6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

сокая доля мышечных волокон типа 1, высока плотность и нервно-мышечных веретен. Установлено, что плотность нервно-мышечных веретен и мышечных волокон типа I увеличивается по мере удаления от височно-нижнечелюстного сустава; это предполагает, что нервномышечные веретена вовлечены в кон­ троль силы соударения зубных рядов че­ люстей. Подсчет числа нервно-мышеч­ ных веретен показал, что они гетероген­ но распределены между передней и средней частями мышиы [13], но не в области средней части брюшка мышиы.

В одном объективном тесте удалось продемонстрировать модуляцию реф­ лекторной активности у больных с сим­ птомами, характерными для активных миофасииальных триггерных точек, за­ ложенных в жевательных мышцах. Скрытый период длительностью около 24 мс прерывает активность двигатель­ ной единииы жевательной мышиы во время замыкания ротовой полости, ко­ гда челюстной рефлекс вызывается уда­ ром по подбородку (6 , 12) или зубам [7]. Этот скрытый период возникает в пер­ вую очередь из-за стимуляции рецепто­ ров периодонтальной связки, окружаю­ щей зубы [12]. Продолжительность скрытого периода заметно увеличива­ лась у пациентов с резко выраженной болезненной симптоматикой жеватель­ ных мышц [46, 67] и снижалась после успешного лечения [64]. Это согласуется с данными о том, что миофасциальные триггерные точки оказывают влияние не только на восприятие боли, но и на дви­ гательный контроль.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами поверхностного слоя жевательной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются кон­ тралатеральная жевательная мышиа и билатеральные височная и медиальная крыловидная мышцы [7]. Поверхностная часть латеральной крыловидной мышцы, как полагают, принимает участие в про­ цессе закрывания рта или в ранней фазе соударения нижней челюсти с верхней |34, 44]. Однако это предположение ос­ тается противоречивым, поскольку до­ вольно трудно установить положение электрода во время выполнения записи и, кроме того, возможно появление

Глава 8 / Жевательная мышца 423

ЭМГ-шума из соседних мышц [64, 87]. Антагонистами жевательной мышцы яв­ ляются Подбородочно-подъязычная, ло­ паточно-подъязычная и подъязычно­ язычная мышцы, переднее брюшко дву­ брюшной мышцы, нижняя головка лате­ ральной крыловидной мышцы.

Задняя часть височной мышцы си­ нергична глубокому слою жевательной мышцы и участвует в выдвижении ниж­ ней челюсти вперед. Она является про­ тивоположной нижней головке лате­ ральной крыловидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Боль. Как было сказано в разделе 1, боль является главной жалобой пациен­ тов. Чаще симптомы «височно-нижнече­ люстного сустава» в большей степени обусловливаются плохой координацией и повышенным напряжением жеватель­ ных мышц, нежели нарушением строе­ ния самого височно-нижнечелюстного сустава [35]. Симптомы, вызываемые ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в глубине жевательной мышцы, могут имитировать ревматическую боль в височно-нижне­ челюстном суставе [58]. Когда боль в этом суставе или прилежащей области является отраженной из миофасииаль­ ных ТТ, наиболее часто в этот процесс вовлекаются жевательная и латеральная крыловидная мышиы [14, 35, 64]. Огра­ ничение раскрытия рта намного более выражено в том случае, если миофасци­ альные триггерные точки располагаются

вповерхностном слое жевательной мышцы, чем тогда, когда они находятся

вглубине этой мышиы. Удивительно, что пациент очень часто и не подозрева­ ет, что у него появилось ограничение раскрытия рта (до 30 мм), пока не при­ ходится кусать толстый бутерброд [78].

