба охлаждения можно использовать лед (см. гл. 3). Если применяют распыление хладагента, нос и рот больного должны быть прикрыты куском марли, ткани и ладонью. Растягивание мышцы осуще­ ствляют по способу, который описан и проиллюстрирован на рис. 9.4, б. Следу­ ет тщательно измерять величину рас­ крывания полости рта и привлечь к это­ му внимание пациента.

После согревания лица больного с помощью горячего обертывания распы­ ление хладагента и последующее растя­ гивание височной мышцы можно повто­ рить. Когда процедура охлаждения и растягивания мышц завершена, больной должен несколько раз (полностью, но не форсированно) открыть и закрыть рот, чтобы восстановить нормальную мы­ шечную функцию. В целом все процеду­ ры могут повторяться несколько раз с 5-минутными интервалами (и каждый раз необходимо разогревать референт­ ную зону) до тех пор, пока не наступит полного освобождения больного от воз­ действия миофасциальных триггерных точек. Минимум нормального открыва­ ния рта для лиц нормального телосло-

Рис. 9.5. Растягивание височной мышцы, выполняемое самим пациентом. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, удлиняют­ ся во время активного открывания рта до максимально возможной величины (при этом пациент не должен испытывать дис­ комфорта). Расставленными пальцами па­ циент сильно надавливает на мышцы в на­ правлении вверх, непосредственно над вис­

ками и верхней кромкой ушных раковин, рас­ тягивая тем самым височные мышцы; дыха­ ние должно быть глубокими и размеренным, что позволит увеличить степень релаксации височных мышц. Схема нанесения хлад­ агента представлена на рис. 9.4, а; ею мож­ но воспользоваться, если растягиванию предшествует охлаждение.

жения составляет приблизительно 40 мм (у взрослых мужчины и женщины). В норме больной способен вложить ме­ жду резцами верхней и нижней челюсти Межфаланговые суставы двух пальцев (см. рис. 8.3).

Пациент должен освоить способ са­ мостоятельного растягивания мышцы так, как это показано и подробно изло­ жено на рис. 9.5.

Прочие соображения

Лечение височной мышцы по поводу миофасциальных триггерных точек не будет завершенным, пока не инактиви­ рованы все миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино­ ключично-сосцевидной мышце. Мио­ фасциальные триггерные точки обеих названных выше мышц могут непосред­ ственно препятствовать раскрыванию рта во время опускания нижней челю­ сти. Кроме того, Hong [24] обнаружил, что после инактивации ключевой мио­ фасциальной триггерной точки в верх­ ней части трапециевидной мышцы инактивировалась и сателлитная триг­ герная точка, расположенная в височ­ ной мышце.

Поражение миофасциальными триг­ герными точками височной и других же­ вательных мышц бывает, как правило, билатеральным; поскольку обе полови­ ны нижней челюсти соединены посере­ дине на уровне подбородка, нельзя ле­ чить только одну ее сторону без воздей­ ствия на другую. Поэтому лечению нуж­ но подвергать мышцы и височно-ниж­ нечелюстные суставы с обеих сторон нижней челюсти даже тогда, когда сим­ птомы заболевания проявляются только на одной стороне.

Если лечение оказывается безуспеш­ ным или его эффект кратковременный, помимо воздействия на другие мышцы функциональной единицы, следует об­ ратить пристальное внимание на выра­ женное напряжение надподьязычных мышц и при необходимости освободить их от этого повышенного напряжения (см. гл. 12).

Прямые мануальные способы избав­ ления от миофасциальных триггерных точек, не требующие охлаждения и рас­ тягивания пораженных височных мышц,

подробно описываются в главе 3, разде­ ле 12. Реципрокное торможение через произвольное раскрывание рта описы­ вается в главе 8 , разделе 12.

