6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

сосцевидных мышцах, верхней части трапециевидной мышцы или шейных параспинальных мышцах. Travell [65] обратила внимание на связь односто­ роннего шума в ушах с миофасциальной триггерной точкой, расположенной глу­ боко в жевательной мышце. В целом мы полагаем, что шум в ушах обусловлен наличием миофасциальных ТТ скорее в глубокой части жевательной мышцы, нежели в грудино-ключично-сосцевид- ной мышце. Один пациент сообщил о наличии хрустящего звука в гомолатеральном ухе, который был воспроизве­ ден путем ущемления пальцами кисти поверхностных волокон в среднем отде­ ле грудинной части грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Ключичная часть

(см. рис. 7.1, б)

Боль. Миофасциальные триггерные точки в волокнах средней части отража­ ют боль во фронтальной области, а если боль достаточно сильная, то она может распространяться по передней поверх­ ности лба с другой стороны (так назы­ ваемая перекрестная передача) [64, 65], что не характерно для триггерных точек. Из верхней части боль, по-видимому, отражается гомолатерально в глубину ушной раковины, захватывая простран­ ство позади уха (см. рис. 7.1, б). Иногда эти ТТ отражают слаболокализованную боль в область шеки и моляры на этой же стороне [69].

Сопутствующие симптомы. Проприо­ цептивные сопутствующие симптомы, вызываемые триггерными точками, рас­ положенными в ключичной части гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы [63, 741, главным образом характеризу­ ются пространственными нарушениями ориентации. Больные жалуются на по­ стуральное головокружение (в форме неприятного ощущения при движениях головы) [381 и, реже, на головокружение (вертиго, ощущение кружения объектов вокруг больного или кружение самого больного) [63, 74]. Во время бурных атак [74] после внезапного поворота головы может возникать обморочное состояние, возможно, вследствие стимуляции (рас­ тягивания) активных триггерных точек, расположенных в ключичной части гру- дино-ключично-сосиевидной мышцы.

Отдельные эпизоды головокружения, продолжающиеся в течение нескольких секунд или даже часов, могут быть вы­ званы изменением положения тела, при котором требуется сокращение грудино- ключично-сосцевидной мышцы, или она попадает в состояние внезапного растягивания. Нарушение равновесия может возникать в отдельности от по­ стурального головокружения или в соче­ тании с ним и зачастую приводит к вне­ запному падению больного при наклоне или внезапной остановке или к атаксии (непреднамеренные повороты в одну сторону во время ходьбы с открытыми глазами) [62]. Больной не в состоянии определить, в какой стороне головы воз­ никло головокружение даже в том слу­ чае, если оно спровоцировано миофас­ циальными триггерными точками. По­ стуральные реакции у некоторых паци­ ентов могут быть преувеличенными: ко­ гда они смотрят вверх, им кажется, что они «падают назад», а когда их взгляд скользит вниз —вперед. Нередко у па­ циентов встречается иллюзия, что их кровать наклонена. Пациенты часто предъявляют жалобы на тошноту, но на рвоту — очень редко. Дименгидранат может снять тошноту, но не головокру­ жение. Good [25] приписывал ответст­ венность за симптомы головокружения миофасциальным триггерным точкам, расположенным либо в грудино-клю­ чично-сосцевидной мышце, либо в верхней части трапециевидной мышцы. Мы полагаем, что причиной появления этих симптомов являются миофасциаль­ ные ТТ в первой из указанных мышц, хотя поражаются эти мышцы, как пра­ вило, одновременно.

Очевидно, что названные симптомы возникают из-за нарушения проприо­ цептивного рефлекторного содействия шейных мышц в ориентации тела в про­ странстве [17]. У человека Грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца является од­ ним из главных мышечных источников проприоцептивной ориентации головы [64]. В экспериментах на обезьянах [16, 17] установлено, что функция лабирин­ тов ограничивается лишь ориентацией головы в пространстве, тогда как шей­ ные проприоцептивные механизмы име­ ют отношение к ориентации головы в отношении тела.

Утрата любой из этих систем вызывает пространственную дезориентацию [16].

Когда проводят весовой тест, т. е. предметы, имеющие одинаковую массу, удерживаются в руках, у пациента с од­ носторонним поражением миофасци­ альной триггерной точки ключичной части результат может оказаться отлич­ ным от нормы. Когда пациента просят оценить, какой из двух одинаково веся­ щих (согласно маркировке) и одинаково выглядящих предметов тяжелее, причем на самом деле масса предметов может быть не одинаковой (например, два бал­ лона с хладагентом — один полный, дру­ гой использованный), пациент не смо­ жет адекватно оценить массу предмета, удерживаемого в кисти руки на стороне, соответствующей пораженной грудино­ ключично-сосцевидной мышце. После инактивации ответственных миофасци­ альных триггерных точек в грудино­ ключично-сосцевидной мышце объек­ тивность данного теста быстро восста­ навливается. Очевидно, что афферент­ ный разряд из этих миофасциальных триггерных точек нарушает централь­ ную обработку проприоцептивной ин­ формации, поступающей из мускулату­ ры верхней конечности, а также вести­ булярную функцию, связанную с мыш­ цами шеи.