Значительный шум только в одном ухе

может быть обусловлен миофасциаль­ ной триггерной точкой, расположенной

вверхней задней части глубокого слоя жевательной мышиы. Этот симптом мо­ жет представлять собой отраженный чувствительный феномен или быть следствием отраженной активности дви­ гательной единицы мышцы, напрягаю­ щей барабанную перепонку, и/или по­ вреждения стременной мышцы среднего уха. Эти мышцы располагаются в зоне

отраженной боли миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы. Спазм стременной мышцы может вызы­ вать вибрацию мелких косточек средне­ го уха. Причиной одностороннего шума в ушах также может служить заболева­ ние капсулы височно-нижнечелюстного сустава; он также мог бы относиться к фасциальному нарушению сочленения между височно-нижнечелюстным суста­ вом и средним ухом [56].

Если шум в ушах двусторонний, при­ чина его кроется, скорее всего, в сис­ темном заболевании, а не в наличии миофасциальных триггерных точек. Од­ нако глубокий слой жевательной мыш­ цы может вовлекаться в патологический процесс с обеих сторон одновременно, что приведет к шуму в обоих ушах. В этом случае с большой долей вероят­ ности будет наблюдаться одностороннее колебание его интенсивности. Двусто­ ронний шум в ушах может возникать вследствие значительного повышения содержания салицилатов в сыворотке крови больных. Индуцированный ле­ карственными средствами шум в ушах является дозозависимым и двусторон­ ним [51], тогда как шум, обусловленный миофасциальными триггерными точка­ ми в глубоких слоях жевательной мыш­ цы, как правило, односторонний. Ухуд­ шение слуха также нельзя считать ха­ рактерным проявлением активных мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в жевательной мышце.

Комплекс симптомов и перекрываю­ щие друг друга зоны боли в области ли­ ца могут быть вызваны множеством миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы. Хорошим приме­ ром этого является односторонняя или двусторонняя головная боль мигреноз­ ного типа или головная боль напряже­ ния, порожденная наложением болевых паттернов, вызванных миофасциальны­ ми ТТ в жевательных и шейных мышцах (см. рис. 5.2). Практикующий врач мо­ жет определить, какая миофасциальная триггерная точка вносит свой вклад в возникновение боли, проанализировав распределение болевых зон на схеме строения тела человека (см. рис. 3.2— 3.4) для каждого больного, сравнив его с типичным болевым паттерном, харак­ терным для каждой мышцы, и оценив

его долю в общей картине боли у данно­ го пациента. В соответствующих главах «Руководства», посвященных той или иной мышце, представлены основные болевые паттерны в соответствии с Trig­ ger Point Manual. Это крайне полезная информация для диагностики, лечения и прогноза у больных, страдающих мио­ фасциальными болевыми синдромами.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Постуральные стрессы и физическая перегрузка

При чрезмерном переднем положе­ нии головы (см. гл. 5, раэд. В) нижняя челюсть оказывается в положении, при котором возникающий стресс способст­ вует активированию или длительному су­ ществованию миофасциальных триггер­ ных точек в жевательной мышце. Хро­ ническое дыхание через рот (например, через хирургическую маску или из-за за­ ложенности носовых ходов) обусловли­ вает чрезмерное смешение головы кпе­ реди и различного рода постуральные изменения, которые косвенно увеличи­ вают стресс, приходящийся на жева­ тельные мышцы, способствуя тем са­ мым длительному существованию ТТ в этих мышцах. Дополнительные посту­ ральные факторы, ведущие к наруше­ нию правильной посадки головы, более подробно обсуждаются в главе 41.

Активная перегрузка жевательных мыши также может спровоцировать ак­ тивирование миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в этих мыш­ цах. Сюда относятся внезапное форсиро­ ванное сокращение жевательной мышцы (разгрызание орехов или чего-либо креп­ кого зубами) и постоянное перекусыва­ ние нити швеей во время работы.

Миофасциальные болевые триггер­ ные точки, расположенные в жеватель­ ных мышцах, могут активироваться или

длительно существовать в результате привычного стискивания зубов, бруксизма, злоупотребления жевательной ре­ зинкой, обкусывания ногтей, постоян­ ного удержания во рту мундштука труб­ ки или сигары [47], сосания пальца (в позднем детском возрасте), наруше­

ния прикуса и неудовлетворительного протезирования зубов. Особенно важно при этом учитывать состояние моляров и чрезмерное стирание их коронок, а также атрофию и рассасывание стенок лунок зубных рядов.