Если суставная игра височно-нижне­ челюстных суставов ограничена, ее обя­ зательно нужно восстановить.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 9.6)

После коррекции нарушенной осан­ ки, придания языку правильного поло­ жения в ротовой полости и устранения вредных привычек (употребление жева­ тельной резинки, обкусывание ногтей и т. д.) многие жевательные мышцы спон­ танно освобождаются от миофасциаль­ ных триггерных точек. В равной степени устранение миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и в грудино- ключично-сосцевидной мышце, зачас­ тую помогает инактивировать миофас­ циальные триггерные точки в жеватель­ ных мышцах, включая и височную мышцу. Но если после коррекции осан­ ки, отказа от вредных привычек, ис­ пользования охлаждения и растягивания височной мышцы или проведения ману­ альной терапии миофасциальные триг­ герные точки височной мышцы еще беспокоят пациента, тогда надежным и оптимальным способом избавления от всех болезненных проявлений представ­ ляется обкалывание ТТ височной мышцы.

Прежде чем производить обкалыва­ ние миофасциальных триггерных точек, необходимо инактивировать максималь­ ное их число при помощи охлаждения и растягивания мышцы или с использова­ нием мануальных способов, описанных выше. Кроме того, нужно снять напря­ жение в районе миофасциальных триг­ герных точек жевательной мышцы, что­ бы избежать кровоизлияния в область височной мышцы. Напряжение мышеч­ ных волокон жевательной мышцы мо­ жет блокировать венозный дренаж из височной мышцы (см. гл. 8 , разд. 10). Если напряжение жевательной мышцы останется повышенным, то после обка­ лывания миофасциальных точек височ-

Для обкалывания миофасциальных точек местноанестезирующим препара* том используют инъекционную иглу размера 23—24 длиной 2,5 см, причем кончик иглы, зажатой между пальцами врача, должен направляться вверх. Инъ­ екционная игла размера 27 непригодна для выполнения быстрого введения и быстрого извлечения по способу Hong (24) (см. гл. 3, разд. 13). Для внутримы­ шечного обкалывания мы рекомендуем 0,5 % раствор новокаина без добавления адреналина (см. гл. 3, разд. 13). Альтер­ нативой является 1 % раствор лидокаина, который более предпочтителен, чем 3 % раствор мепивакаина, и содержится в удобном стоматологическом шприце объемом 1,8 мл.

Сразу же после обкалывания выпол­ няют максимальное пассивное растяги­ вание мышцы (см. рис. 9.4), причем хладагентом обрабатывают мышцы с обеих сторон. Вслед за этим мышцы ра­ зогревают горячим пакетом, а потом просят больного активно совершать движения в височно-нижнечелюстных суставах (открывать и закрывать рот). Если разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта еще ос­ тается ограниченным, тогда после разо­ гревания височных мышц опять выпол­ няют их растягивание и охлаждение (би­ латерально), чтобы добиться дополни­ тельного увеличения раскрывания рото­ вой полости.

Сходный способ обкалывания мио­ фасциальной триггерной точки хорошо описан и проиллюстрирован Cohen и соавт. [14].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Программа физических упражнении

Врач обязан объяснить больному, в каком положении должен находиться язык в ротовой полости и как добивать­ ся исправления нарушений осанки. Это подробно изложено в главе 5. Не менее важны инструкции относительно нор­ мальной биомеханики тела (см. гл. 5 и 41). Кроме того, большинство больных нуждаются в обучении общим растяги­ вающим физическим упражнениям (см. гл. 5 и рис. 16.11), которые помогут инактивировать любые ключевые мио­

фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в шейных мышцах и являю­ щиеся длительно действующими вред­ ными факторами, обусловливающими существование миофасциальных триг­ герных точек в височной мышце.

Больной должен научиться, лежа на спине, пассивно растягивать височную мышцу и ежедневно выполнять эти уп­ ражнения (см. рис. 9.5). До начала вы­ полнения физических упражнений сле­ дует обогреть область над височной мышцей (используя горячий пакет) в те­ чение 10—15 мин до отхода ко сну. С другой стороны, если прикрыть мыш­ цу шерстяным шарфом или свитером, это поможет сохранить тепло тела и соз­ даст у больного ощущение комфорта.