Механическая стимуляция активных миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в ключичной части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы, так­ же может породить отраженные вегета­ тивные феномены — локальное повыше­ ние потоотделения и вазоконстрикцию (сужения сосудов с выраженным по­ бледнением и термографическим похо­ лоданием) во фронтальной области от­ раженной боли.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 7.2)

В каудальном направлении Грудино- ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей: грудинной (более меди­ альная, расположенная диагонально и более поверхностно) и ключичной (ла­ теральная и более глубокая). Головной конец мышцы общий и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости (см. рис. 7.2 и рис. 20.7). Относительная

величина двух частей грудино-ключич­ но-сосцевидной мышцы и пространст­ венные взаимоотношения между ними в области ключицы весьма вариабельны.

Грубинная часть

Внизу волокна грудинной части при­ крепляются к передней поверхности ру­ коятки грудины. Вверху они прикрепля­ ются к наружной поверхности сосцевид­ ного отростка височной кости и к лате­ ральному отрезку верхней выйной ли­ нии затылочной кости (см. рис. 7.2). Грудинная мышца может уходить вниз и достигать передней поверхности груд­ ной клетки (см. гл. 44).

Ключичная часть

Внизу ключичная часть грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы прикрепля­ ется к верхнему краю передней поверх­ ности ключицы и вдоль ее внутренней трети. Вверху она прикрепляется к тем же костным структурам, что и грудин­ ная часть мышцы (см. рис. 7.2).

Radiziemski и соавт. [59] изучили рас­ пределение мышечных веретен грудино- ключично-сосцевидной мышцы у 16 плодов человека и обнаружили, что са­ мое значительное их число сконцентри­ ровано в средней трети мышцы, некото­ рая часть находится в зоне краниально­ го и грудинного прикрепления мышцы, а в ключичной части мышцы они отсут­ ствуют. На поперечных срезах видно, что мышечные веретена располагаются главным образом по периферии мыш­ цы, особенно по передней ее поверхно­ сти. Распределение мышечных веретен в грудино-ключично-сосцевидной мыш­ це представлено на рис. 2.31.

При исследовании биопсийного мате­ риала из грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы от шести больных раком [9] было установлено, что отношение быст­ ро включаемых мышечных волокон типа II и медленно включаемых мышечных волокон типа I составляет почти 2:1. Это характерно для мышцы, которая подвергается чрезмерной нагрузке, но не приспособлена к постоянному и дли­ тельному сокращению.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ ца хорошо описана во фронтальной плос-

9 из 15 пациентов функционально зна­ чимое число нервных двигательных во­ локон проходит как часть блуждающего нерва внутри полости черепа, но, всту­ пая в яремное отверстие, перекрещива­ ется с волокнами добавочного нерва и обеспечивает иннервацию грудино-клю- чично-сосиевидной мышцы.

Нижние нервные волокна шейной части добавочного нерва главным обра­ зом являются чувствительными [32]. Центральные переплетения спинномоз­ говых нервных волокон включают кор­ ково-спинномозговой (пирамидный) путь и медиальные продольные воло­ конца нервов для координации движе­ ния головы и глаз [26].

4. ФУНКЦИЯ

Обе мышцы вместе

1.При двустороннем сокращении гру- дино-ключично-сосиевидные мыш­ цы сгибают шею, наклоняют голову вперед, позволяя подбородку дости­ гать передней поверхности груди (4, 36, 54] из первоначального разогнуто­ го положения головы.

2.При пристальном взгляде вверх мыш­ цы контролируют чрезмерное разги­ бание шеи. Они также оказывают противодействие или сопротивление форсированному движению головы назад, которое происходит в том слу­ чае, когда незашишенный пассажир едет в автомобиле, получающем удар сзади («хлыстовой»).

3.Вместе с трапециевидной мышцей обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы обеспечивают помошь, необ­ ходимую для прочной стабилизации головы в пространстве, а также тогда, когда нижняя челюсть двигается во время разговора и акта жевания.

4.Благодаря подъему 1 ребра грудной клетки Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца работает как важная до­ полнительная дыхательная мышца, особенно при вдохе [4, 11, 20, 36, 54], но это происходит только тогда, когда голова и шея занимают вертикальное положение или при чрезмерном раз­ гибании головы, но не в том случае, если шея согнута.

5.Клинически Грудино-ключично-сос­ цевидная мышца принимает участие в

акте глотания [7] (см. «Компрессион­ ный тест» в разд. 8 данной главы).

6. Грудино-ключично-сосцевидная мыш­ ца оказывает содействие в простран­ ственной ориентации, в ошущении веса и двигательной координации. Экспериментальная потеря чувстви­ тельного входного сигнала на уровне С,, С2 и С3 вызывает пространствен­ ную дезориентацию, нарушение мы­ шечного равновесия и двигательную дискоординацию у обезьян и бабуи­ нов [16, 17].

