6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

полушка, подкладываемая под область поясницы, чтобы поддерживать пояс­ ничный лордоз, который способствует удержанию вертикальной позы. Конеч­ но, потребуется скорригировать близо­ рукость, поскольку она провоцирует пе­ реднее положение головы, при котором грудино-ключично-сосцевидные мыш­ цы длительно находятся в укороченном состоянии.

Пациент, у которого в грудино-клю­ чично-сосцевидной мышце выявлены миофасциальные триггерные точки, не должен сидеть, резко повернув голову в какую-либо сторону, в течение продол­ жительного периода времени; когда те­ ло находится в таком положении, воз­ никают многочисленные проблемы с шейными мышцами. Мы даем следую­ щую рекомендацию: если нужно смот­ реть прямо в лицо собеседнику во вре­ мя важного разговора или в течение длительного времени просматривать те­ лепрограммы, нужно разворачиваться всем телом, а не поворачивать только голову.

Больной, обладающий триггерными точками в грудино-ключично-сосцевид­ ной мышце, должен правильно подни­ мать голову в положении лежа на спи­ не, чтобы повернуть ее и не вызвать перегрузку больной мышцы, научив­ шись использовать противоположную, менее болезненную грудино-ключично­ сосцевидную мышцу. При этом нужно либо приподнимать голову очень осто­ рожно, либо поддерживать ее обеими руками. В равной степени больной мо­ жет слегка повернуть голову при вы­ полнении приседаний. Когда больной постоянно крутится в постели по но­ чам, ему приходится поворачивать го­ лову на подушке, не поднимая ее. Изза поражения обеих грудино-ключич­ но-сосцевидных мышц больной зачас­ тую вынужден «соскальзывать» с посте­ ли в положении ничком, избегая пере­ грузки передних мышц шеи с обеих сторон.

Маленькая подушечка, положенная под шею, обеспечивает поддержание нормального или умеренного шейного лордоза, а боковая подушечка ограничи­ вает ротацию головы и предотвращает ее боковой наклон. Следует «подпихивать» углы подушки между плечом и подбо­

родком (см. рис. 7.7, а, б), но не под плечи (см. рис. 7.7, б, г). В последнем случае положение головы больного на подушке обусловливает пролонгирован­ ное укорочение передних мышц шеи во время сна.

Мышцы, поддерживающие голову, значительно перегружаются, если при­ кроватная лампа находится по одну сто­ рону кровати (см. рис. 7.3, б). Источник света должен располагаться прямо над головой индивида, на прикроватной доске, на стене или свешиваясь с по­ толка.

Телефонную трубку необходимо удер­ живать в руке, но ни в коем случае не между плечом и ухом. Если телефонный разговор затянулся, то через определен­ ные интервалы времени трубку жела­ тельно переложить в другую руку (но не подносить к другому уху): это позволит несколько изменить положение головы. В случае необходимости вести частые и длительные телефонные переговоры це­ лесообразно прибегать к помощи разго­ ворного устройства (громкая связь) или пользоваться наушниками вместо теле­ фонной трубки.

Занимаясь плаванием, пациент с миофасциальными триггерными точка­ ми в грудино-ключично-сосцевидной мышце должен избегать стиля кроль, поскольку для того, чтобы сделать вдох, постоянно требуется поворачивать голо­ ву, например, в сторону, противополож­ ную той, на которой находится пора­ женная мышца, при этом мышца сильно сокращается в положении укорочения. Не следует также длительное время пре­ бывать в позе с разогнутой шеей (разгибательное положение головы) во время работы, в частности при покраске стен и потолка.

Больной не должен выполнять физи­ ческие упражнения на вращение голо­ вой, поскольку такие упражнения могут вызывать перерастягивание пораженных мышц.

Компенсация асимметрии тела

Неравенство длины нижних конечно­ стей и феномен «малого полутаза», обу­ словливающие наклон оси верхнего пле­ чевого пояса, обязательно должны быть исправлены путем соответствующей ни­ велировки и приподнимания укорочен­

ной конечности (см. гл. 4; рис. 48.9 и 48.10).