Психологические стрессы

Как правило, жевательные мышцы первыми отвечают чрезмерным сокра­ щением на воздействие эмоционального напряжения и часто остаются стойко со­ кращенными в течение длительного пе­ риода времени («стиснутые зубы») (86). Как уже отмечалось, жевательные мыш­ цы всегда избыточно активны у больных с проблемами височно-нижнечелюстно­ го сустава [88). Bell [10] представил ис­ тории болезни некоторых пациентов, в которых четко продемонстрировано воз­ действие бытовых стрессовых ситуаций и бруксизма на возникновение, разви­ тие и длительное существование боли, исходящей из той или иной миофасци­ альной триггерной точки. Schwartz и соавт. [62] обратили особое внимание на вклад эмоционального стресса в возник­ новение и развитие активной миофас­ циальной триггерной точки. К сожале­ нию, значение психологического стрессорного компонента, ассоциируемого с некоторыми видами хронической боли, нередко сильно преувеличивают, вплоть до полного игнорирования роли мио­ фасциальной триггерной точки в рас­ стройствах внутреннего строения височ­ но-нижнечелюстного сустава [49]. Нече­ стно по отношению к больному и край­ не дорого для общества, когда врач пы­ тается приписать возникновение боли исключительно психологическим факто­ рам. тогда как следовало бы осознать, что психологические проблемы есть ре­ зультат воздействия боли, возможно, вызванной миофасциальной триггерной точкой, которая не была своевременно распознана, что привело к неадекватно­ сти и неэффективности лечения.

Другие стрессы

К другим факторам, способным ак­ тивировать латентные миофасциаль­ ные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, относятся длитель­ ное чрезмерное растягивание мышц во время проведения зубоврачебной проце­

Глава 8 / Жевательная мышца 425

дуры, иммобилизация нижней челюсти в закрытом состоянии (головодержатель во время продолжительного вытяжения за голову или шинирование нижней че­ люсти проволокой), прямая травма во время несчастного случая, особенно удар по боковой части лица, и перегруз­ ка жевательной мышцы во время авто­ мобильной аварии, вызываемая «хлы­ стовым» повреждением надъязычной и подъязычной мышц, которое в свою очередь создает напряжение в полости рта, прежде всего в жевательной мышце. Часто не обращают внимания на реф­ лекторное сокращение мышц, наблю­ дающееся при хронических инфекциях или воспаление или забывают о нем. Если оно продолжается достаточно дол­ го, то может оказывать содействие раз­ витию миофасциальных триггерных то­ чек [32]. Хронический пульпит или па­ родонтоз [63] и артропатия височнонижнечелюстного сустава также доста­ точно часто служат причиной активации миофасциальных триггерных точек, ко­ торые могут сохраняться и после стиха­ ния воспалительного процесса. Несвое­ временное выявление этого феномена часто приводит к ненужному стоматоло­ гическому вмешательству, вплоть до не­ оправданного удаления зубов, или к без­ успешным попыткам установить, поче­ му лечение височно-нижнечелюстного сустава оказалось неудачным. Очень важно знать, что миофасциальные триг­ герные точки в жевательной мышце час­ то являются сателлитными точками, ак­ тивирование и длительное существова­ ние которых обусловливается воздейст­ вием ключевых миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в груди­ но-ключично-сосцевидной мышце или

вверхней части трапециевидной мышцы

[36].В такой ситуации инактивирование ключевых миофасциальных триггерных точек часто позволяет избежать какихлибо манипуляций в отношении триг­ герных точек, расположенных непосред­ ственно в жевательной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(рис. 8.3)

Врач должен знать о том, что мио­ фасциальные триггерные точки вызыва­ ют не только боль, но и нарушение

Рис. 8.3. «Двухпальцевый тест». При рас­ слабленных мышцах и полном раскрытии рта в ротовую щель между верхними и ниж­ ними резцами свободно входят первые Меж­ фаланговые суставы двух пальцев кисти. Возможность выполнения этого теста свиде­ тельствует о том, что височно-нижнечелюст­ ные суставы и костная структура без патоло­ гии, признаки существования миофасциаль­ ных триггерных точек в жевательных мыш­ цах отсутствуют.

