6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ви­ сочной мышце (m. temporalis), может вы­ зывать головную боль в области висков

и острую зубную боль в верхней челю­ сти. Боль распространяется над височ­ ной областью и бровью, в верхний ряд зубов и иногда в верхнюю челюсть и ви­ сочно-нижнечелюстной сустав. Миофас­ циальные триггерные точки также могут отражать боль и болезненность при при­ косновении, может возникнуть также чрезмерная чувствительность зубов к температурным раздражителям (тепло или холод). Анатомия: прикрепляется мышца вверху ко всей поверхности ви­ сочной ямки и к внутренней поверхности височной фасции, внизу— к венечному отростку нижней челюсти. Функция ви­ сочной мышцы: она поднимает нижнюю челюсть, закрывает рот. Кроме того, зад­ ние и частично средние мышечные во­ локна оттягивают выдвинутую вперед нижнюю челюсть кзади, если работают одновременно; работая только на одной стороне, отклоняют нижнюю челюсть в ту же сторону. Сим птом ы это прежде все­ го боль в височной области, нередко чрезмерная чувствительность и тупая бо­ лезненность верхнего ряда зубов и ино­ гда нарушение прикуса. Активация и

длительное сущ ествование миоф асци­ альны х триггерных точек могут быть обусловлены продолжительными перио­ дами обездвиживания нижней челюсти (открытая или сомкнутая ротовая по­ лость), бруксизмом или длительным сти­ скиванием зубов. Охлаждение переутом­ ленной мышцы или непосредственная травма также служат причинами активи­ рования находящихся в этой мышце мио­ фасциальных триггерных точек. Миофас­ циальные ТТ, расположенные в височ­ ной мышце, могут появляться вторично в качестве сателлитных по отношению к

ключевым триггерным точкам грудино- ключично-сосцевидной мышцы или верх­ ней части трапециевидной мышцы вследствие повышенного тонуса надподъязычной и подподъязычной мышц при переднем положении головы, а также в результате травмы. Обследование больного включает выполнение «двух­ пальцевого теста» (пациент может вло­ жить в рот суставы 2 1/2 пальцев), но при этом часто наблюдают некоординирован­ ное открывание или закрывание ротовой полости и иногда нарушение прикуса. При обследовании миоф асциальны х триггерных точек височной мышцы в первую очередь требуется, чтобы рот был широко раскрыт. Центральные мио­ фасциальные триггерные точки обычно находятся в брюшке височной мышцы, примерно на 2 1/2 пальца выше скуловой дуги. Освобож дение от миоф асциаль­ ной точки височной мышцы может осу­ ществляться мануальными приемами. При выполнении способа охлаждения и растягивания пораженных височных мышц пациент должен находиться в по­ ложении лежа на спине. Струей хлад­ агента нужно обработать височную мыш­ цу и зону отраженной боли с обеих сто­ рон. Напряжение мышц снимают ману­ альными приемами, при этом пациенту разрешается расслабить мышцы рта и слегка его приоткрыть. О бкалы вание

центральны х м иоф асциальны х триг­ герных точек, находящихся в середине мышечных волокон, гораздо эффектив­ нее, чем обкалывание миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, однако может возникнуть необ­ ходимость обколоть две или даже все три такие точки. Следует проявлять осо­ бую осторожность, чтобы не повредить височную артерию. Корригирующие действия призваны устранить механиче­ ские и длительно существующие вред­ ные факторы. Они включают также раз­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 9.1)

Височная мышца нередко поражается у лиц, страдающих заболеваниями ви­ сочно-нижнечелюстных суставов, либо на почве нарушения функции вследст­ вие воздействия миофасциальных триг­ герных точек [32] (см. гл. 5, разд. Б), ли­ бо на почве височно-нижнечелюстного болевого синдрома, либо травмы. Ис­ следования показали, что височная мышца поражается у 30—60 % больных [10, 22, 31,45].