Правильный выбор подушки для сна

По ночам Грудино-ключично-сосце­ видная мышца особенно чувствительна к вибрации, вызываемой подушкой, на­ битой вспененным материалом или дру­ гими видами синтетических полимер­ ных материалов, нередко рекомендуе­ мых врачами, чтобы исключать воздей­ ствие перьевых аллергенов. В настоящее время разработано большое количество неаллергенных пластиковых наполните­ лей. После успешного лечения миофас­ циальных ТТ в грудино-ключично-сос- цевидных мышцах симптомы могут ре­ цидивировать в результате реактивации триггерных точек, если больной снова спит на неподходящей подушке. Пра­ вильно подобранную, удобную подушку необходимо брать с собой во все путе­ шествия.

Профилактика сдавления

Надавливание, приходящееся на гру­ дино-ключично-сосцевидную мышцу, и активация ее миофасциальных триггер­ ных точек могут быть вызваны очень тесным воротником рубашки. При об­ следовании пациента врач обязательно должен поместить палец за воротник ру­ башки больного, чтобы проверить, на­ сколько сдавлена шея не только тогда, когда больной смотрит прямо перед со­ бой, но также при повороте головы, по­ скольку при этом может увеличиваться поперечный диаметр шеи, окруженной воротником. Не следует также слишком сильно утягивать галстук.

Исключение хронической инфекции

Необходимо своевременно выявлять и устранять любые источники хрониче­ ской инфекции или инвазии (см. гл. 4).

Физические упражнения

Комплекс предназначенных для вы­ полнения больным в домашних услови­ ях физических упражнений или оздоро­ вительных процедур должен включать наклоны головы, при этом надо старать­ ся прижать ухо к надплечью в положе­ нии лежа на спине (см. рис. 20.14). При

выполнении растягивающих физических упражнений для устранения миофасци­ альных триггерных точек в грудных мышцах больным, у которых миофасци­ альные ТТ присутствуют и в грудино- ключично-сосцевидной мышце, не сле­ дует выполнять наклоны головы вперед. При взгляде вниз длинник грудино- ключично-сосцевидной мышцы укора­ чивается, что обусловливает активацию миофасциальных триггерных точек в этой мышце.

Дыхание должно быть глубоким, пра­ вильным и координированным за счет как экскурсий грудной клетки, так и диафрагмы; парадоксальное дыхание крайне нежелательно (см. рис. 20.15 и гл. 45). Для выработки правильного диа­ фрагмального дыхания разработана про­ грамма специальных упражнений.

Lewit [40) показал и описал способ постизометрической релаксации с помо­ щью использования силы тяжести, при­ годный для выполнения в домашних ус­ ловиях для освобождения от миофасци­ альных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В положении лежа на спине во время отдыха больной удерживает голо­ ву на краю стола или поворачивает лицо в одну сторону, подбородок поддержи­ вается на краю стола, работая как центр врашения или равновесия. Больной смотрит вверх и делает глубокий мед­ ленный вдох с помощью диафрагмы (брюшное дыхание). Это несколько ак­ тивирует наиболее высоко расположен­ ные части грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы. Во время медленного вы­ доха больной смотрит вниз и расслабля­ ется, позволяя голове слегка опускаться, удлиняя грудино-ключично-сосцевид- ные мышцы с каждым актом дыхания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Общая организация лечения больных с миофасциальными триггерными точ­ ками в грудино-ключично-сосцевидных мышцах была подробно представлена в соответствующих историях болезни [63, 69, 71, 74).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Aftimos S: Myofascial pain in children. N Z

Med J 102(874):440-44\, 1989.