Когда больной находится в комфорт­ ном состоянии после выполнения пас­ сивных физических упражнений, пред­ писанных специальной программой, приступают к следующему этапу —ак­ тивным физическим упражнениям для открывания рта, способствующим пре­ одолению ограничения подвижности че­ рез реципрокное торможение. Больной может освобождать мышцу, пытаясь от­ крыть рот на ширину примерно двух пальцев, преодолевая в течение не­ скольких секунд легкое сопротивление, с последующим активным открыванием рта, чтобы вызвать полное расслабление мышцы. Величина открывания рта (ра­ зобщение зубных рядов) может контро­ лироваться положением языка, касаю­ щегося твердого неба (см. гл. 5, разд. В). Такой защитный маневр рекомендуют больным с воспалительным процессом в височно-нижнечелюстном суставе или с нарушенным строением сустава (т. е. смещение внутрисуставного диска с ре­ дукцией), так что растягивание будет происходить в безболезненном диапазо­ не и поможет избежать болезненного щелчка [27].

Если в патологический процесс во­ влечены задние волокна височной мыш­ цы, что приводит к отклонению нижней челюсти во время открывания рта, боль­ ной может модифицировать это физиче­ ское упражнение: следует открыть рот, чтобы растянуть укороченные мышцы, предварительно положив кисть одной руки напротив противоположной верх­ ней челюсти (противоположная пора­

женной височной мышце), а кисть дру­ гой руки — напротив этой же поражен­ ной стороны нижней челюсти. Нижняя челюсть отталкивается в направлении, противоположном направлению откло­ нения во время раскрывания рта, в то же время сам больной активно помогает движениям мышц для достижения наи­ более эффективного растягивания. Нижнюю челюсть осторожно возвраща­ ют в исходное положение еще до того, как будет полностью снято напряжение. Когда напряжение уменьшилось, физи­ ческие упражнения можно выполнять 2—3 раза в неделю как часть комплекса физических упражнений, направленных на растягивание мышц.

Если же нарушения функции височ­ но-нижнечелюстного сустава нет, боль­ ному следует рекомендовать удвоить усилия по достижению нормального раскрывания рта и регулярно выполнять физические упражнения. Рефлекторное торможение поможет контролировать полное, нормальное растягивание ви­ сочной мышцы (и других мышц, подни­ мающих нижнюю челюсть).

Пациентам, страдающим хронической головной болью и болью в области шеи, ш также нарушениями функции височ­ но-нижнечелюстных суставов, обуслов­ ленными миофасциальными триггерны­ ми точками, предлагают специально разработанную восстановительную про­ грамму лечения (см. гл. 5, разд. Г). Не­ которые физиотерапевты успешно вне­ дряли и адаптировали программу «б х 6», разработанную Rocabado и Igbrsh [40].

Постуральный стресс

Активацию миофасциальных триггер­ ных точек во время выполнения продол­ жительной зубоврачебной процедуры можно предотвратить, если несколько раз прерывать процедуру, давая возмож­ ность пациенту выполнить несколько физических упражнений на достижение объема подвижности; иногда можно иснользовать охлаждение височной мышИы хладагентом, если ротовая полость водностью, но без усилия раскрыта.

Длительное максимальное укорочерне мышц во время сна можно предот­ вратить, если воспользоваться «ночным сторожем» или специальной прикус-ши­

Глава 9 / Височная мышца 459

ной с плоской прикусной поверхно­ стью, которая удерживает ряды зубов верхней и нижней челюстей в положе­ нии небольшого (на несколько милли­ метров) раскрытия и предохраняет от бруксизма. Это особенно полезно в пе­ риод стрессовых состояний [42]. Пра­ вильное положение языка в полости рта и тесное соприкосновение его с твердым небом также предотвращают бруксизм. Ортопедическое приспособление (зуб­ ную шину-пластинку) нужно использо­ вать и во время продолжительного вытя­ жения за голову, особенно у пациентов с головной болью в анамнезе.

