6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 7.4. Исследование грудино-ключично- сосцевидной мышцы наиболее эффективно при использовании пинцетной пальпации обеих ее частей и может выполняться в по­ ложении пациента сидя или лежа на спине, а — исследование нижнего конца грудинной части в положении больного сидя; б — ис­

следование более глубоколежащей ключич­ ной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и по­ зволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.

ласти нижней челюсти, являющееся ха­ рактерной отраженной реакцией мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосце- видной мышцы (см. рис. 13.1). Это, ско­ рее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезнен­ ного ощущения.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда добавочный нерв (XI череп­ ной нерв) проникает через грудино- ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миогенная кривошея вследствие стойкой кон­ трактуры грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы может вызвать парез тра­ пециевидной мышцы на той же сторо­ не [49].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в грудино-клю- чично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызы­ ваемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую неврал­ гию. Симптомы проявления миофасци­ альных триггерных точек следует отли­ чать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную мио­ фасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мыш­ це, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипич­ ной лицевой невралгией [69]. Боль, ис­ ходящая из миофасциальных ТТ груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы, час­

то имитирует истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вслед­ ствие артрита грудино-ключичного сус­ тава (55]. В исследованиях головной бо­ ли, исходящей из мышц шеи (34], про­ веденных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично- сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера со­ стояние, ассоциируемое с миофасциаль­ ными ТТ в ключичной части грудино­ ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациен­ та отмечают нормальный колориметри­ ческий тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или невро­ логические дефициты. Нистагм и поло­ жительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нару­ шается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состоя­ ний, подобных болевым тикам, мосто­ мозжечковым опухолям, внутрисосуди­ стым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоиз­ лияниям в головной мозг (в области ва­ ролиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболе­ вание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» (18]. Голо­ вокружение обязательно должно отли­ чаться от постурального головокруже­ ния; последнее является неспецифиче­ ским ощущением нарушения ориента­ ции больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равно­ весия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитиро­ вать атаксию.

Головокружение вследствие наруше­ ния вестибулярного аппарата обязатель­ но сопровождается нистагмом или дру­ гими признаками нарушения вестибу­ лярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слухо­ вом проходе, которая сдавливает бара­ банную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагности­

руемый постукиванием над сонной ар­ терией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной ар­ терии. Следует очень внимательно отне­ стись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о на­ личии рассеянного склероза (42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотен­ зии при передозировке гипертензивных препаратов (75] или вследствие недоста­ точности коры надпочечников, влеку­ щей нарушение рефлекторной ортоста­ тической реакции. Артериальное давле­ ние у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это невро­ логическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (69].

Когда возникают вегетативные сим­ птомы на почве миофасциальных триг­ герных точек в грудинной части груди- но-ключично-сосцевидной мышцы, то отсутствие миоза и энофтальма и нали­ чие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключа­ ют симптом Горнера. Симптомы со сто­ роны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» (41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характе­ ризуется фиброзом и структурным уко­ рочением одной грудино-ключично-сос- цевидной мышцы, возникшими в мла­ денческом возрасте (33, 47]. Спастиче­ ская, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нерв­ ной системы, а не результатом конвер­ сионной истерии, как можно предполо­

жить по изменениям вызванных потен­ циалов из ствола головного мозга и сле­ дующих по слуховому нерву [19]. В од­ ном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциа­ лов позволило предположить поврежде­ ние базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материа­ ла, взятого из обеих частей грудино­ ключично-сосцевидной мышцы у девя­ ти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно вы­ раженные денервация и некроз ключич­ ной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдав­ ление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фо­ кальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мыши шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы стано­ вятся гипертрофированными. Спазмированные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в кото­ рую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судо­ роги встречаются, как правило, у боль­ ных с истерией [6 ]. Спастическая криво­ шея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мыши шен [30] явля­ ются самоограничивающимися состоя­ ниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследст­ вие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино­ ключично-сосцевидной мышце, обыч­ но они обнаруживаются и в контралате • ральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мыш­