Головная боль, возникающая в ответ на воздействие активных миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в височной мышце, встречается часто [54] и описывается как боль, ощущаемая в области виска, по ходу надбровья, в глу­ бине глазницы и в любом (если не во всех сразу) зубе верхней челюсти [41, 46, 51]. Миофасциальные триггерные точ­ ки, находящиеся в височной мышце, также могут отражать повышенную бо­ левую чувствительность к перкуссии и к умеренному измерению температуры, которая распространяется на любой (или все сразу) зуб верхней челюсти на той же стороне лица в зависимости от месторасположения триггерных точек [48, 49]. Височная триггерная точка 1 (ТТ,) (см. рис. 9.1, а) относится к мио­ фасциальным триггерным точкам в мес­ те прикрепления и локализуется в пе­ редней части мышцы; она отражает боль кпереди и вдоль надбровного края глаз­ ницы [55] и вниз — к верхнему ряду рез­ цов [34, 44, 46, 53]. Миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ2 и ТТ3) рас­ полагаются в межуточных срединных частях височной мышцы (см. рис. 9.1, б, в) и отражают боль вверх в среднюю ви­ сочную область и вниз — в зубы верхней челюсти на этой же стороне [5, 7, 34, 44, 46, 53, 58]. Волокна височной мышцы уходят в глубину, к месту расположения миофасциальной триггерной точки 3, и, подобно наиболее глубоко расположен­ ным волокнам жевательной мышцы, от­ ражают боль и болезненность при при­

косновении в верхнюю челюсть и ви­ сочно-нижнечелюстной сустав [7, 48]. Центральная миофасциальная триггер­ ная точка 4 (ТТ4), располагающаяся в задней части височной мышцы, отража­ ет боль вверх и кзади (см. рис. 9.1, г) [46].

Болезненность при прикосновении характерна для любой из этих зон отра­ женной боли даже тогда, когда соответ­ ствующая миофасциальная триггерная точка остается латентной (клинически молчащей, безболезненной). Зубная боль с чрезмерной чувствительностью верхних рядов зубов к обычным стиму­ лам (соударение, тепло, холод) является основной жалобой чаще, чем головная боль [48].

Три передних района, где располага­ ются миофасциальные триггерные точ­ ки, обозначенные на рис. 9.1, относятся к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и обнаруживают­ ся в зоне мышечно-сухожильного пере­ хода. Миофасциальная ТТ4 располагает­ ся в центре мышечного брюшка (см. рис. 9 .1, г) и характеризуется типичны­ ми проявлениями первичных миофас­ циальных триггерных точек.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Jensen и Norup [29] сравнивали боль и болезненность при прикосновении, инду­ цированную обкалыванием височных мышц у здоровых добровольцев (тестгруппа) гипертоническими растворами (300 и 600 мМ раствором соли и 100 мМ раствором хлорида калия) и обкалыванием изотоническим раствором (контрольная группа). В тест-группе обкалывание вызы­ вало более резкую боль, чем обкалывание изотоническим раствором, и более значи­ тельное преходящее снижение порога бо­ левой чувствительности при надавлива­ нии. У 48 % участников тест-группы обка­ лывание воспроизводило типичную отра­ женную боль, которая наиболее часто рас­ пространялась в область челюстей. Повы­ шенная интенсивность боли ассоциирова­ лась с появлением отраженной боли и снижением порога болевой чувствительно-

Рис. 9.1. Распространение отраженной боли и болезненности при прикосновении из триг­ герных точек (X), расположенных в левой височной мышце (зссенциальная болевая зона окрашена в темнокрасный цвет, раз­ литая болевая зона отмечена точками). Три триггерные точки являются триггерными точками, расположенными в местах прикре­ пления, и находятся на уровне сухожильно­ мышечного перехода. Одна представляет собой центральную триггерную точку и лока­

Глава 9 / Височная мышца 445

лизуется в области средних волокон этой мышцы а — отраженная боль, возникающая из триг­

герной точки 1 (ТТД являющейся триггерной точкой в месте прикрепления мышцы, т е. в ее передних волокнах, б, в— отраженная боль и болезненность при прикосновении, возникаю­ щие из триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной

т о ч к и 3 (7Т3), распопоженных в местах прикре­ пления мышцы, г— боль, отраженная из цен­ тральной триггерной точки 4 (ТТ4).

сти на стороне, где проводили тестовое обкалывание. Исследование Jensen и Norup придает законную силу клиниче­ ским детерминированным характеристи­ кам отраженной боли и обеспечивает дос­ таточное обоснование для клинического подтверждения того, что интенсивность отраженной боли из миофасциальной триггерной точки зависит от того, на­ сколько сильно на нее надавить. В после­ дующих исследованиях [25) были получе­ ны сходные результаты. Hong и соавт. ус­ тановили положительную корреляцию ме­ жду вероятностью возникновения боли,

отражаемой из миофасциальной триггер­ ной точки, и ее чувствительностью к на­ давливанию.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 9.2)

Височная мышца начинается на всей глубокой (внутренней) поверхности ви­ сочной фасции и всей височной ямки (11), выше скуловой дуги (см. рис. 9 .2). Основание височной ямки формируется скуловой, лобной, теменной, крыловид­ ной и височными костями [12].