Асимметрию тела и возникающий в результате этого функциональный ско­ лиоз нужно устранять, выравнивая дли­ ну нижних конечностей, исправляя пе­ рекос таза, так как постуральный стресс может способствовать активированию миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в мышцах шеи и порож­ дающих сателлитные триггерные точки в жевательных мышцах. Если в резуль­ тате привычки дышать через рот форми­ руется переднее положение головы, не­ обходимо устранить причины, затруд­ няющие нормальное дыхание через нос: например, ликвидировать непроходи­ мость носоглотки.

Положение подушки под головой че­ ловека, спящего на боку, также имеет немаловажное значение. Поместив край подушки между углом нижней челюсти и плечевым суставом так, как показано на рис. 7.7, в, пациент сможет поддер­ жать нормальное положение нижней че­ люсти и избежать многих проблем.

Активный стресс

Прежде всего необходимо отказаться от вредных привычек употреблять жева­ тельную резинку, жевать кончик каран­ даша или ручки, разгрызать орехи или леденцы. Следует избегать длительного пребывания на сквозняке, поскольку холодный воздух непосредственно воз­ действует на височную область. На ночь желательно надевать ночной капор или обвязывать голову шарфом, согреваю­ щим ткани над височной областью. Ак­ валангистам можно рекомендовать вре­ мя от времени вынимать изо рта дыха­ тельную трубку и растягивать утомлен­ ные мышцы.

Прочие действия

Пациент должен пройти обследова­ ние у эндокринолога, определить функ­ цию щитовидной железы и выявить дру­ гие возможные метаболические рас­ стройства и нарушения питания, любое из которых может повышать раздражи­ мость, о чем сообщается в главе 4, раз­ делах В и Г.

Важно скорригировать нарушение осанки, поскольку наличие активных миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах, мышцах поясничнокрестцовой области и нижних конечно­ стей может препятствовать полному и длительному избавлению от миофасци­ альных ТТ в жевательных мышцах, обу­ словливающих боль и нарушения функ­ ции височно-нижнечелюстных суставов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз и лечение больного с пораже­ нием височной мышцы представлены в описании истории болезни, данном д-ром Travell [50).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Adams SH 11: Personal communication, 1981.

2.Agur AM : Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 496, Fig. 7.64).

3.Ailing CC: Personal communication, 1985.

5.Bell WE: Orofacial Pains-Differential Diag­ nosis. Denedco of Dallas, 1973 (p. 94, Fig.

10- 1).

6.Bell WE: Management of masticatory pain. Chapter 12. In: Facial Pain. Ed. 2. Edited

7.Bell WH: Nonsurgical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent As­ soc 79:161-170, 1969 (pp. 165, 169, Case 5).

8.Bird HA, Esselinckz W, Dixon A, et at.: An evaluation of criteria for polymyalgia rheu­ matica. Ann Rheum Dis J&434— 439, 1979.

9.Botez M l, Fontaine F, Botez T, et al.: Folate-responsive neurological and mental disorders: report of 16 cases. Eur Neurol 16:230-246, 1977.

10.Butler JH, Folke LE, Bandt СL: A descrip­ tive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syn­ drome. J Am Dent Assoc 90:635— 639, 1975.

11.Clemente CD: Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 449, Fig. 6-9).

12.Ibid. (p. 160).

13.Clemente CD:Anatomy. Ed. 3. Urban A Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 60

14.Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and m

agement of facial pain. ChapterMy11­ In: ofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp 361-382(see p. 378).

15.Eisler P:Die Muskeln des Stammes Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 204).

16.Eriksson PO: Muscle fiber composition tem.Swed Dent J 12(suppl):%—38, 1982.

17.Ernest EA, Martinez ME, Rydzewski D et al.: Photomicrographic evidence for in sertion tendinosis: The etiologic factor pain for temporal tendonitisJ Prosthet. Dent 65:127-131, 1991.

18.Fields H:Pain. McGraw-Hill Information

Services Company, Health Professions vision, New York, 1987 (pp. 213—214).

19. Freese AS: Myofascial trigger mechanis and temporomandibular joint distuibanc in head and neck painNY. State J Med 59:2554-2558, 1959 (Fig. I).