цах, особенно если Грудино-ключично- сосцевидная мышца находилась в пато­ логическом состоянии в течение опреде­ ленного периода времени, например в течение нескольких недель. Если рота­ ция шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапе­ циевидной, лестничных и других мыш­ цах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце так­ же могут появиться сателлитные триг­ герные точки как следствие существова­ ния первичных триггерных точек в ниж­ нем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки гру­ динной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распро­ страняясь через верхнюю область груд­ ных мышц на верхнюю конечность с по­ раженной стороны (см. гл. 44). В груд­ ных мышцах в свою очередь может так­ же возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жева­ тельных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, посколь­ ку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височнонижнечелюстной сустав, не будут реаги­ ровать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триг­ герные точки в грудино-ключично-сос­ цевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жеватель­ ной и двубрюшной мышцах. Кроме то­ го, он установил, что после инактива­ ции ключевой триггерной точки сател­ литные ТТ инактивируются без даль­ нейшего лечения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 7.5)

Для длительного избавления пациен­ та от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорригировать любые механические длительно существующие вредные факторы, на­ пример нарушения осанки (переднее

Рис. 7.5. Положение больного и направле­ ния нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино­ ключично-сосцевидной мышцы, а — положение головы и шеи больного при

охлаждении и растягивании ключичной час­ ти, б — начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной час­ ти; в— вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ за­ вершается обработкой хладагентом зоны

отраженной боли в положении поворота го­ ловы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повяз­ кой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респиратор­ ными заболеваниями, адыхание паров охла­ ждающей жидкости недопустимо, и ее рас­ пыление следует производить только при выдохе больного.

ет максимально растянуть мышцу (см.рис. 7.5, в). Во время растягивания грудинной части полосы охлаждающего аэрозоля направляют вверх от грудинно­ го прикрепления, вокруг шеи, обраба­ тывая мышцу в зоне сосцевидного отро­ стка и затылочной кости. Каждый пово­ рот головы четко координируют с нане­ сением полос хладагента, так чтобы ох­ лаждение опережало поворот головы и обеспечивало доступ к поверхности ко­ жи шеи при повороте головы. Дополни­ тельно обрабатывают область щеки и зо­ ны отраженной боли на лбу. Врачу нель­ зя забывать о том, что струя хладагента не должна попасть в глаза, поэтому па­ циента просят закрыть глаза, а струю направляют соответствующим образом. В качестве меры предосторожности гла­ за можно прикрыть марлевым тампо­ ном. Хотя попадание хладагента на конъюнктиву не вызывает непосредст­ венного повреждения глаз, это довольно болезненно и может принести пациенту несколько неприятных минут. Сокраще­ ние—расслабление н координированное дыхание представляют собой ценный комбинированный способ избавления от проявлений миофасциальных триг­ герных точек.

При работе с грудино-ключично-сос- цевидной мышцей очень важно, чтобы хладагентом была обработана вся зона отраженной боли этой мышцы, а не только та область, где испытывает отра­ женную боль данный пациент.

Если одновременно производить ох­ лаждение и растягивание грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы врачу не удается, можно первоначально выпол­ нить охлаждение мышцы, а затем ис­ пользовать обе кисти для ее удлинения: одной кистью обеспечивать стабилиза­ цию, а другой — осуществлять движения головы.

Удерживать голову в положении рота­ ции с максимальным растягиванием мышцы следует не долее нескольких се­ кунд. При таком положении может про­ изойти пережатие атеросклеротической позвоночной артерии на уровне основа­ ния черепа и, если удерживать голову в таком положении в течение продолжи­ тельного периода времени, возможны нарушения зрения и головокружение.

Грудино-ключично-сосцевидная мыш­

ца обладает склонностью к довольно выраженной болезненности при прикос­ новении, но нежное и продолжительное бимануальное освобождение путем на­ давливания на миофасциальную триг­ герную точку (см. гл. 3, разд. 12) может также оказаться эффективным. Lewit ре­ комендовал освобождение от миофасци­ альных триггерных точек путем исполь­ зования массы конечности, о чем сооб­ щается в раздел 14, посвященном про­ грамме самолечения больного в домаш­ них условиях. Этот метод можно реко­ мендовать пациенту как часть первона­ чального лечения.

Способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек в равной степени пригоден как для пра­ вой, так и для левой грудино-ключично­ сосцевидной мышцы. Увеличение диа­ пазона подвижности и ротации головы, достигаемое путем освобождения одной грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы, вполне вероятно, вызовет усиление судорожного реактивного состояния в укороченной контралатеральной мыш­ це. Это может спровоцировать боль и головокружение, вызванные активаци­ ей латентных миофасциальных триггер­ ных точек вследствие непривычного укорочения данной мышцы. В таком случае охлаждению необходимо под­ вергнуть область грудины, большой и малой грудных мышц. Если этого не сделать, пальпация или лечение резко раздраженных групп миофасциальных точек, расположенных в грудино-клю­ чично-сосцевидных мышцах, могут при­ вести к активированию существующих латентных миофасциальных триггерных точек в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызовет атаку резчайшей боли в груди.