Рис. 9.2. Прикрепление височной мышцы: вверху— ко всей поверхности височной ям­ ки, внизу— к венечному отростку нижней че­ люсти. Передние волокна этой веерообраз­ ной мышцы ориентированы почти верти­ кально, а задние — почти горизонтально, од­

нако меняют направление и главным обра­ зом выталкивают челюсть вверх. Скуловая дуга (на рисунке частично удалена) прикры­ вает большую часть сухожильного прикреп­ ления мышцы к венечному отростку, когда рот открыт.

Снизу височная мышца прикрепля­ ется к медиальной и латеральной по­ верхностям венечного отростка нижней челюсти вдоль переднего края ветви нижней челюсти, распространяясь поч­ ти до последнего моляра [II]. Волокна височной мышцы расходятся веерооб­ разно спереди назад от венечного отро­ стка нижней челюсти, чтобы сформи­ ровать три функционально различные группы. Передние волокна располага­ ются почти вертикально, средние — на­ правлены косо или наклонно, а задние волокна ориентированы почти горизон­ тально [36].

Erinsson [16] обнаружил, что в разных частях височной мышцы существенно различается доля мышечных волокон ти­ па I (медленно включаемых), что подра­ зумевает различия и в выполняемой ими функции. Поверхностная передняя и ла­ теральная части височной мышцы на 74 % состоят из мышечных волокон типа 1, а поверхностная задняя часть — только на 52 %, однако глубокая часть на 90 % состоит из мышечных волокон типа I.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В учебниках анатомии эта мышца изо­ бражена сбоку [2, 11, 15, 19, 46, 47).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация височной мышцы осу­ ществляется передней и задней глубоки­ ми ветвями височного нерва (n. tempo­ ralis), которые отходят от переднего раз­ деления нижнечелюстного нерва, самой крупной ветви тройничного нерва (че­ репной нерв V).

4. ФУНКЦИЯ

Основная функция всех волокон ви­ сочной мышцы — поднимать нижнюю челюсть. Samal и Laskin [43] в своем учебнике утверждали, что задние волок­ на височной мышцы

...должны втягивать нижнюю челюсть, поскольку ориентированы горизонтально вдоль боковой поверхности черепа; однако эти волокна изгибаются вокруг заднего кор­ ня скуловой дуги и отсюда ориентируются главным образом вертикально. Поэтому данная часть височной мышцы оказывает давление в первую очередь вверх, создавая вертикальную сипу, приходящуюся на ниж­ нюю челюсть. Поскольку эти волокна про­

Глава 9 / Височная мышца 447

ходят в непосредственной близости от сус­ тавного возвышения, вполне вероятно, что они также выполняют роль стабилиза­ тора височно-нижнечелюстного сустава. Средняя (косая) часть височной мышцы создает вертикальную оттягивающую силу. Эта часть переднего отдела височной мышцы, начинающаяся от задней орби­ тальной перегородки, отталкивает ниж­ нюю челюсть вверх и слегка кпереди. На­ конец, глубоко лежащие волокна передней части височной мышцы, проходящие вдоль и несколько выше подвисочного гребня, смещают нижнюю челюсть вверх и в некоторой степени медиально. Следова­ тельно, морфология всей височной мыш­ цы свидетельствует о том, что направле­ ние воздействия ее мышечных волокон иа нижнюю челюсть различно.

Такая анатомическая картина очень хорошо изображена Agur [2]. Когда че­ ловек находится в вертикальном поло­ жении, височная мышца поддерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя [4].

Когда ротовая полость закрыта, а зу­ бы плотно сжаты (центральная окклю­ зия), височная мышца активируется еще до того, как начнет активироваться же­ вательная мышца [37, 38, 56], причем в этот процесс вовлекаются все части мышцы [38]. При закрывании ротовой полости, вплоть до соударения коронок резцов (передняя окклюзия), задейству­ ются главным образом передние волок­ на височной мышцы [37]. При нормаль­ ном зубном прикусе в случае осторож­ ного закрывания ротовой полости акти­ вируются главным образом передние [37] или передние и средние волокна височной мышцы [4]. Если у субъекта отсутствуют собственные зу!бы и он пользуется зубным протезом, все три части височной мышцы сокращаются одинаково [4].

