6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

ция, описанным несколько ниже в дан­ ном разделе под заголовком «Другие способы освобождения от миофасциаль­ ных триггерных точек». Влажное горя­ чее укутывание пораженной мышцы до начала процедур по освобождению от миофасциальных триггерных точек мо­ жет улучшить состояние больного и по­ мочь ему расслабиться.

Способы растягивания (охлаждение плюс растягивание) с целью избавления от миофасциальных триггерных точек обязательно следует выполнять с особой осторожностью, если у пациента диаг­ ностировано какое-либо интракапсуляр­ ное нарушение височно-нижнечелюст­ ного сустава. Если имеется сомнение в том, есть заболевание височно-нижне­ челюстного сустава или его нет, следует просить пациента широко раскрыть рот: если нарушение ВНЧС имеется, оно усугубится. В подобных случаях прибе­ гают к неинвазивным способам лече­ ния, в число которых растягивание не входит. К подобным способам относятся избавление путем надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триг­ герную точку, реципрокное торможе­ ние, осуществляемое изометрически, и косвенные способы. Мы направляем чи­ тателя к главе 3, разделу 12 для озна­ комления с общим описанием этих спо­ собов. Особое внимание уделяется мед­ ленному, нефорсированному акту дыха­ ния, способствующему повышению эф­ фективности любого способа освобож­ дения мышцы от напряжения.

Обработка хладагентом и растягивание

Мы подробно представляем два спо­ соба избавления от миофасциальной бо­ ли с помошью растягивания поражен­ ной мышцы после перемежающегося охлаждения либо хладагентом (охлаж­ дающий аэрозоль), либо прикладывани­ ем к поверхности кожи над местом рас­ положения миофасциальной триггерной точки пакета со льдом. Первый — ком­ бинированный эффективный способ инактивирования миофасциальных триггерных точек и снятие напряжения в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах, а также подкож­ ной мышце шеи одновременно (см. рис. 8.5 а, б). Другой способ является специ­

Глава 8 /Жевательная мышца 433

фическим для избавления от миофасци­ альных болевых триггерных точек, рас­ положенных в жевательной мышце (см. рис. 8 .6 ). При выполнении всех указан­ ных способов избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек, по­ ражающих мышцы, поднимающие ниж­ нюю челюсть, очень важно помнить, что обе стороны лица нужно охлаждать (ли­ бо распылением хладагента, либо прикладываним пакета со льдом) до начала растягивания мышц, позволяющего уве­ личить объем раскрытия ротовой щели, поскольку мышцы на одной стороне не могут быть растянуты изолированно от контралатеральных мышц.

Врачу не следует помогать больному открывать рот; в крайнем случае он мо­ жет сделать это, не прикладывая силы либо лишь крайне осторожно и с мини­ мальным усилием. Любое усилие, помо­ гающее раскрыванию рта, должно при­ лагаться к молярам, но ни в коем случае не к передним резцам.

Выполнение обоих способов растяги­ вания пораженных мышц начинают с того, что просят больного лечь на спи­ ну, устроиться поудобнее и расслабить­ ся; под голову подкладывают подушку. Хладагент распыляют (или осуществля­ ют поглаживание пакетом со льдом) па­ раллельными полосами вверх от верх­ ней части грудной клетки над грудными мышцами, захватывая область нижней челюсти, щеки и все зоны отраженной боли, включая височную область, лоб, линию волос и кзади — за ушную рако­ вину (см. рис. 6.5, а). Необходимо обра­ ботать все области, в которых пациент ощущает отраженную боль, исходящую из этих мышц, причем выполнять обра­ ботку хладагентом или пакетом со льдом нужно с обеих сторон. Чтобы предотвратить попадание охлаждающей жидкости в глаза, пациента просят за­ крыть их или прикрыть марлевой поду­ шечкой.

Внимание: больным, страдающим бронхиальной астмой или другими рес­ пираторными заболеваниями, распыле­ ние хладагента может быть противопо­ казано. В подобных случаях целесооб­ разно применять охлаждение при помо­ щи пакетов со льдом (см. гл. 3). Если применяют хладагент, носовые ходы и рот больного следует прикрыть смочен­

ной тканью или ладонной поверхностью кисти.

Применение комбинированного спо­ соба освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания правой височной, жевательной, меди­ альной, крыловидной мышц и подкож­ ной мышцы шеи представлено на рис. 8.5, б. Чтобы произвести освобождение от миофасциальных триггерных точек путем растягивания жевательной мыш­ цы, в первую очередь производят охлаж­ дение (распылением хладагента или прикладыванием пакетов со льдом) об­ ласти (с обеих сторон) нижней челюсти и щек, включая поверхность лба, ухо, так, как это показано на рис. 8.5, а. Ко­ гда приступают к охлаждению хладаген­ том области вблизи ушной раковины, больного следует предупредить о воз­ можности появления неприятных ощу­ щений в ухе из-за попадания препарата в слуховой проход. Сразу же после за­ вершения процедуры охлаждения врач действует, как это продемонстрировано на рис. 8 .6 .