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Жевательная мышца (masseter) является вполне реаль­ ным источником значительного ограниче­ ния раскрывания ротовой полости. Триг­ герные точки вызывают нарушение функ­ ции жевания, поскольку усиливают напря­ жение жевательной мышцы, что часто со­ провождается выраженной болью. О тра­ женная боль, возникающая из миофасци­ альных триггерных точек, расположенных в самом поверхностном слое жеватель­ ной мышцы, может достигать области брови, верхней челюсти и передней по­ верхности нижней челюсти, а также обоих рядов зубов, которые становятся исклю­ чительно чувствительными к давлению и изменениям температуры. В глубоких сло­ ях мышцы находятся миофасциальные триггерные точки, которые могут отражать боль внутрь уха и в область височно-ниж­ нечелюстного сустава. Анатомия, сверху жевательная мышца прикрепляется к ску­ ловому отростку и передним 2/3 скуловой дуги верхней челюсти, а внизу— по внеш­ ней поверхности ветви и угла нижней че­ люсти. Функция: поверхностные волокна жевательной мышцы поднимают нижнюю челюсть, а более глубоко и кзади распо­ ложенные волокна участвуют в выдвиже­ нии ее вперед. Симптомы: активные миофациальные триггерные точки жеватель­ ной мышцы являются главными источни­ ками боли и заметного, иногда резкого ог­ раничения раскрывания ротовой полости.

Односторонний шум в ушах может быть симптомом наличия миофасциальных триггерных точек в верхней и нижней час­ тях жевательной мышцы. Активация и

длительное сущ ествование миоф асци­ альны х триггерных точек происходят вследствие массивной травмы или микро­ травм при бруксизме, хронического пере­ напряжения или острой перегрузки жева­ тельной мышцы, дефекта осанки или на­ рушения прикуса, а также в результате длительного удержания нижней челюсти в

несвойственном ей положении. При об­ следовании больного могут быть выяв­ лены ограничение свободного опускания нижней челюсти (менее чем на величину 40 мм), что допускается как минимальная нормальная величина разобщения зубных рядов при открывании рта как для муж­ чин, так и для женщин. В норме при от­ крывании рта между верхними и нижними резцами должно быть расстояние, равное ширине двух пальцев кисти. О бследова­

ние больного на наличие миоф асци­ альны х триггерных точек в жеватель­ ной мышце следует производить при слег­ ка раскрытой ротовой полости. Поверхно­ стные передние мышечные волокна жева­ тельной мышцы прощупывают с помощью пинцетной пальпации, однако более зад­ ние волокна глубокого слоя жевательной мышцы должны прощупываться при по­ верхностной пальпации позади нижней челюсти. Диф ф еренциальная диагно­ стика включает звон в ушах неврологиче­ ского происхождения и болезненные на­ рушения височно-нижнечелюстного суста­ ва. Нарушения височно-нижнечелюстного сустава часто сопутствуют миофасциаль­ ным триггерным точкам, расположенным во многих жевательных мышцах, и рас­ сматриваются в качестве вредных факто­ ров, способствующих длительному суще­ ствованию миофасциальных ТТ. Боль, вызываемая миофасциальными ТТ в же­ вательных мышцах, нередко является компонентом головной боли напряжения и может наблюдаться вместе с головной бо­ лью, обусловливаемой мышечными или нервно-сосудистыми проблемами в об­ ласти шеи. Родственные миофасциаль­ ные триггерные точки, как правило, появ­ ляются в ипсилатеральных височной и медиальной крыловидной мышцах и в контралатеральной жевательной мышце. Активность миофасциальных ТТ в жева­ тельной мышце зачастую является побоч­ ным проявлением триггерных точек, нахо­

дящихся в грудиноключично-сосцевид­ ной мышце. Освобождение от триггер­ ны х точек может осуществляться при по­ мощи охлаждения пораженной мышцы хладагентом и последующего ее растяги­ вания или посредством надавливания на миофасциальную триггерную точку и ре­ ципрокного торможения, чтобы полностью расслабить мышцу. Форсированного рас­ тягивания жевательной мышцы старают­ ся избегать, особенно если существует вероятность вынужденного нарушения строения височно-нижнечелюстного сус­ тава (а именно патология диска сустава).