Во время ретракции (выталкивания) нижней челюсти задние волокна акти­ вируются в большей степени, чем сред­ ние и передние волокна [4, 36, 37, 56]. В процессе скрежетания зубами по но­ чам (бруксизм) наряду с задним соуда­ рением нижней и верхней челюстей во­ влекаются именно задние волокна ви­ сочной мышцы [1].

Боковые движения в ту же сторону также способствуют активированию ви­ сочной мышцы [4], особенно ее задних волокон в большей степени, чем перед­

них волокон [56]. Задние волокна ви­ сочной мышцы всегда вовлекаются в боковые движения, если нижняя че­ люсть в это время не смещена кпереди. Протрузия противодействует ретракции задних волокон височной мышцы и по­ этому сдерживает их активность [36].

Как уже сообщалось, во время прямо­ го смещения нижней челюсти кпереди височная мышца всегда оставалась не­ активной [4, 36], но однако она активи­ ровалась на 5 % своей силы [36], вероят­ но, чтобы противодействовать раскры­ ванию рта мощной латеральной крыловидной мышцей, смещающей вперед нижнюю челюсть.

Возникает вопрос: действительно ли двигательные единицы височной мыш­ цы показывают нормальную активность

впокое, когда пациент находится в по­ ложении лежа на спине и не наблюдает­ ся никакой активности жевательных мышц [35]. Наличие двигательной ак­ тивности височных мышц у индивида, находящегося в вертикальном положе­ нии, дискутируется [4, 32); есть сообще­ ния, что активность наиболее выражена

взадних волокнах височной мышцы, чем в передних ее волокнах [4, 37]. Ва$- majian и DeLuca [4] утверждали, что только височная мышца удерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя, когда индивид находится в вертикаль­ ном положении. Yemm [57] не обнару­ жил активности в повторных записях, сделанных с височных мышц у троих от­ дыхающих индивидов, находящихся в положении сидя с выпрямленным туло­ вищем. Такие разноречивые результаты могли быть получены потому, что во время проведения исследования паци­ енты находились в разном положении (хотя все они были в состоянии покоя), по-разному напрягались мышцы при смене эмоций (беспокойство больного), не всем одинаково накладывали элек­ троды при ЭМГ, могло меняться поло­ жение головы; кроме того, у больных могли присутствовать латентные мио­ фасциальные триггерные точки в жева­ тельных мышцах.

5.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами височной мышцы, обеспечивающими подъем нижней че­ люсти, являются следующие мышцы:

жевательная мышца, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы и ме­ диальная крыловидная мышца. С проти­ воположной стороны к синергистам от­ носятся эти же мышцы плюс височная мышца.

Антагонистами являются нижняя го­ ловка латеральной крыловидной мыш­ цы, двубрюшная челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триг­ герными точками в височной мышце жалуются на головную и зубную боль (см. разд. 1 данной главы), но редко от­ мечают у себя какое-либо ограничение раскрытия ротовой полости, которое, однако, уменьшено на 5—10 мм. Следо­ вательно, обычная подвижность нижней челюсти никогда не сопровождается бо­ лью. Пациент может лишь сказать, что у него зубные ряды соприкасаются непра­ вильно. Если же боль в верхней челюсти является симптомом заболевания, то она может быть прерывистой, сопрово­ ждаться (или не сопровождаться) повы­ шенной болезненностью при перкуссии или гиперчувствительностью к холоду или теплу [48]. Из-за возможности воз­ никновения сопутствующей чрезмерно выраженной болевой чувствительности зубов в соответствующей зоне отражен­ ной боли неопытный клиницист может напрасно денервировать или даже уда­ лить совершенно здоровый зуб [49].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В современной научной литературе еще не представлено четкого доказа­ тельства того, что умеренное изменение в величине закрытия ротовой полости (4—6 мм) вызывает повышенную актив­ ность жевательных мыши и л и с и м п то м ы нарушения функции височно-нижнече­ люстного сустава [39].