После разогрева кожи влажным горя­ чим обертыванием процедуру освобож­ дения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания мышц можно повторить, если ограничение при рас­ крывании рта или болезненность в ответ на прикосновение к месту расположе­ ния той или иной триггерной точки со­ храняется. Чтобы добиться восстановле­ ния нормальной мышечной координа­ ции, больной должен открыть и закрыть рот полностью, но без чрезмерных уси­ лий 3 раза.

Внимание. Когда пациент зевает, же­ вательные мышцы значительно расслаб­ ляются и растягиваются. Но зевание мо­ жет вызвать некоторые проблемы, по­ скольку при этом происходит мощное максимальное поступательное движение вперед диска височно-нижнечелюстного сустава. Его чрезмерная подвижность, по всей вероятности, может быть опас­ ной, если имеется нарушение функции диска сустава. Поэтому зевание может применяться с лечебными целями лишь в том случае, если существует гаранти­ рованная уверенность в абсолютной со­ хранности функции суставного диска (см. гл. 5 «Обследование височно-ниж­ нечелюстного сустава»). Чтобы предот­

вратить перерастягивание мышц или чрезмерное раскрытие ротовой полости, особенно в случае излишней подвижно­ сти височно-нижнечелюстных суставов, больному следует поместить кончик языка, прижимая его к своду твердого неба, непосредственно позади резцов, и открывать рот настолько широко, на­ сколько позволяет положение языка. Рот нельзя раскрывать очень широко, ес­ ли в суставе появляется болезненный щелчок. Направляем читателя к главе 5, разделу В.

Другие способы освобождения от миофасциальных болевых триггерных точен

Освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, расположенную в жевательной мышце, особенно эффективно, поскольку уплот­ ненные пучки мышечных волокон мож­ но придавить непосредственно к подле­ жащей кости или ущемить пальцами при пинцетной пальпации. Этот базис­ ный способ рассмотрен в главе 3, разде­ ле 12. При реализации этого способа устранения миофасциальной триггерной точки не следует допускать болезненно­ сти — нужно выполнять легкое надавли­ вание на болезненную триггерную точку до появления сопротивления, во время выполнения вмешательства (и до пре­ одоления порога этого сопротивления) удерживая данное положение, пока под пальпирующим пальцем не исчезнут проявления миофасциальной триггер­ ной точки. Далее продолжают процедуру легкого смешения мягких тканей до тех пор, пока вновь не будет ощущаться мо­ мент преодоления внезапно возникаю­ щего сопротивления.

Струнный массаж («бренчание на струнах») является вариантом глубокого массажа, при котором палец оператора движется поперек мышечного волокна, а не параллельно его направлению. Осо­ бенно эффективен этот способ при ма­ нипуляциях на передней половине же­ вательной мышцы, поскольку пальпи­ рующий палец врача, находящийся в полости рта пациента, непосредственно (за исключением тонкого слоя слизи­ стой оболочки полости рта на внутрен­ ней щечной поверхности) контактирует с мышечными волокнами жевательной

мышцы. Рот больного должен быть слегка приоткрыт, мышцы расслаблены. Большой палеи кисти врача, помещен­ ный на кожу, покрывающую мышцу, обеспечивает противодействие надавли­ ванию на место болезненной триггерной точки. «Бренчание» состоит в медлен­ ном натяжении пальцем мышечных во­ локон до тех пор, пока палец врача не почувствует миофасциальную болезнен­ ную точку и вызываемое ею сопротивле­ ние. После этого нужно приостановить движение кисти и задержать палец на этом уровне, пока не появится расслаб­ ление напряженных мягких тканей. За­ тем врач продолжает «перебирать» кон­ чиком пальца мышечные волокна, сни­ мая с них напряжение и расслабляя. Размеренное глубокое дыхание будет усиливать общую релаксацию тканей больного в течение всей процедуры. Не­ которые из наиболее задних мышечных волокон жевательной мышцы могут со­ противляться, как это встречается при бренчании на струне гитары, на месте тела нижней челюсти и несколько сна­ ружи от ушной раковины. Такой способ является наиболее эффективным тогда, когда он искусно выполняется непо­ средственно через миофасциальную триггерную точку, расположенную в центральной средней части мышцы в виде уплотненного пучка мышечных во­ локон. Поскольку эта манипуляция представляет собой динамическую фор­ му избавления от миофасциальной триг­ герной точки путем надавливания на нее и местного растягивания напряжен­ ной части мышцы, начинать процедуру следует медленно и постепенно увели­ чивать темп по мере уменьшения мы­ шечного напряжения, что свидетельст­ вует о заметном снижении активности миофасциальных триггерных точек. Изза близкого контакта с чувствительными миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в жевательной мышце, чрезмерное надавливание на них является исключительно болезнен­ ным и может несколько замедлить про­ цесс лечения.