функции (поскольку они усиливают на­ пряжение мышц). Еще до начала обсле­ дования больного необходимо собрать подробный и глубокий анамнез (см. гл. 3). После того как установлены все события, имеющие отношение к появ­ лению жалоб пациента на боль, врачу следует начертить подробную диаграмму болевых ощущений со слов самого па­ циента. На рисунке должны быть точно отмечены зоны отраженной боли и ин­ тенсивность боли (подробнее см. гл. 3, разд. 1, рис. 3.2—3.4).

Поскольку ветви нижней челюсти прикрепляются к обеим сторонам чере­ па, одностороннее расстройство функ­ ции, вызванное либо мышечными про­ блемами, либо нарушением строения височно-нижнечелюстного сустава, бу­ дет оказывать воздействие и на противо­ положную сторону. Поэтому оценка со­ стояния пациента должна включать дву­ стороннее визуальное и Пальпаторное исследование, позволяющее выявить на­ рушение функции мышц нижней челю­ сти с обеих сторон. Врач должен пом­

нить, что при переднем положении го­ ловы косвенно усиливается напряжение надъязычных и подъязычных мыши (см. гл. 12), которые в свою очередь отталки­ ваются в направлении книзу, чтобы об­ легчить напряжение, приходящееся на нижнюю челюсть. Это вызывает сокра­ щение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, чтобы плотно закрыть рот. Оценка переднего положения головы описывается в главе 5, разделе В. Другие вопросы (некоторые из них представля­ ют собой факторы, которые косвенно могут усиливать переднее положение го­ ловы) обсуждаются в главе 41.

Триггерные точки, расположенные в жевательной мышце как с одной сторо­ ны, так и с обеих сторон, могут вызы­ вать значительное ограничение раскры­ тия ротовой полости, которое хорошо заметно при обследовании больного, но о котором сам больной и не догадывал­ ся ранее. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мыш­ це с одной стороны, обусловливают от­ клонение подбородка и половины ниж­ ней челюсти в сторону пораженной сто­ роны, и это отклонение становится наи­ более заметным тогда, когда больной медленно раскрывает и закрывает рот. Это состояние необходимо четко диф­ ференцировать от одностороннего нару­ шения внутреннего строения височнонижнечелюстного сустава, которое мо­ жет также вызывать отклонение челюсти в пораженную сторону (см. гл. 5). Ко­ нечно, если в анамнезе есть болезнен­ ное нарушение строения височно-ниж­ нечелюстного сустава, оба фактора мо­ гут существовать одновременно и требо­ вать соответствующего лечения.

Имеется удобный способ быстро оце­ нить, насколько адекватно больной рас­ крывает рот с обнажением резцового ря­ да обеих челюстей. В качестве измери­ тельного инструмента пациент может использовать кисть собственной руки. Межфаланговые суставы по меньшей мере двух пальцев должны свободно проходить между верхними и нижними рядами резцов (см. рис. 8.3); это назы­ вается «двухпальцевым тестом».

Первый ряд межфаланговых суставов пальцев кисти (проксимальные Межфа­ ланговые суставы II и III пальцев) обя­ зательно должны легко проходить, слег­

ка скользя, между верхним и нижними резцами. Более критическим является следующий тест: вставление ряда дис­ тальных фаланг (но не суставов) первых трех пальцев кисти между резцами. Этот тест легко выполняли все индивиды, не имевшие симптомов, не подвергавшиеся процедуре скрининга на выявление сим­ птомов нарушения функции или болез­ ненности жевательных мышц [1].