После охлаждения и растягивания мышцы полезно применить влажное го­ рячее укутывание, завершающее проце­ дуру. Затем начинается наиболее важ­ ный этап — активные, но медленные движения головы назад и вперед, от полного укорочения мышцы до полного ее удлинения по 3 раза для каждой нож­ ки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если освобождение не было достиг­ нуто или после охлаждения и растягива­ ния грудино-ключично-сосцевидной

мышцы напряжение сохраняется, анало­ гичному воздействию (освобождение от миофасциальных триггерных точек пу­ тем распыления хладагента и растягива­ ния, а также постизометрической релак­ сации или надавливание на триггерные точки) подвергают напряженную боль­ шую грудную мышцу (особенно клю­ чичную часть).

Когда миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются чрезмерно возбужден­ ными во время острой посттравматиче­ ской стадии, мышцы необходимо осво­ бодить от нагрузки путем иммобилиза­ ции; для поддержки подбородка можно использовать пластиковый воротник. Можно также использовать мягкий во­ ротник, не мешающий пациенту пово­ рачивать голову.

Миофасциальные триггерные точки у детей чаще всего остаются без внима­ ния, если только опытный врач не пы­ тается выявить именно их. Afimos [I ] со­

общил о пяти обследованных им паци­ ентах (одним из которых был 7-летний ребенок), которые предъявляли жалобы на внезапно возникшую боль при на­ клоне головы в ту сторону, где в грудин­ ной части грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы располагалась миофасци­ альная триггерная точка. Все симптомы были полностью устранены после растя­ гивания и охлаждения мышцы с после­ дующим самостоятельным выполнением пациентами физических упражнений на растягивание мышц.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 7.6)

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично- сосцевидной мышце пациенты гораздо чаше предъявляют жалобы на головную боль и значительную болезненность, чем это наблюдается при манипуляциях

Рис. 7.6. Обкалывание центральных триг­ герных точек правой грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, при котором раствор ме­ стного анестетика вводят в середину мы­ шечного брюшка, в положении больного ле­ жа на спине, голова при этом наклонена в сторону пораженной мышцы, а — средняя область грудинной (поверхно­

стной) части; б — средняя область ключич­ ной (более глубоко расположенной) части; в — схема обкалывания (на поперечном сре­ зе), на уровне IV шейного позвонка. Опера­ тор захватил обе части мышцы, используя щипковую пальпацию, и отталкивает мышцу кнаружи от подлежащих нейрососудистых структур.

на других мышцах, возможно, потому, что, во-первых, в данной мышце, как правило, присутствует множество триг­ герных точек, часть из которых остает­ ся активными, несмотря на проводимое лечение; во-вторых, из-за сильного ве­ гетативного влияния этих ТТ. Обкалы­ вание миофасциальных ТТ следует предпринимать лишь после достижения максимального результата от растягива­ ния и охлаждения мышцы и благодаря иным, способам воздействия на мио­ фасциальные триггерные точки. Если пациенту предстоит какое-либо путеше­ ствие или возникает необходимость сразу же после лечебных процедур включиться в активную деятельность, целесообразно ограничиться охлажде­ нием и растягиванием мышцы, не при­ бегая к обкалыванию миофасциальной триггерной точки. Следует заметить, что во время одного визита к врачу можно обкалывать мышцу только на одной стороне. Любые триггерные точ­ ки, расположенные в контралатераль­ ной мышце, должны подвергаться обка­ лыванию только после того, как стих­ нет реакция на предшествующее обка­ лывание, и если эта процедура была эффективной.

Для обкалывания любой из частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а и 7.6, б) больного укла­ дывают в положение лежа на спине. Чтобы мышца расслабилась, ухо нужно наклонить к плечу пораженной сторо­ ны, лицо при этом слегка повернуто вверх и в противоположную сторону; подушку укладывают под плечевой сус­ тав на пораженной стороне, чтобы при­ поднять грудную клетку и позволить расслабиться грудино-ключично-сосце­ видной мышце. Чтобы обколоть более глубоко расположенную ключичную часть (см. рис. 7.6, б), всю мышцу сле­ дует захватить между I и остальными пальцами кисти врача, несколько при­ поднимая над проходящими здесь кро­ веносными сосудами, нервами и лест­ ничными мышцами (см. рис. 7.6, в).