Произвольное раскрытие ротовой по­ лости обеспечивает рецинрокное тормо­ жение жевательной мышцы, которое легко выполняется больным, что являет­ ся эффективным мероприятием, ис­

Глава 8 / Жевательная мышца 435

пользуемым при освобождении от отра­ женной боли и миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в жева­ тельной мышце. Для этого больного усаживают в таком положении, чтобы подбородок опирался на кулаки или ла­ дони обеих кистей, установленных сим­ метрично с каждой стороны нижней че­ люсти. Далее больной открывает рот до комфортной максимально возможной величины, легко и без всякого усилия расслабляя всю жевательную мышцу. В этом положении больной выполняет нежное изометрическое сокращение де­ прессоров нижней челюсти нежным на­ правленным вниз движением напротив кистей оператора по крайней мере в те­ чение не менее 5 с. В этот момент кисти оператора оказывают некоторое проти­ водействие данному движению. Затем, во время вдоха, больной снова осторож­ но открывает рот так, как это он делал раньше, чтобы расслабить жевательную мышцу. Маневр можно повторять 3 раза или более до тех пор, пока не будет дос­ тигнут наилучший результат. С целью релаксации глубокой части жевательной мышцы пациенту необходимо выпол­ нить осторожные изометрические сокра­ щения, которые позволили бы попы­ таться преодолеть протрузию нижней челюсти, но сопротивляются предотвра­ щению подвижности.

Снособ, сходный со способом «удер­ жание и расслабление» [82] (см. гл. 3, разд. 12), может использоваться, чтобы снять напряжение, вызванное миофас­ циальными триггерными точками жева­ тельной мышцы у некоторых больных; произвольное сокращение в этом слу­ чае, однако, должно быть скорее мини­ мальным, чем максимальным. Метод за­ ключается в следующем: придать ниж­ ней челюсти ком<|юртное состояние, же­ вательные мышцы несколько удлинены, осуществить нежное изометрическое со­ кращение жевательной мышцы против легкого сопротивления в течение не­ скольких секунд (6 с), затем следуют ре­ лаксация, выдох и дальнейшее удлине­ ние мышцы до полного расслабления. Вместе с тем большинство больных, об­ ладающих миофасциальными триггер­ ными точками и вызванными ими функциональными нарушениями, испы­ тывают исключительно выраженное на­

пряжение в жевательных мышцах, и им можно рекомендовать другие способы лечения (например, рилиз с помощью надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, способ пальпации по типу «бренчания на струне гитары» и реципрокное тор­ можение), оказывающиеся более эф­ фективными, чем способ «удержания и расслабления».

Миофасциальные триггерные точки жевательных мышц хорошо реагируют на гальваническую стимуляцию высокого напряжения, если ее выполняет опыт­ ный терапевт. Интенсивность нагрузок постепенно увеличивают до тех пор, по­ ка больной не ощутит пощипывания в результате действия электротока, но мышца при этом не поддерживается в состоянии сокращения [Maloney, персо­ нальное сообщение, 1996].

Вне зависимости от способа, исполь­ зованного для избавления от миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в жевательных мышцах, больной должен поддерживать достигнутый диа­ пазон подвижности и контролировать активность миофасциальной триггерной точки жевательной мышцы, выполняя соответствующие физические упражне­ ния в течение дня (в том числе дома) (см. разд. 14 данной главы). Перед нача­ лом выполнения всех указанных выше способов освобождения от триггерных точек пациент должен быть педантично проинструктирован врачом и по край­ ней мере в течение 2 нед посещать спе­ циалиста, чтобы подтвердить, что пра­ вильно выполняет все предписанные физические упражнения.

Нормальная суставная игра височнонижнечелюстных суставов является не­ обходимым условием для их нормаль­ ной функции; она служит маркером нормального состояния всех суставов тела человека, в том числе и височнонижнечелюстных суставов (см. гл. 5, разд. В). Иногда еще до того, как при­ ступить к растягиванию мышц, что тре­ бует полного объема подвижности сус­ тавов, возникает необходимость в вос­ становлении суставной игры (если она недостаточная). Опускание (депрессия) нижней челюсти вдоль продольной оси тела представляет собой осторожную мобилизацию, которую можно выпол­

нить, поместив большой палец кисти над задней областью моляров и аккурат­ но низведя нижнюю челюсть на 1— 1,5 мм.