Травма и обездвиженность

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы могут активироваться вследствие бруксизма или плотного сти­ скивания зубов, а также в результате

травмы мышцы, например, при падении вниз головой, прямом попадании бейс­ больного мяча или мяча для гольфа или удара боковой поверхностью головы и лица о конструкцию автомобиля во вре­ мя автодорожного происшествия. Они также могут активироваться в результате длительной иммобилизации головы, нижней челюсти во время тяжелой зубо­ врачебной манипуляции, а также вытя­ жения за голову, сопровождающегося появлением боли в области шеи, когда не используется специальная стоматоло­ гическая шина, регулирующая прикус. В последней ситуации шейное вытяжение обусловливает фиксацию нижней челю­ сти в состоянии полного закрытия рото­ вой полости, при этом височная мышца и другие мышцы, поднимающие ниж­ нюю челюсть, максимально укорачива­ ются. Позднее к первоначальным жало­ бам на боль в шее или головную боль могут присоединяться боль в области лица, зубная боль и, возможно, измене­ ние прикуса, обусловленные ятрогенны­ ми миофасциальными триггерными точ­ ками височной мышцы. Иногда шейную тракцию неоправданно назначали по поводу боли в области шеи и головной боли, причиной которой служили мио­ фасциальные триггерные точки, зало­ женные в верхней части трапециевид­ ной мышцы, т. е. при состояниях, когда вытяжение или тракция оказывались не­ эффективными с точки зрения избавле­ ния пациента от дискомфорта и боли.

Постуральные стрессы и стрессы, вызванные физической активностью

Положение нижней челюсти, индуци­ рованное передним положепием головы (см. гл. 5, разд. В), обусловливает повы­ шенную активность височной мышцы и может привести к активации и/или дли­ тельному существованию миофасциаль­ ных триггерных точек. Такой же эффект оказывают постоянное употребление жевательной резинки и привычка сти­ скивать зубы.

Бруксизм может быть как причиной, так и следствием присутствия миофас­ циальных триггерных точек. В любом случае перегрузка жевательных мышц усиливает проявление ТТ и обусловли­ вает их длительное существование. Пе­

Глава 9 / Височная мышца 449

реутомление жевательных мышц может быть результатом повышенной нервномышечной раздражимости на почве не­ хватки в организме фолиевой кислоты. Такое переутомление может выражаться бруксизмом и сравнимо с состоянием двуглавой мышцы плеча или икронож­ ных мышц, спастическое напряжение которых усиливается в результате не­ хватки фолиевой кислоты и известно в настоящее время как феномен «утом­ ленных ног» [9).

Смещение кпереди диска височнонижнечелюстного сустава зачастую вы­ зывает у больного ощущение сдавления. При попытке освободиться от чувства сдавления больного можно заставить прикусить что-нибудь, однако это не ре­ шит проблему и только лишь обусловит длительное существование миофасци­ альных триггерных точек в височной (и жевательной) мышце [33].

Другие факторы

Часто забывают о том, что рефлек­ торные мышечные сокращения, как правило, сопровождают некоторые хро­ нические воспалительные заболевания или инфекции. При длительном сущест­ вовании они также могут способство­ вать возникновению миофасциальных триггерных точек [18]. Следовательно, истинная болезненность зубной пульпы или воспаление височно-нижнечелюст­ ного сустава при отсутствии своевре­ менного лечения может вызывать появ­ ление миофасциальных триггерных то­ чек в мышцах шеи или в некоторых из жевательных мышц. Эти триггерные точки начинают «самостоятельное» су­ ществование и даже после устранения патологического воспалительного про­ цесса в зубной пульпе или суставе и продолжают вызывать перемежающуюся или постоянную боль, отражающуюся кзади от первоначального болевого оча­ га. Неопытный врач, к сожалению, бу­ дет продолжать лечить пациента от зуб­ ной боли или артрита вместо того, что­ бы воздействовать на миофасциальные триггерные точки; результат такого ле­ чения предсказать нетрудно.

Чрезмерное напряжение надподъязычных и подподъязычных мышц мо­ жет создавать слабые растягивающие силы, которые отталкивают нижнюю че­

люсть вниз. Височная и жевательная мышцы при этом сокращаются, чтобы создать противодействие отталкиванию челюсти и поддерживать рот закрытым, поэтому миофасциальные триггерные точки могут активироваться и/или дли­ тельно существовать именно в этих мышцах. Такой процесс, приводящий к стойкому нарушению функции, может быть вызван, например, когда при сги- бательно-разгибательных повреждениях в момент автодорожного происшествия, обусловливающих значительную пере­ грузку и стресс, приходящиеся на надподъязычную и подподъязычную мыш­ цы; он также может быть вызван перед­ ним положением головы.