Обкалы вание миоф асциальной триг­ герной точки нужно выполнять чрезвы­ чайно осторожно, с использованием пинцетного захвата. При этом один палец врача должен находиться в ротовой по­ лости пациента, а большой палец— с на­ ружной стороны полости рта. Перед тем

как производить экстраоральное обкалы­ вание задних (глубоких) мышечных воло­ кон жевательной мышцы, необходимо точно определить анатомическое положе­ ние лицевого нерва. Корригирующие действия включают обучение пациента правильному положению тела и головы, шеи и языка, отказ от употребления жева­ тельной резинки, непроизвольного при­ вычного стискивания зубов и скрежетания зубами, привычки либо грызть или раску­ сывать не предназначенные для этого предметы, обкусывать ногти; инактива­ цию родственных миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в жеватель­ ных мышцах, которые отражают боль в область лица; регулярное выполнение физических упражнений и исключение плотного сопоставления молочных зубов (у детей).

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 8.1)

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) вызывают нарушения функции (поскольку они увеличивают напряже­ ние мышц) и часто провоцируют боль. Помимо того что они вызывают различ­ ные паттерны отраженной боли, в по­ верхностных и глубоких слоях жеватель­ ной мышцы также наблюдается разная угловая направленность мышечных во­ локон и вследствие этого их функцио­ нальные возможности несколько разли­ чаются.

Поверхностный слой

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностном слое жевательной мышцы, отражают боль главным образом в нижнюю часть по­ лости рта, моляры и десны и в верхнюю челюсть [45, 79, 81). Когда ТТ распола­ гаются в переднем крае и верхней части поверхностного слоя жевательной мыш­ цы, они посылают отраженную боль в верхние премоляры (малые коренные зубы) [41] и моляры (большие коренные зубы), прилегающую часть десны и верхнюю челюсть [45, 79). Боль, распро­ страняющаяся на верхнюю челюсть, часто описывается больным как «сину­ сит» (см. рис. 8.1, а). Когда миофасци­

альные триггерные точки располагаются ниже середины брюшка жевательной мышцы, отраженная боль распространя­ ется на нижние моляры и нижнюю че­ люсть (см. рис. 8.1, б) [79, 86 ). Исходя­ щая из миофасциальных триггерных то­ чек, располагающихся вдоль нижнего края нижней челюсти, ближе к ее углу, отраженная боль расходится по дуге, ко­ торая захватывает висок и надбровье; она также распространяется в нижнюю часть полости рта (см. рис. 8.1, в) [40, 79, 81). Такое распространение отражен­ ной боли в настоящее время поддержи­ вается Sola и Bonica [6 8 ]. Триггерная об­ ласть жевательной мышцы на уровне уг­ ла нижней челюсти (вершина угла, об­ разованного нижним краем тела нижней челюсти и задним краем ее ветви), кото­ рая является, по всей вероятности, зо­ ной энтезопатии, может отражать боль в область, расположенную впереди ушной раковины, т. е. в район височно-нижне­ челюстного сустава [69). Отраженная боль и болезненность при прикоснове­ нии, исходящие из триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (или височной мышце), могут обуслов­ ливать чрезмерную чувствительность зу­ бов к некоторым или всем раздражаю­ щим стимулам: надавливанию, просту­ киванию, теплу или холоду.

вательной мышцы к скуловому отрост­ ку, боль, скорее всего, будет отражаться

вглубину уха (см. рис. 8.1, г) [8 , 33, 58, 61, 79, 80). Эти миофасциальные ТТ мо­ гут вызывать шум в ухе на стороне пора­ женной жевательной мышцы (79). Шум

вухе можно приостановить путем на­

давливания на триггерную точку; он мо­ жет оставаться постоянным, однако больной не в состоянии понять, какова причина его возникновения, до тех пор, пока триггерная точка не будет инакти­ вирована. Попытка широко раскрыть рот, что приводит к растягиванию мышц, также может спровоцировать или, наоборот, прервать шум в ушах. Шум в ушах нередко называют «шумом ветра», и он никогда не сопровождается потерей слуха и головокружением, кото­ рые являются симптомами вестибуляр­ ного нарушения или повреждения цен­ тральной нервной системы.