С другой стороны, если височнонижнечелюстной сустав чрезмерно под­ вижен, больной обязан научиться огра­ ничивать перемещение головки нижней челюсти (для этого лишь не нужно слишком широко раскрывать рот), а также выполнять физические упражне­ ния (изометрические упражнения в форме ритмической стабилизации [82]), чтобы улучшить устойчивость в этих суставах [59]. При открывании рта язык должен находиться в специальном за­ щитном положении (см. гл. 5, разд. В). Как и для других чрезмерно подвижных суставов, при мануальном устранении миофасциальных триггерных точек сле­ дует избегать способов, предусматри­ вающих полное удлинение мышцы (т. е. до ее полной длины) в процессе растя­ гивания. При освобождении от миофас­ циальной триггерной точки воздействие оказывается непосредственно на пора­ женную мышцу; для растягивания и уд­ линения ее мышечных волокон макси­ мальной подвижности сустава не требу­ ется (см. рис. 8.5).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 8.7)

Если не удалось инактивировать мио­ фасциальную триггерную точку в жева­ тельной мышце мануальными способа­ ми, следует прибегнуть к ее обкалыва­ нию [10]. Однако врач в таких случаях обязан серьезно задуматься о том, не ос­ тались ли незамеченными один или не­ сколько длительно существующих вред­ ных факторов (см. гл. 4). Подробное описание способа обкалывания миофас­ циальной триггерной точки представле­ но ранее, в главе 3, разделе 13. Триггер­ ные точки жевательной мышцы обнару­ живают с помощью пинцетной пальпа­ ции (см. разд. 9 данной главы). Обкалы­ вание можно выполнять инъекционной иглой, удерживаемой либо снаружи, ли­ бо внутри полости рта, что зависит от искусства владения иглой самого врача. Для интраоральной) обкалывания требу-

Рис. 8.7. Экстраоральное обкалывание триг­ герных точек, расположенных в жеватель­ ной мышце.

а — в поверхностной области середины брюш­ ка мышцы выявляют триггерные точки, под­ лежащие обкалыванию; б — расположенная

несколько кзади глубокая часть мышцы под­ вергается поверхностной пальпации, чтобы зафиксировать триггерную точку напротив подлежащей ветви нижней челюсти, при этом особенно важно не задеть лицевой нерв.

действия, выполняемые при поражении миофасциальными ТТ жевательных мышц, будут изложены несколько ниже.

Активный стресс

В первую очередь, и это главное, не­ обходимо скорригировать переднее по­ ложение головы, что поможет умень­ шить активность жевательной мышцы (см. гл. 5 для оценки и коррекции пе­ реднего положения головы, а также гл. 41 для ознакомления с другими вредны­ ми факторами, которые могли бы ока­ зывать влияние на положение головы). Это может потребовать изменений, что­ бы гарантировать больному нормальное дыхание через нос, а не через рот. Кро­ ме того, больной должен научиться со­ хранять нормальное положение нижней челюсти и языка (см. гл. 5, разд. В), от­ казаться от дурных привычек постоянно стискивать зубы днем и обкусывать ног­ ти, перестать употреблять жевательную резинку. От привычки стискивать зубы должны в первую очередь отказаться ку­ рильщики трубок. Категорически не ре­ комендуется перегружать мышцы, под­ нимающие нижнюю челюсть, разгрызая твердые предметы (конфеты, орехи). Ночное скрежетание зубами (бруксизм) следует своевременно выявлять; для уст­ ранения этого недостатка могут потре­ боваться специальные ортопедические приспособления [60] (см. гл. 5).

Жизненные стрессы и постоянная тревога, заставляющие нас стискивать зубы и вызывающие бруксизм у некото­ рых индивидов, надо стараться преодо­ левать путем снижения эмоционального напряжения. Таким пациентам может потребоваться консультация психолога или другого специалиста в области пси­ хического здоровья, обладающего боль­ шим арсеналом новых методов психиче­ ской коррекции. Для предотвращения бруксизма по ночам целесообразно ис­ пользовать специальную окклюзионную шину [60]. Если перед отходом ко сну (или в любое другое время суток, когда может возникнуть попытка скрежетания зубами) установить язык напротив неба позади верхних резцов, это поможет из­ бежать скрежетания зубами (бруксизм) и станет средством эффективного лече­ ния данных состояний (см. гл. 5).

Миофасциальные триггерные точки,

расположенные в грудино-ключично- сосцевидной мышце, в верхней части трапециевидной мышцы или в других мышцах, отражающие боль в шею и го­ лову, обязательно должны быть инакти­ вированы. Мышцы, отражающие боль в область жевательной мышцы, могут ак­ тивировать сателлитные триггерные точ­ ки, для длительной инактивации кото­ рых необходимо устранить ключевые триггерные точки, находящиеся в других мышцах [36].