Пациенты с активными и латентными миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в мышце, подни­ мающей нижнюю челюсть, не в состоя­ нии выполнить «трехпальцевый тест», о котором впервые сообщил Dorrance в 1929 г.[27]. Больной помещает первые суставы II, III и IV пальцев кисти недо­ минантной руки между рядами верхних и нижних резцов. При выполнении это­ го теста для того, чтобы вложить суставы трех пальцев в ротовую полость, требует­ ся приложить определенные усилия да­ же тем лицам, у которых никогда не бы­ ло миофасциальных триггерных точек. Однако такое усилие не следует пред­ принимать лицам, у которых, возможно, нарушена функция височно-нижнече­ люстного сустава. Если «трехпальцевый тест» выполняется пациентом легко и без какого-либо грубого насилия, это свидетельствует о том, что у данного ин­ дивида нет миофасциальных триггерных точек в жевательной или височных мышцах, как нет и каких-либо резко вы­ раженных функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, не исключая, конечно, чрезмерной под­ вижности в этих суставах.

При измерении величины разобщения зубных рядов путем насильственного введения трех пальцев между зубами или расширения ее какими-либо другими из­ мерительными устройствами, вставляе­ мыми между рядами зубов, пациента вы­ нуждали форсированно открывать рот немного шире (на несколько миллимет­ ров), чем это могло быть достигнуто при помощи измерительной линейки либо обычного измерителя Boley, применение которых не сопровождается значитель­ ным давлением на нижнюю челюсть.

Если возникает подозрение об огра­ ничении раскрытия ротовой полости, максимальное межрезцовое расстояние (расстояние между верхними и нижни­

Глава 8 /Жевательная мышца 427

ми резцами) можно измерить стериль­ ной миллиметровой линейкой, сравнив полученные данные с нормальной вели­ чиной, равной как минимум 40 мм (см. гл. 5, разд. В).

Удивителен тот факт, что активность миофасциальной триггерной точки, на­ ходящейся в нижней конечности вслед­ ствие особой деформации стопы, назы­ ваемой деформацией Dudley J. Morton [52, 53], или активность миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в определенных мышцах шеи и верхнего плечевого пояса (Грудино-ключично- сосцевидная, трапециевидная и лест­ ничные мышцы), может обусловливать заметное ограничение раскрывания ро­ товой полости. Инактивация миофасци­ альных ТТ, локализующихся в этих не­ жевательных мышцах, может немедлен­ но привести к увеличению максималь­ ного межрезцового расстояния, т. е. к большему раскрыванию рта.

Переднее смещение суставного диска в височно-нижнечелюстном суставе или послеоперационный тризм, возникаю­ щий из-за активности миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце, также могут ограничи­ вать раскрывание полости рта, однако миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в височной мышце, обу­ словливают лишь минимальное ограни­ чение.

9, ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 8.4)

Почти все волокна средней части же­ вательной мышцы могут быть наиболее эффективно исследованы для выявле­ ния миофасциальных триггерных точек при помощи щипковой пальпации. При этом один палеи врача должен быть вло­ жен за щеку, а другой — находиться с наружной стороны, как это показано на рис. 8.4 и проиллюстрировано Ingle и Beveridge [37]. Только тонкий слой сли­ зистой оболочки отделяет пальпирую­ щий палец от средней части мышцы. Если обследующий врач испытывает за­ труднение с обнаружением самой мыш­ цы, он может попросить больного слегка прикусить резиновый блок или пробку.

Рис. 8.4. Пинцетная пальпация для обнару­ жения месторасположения триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Эта мышца удлиняется при полном расслаб­ лении, когда больной удерживает рот откры­ тым. Пальцы врача (в перчатках) «перебира­ ют» мышечные волокна перпендикулярно их направлению, чтобы выявить уплотненные пучки мышечных волокон.