Если пациент утомлен, то миофас­ циальные ТТ в височной мышце могут активироваться вследствие охлажде­ ния, например, струей воздуха, генери­ руемой вентилятором и направленной на пораженную сторону головы или лица, или потоком холодного встречно­ го воздуха из приоткрытого окна авто­ машины при передвижении на значи­ тельной скорости [48]. Пациенты с не­ достаточностью гормона щитовидной железы (низкое содержание Т3 и Т4, по данным радиоиммуноанализа), а также лица с явными признаками сниженной функции щитовидной железы особенно чувствительны к переохлаждению мышц.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце, могут активироваться как сателлитные, когда они находятся внутри референтной бо­ левой зоны активных миофасциальных триггерных точек верхней части трапе­ циевидной мышиы и грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы.

Известно, что активные миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в мышцах нижних конечностей, косвенно могут вызывать уменьшение максимального раскрывания межрезцо­ вой щели, а следовательно, оказывают влияние на функцию жевательной мышцы. Это является убедительным примером нарушения функции вследст­ вие динамической или статической по­ стуральной асимметрии, имеющейся в данном случае в конечностях, несущих на себе значительную весовую на­ грузку.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Перед началом физикального обсле­ дования больного врач должен внима­ тельно изучить его анамнез (см. гл. 3, «Введение»), в том числе привычную

Врач обязательно должен уметь вы­ полнять скрининговое исследование ви­ сочно-нижнечелюстных суставов и оце­ нивать позу больного, особое внимание уделяя положению головы и шеи (см. гл. 5, разд. В), при этом необходимо диагностировать переднее положение головы (если таковое имеется) и обсле­ довать состояние надподъязычных и подподъязычных мыши.

Пациент должен выполнить «двух­ пальцевый тест» (см. рис. 8.3), вложив проксимальнее Межфаланговые суставы первых двух пальцев кисти недоминант­ ной руки между верхним и нижним ря­ дами резцов. В случае вовлечения в па­ тологический процесс височной, но не жевательной мышцы больной может приоткрыть рот на ширину 2 '/> пальца. Когда активными миофасциальными триггерными точками поражены задние волокна височной мышцы, во время раскрывания и закрывания рта возника­ ет зигзагообразная девиация нижней че­ люсти. Подробнее методы определения величины раскрытия рта изложены в главе 5, разделе В.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 9.3)

Центральные миофасциальные триг­ герные точки могут выявляться в сред­ них волокнах разных частей височной мышцы. Триггерные точки, располо­ женные в местах прикреплений мышцы, чаще всего обнаруживаются в мышечно­ сухожильном переходе над скуловой ду­ гой, а также в месте прикрепления сухо­ жилия к венечному отростку нижней че­ люсти.

Рот должен быть частично (но не полностью) раскрыт, чтобы привести мышечные волокна в состояние растя­ гивания, требуемого для того, чтобы улучшить пальпацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в ви-

Рис. 9.3. Исследование триггерных точек в задней части височной мышцы. Для иссле­ дования всей мышцы пациенту разрешают опустить нижнюю челюсть, чтобы полностью расслабить мышцы. При этом четче выделя­ ются уплотненные пучки мышечных воло­

кон, увеличиваются очаговая болезненность и боль, отраженная из триггерной точки при щипковой пальпации, что позволяет тести­ ровать уплотненные пучки мышечных воло­ кон на наличие локальной судорожной ре­ акции.

сочной мышце. Когда нижняя челюсть находится в состоянии полного закры­ тия ротовой полости, мышца макси­ мально укорачивается и вместе с тем расслабляется, а пальпируемые пучки мышечных волокон обнаруживаются с трудом, они менее напряжены и менее болезнены. Локальная судорожная реак­ ция в ответ на щипковую пальпацию не выявляется. Когда рот полностью от­ крыт, височная мышца находится в со­ стоянии полного расслабления и дос­ тупна для исследования (см. рис. 9.3). Миофасциальные триггерные точки в ■местах прикрепления мышцы к костным [Структурам, скорее всего, представляют I собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к постоянному аномально­ му тонусу уплотненных мышечных пуч­

ков, обусловленному центральными миофасциальными триггерными точка­ ми. Три передних района, изображен­ ных на рис. 9 .1, располагаются на уров­ не мышечно-сухожильного перехода. Если врач находит одну из этих миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в местах прикрепления височ­ ной мышцы к костным образованиям, в уплотненных пучках мышечных волокон и пальпирует сзади и по ходу их, тогда можно выявить соответствующую цен­ тральную миофасциальную триггерную точку в средней части уплотненного мы­ шечного пучка (на расстоянии, равном ширине двух пальцев, над скуловой дугой).