Во время продолжительного периода вытяжения за голову больной обязан носить специальную шину, которая пре­ дотвращает преждевременный контакт зубов, обеспечивает устойчивое положе­ ние нижней челюсти и уменьшает уко­ рочение мышц, поднимающих ее при закрывании ротовой полости.

Длительным стоматологическим про­ цедурам, проводимым при полном рас­ крывании рта, обязательно должны предшествовать охлаждение и растяги­ вание мышцы. Пациенту должно быть позволено периодически закрывать рот, чтобы дать мышцам возможность рас­ слабиться. Назначение больному седа­ тивных препаратов может помочь пре­ дотвратить очень мощную активацию миофасциальной триггерной точки. Ес­ ли существует органическое интракапсу­ лярное заболевание височно-нижнече­ люстного сустава, его лечение необходи­ мо проводить во время выполнения ле­ чебных процедур по поводу любых мио­ фасциальных триггерных точек жева­ тельных мышц. Дополнительным факто­ ром, вносящим свой вклад в патологи­ ческий процесс, может быть хрониче­ ский фокус инфекции, особенно если при повторных тестированиях выявляет­ ся повышение числа лейкоцитов.

Для долговременной инактивации миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в жевательных мышцах, требуются искусное выполнение мио­ фасциального рилиза, тщательный ос­ мотр с целью выявления первичных за­ болеваний или нарушений височнонижнечелюстных суставов, а также уст­ ранение длительно существующих вред­ ных системных и механических факто­ ров, включая факторы, существующие в области шеи и иногда в области нижних конечностей. К несвоевременно диагно­

стируемым вредным системным факто­ рам относятся нарушения функции ши­ товидной железы, анемия, авитаминозы, нарушения баланса электролитов и не­ устойчивое психическое состояние больного, например депрессия. Механи­ ческие факторы включают неравенство длины нижних конечностей или дефор­ мацию стопы по типу D. J. Morton (53] (подробнее см. гл. 4 данного тома и гл. 20 тома II). Шум в ушах, причиной ко­ торого служит витаминная недостаточ­ ность, может быть устранен добавкой никотинамида и тиамина. Восстановле­ ние нормального содержания витамина В12 в организме больного способствует устранению шума в ушах, сочетанного с потерей слуха [65].

Физические упражнения

Наиболее важные и полезные упраж­ нения, выполнению которых врач дол­ жен обучить пациента, страдающего хронической головной болью и болью в области шеи, вызываемой всецело или даже частично миофасциальными триг­ герными точками,— это упражнения, вырабатывающие правильное положе­ ние языка в ротовой полости и адекват­ ную позу. Об этом было подробно ска­ зано в главе 5. Желательно также объяс­ нить больному некоторые доступные для него биомеханические принципы регулирования работы частей тела, что является, пожалуй, главным условием поддержания формы и функций многих мышц и суставов (см. гл. 5, разд. В и гл. 41). Кроме того, пациент должен нау­ читься выполнять общие лечебные фи­ зические упражнения на растягивание мышц шеи (также см. гл. 5 и рис. 16.11), что поможет уменьшить активность рас­ положенных в шейных мышцах миофас­ циальных триггерных точек, которые поддерживают длительное существова­ ние миофасциальных ТТ в жевательных мышцах.

Попыток непосредственно растянуть пораженные жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю че­ люсть, с помощью форсированного от­ крывания рта, предпринимать не следу­ ет, поскольку это обязательно вызовет сильную боль и рефлекторный спазм, усилит мышечное напряжение и может привести к повреждению височно-ниж­

Глава 8 /Жевательная мышца 439

нечелюстного сустава. В общем, проце­ дура растягивания пораженных мышц обязательно должна быть отложена на поздний срок, до тех пор, пока не будет устранена болезненная артропатия ви­ сочно-нижнечелюстного сустава.