Положение наружной яремной вены определяют, прижав ее пальцами к клю­ чице. После того как проведено обкалы­ вание средней части грудино-ключично­ сосцевидной мышцы, вену можно сдви­ нуть пальцем либо внутрь, либо кнару­

жи, чтобы избежать прокалывания ее (см. рис. 20.8 , а).

Для обкалывания выбирают инъекци­ онную иглу размера 22—27 (предпочти­ тельно размера 25) длиной 3,8 см (1,5 дюйма). Прокол иглой миофасциальной триггерной точки в области максималь­ ной болезненности при прикосновении подтверждается появлением локальной судорожной реакции и/или отраженной боли. Посредством единственного вкола кончика иглы в кожу можно выполнить множественное длительное введение 1— 2 мл 0,5 % раствора новокаина, пока боль и локальная судорожная реакция не перестанут возникать при проведении зондирования кончиком иглы (38, 64]. Hong (31] описал такую же, но более ис­ кусную технику введения и извлечения инъекционной иглы («fast in, fast out»), весьма эффективную и в меньшей степе­ ни вызывающую повреждение мышцы во время выполнения обкалывания. За­ тем, пока игла еще находится в подкож­ ной клетчатке, мышцу прощупывают для выявления оставшихся уплотненных пучков мышечных волокон, еще таящих в себе миофасциальные триггерные точ­ ки и поэтому остающихся болезненны­ ми и способными порождать локальные судорожные реакции. При обнаружении таких триггерных точек дальнейшее зон­ дирование кончиком иглы обязательно инактивирует их. Как правило, в первую очередь инактивируют миофасциальные триггерные точки, расположенные в по­ верхностной, медиальной грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а), а затем в более глубокой и латеральной ключичной час­ ти (см. рис. 7.6, б). Равноценный способ обкалывания грудино-ключично-сосце­ видной мышцы описан и проиллюстри­ рован Rachlin (52].

Научные исследования (32] показали, что «сухое» прокалывание триггерной точки может быть столь же эффектив­ ным, как и обкалывание лидокаином, но все-таки вызывает большую постинъ­ екционную болезненность. Поскольку Грудино-ключично-сосцевидная мышиа достаточно остро реагирует на диском­ форт, причиняемый в процессе лечения триггерных точек, «сухое» прокалывание

ееТТ не рекомендуется.

Гемостаз в месте обкалывания триг­

герных точек осуществляется с помо­ щью компрессии мышц между пальцами врача во время выполнения обкалывания и после него; это помогает избежать кро­ вотечения. Экхимозы уродуют поверх­ ность кожных покровов и увеличивают болезненность после окончания обкалы­ вания. Если пациент является активным курильщиком или находится в зоне из­ быточного содержания в воздухе табач­ ного дыма, ему необходимо добавлять в пищу аскорбиновую кислоту 3 раза в день по 500 мг на* каждый прием по крайней мере в течение трех дней до выполнения процедуры обкалывания. Пациенту следует рекомендовать ни в коем случае не находиться в атмосфере курящих лиц и полностью отказываться от курения табака.

После завершения процесса обкалы­ вания миофасциальной триггерной точ­ ки целесообразно использовать пакет или влажное горячее укутывание по всей поверхности обколотой мышцы, причем сделать это необходимо сразу же, пока больной лежит на подвергшей­ ся обработке стороне, подложив подуш­ ку между головой и надплечьем, чтобы приподнять подбородок и расположить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нейтральном положении (см. рис. 7.7, в). Спустя несколько минут после влаж­ ного горячего укутывания мышцу снова проверяют на болезненность при при­ косновении и локальную судорожную реакцию. Далее мышцу подвергают ох­ лаждению и растягивают так, как это показано на рис. 7.5. Если очаговая бо­ лезненность при прикосновении в мыш­ це сохраняется, применяют способ из­ бавления от миофасциальной триггер­ ной точки путем надавливания на нее в мышце, которая была несколько уже растянута при инактивации резидуаль­ ных триггерных точек во время предва­ рительного местного обезболивания тканей раствором новокаина.