Распространенность

Из всех мышц, обеспечивающих акт жевания, именно в жевательной мышце наиболее часто появляются миофасци­ альные триггерные точки. В одном ис­ следовании, проведенном Laskin [43] (см. гл. 5), на 56 больных, страдавших миофасциальными болевыми синдрома­ ми, нарушающими функцию жеватель­ ной мышцы, установлено, что чаще все­ го поражается поверхностный слой же­ вательной мышцы, а ее глубокий слой стоит на пятом месте среди наиболее повреждаемых мышц [14). В другом ис­ следовании из 277 сходных пациентов 81 % предъявляли жалобу на боль. Же­ вательная мышца была болезненной при прикосновении у 70 % обследованных, тогда как лидировала в этом печальном списке латеральная крыловидная мыш­ ца, на болезненность которой пожалова­ лись 84 % обследованных пациентов (35). Sharav и соавт. (64) установили, что жевательная мышца занимает второе место по распространенности активных триггерных точек (69 %) у 42 пациентов с миофасциальными болевыми дис­ функциональными синдромами. Пер­ вое место опять-таки досталось матери­ альной крыловидной мышце, миофас­ циальные ТТ в которой были выявлены у 83 % больных. Solberg и соавт. (70) от­ метили, что болезненность при прикос­

новении к поверхностным слоям жева­ тельной мышцы и ограничение раскры­ вания рта в 4 раза чаще встречаются у лиц, страдающих бруксизмом.

Экспериментальные

исследования

Kellgren (40) экспериментально вызы­ вал отраженную боль, исходящую из же­ вательной мышцы, у здоровых индиви­ дов при помощи обкалывания 0,1 мл 6 % солевого раствора, вводимого в во­ локна жевательной мышцы над углом нижней челюсти. Эта процедура вызы­ вала «зубную» боль в верхней челюсти, боль в области височно-нижнечелюст­ ного сустава и в наружном слуховом проходе (40).

Во время максимального произволь­ ного стискивания зубов ЭМГ-измене- ния в жевательной мышце коррелирова­ ли с появлением усталости и временем мышечного истощения, но не имели от­ ношения к началу возникновения ощу­ щения боли (15). Это согласуется с дан­ ными других исследований, свидетель­ ствующих о том, что головная боль на­ пряжения не коррелирует с ЭМГ-акгив- ностью (55); скорее всего, это была от­ раженная боль, вызываемая миофасци­ альными триггерными точками, а не не­ произвольной активностью двигатель­ ных единиц при мышечном спазме.

Ноцицептивные нейроны, распола­ гающиеся в хвостатом подъядре (вто­ ричное ядро) тройничного нерва, свиде­ тельствуют о строгой конвергенции ви­ сочно-нижнечелюстного сустава и жева­ тельной мышцы [42]. Более половины из 154 чувствительных нейронов имеет чувствительные поля в обеих перифери­ ческих структурах, что обеспечивает ос­ нову конвергенции, ответственной за отражение боли либо от ноцицептивных раздражителей в мышце к суставу, либо наоборот.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 8.2)

Поверхностный и промежуточный слои жевательной мышцы рассматрива­ ются вместе как поверхностная часть

мышцы, потому что оба этих слоя сверху прикрепляются к передним 2/з скуловой дуги и к тому же обладают одинаковой

направленностью мышечных волокон. Виту поверхностный слой прикрепля­ ется к наружной поверхности нижней челюсти на уровне ее угла и к нижней половине ветви нижней челюсти (см. рис. 8.2, а). Глубокий слой сверху прикре­ пляется к задней трети скуловой дуги, внизу — к наружной поверхности венеч­ ного отростка нижней челюсти и к верх­ ней половине ее ветви (см. рис. 8 .2, б) [17, 66 ). Это прикрепление может рас­ пространяться до угла нижней челюсти [29). Глубокие волокна проходят более вертикально, чем поверхностные, а глу­ бокие волокна, находящиеся сзади, зна­ чительно короче остальных волокон мышцы.