Физиотерапевты или другие врачи обязаны разработать и предоставить па­ циенту тщательно подготовленные стро­ го индивидуальные инструкции и реко­ мендации по выполнению в домашних условиях программ физических упраж­ нений. Еше до того, как приступить к выполнению программы домашних уп­ ражнений, пациент должен овладеть ме­ тодом избавления от триггерной точки путем нажатия на нее пальцем и мето­ дом щипковой пальпации жевательной мышцы. Активные старания больного раскрывать рот основаны на использо­ вании реципрокного торможения, чтобы усилить релаксацию жевательной мыш­ цы. Пациент обязан научиться расслаб­ лять мышцы с помощью очень осторож­ ного сопротивления раскрыванию рта (два пальца — ниже подбородка) в тече­ ние нескольких секунд, вслед за чем следует активное раскрывание ротовой полости. Если возникает необходимость в защите от провокации боли в височнонижнечелюстных суставах, величина раскрывания рта может контролировать­ ся языком, прижатым к небу. Другие ав­ торы [83] рекомендуют сопротивление активному раскрыванию рта. Если осу­ ществляют некоторое пассивное растя­ гивание мышц, пальцы следует поме­ шать на задние моляры, но не на резцы. Для расслабления глубокой части жева­ тельной мышцы больного следует обу­ чить выполнению коротких изометриче­ ских сокращений с частичным раскры­ ванием рта, сделав попытку выполнить протрузию, но не завершив ее полно­ стью!

Когда же височно-нижнечелюстной сустав полностью подготовлен для вы­ полнения таких действий, зевание мо­ жет оказаться полезным упражнением для увеличения объема подвижности, однако проделывать это надо с соблюде­ нием всех предосторожностей, о чем го­ ворилось в разделе 12 данной главы.

Для лечения пациентов с хрониче­ ской головной болью, болью в области лица и шеи, включающей и миофасии-

альный компонент, вызываемый триг­ герными точками, направляем читателя к общим положениям, изложенным в главе 5, разделе Г. В главе 5, разделе А «Путеводитель по пораженным мыш­ цам» читатель найдет перечень миофас­ циальных триггерных точек, вызываю­ щих головную боль и боль в области шеи.

Заключение

Пациенты не могут сами оценить максимальное раскрытие ротовой по­ лости в нормальных границах функцио­ нальной подвижности, тогда как объек­ тивное измерение этой величины очень важно для учета результативности лече­ ния, если пациент пытается добиться полного объема подвижности при само­ стоятельном выполнении дома всей вос­ становительной программы физических упражнений и определить прогресс в улучшении функции мышц этой облас­ ти. Сохранение и поддержание полного объема раскрытия рта в значительной степени снижают вероятность рецидива возникновения боли, исходящей из миофасциальной триггерной точки, и изменения мышечного тонуса поражен­ ных мышц. Чтобы измерить величину апертуры ротовой полости, больной должен сам проверить, сколько суставов пальцев (или самих пальцев) он может вложить между нижним и верхним ряда­ ми зубов (см. рис. 8.3).

Bell [9] подробно изложил значение всех факторов, способствующих возник­ новению миофасциальных проблем. Он рекомендует меньше поддаваться влия­ нию повседневных жизненных стрессо­ вых ситуаций и развивать позитивный психологический настрой. Ортопедиче­ ские аппараты помогут временно воз­ местить потерю мышечной силы из-за бруксизма (скрежетание зубами по но­ чам) [16, 70), пока не будут устранены все миофасциальные триггерные точки и снято напряжение в мышцах, вызы­ ваемое этими триггерными точками. Кроме того, коррекция нарушений пи­ тания и выполнение растягивающих фи­ зических упражнений могут гарантиро­ вать продолжительное нормальное функционирование мышц после устра­ нения миофасциальных триггерных то­ чек.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНЕЙ

В истории болезни подробно описан случай острого ограничения раскрытия ротовой полости после зубоврачебных ма­ нипуляций. Боль быстро исчезает, а вели­ чина раскрытия рта увеличивается на 15— 51 мм благодаря повторному обкалыванию 0. 5.% раствором новокаина миофасциаль­ ных триггерных точек в жевательной и ла­ теральной крыловидной мышцах (78, 79).

Другой больной ошущал шум в ушах и «тугоухость» на почве миофасциальной триггерной точки, расположенной в глу­ бине жевательной мышцы. После обкалы­ вания новокаином этой миофасциальной триггерной точки названные симптомы исчезли [79].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agerberg G, Osterberg Т: Maximal mandib­ ular movements and symptoms of mandibu­ lar dysfunction in 70 year-old men and women. Swed Dent J 67:147— 164, 1974.

2.Agur AM . Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 463, Figs. 7.12).

3.Ibid. (p. 494, Fig. 7.61).

4.Ibid. (p. 495, Fig. 7.62).

5.Ibid. (p. 531, Fig. 7.128; p. 532, 7.130).

6.Bailey JO Jr, McCall W D Jr, Ash M M Jr.: Electromyographic silent periods and jaw motion parameters, quantitative measures of temporomandibular joint dysfunction. J

8.Bell WE: Orofacial Pains—Differential Diag­ nosis. Denedco of Dallas, Dallas, Texas, 1973 (p. 94, Fig. 10-1, Case 5).