Точка, определяемая как миофасци­ альная триггерная точка 4 (см. рис. 9.1,

г), является триггерной точкой, распо­ ложенной в средней части заднего отде­ ла брюшка мышцы и обнаруживается выше ушной раковины и несколько кза­ ди от нее. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между областью миофасциальной триггерной точки на уровне мышечно-сухожильного перехо­ да и соответствующей центральной мио­ фасциальной триггерной точкой. Созда­ ется своеобразный механизм воздейст­ вия, когда одна ТТ приводит к активи­ рованию другой, а при надавливании на любую из них возникает сходная отра­ женная боль.

Обследование височной мышцы на наличие энтезопатии в зоне миофасци­ альных триггерных точек в местах при­ креплений мышцы к костным образова­ ниям нельзя считать полностью завер­ шенным до тех пор, пока область при­ крепления не будет пальпирована сна­ ружи под скуловым отростком (рот больного при этом открыт), а также из­ нутри (из полости рта) по внутренней поверхности венечного отростка. Спо­ соб внутренней пальпации такой же, как используется для исследования нижней головки латеральной крыловидной мышцы (30) (см. гл. 11, разд. 9), за ис­ ключением того, что при исследовании височной мышцы давление оказывают кнаружи напротив венечного отростка, а не внутрь в направлении латеральной пластинки крыловидного отростка.

Щипковая пальпация поперек воло­ кон височной мышцы на уровне мио­ фасциальных триггерных точек вызыва­ ет локальную судорожную реакцию, ко­ торая в этой мышце является скорее ощущаемой, чем видимой.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Височная мышца не вызывает ущем­ ления или сдавления нервов в этой об­ ласти.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы, характерные для миофас­ циальных триггерных точек височной мышцы, могут обусловливаться и други­ ми состояниями, а зачастую проявляют­ ся одновременно. Такие состояния, не сопровождающиеся болезненностью,

могут включать нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, разд. В). К болезнен­ ным нарушениям относятся заболевания зубов, головная боль напряжения; го­ ловные боли, вызванные патологиче­ скими процессами в области шеи; раз­ личного рода ревматические и ревмато­ идные проявления во многих мышечных группах, воспалительный процесс в ви­ сочной артерии и воспаление сухожиль­ ных образований височной мышцы.

Похрустывание, определяемое ману­ альной пальпацией или аускультацией с помощью стетоскопа, установленного над височно-нижнечелюстным суста­ вом при открывании и закрывании рта или во время жевательных движений, может свидетельствовать о нарушении внутреннего строения височно-нижнече­ люстного сустава (см. гл. 5, разд. В). Похрустывание не служит противопока­ занием для лечения пораженной мыш­ цы путем растягивания, но если при пальпации сустава или при его движе­ ниях возникает боль, это указывает на необходимость тщательного исследова­ ния височно-нижнечелюстного сустава квалифицированным стоматологом [21]. Клинически установлено, что постоян­ ное напряжение вследствие воздействия на височно-нижнечелюстной сустав миофасциальных триггерных точек, за­ ложенных в жевательных мышцах, мо­ жет вызвать нарушение этого сустава [19], возможно, в результате увеличения внутрисуставного давления, которое в свою очередь может вызвать соскальзы­ вание вперед и вывих кпереди и внутрь внутрисуставного диска, истонченного сзади (см. гл. 5, разд. Б и В).

Больные зубы, например, с невосстанавливаемым кариозным поражением, могут вызывать отраженную боль над височной мышцей, напоминающую от­ раженную боль, исходящую из миофас­ циальной триггерной точки, располо­ женной в части этой мышцы [3].

Головная боль напряжения [28] и го­ ловная боль вследствие патологического процесса в области шен [26] могут со­ провождаться жалобой на сильную боль, происходящую из миофасциальных триггерных точек височной мышцы.

Головная боль на почве ревматиче­ ской полнмналгин отличается от боли,