Пациенту следует объяснить, как на­ нести наименьший урон необколотой контралатеральной грудино-ключично- сосиевидной мышце, приподнимая ее, чтоб затем оторвать от подушки, нахо­ дясь в положении лежа на спине. По­ вернув лицо в ту сторону, на которой выполнялось обкалывание, можно осла­ бить растягивание недавно обработан­

ной мышцы, пока полностью не исчез­ нет болезненность после процедуры, что может потребовать нескольких дней.

После лечения пациенту желательно пользоваться мягким воротником, но­ сить который нужно свободно, не до­ пуская сдавления шеи. Воротник дол­ жен поддерживать голову и сдерживать внезапные ротационные движения и бо­ ковую подвижность в шейном отделе во время поездки в автомашине в качестве пассажира. С другой стороны, между головой пациента и окном автомобиля можно положить подушку, которая бу­ дет поддерживать голову сбоку и даст возможность грудино-ключично-сосце- видной мышце успокоиться и отдох­ нуть.

Прибыв домой после лечения, паци­ ент должен лечь в постель, расслабить­ ся, сделать горячее влажное укутывание (можно использовать грелку) и отдох­ нуть в комфортных условиях. На ночь тоже желательно сделать влажное теп­ лое обертывание. Уменьшить постинъ­ екционную болезненность помогут сла­ бые обезболивающие препараты, напри­ мер парацетамол, по 2 таблетки (0,325 г каждая) 2—3 раза в день. Грубой и очень тяжелой физической нагрузки в течение нескольких дней следует избе­ гать. В случае необходимости можно, соблюдая перечисленные выше меры предосторожности, предпринять обка­ лывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в контралате­ ральной грудино-ключично-сосцевид­ ной мышце.

Иногда во время выполнения проце­ дуры обкалывания миофасциальных триггерных точек в средней части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы или несколько выше пациент может ощутить онемение лица, распространяющееся в более глубокие подкожные ткани. Могут также возникнуть незначительная боль при прикосновении, жар или, наоборот, ощущение холода в углу рта, а также ко­ лющая боль в этом месте или по всей нижней челюсти, шее и ушной ракови­ не. Подобные симптомы иногда являют­ ся следствием инфильтрирования ново­ каином заднего ствола большого ушного нерва, который делает петлю вокруг гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы

(2]. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения изчезает через 15—20 мин, по­ скольку заканчивается местный обезбо­ ливающий эффект.

Необходимость в инфильтрации мио­ фасциальной триггерной точки в месте прикрепления нижнего конца ключич­ ной части мышцы возникает редко, по­ скольку это сухожильно-мышечный пе­ реход, а болезненность при прикоснове­ нии, скорее всего, является признаком энтезита, вторичного по отношению к триггерным точкам в среднем секторе ее брюшка, которые должны быть инакти­ вированы. Если эту часть мышцы под­ вергают обкалыванию, следует иметь в виду, что в данном месте ТТ располага­ ется над верхушкой легкого, и поэтому при проведении обкалывания следует проявлять особую осторожность, чтобы не проколоть легкое и не вызвать ост­ рый пневмоторакс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 7.7)

Предупреждение постурального растяжения

Чрезмерно выраженное переднее по­ ложение головы обязательно должно быть исправлено (см. гл. 5 и 41, разд. В). Голову нужно удерживать прямо, не смещая ее вперед, например, в положе­ нии сидя или стоя. Чтобы стоять пра­ вильно, необходимо переместить массу тела с пяток на область подъема свода стопы, несколько смещая центр тяжести кпереди от голеностопного сустава. Ру­ ки и плечи должны свисать легко и сво­ бодно.

Следует проверить кресло, в котором сидит пациент: может потребоваться удалить подголовник, вынуждающий го­ лову постоянно находиться в положении переднего наклона. Нередко необходима

Рис. 7.7. Положение подушки под головой больного, способствующее уменьшению проявлений миофасциального болевого син­ дрома в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

а — правильное положение, когда больной лежит на спине, а углы подушки находятся между подбородком и плечевыми сустава­ ми; б — неправильное положение, когда, ле­ жа на спине, больной укладывает голову на

подушку, находящуюся под плечевыми сус­ тавами; в— правильное положение: боль­ ной лежит на боку, подушка находится меж­ ду головой и плечевым суставом; г— непра­ вильное положение: больной лежит на боку, подбородок покоится в углублении плечево­ го сустава, а подушка располагается под плечевым суставом; при этом Грудино-клю­ чично-сосцевидная и лестничная мышцы на­ ходятся в состоянии укорочения.