9.Bell WE: Orofacial Pains—Classification, Diagnosis, Management. Year Book Medical Publishers, Inc.. Chicago, 1985 (pp. 175, 219, 234).

10.Bell WH; Nonsuigical management of the pain-dysfunction syndrome. J Am Dent As­ soc 79:161-170, 1969 (Cases 3 and 5).

11.Bellizzi R, Hartwell G R, Ingle Jl, etal.: D i­ agnostic procedures. Chapter 9. In: Endo­ dontics. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, pp. 465-523 (see pp. 472-474).

12.Bessette RW, Mohl N D , Bishop B: Contri­ bution of periodontal receptors to the mas­ seteric silent period. J Dent Res 5J.1196— 1203, 1974.

13.Bredman JJ, Weijs WA, Brugman P: Rela­ tionships between spindle density, muscle architecture and fibre type composition in different parts of the rabbit masseter. Eur J Morphol 29(4):297— 307, 1991.

14.Butler JH, Folke IE, Bandt СL: A descrip­ tive survey of signs and symptoms associated with the myofascial pain-dysfunction syn­ drome. J Am Dent Assoc 90635— 639, 1975.

15.Christensen LV: Some electromyographic parameters of experimental tooth clenching in adult human subjects. J Oral Rehabil 7:139-146, 1980.

16.Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et aL: Nocturnal electromyographic evalua­ tion of myofascial pain dysfunction in pa­ tients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607—611, 1979.

17.Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 449).

18.Ibid. (p. 1165).

19.Ibid. (pp. 1175, 1176).

20.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 603).

21.Ibid. (Fig. 606).

22.Ibid. (Fig. 608).

23.Ibid. (Fig. 622).

24.Ibid. (Fig. 624).

25.Ibid. (Fig. 647).

26.Cohen HV, Pertes RA: Diagnosis and man­ agement of facial pain. Chapter II. In: My­ ofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 361-382).

27.Dorrance GM: New and useful surgical procedures; the mechanical treatment of trismus. Pa Med J 32:545—546, 1929.

28.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (p. 198).

29.Ibid. (p. 204).

30.Eriksson PO: Muscle fiber composition sys­ tem. Swed Dent J I2(Suppl):8—38, 1982.

31.Eriksson PO, Butler-Browne GS, Thomell LE: Immunohistochemical characterization of human masseter muscle spindles. Muscle Nerve 17(1):31-41, 1994.

32.Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Di­ vision, New York, 1987, pp. 213—214.

33.Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In:

Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb H. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (p. 82, Fib. 3-4).

34.Gibbs CH, Mahan PE, Wilkinson TM, et al. EMG activity of the superior belly of the lateral pterygoid muscle in relation to other jaw muscles. J Prosthet Dent 51ft) 1—702, 1983.

35.Greene CS, Lerman MD, Sutcher HD, et al. The TMJ pain-dysfunction syndrome, heterogeneity of the patient population. J Am Dent Assoc 79:1168—1172, 1969.

36.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59,

1994.

37. Ingle Jl, Beveridge EE: Endodontics. Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1976 (p. 520).

38.Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 9: 157—164,

1989.

39.Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofas­ cial trigger point sensitivity vs. EMG activi­ ty and tension headache. Cephalalgia 5(Suppl Д>:68-69, 1985.

Глава 8 /Жевательная мышца 441

40.Kellgren JH:. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175— 190, 1938 (p. 180).

41.Kleier DJ: Referred pain from a myofascial trigger point mimicking pain of endodontic origin. J Endod 11(9):408— 411, 1985.

42.Kojima Y: Convergence patterns of afferent

information from the temporomandibular joint and masseter muscle in the trigeminal subnucleus caudalis.

24(4).i>09-616, 1990.

43.Laskin D M : Etiology of the pain-dysfunc­ tion syndrome. J Am Dent Assoc 79:147—

153, 1969.

44.Lipke DP, Gay T, Gross BD, et al.: An electromyographic study of the human lat­ eral pterygoid muscle. J Dent Res 56B:230, 1977.

45.Marbach JJ: Arthritis of the temporoman­ dibular joints. Am Fam Phys 19:131— 139,

49.Millstein-Prentky S, Olson RE: Predictabil­ ity of treatment outcome in patients with myofascial pain-dysfimction (M P D ) syn­ drome. J Dent Res 53:1341 — 1346, 1979.

50.Mailer E, Sheik-Ol-Eslam A, Lous I* De­ liberate relaxation of the temporal and mas­ seter muscles in subjects with functional dis­ orders of the chewing apparatus. Scand J Dent Res 79:478-482, 1971.

51.Mongan E, Kelly P, Nies K, et al.: Tinnitus as an indication of therapeutic serum sali­ cylate levels. JAMA 226:142-145, 1973.

52.Morton DJ: The Human Foot. Columbia University Press, New York, 1935.