Если в мышце есть активные миофасци­ альные триггерные точки, их можно об­ наружить по наличию уплотненных пуч­ ков мышечных волокон и очаговой бо­ лезненности при прикосновении. В рас­ слабленной мышце уплотненные пучки волокон будут «прокатываться» между пальцами. Болезненность, обусловлен­ ная миофасциальной ТТ, возрастает, ес­ ли рот открыт достаточно широко для того, чтобы добиться значительного рас­ слабления этой мышцы; язычный шпа­ тель-депрессор обычной ширины, вло­ женный между верхними и нижними резцами, обеспечивает такое расслабле­ ние. Пальцем, введенным в полость рта, можно ощущать структуру мышцы более четко, чем это можно сделать пальцем, находящимся с наружной стороны ще­ ки, поскольку околоушная слюнная же­ леза располагается между кожей и боль­ шей частью волокон средней части же­ вательной мышцы, где и находится мно­ жество миофасциальных триггерных то­

чек. Легкую болезненность, выявляемую по внешней стороне в зоне прикрепле­ ния нижней челюсти к черепу, скорее можно отнести на счет энтезопатии, а не миофасциальных ТТ. Так как энтезопатия возникает из-за постоянного на­ пряжения мышцы в зоне прикрепления мышечных волокон, неудивительно, что болезненность при прикосновении в об­ ласти угла нижней челюсти будет выяв­ ляться поверхностной пальпацией и в значительной степени ассоциироваться с бруксизмом (71).

Иногда миофасциальные триггерные точки, заложенные в глубоком слое же­ вательной мышцы, более эффективно выявляются при помоши поверхностной пальпации средней части ветви нижней челюсти, несколько кзади и вдоль осно­ вания опоры скуловой дуги. Надавлива­ ние на миофасциальную триггерную точку в верхнезадней части глубокого слоя может активировать шум в ухе на стороне поражения.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда челюстная вена выходит между жевательной мышцей и нижней челю­ стью [24], она может сдавливаться мио­ фасциальными триггерными точками, заложенными в жевательной мышце. Венозное крыловидное сплетение, кото­ рое впадает в челюстную вену, распола­ гается между височной мышцей и лате­ ральной крыловидной мышцей и между обеими крыловидными мышцами; это сплетение собирает кровь от височной мышцы через глубокую височную вену, а также от глазничной области через глазничную вену [18].

Возникающее переполнение кровью глубокой височной вены и крыловидно­ го венозного сплетения является причи­ ной массивного кровотечения и экхимозов, возникающих после проведения об­ калывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в височной мышце.

Повышенная упругость уплотненных пучков мышечных волокон вследствие существования триггерных точек, зало­ женных в жевательной мышце, может препятствовать оттоку венозной крови из подкожных тканей в области глазни­ цы. Такое переполнение кровью глаз­ ничной вены вызывает появление заку­ порки («подушка») внизу глаза на пора­

женной стороне и, следовательно, сужа­ ет саму глазную щель. Сужение глазной щели также может быть вызвано мы­ шечным спазмом из-за активации сателлитных миофасциальных триггерных то­ чек в круговой мышце глаза, которая находится в зоне отраженной боли мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в грудинной части грудино­ ключично-сосцевидной мышцы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Шум в ушах неврологического проис­ хождения следует дифференцировать от состояний, вызываемых миофасциаль­ ными триггерными точками, о чем пре­ дусмотрительно уже было упомянуто не­ сколько ранее в этой главе. Удивитель­ но, что шум в ушах, сопровождающийся потерей слуха, нередко уменьшался по­ сле лечения витамином В,2 (65]. Если у пациента имеется недостаточность вита­ мина В,2, то дополнительное его введе­ ние поможет устранить шум в ушах, да­ же если он триггерно-точечного проис­ хождения (см. гл. 4).

Продолжительная болезненная реак­ ция на раздражение зуба теплом может свидетельствовать о пульпите, в то время как чувствительность к перкуссии и на­ давливанию на болезненные ткани мо­ жет быть следствием апикального воспа­ ления периодонтальпой связки [11]. Отра­ женная боль и болезненность при при­ косновении, обусловленные миофасци­ альными триггерными точками в жева­ тельной (или в височной) мышце, могут вызывать повышенную чувствительность зубов на некоторые (или на все) стиму­ лы, а именно надавливание на челюсть, перкуссию, воздействие температурных факторов. Соответствующие методы ле­ чения по поводу острого пульпита, вос­ паления периодонтальной связки или воздействие на миофасциальные триг­ герные точки, заложенные в жеватель­ ных мышцах, различны и разнообразны.