Структура мышцы

В одном исследовании [30] установле­ но, что 87 % передних волокон (поверх­ ностный и глубокий слои) жевательной мышцы относятся к волокнам типа 1 (медленно включаемые волокна) и 7 % — к типу Н-Б (быстро включаемые волокна). Задние волокна жевательной мышцы преимущественно относятся к типу I (70 % — поверхностные и 77 % глубокие), однако в задней части больше волокон типа Н-Б (20 % — поверхност­ ные и 15 % — глубокие) [30). По сравне­ нию с большинством мышц конечностей и туловища весьма необычным является наличие высокой доли медленно вклю­ чаемых мышечных волокон. Это может свидетельствовать о том, что эта мышца предназначается в первую очередь для постоянных нагрузок, во многом благо­ даря ее быстрой приспособляемости.

В этой мышце велико число интрафу­ зальных волокон, приходящихся на од­ но нервно-мышечное веретено (более 36) [31]. Это свидетельствует в пользу того, что нервно-мышечные веретена жевательной мышцы обладают значи­ тельным проприоцептивным влиянием на тонкий контроль закрывания ротовой полости.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Жевательная мышца четко представлена на поперечном срезе [2, 5, 22] в препаратах, полученных из фронтальной области [20], сбоку [4, 21, 28, 72, 76], снизу [25, 75] и сзади [73]. Поверхностная часть жеватель­ ной мышцы показана с прилежащими

структурами (нервами и околоушной слюн­ ной железой) [2, 48]. Волокна глубокой части представлены отдельно [22, 29, 77].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Жевательная мышца иннервируется жевательным нервом (n. massetericus), который отходит из передней ветви тройничного нерва (черепной нерв V) в районе нижней челюсти [18].

4. ФУНКЦИЯ

Основная функция жевательной мышцы состоит в том, чтобы поднимать нижнюю челюсть и закрывать ротовую полость во время смыкания зубов, обес­ печивая прикус [7, 20, 54, 85]. Глубокие волокна участвуют также в выдвижении нижней челюсти вперед [7]. В норме ак­ тивность жевательной мышцы не сво­ дится лишь к удержанию нижней челю­ сти в состоянии покоя [7). В общем же­ вательная и височная мышцы функцио­ нируют вместе, минимальная разница заключается лишь в активности их дви­ гательных единиц. Височная мышца, по-видимому, отвечает за равновесие нижней челюсти и осуществляет кон­ троль за ее положением; жевательная мышца обеспечивает мощное закрыва­ ние ротовой полости [74). Во время пе­ режевывания твердой или мягкой пищи жевательная мышца обычно реагирует первой [7]. Moller и соавт. [50] устано­ вили, что в состоянии покоя нижней че­ люсти разница в электрической актив­ ности жевательной мышцы незначи­ тельная, независимо от того, в какой позе находится индивид, т. е. лежит он или стоит. Добиться релаксации височ­ ной мышцы у человека, сидящего пря­ мо, когда его голова чем-либо поддер­ живается, не удалось, однако в положе­ нии испытуемого лежа на спине ЭМГактивность, особенно передней части мышцы, значительно снижалась.

Глубокие слои жевательной мышцы содержат значительное число относи­ тельно сложных нервно-мышечных ве­ ретен, что соответствует заметному пре­ обладанию волокон типа I [30]. Это мог­ ло бы облегчить контроль за плотным смыканием моляров во время акта жева­ ния. Аналогичная ситуация наблюдается в жевательной мышце у кроликов [13]. В тех областях мышцы, где имеется вы­