53.Morton DJ: Foot disorders in women. J Am Med Worn Assoc 10:41-46, 1955.

54.Moyers RE: An electromyographic analysis of certain muscles involved in temporoman­ dibular movement. Am J Orthod 36.481 — 515, 1950.

55.Olesen J, Jensen R: Getting away from sim­ ple muscle contraction as a mechanism of tension-type headache. Pain 46:123— 124,

1991.

56.Pinto O: A new structure related to the tem­ poromandibular joint and the middle ear. J Prosthet Dent 12.95, 1962.

57.Rachlin ES: Trigger point management. Chapter 9. In: Myofascial Pain and Fibromy­ algia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 173— 195).

58.Reynolds M D : Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62: 111-114, 1981.

59.Rocabado M, Iglarsh ZA: Musculoskeletal Approach to Maxillofacial Pain. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991.

60.Rugh JD, Solberg W K: Electromyographic studies of bruxist behavior before and during

treatment. Calif Dent Assoc J 3:56— 59, 1975.

61.Schwartz LL: Ethyl chloride treatment of limited, painful mandibular movement. J Am Dent Assoc 4&*497— 507, 1954 (Case 4).

62.Schwartz RA, Greene CS, Laskin D M : Per­ sonality characteristics of patients with my­ ofascial pain-dysfunction (M P D ) syndrome unresponsive to conventional therapy. J Dent Res 5&1435-1439, 1979.

63.Seltzer S: Dental conditions that cause head and neck pain. Chapter 7. In: Pain Control

In Dentistry: Diagnosis and Management.

J.B. Lippincott, Philadelphia, 1978 (pp. 105-136).

64.Sharav V, Tzukert A, Refaeli B* Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:742-747, 1978 (p. 744).

65.Shemesh Z, Attias J, Oman M, et at.: Vita­ min В 12 deficiency in patients with chronictinnitus and noise-induced hearing loss. Am

JOtolaryngol 14(2):94-99, 1993.

66.Shore NA: Temporomandibular Joint Dys­

function and Occlusal Equilibration.

J. B. Lippincott, Philadelphia, 1976 (pp. 61, 62).

67.Skjba TJ, Laskin D M : Masticatory muscle silent periods in patients with M P D syn­ drome. J Dent Res 55.B249 (Abst 748), 1976.

68.Sola AE, Bonica JJ: Myofascial pain syn­ dromes, Chapter 21. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et at. Lea & Febiger, 1990 (pp. 352-367).

69.Solberg WK: Personal communication, 1981.

70. Solberg W K, Clark GT, Rugh JD: Noctur­ nal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint thera­ py. J Oral Rehab 2:215-223, 1975.

71.Solberg WK, Woo M W , Houston JB: Prev­ alence of mandibular dysfunction in young adults. J Am Dent Assoc 9&25— 34, 1979.

72.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 264).

73.Ibid. (p. 267).

74.Staling LM , Fetchero P, Vorro J: Premature occlusal contact influence on mandibular kinesiology. In: Biomechanics V-A. Edited by Komi PV. University Park Press, Balti­ more, 1976 (pp. 280— 288).

75.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. I . Macmil­ lan, New York, 1919 (p.293).

76.Ibid (p. 302).

77.Ibid. (p. 303).

78.Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 114, 115).

79.Travell J: Temporomandibular joint pain re­ ferred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent 10:745— 763, 1960 (pp. 748, 750, 752-756).

80.Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23-29, 1967 (p. 27, Fib. 7).

81.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med ///425— 434, 1952 (p. 427).

82.Voss DE, lonta M K , Myers BJ: Propriocep­ tive Neuromuscular Facilitation. Ed. 3. Harp­ er and Row, Philadelphia, 1985.

83.Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Appa­ ratus. Edited by Morgan D H , Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (pp. 349-353, Fig. 34-2C).

84.Widman SE, Lillie JH, Ash M M Jr: Ana­ tomical and electromyographical studies of the lateral pterygoid muscle. J Oral Rehabit 14:429-446, 1987.

85.Woelfel JB, Hickey JC, Stacey RW, et ai: Electromyographic analysis of jaw move­ ments. J Prosthet Dent 10.-688— 697, 1960.

86.Wolff HG: Wolff's Headache and Other Head Pain, revised by D. J. Dalessio, Ed. 3. Oxford University Press, 1972 (p. 550).

87.Wood WW, Takada K, Hannam AG: The electromyographic activity of the inferior part of the human lateral pterygoid muscle during clenching and chewing. Arch Ora! Biol J//245-253, 1986.

88.Yemm K: Temporomandibular dysfunction and masseter muscle response to experi­ mental stress. Br Dent J /27:508— 510, 1969.