Если пациент может раскрыть рот на 20 мм или менее, скорее всего, он стра­ дает односторонним или двусторонним

передним смещением дисков височнонижнечелюстных суставов, особенно ес­ ли в анамнезе есть упоминание о суще­ ствовании щелчков. Такому пациенту

Глава 8 / Жевательная мышца 429

нужна консультация стоматолога и при необходимости своевременное лечение нарушения височно-нижнечелюстных суставов.

Тризм — тоническое сокращение же­ вательных мышц — является формой очень плотного закрывания рта из-за спазма мышц, например, при столбняке. Столбняк также может быть следствием сепсиса, возникшего при заболеваниях зубов, после хирургических вмеша­ тельств, травм, пункции абсцессов и как следствие синдрома Морганьи, вызы­ ваемого злокачественной опухолью. Следует подчеркнуть, что тризм может развиваться из-за спазма жевательной мышцы в результате целлюлита окру­ жающих тканей, спазма медиальной крыловидной мышцы вследствие цел­ люлита в области крыловидных мышц и нижней челюсти или спазма височной мышцы на почве целлюлита в области подвисочной ямки [9]. Попытка от­ крыть рот всегда очень болезненна из-за стойкого мышечного спазма. Боль воз­ растает, если спастические мышцы сами обладают активными миофасциальными триггерными точками. Активные мио­ фасциальные триггерные точки можно подвергнуть обкалыванию, если в при­ лежащей области нет признаков инфек­ ции. Существует одно эффективное средство снятия мышечного спазма (та­ кого, как спазм при тризме) — исполь­ зование тетанизирующего электрическо­ го тока для истощения мышцы до точки расслабления [57]. После истощения мышцы могут оказаться эффективными техники мышечного расслабления.

Потеря «суставной игры» височнонижнечелюстного сустава иногда сопро­ вождается ограничением раскрытия ро­ товой полости и может определяться способом пассивной подвижности (см. гл. 5, разд. В).

Ошибочный диагноз

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, могут вызывать симптомы, которые очень часто ошибочно принимают за ка­ кие-либо другие заболевания. Одним из наиболее часто встречающихся состоя­ ний, при котором жевательная мышиа вместе с собственными миофасциальны­ ми триггерными точками часто выпол­

няет содружественную роль, является головная боль напряжения, особенно то­ гда, когда миофасциальные триггерные точки, находящиеся в шейных мышцах, вносят свой вклад в развитие интенсив­ ной боли (39). Головная боль, исходящая из шейной области, представляет собой сходную ситуацию и часто сопутствует нарушению функции шейного отдела позвоночника, который также нуждается в коррекции [38). Оталгия неясного про- исхождения, по-видимому, тоже может вызываться миофасциальными триггер­ ными точками, находящимися в глубине жевательной мышцы или в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.1, б). Боль, отражен­ ная из миофасциальных триггерных то­ чек в зубы, может быть ошибочно истол­ кована как истинная зубная боль [41], что приведет к плачевным результатам для здорового зуба.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Родственные миофасциальные триг­ герные точки возникают в главных синергистах жевательной мышцы (височ­ ная и медиальная крыловидная мыш­ цы), а также в контралатеральной жева­ тельной мышце.

Миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце появляются и как сателлитные в результате повышенной активности двигательной единицы, вто­ рично провоцируемой миофасциальны­ ми триггерными точками, расположен­ ными в грудинной части грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы, и ключе­ выми триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы [36].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 8.5 и 8.6)

Освобождение от миофасциальных триггерных точек и последующее разре­ шение сочетанной боли или нарушения функции обычно зависят от того, на­ сколько успешно будут устранены дли­ тельно существующие вредные факторы (см. разд. 7). Лишь после этого специ­ фические способы лечения и устране­ ния миофасциальных триггерных точек,

о которых уже говорилось ранее, станут более эффективными.