20.Funakoshi M, Amano N: Effects ofthe t ic neck reflex on the jaw muscles ofthe J Dent Res 52668-673, 1973.

21.Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3.

Clinical Management of Head, Neck, and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb

H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p 73-116).

22.Greene CS, Lerman MD, SutcheretHD, air The TMJ pain-dysfunction syndrome heterogeneity of the patient populationJ

Am Dent Assoc 79:1168—1172, 1969.

23.Healey LA; Polymyalgia rheumatica. Ch

ter 50. In:Arthritis and Allied Conditions.

Ed. 8. Edited by Hollander JL, McCarty D Jr. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (p 885-889).

24.Hong CZ: Considerations and recomme dations regarding myofascial trigger po injectionJ. Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

25.Hong CZ, Chen YN, Twehous D, Hong DH: Pressure threshold for referred pain compression on the trigger point and ad cent areasJ.Musculoske Pain 4(3)£ I —79, 1996.

26.Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches to myofascial pain and cervical spine dy function?Cephalalgia 9:157—164, 1989.

27.Jaeger B: Personal communication, 199

28.Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: psychophysiological investigation ofmyo cial trigger point sensitivity vs. EMG acti ty and tension headacheCephalalgia. 5(Sup-

pi 3 )6 8, 1985.

29.Jensen K, Norup M: Experimental pain human temporal muscle induced by hyp tonic saline, potassium, and acidityCepha­ . lalgia /2^:101 —106, 1992.

30.Johnstone DR, Templeton M: The feasib

ty of palpating the lateral pterygoid mus J Prosthet Dent 44:318-323, 1980.

31. Kaye LB, Moran JH, Fritz ME: Statistic analysis of an urban population of 236 p tients with head and neck pain. Part 11. tient symptomatologyJ Periodontol. 50:59— 65, 1979 (p. 61).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль, исходящая из медиальной крыловидной мышцы (т. pterygoideus media­ lis), может возникать как тупая боль поза­ ди ушной раковины и в глубине области ниже и позади височно-нижнечелюстно­ го сустава, распространяясь внутрь слу­ хового прохода. Анатомия: медиальная крыловидная мышца располагается меж­ ду углом нижней челюсти и наружной крыловидной пластинкой крыловидного отростка клиновидной кости на внутрен­ ней поверхности полости рта, формиру­ ет пращу с жевательной мышцей по на­ ружной поверхности полости рта. Обе указанные мышцы участвуют в поддер­ жании нижней челюсти. Функция: при одностороннем сокращении смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, при двустороннем— поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед. Симптомы: симптомы, вызываемые ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в этой мышце, характеризуются болью в горле, затруднением при глотании и болезнен­ ностью при умеренном ограничении рас­ крывания ротовой полости. Активация и

длительное существование миофасци­ альных триггерных точек медиальной крыловидной мышцы могут происходить вторично по отношению к миофасциаль­ ным ТТ латеральной крыловидной мыш­

цы. Мышца резко поражается в единст­ венном числе. При обследовании боль* ного обычно выявляют боковое контра­ латеральное отклонение резцовой щели при максимальном раскрывании рта и не­ которое ограничение в раскрывании рта.

Исследование миофасциальной триг­ герной точки выполняют при помощи пальпации центральных миофасциаль­ ных триггерных точек, осуществляемой интраорально, и миофасциальных триг­ герных точек в местах прикрепления, осуществляемой экстраорально. Осво­

бождение от миофасциальной триг­ герной точки может быть успешно вы­ полнено с использованием охлаждения и растягивания мышц или других миофас­ циальных способов, если активные триг­ герные точки, располагающиеся в дру­ гих жевательных мышцах и мышцах шеи, также инактивированы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки мо­ жет быть выполнено как экстраорально, так и интраорально, однако оно может и не потребоваться, если с успехом приме­ нялись другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. Кор­ ригирующие действия заключаются в коррекции переднего положения головы, инактивации других миофасциальных триггерных точек жевательных мышц и выполнении физических упражнений на растягивание мышц.