Перед тем как приступать к коррек­ ции височно-нижнечелюстного сустава, необходимо исправить переднее поло­ жение головы и скорригировать положе­ ние языка в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Иногда отраженная боль, исходящая из жевательной мышцы, устраняется по­ сле исправления нарушений осанки. Это объясняется тем, что напряжение жевательной мышцы и/или раздражение миофасциальных триггерных точек (со­ хранение которых в течение продолжи­ тельного периода времени поддержива­ ется рефлекторной активностью жева­ тельной мышиы, оказывающей сопро­ тивление легким растягивающим силам, генерированным надъязычными и подъ­ язычными мышцами, которые опускают или отталкивают вниз нижнюю челюсть при выпрямленной голове) уменьшают­ ся в результате нормализации положе­ ния головы. Переднее положение голо­ вы вместе с рефлекторной активностью мышцы, поднимающей нижнюю че­ люсть, также вызывает увеличение внут­ рисуставного давления в височно-ниж­ нечелюстном суставе и ускоряет разви­ тие умеренной дисфункции челюстных суставов и суставных дисков. Таким об­ разом, коррекция осанки может позво­ лить устранить умеренные щелчки в ви­ сочно-нижнечелюстном суставе. Если коррекция осанки и другие лечебные стратегии, направленные на жеватель­ ные мышцы (или на некоторые мышцы, поднимающие нижнюю челюсть), не да­ ют желаемого результата, следует обра­ тить внимание на напряжение и/или миофасциальные триггерные точки в надъязычной и подъязычной мышцах (см. гл. 12). В равной степени, посколь­ ку миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце, мо­ гут возникать и длительно сохраняться в качестве сателлитных триггерных точек в ответ на наличие таковых в грудино- ключично-сосцевидной и трапециевид­ ной мышцах, для устранения их может в первую очередь понадобиться инактиви­ ровать эти первичные миофасциальные триггерные точки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жева­ тельных или других мышцах полости рта, зачастую устраняются после соот-

Рис. 8.5. Способ охлаждения и комбиниро­ ванного растягивания для избавления боль­ ного от миофасциальных триггерных точек, заложенных в правой височной, жеватель­ ной. медиальной крыловидной мышцах и подкожной мышце шеи (пациент находится в положении лежа на спине).

а — тонкими стрелками показано направ­ ление нанесения хладагента (или движений пакета со льдом) до выполнения растягива­ ния. Глаза больного закрыты или прикрыты ватно-марлевыми подушечками. Распылять хладагент в непосредственной близости от глаз не рекомендуется. Обработке хлад­ агентом должны подвергнуться все области, где пациент испытывает боль, отражаемую из указанных выше четырех мышц. Это в первую очередь касается жевательной мышцы' должны быть обработаны область нижней челюсти и щеки, вплоть до виска и лба; б — сразу же после охлаждения паци­ ент должен расслабить челюсти. Расслаб­

ление височной мышцы осуществляется че­ рез использование тракции этой мышцы вверх кистью одной руки (в данном случае левой рукой) Кистью другой руки оператор завершает процедуру избавления от влия­ ния триггерной точки медленной, направ­ ленной вниз тракцией (то л с та я стрелка). начиная с височной мышцы и смещаясь вниз над жевательной мышцей и подкожной мышцей шеи; в то время как оператор удер­ живает мышцу в состоянии растягивания, пациент делает вдох и широко раскрывает рот. используя дыхание и реципрокное тор­ можение для дальнейшего расслабления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Опе­ ратор направляет тракционное надавлива­ ние сверху, но не в медиальную сторону, чтобы избежать девиации противополож­ ной стороны лица, в противном случае про­ тивоположный височно-нижнечелюстной сустав будет находиться в состоянии пере­ грузки, что замкнет порочный круг.