Работа только одной мышцы

1.При одностороннем сокрашении Гру­ дино-ключично-сосцевидная мышца обеспечивает поворот лица в проти­ воположную сторону и разворачивает его вверх [4, 36, 54].

2.Работая вместе с верхней частью тра­ пециевидной мышцы, Грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца наклоняет вбок голову в шейном отделе позво­ ночника, прижимая ухо к надплечью на этой же стороне [4, 36, 54].

3.Работая вместе с лестничными и тра­ пециевидной мышцами на этой же стороне, Грудино-ключично-сосце­ видная мышца помогает компенсиро­ вать никлон головы, который осуще­ ствляется благодаря наклону оси верхнего плечевого пояса, что после­ довательно и довольно часто вызыва­ ется функциональным сколиозом, со­ четанным с неравенством длины нижних конечностей, «малым полутазом» и/или миофасциальными триг­ герными точками, заложенными в квадратной мышце.

Занятия спортом

Во время занятий такими видами спорта, при которых задействована пра­ вая верхняя конечность, наивысшая ЭМГ-активность грудино-ключично- сосиевидной мышцы наблюдалась в ле­ вой мышце, например, при игре в тен­ нис или прыжках на одной ноге во вре­ мя игры в волейбол [8].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Одна Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца является синергистом верх­ ней части гомолатеральной трапецие­ видной мышцы во время активного ла­

терального наклона головы и шеи в ту же сторону, а также при контролирова­ нии латерального сгибания, осуществ­ ляемого в противоположном направле­ нии. Обе грудино-ключично-сосиевид- ные мышцы являются синергистами в контролировании чрезмерного разгиба­ ния головы и шеи. Подобным образом они также действуют синергично с лест­ ничными мышцами с обеих сторон при энергичном грудном дыхании (во время вдоха).

Грудинная часть на каждой стороне работает в качестве антагониста проти­ воположно лежащей мышцы во время ротации головы.

Вподкожной мышце шеи, лежащей над грудино-ключично-сосцевидной мышией, могут появляться миофасци­ альные триггерные точки, при этом в патологический процесс зачастую во­ влекается и Грудино-ключично-сосце­ видная мышца.

6.СИМПТОМЫ

Впротивоположность ожиданиям (391, боль и тугоподвижность в области шеи не относятся к ярким проявлениям миофасциальных триггерных точек, за­ ложенных в грудино-ключично-сосие- видных мышцах [10, 61]. Пациент может высказывать жалобы на «болезненность» в шее при растирании этих мыши, но относится к этому равнодушно, иногда потому, что узлы в области миофасци­ альных триггерных точек и болезнен­ ность при прикосновении ошибочно от­ носят за счет лимфаденопатии («глан­ ды»). Удивительно то, что больной с миофасциальными триггерными точка­ ми, находящимися в грудино-ключич­ но-cocueвидной мышце, предпочитает лежать на стороне пораженной мышцы, если подушка так поддерживает голову, что область болезненности при прикос­ новении к лицу не испытывает давле­ ния. Эта мышца может вносить допол­ нительный компонент в «синдром тугоподвижности шеи» [61], первично воз­ никающий в результате активности мио­ фасциальной триггерной точки, зало­ женной в мышце, поднимающей лопат­ ку, а также в задних шейных мышцах и в трапециевидной мышце. Если мио­ фасциальные ТТ в грудинной части гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы

находятся в активном состоянии, они могут вызывать наклон головы в ту же сторону, как и в случае возникновения боли, обусловленной ТТ, при попытке удержать голову в вертикальном поло­ жении (1). Пациентам, страдающим миофасциальным болевым синдромом грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы, часто ставят диагноз головной боли напряжения [34, 35, 39]. У больного мо­ гут отмечаться потливость лба на сторо­ не пораженной грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, покраснение конъ­ юнктивы и слезотечение, признаки ри­ нита и заметного «птоза» (сужение глаз­ ной щели). Нередко появляется туман­ ное или сдвоенное видение предметов. Подробнее о распределении отраженной боли и сопутствующих симптомах мио­ фасциальных триггерных точек грудино- ключично-сосцевидной мышцы см. раз­ дел 1.

Хотя миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключич­ но-сосцевидной мышце, редко вызыва­ ют жалобы больного на ограничение подвижности шеи, такое ограничение наблюдается при максимальной рота­ ции, сгибательно-разгибательных дви­ жениях и может быть выявлено во время тщательного обследования больного.

Грубинная часть

Отраженная боль из грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышиы может возникать независимо от состоя­ ния ключичной части [69]. Эта отражен­ ная боль распространяется главным об­ разом в область щеки, виска, орбиты (см. разд. 1 данной главы).

Отраженные вегетативные феномены, обусловленные миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично- сосиевидной мышцы, например слезоте­ чение, зачастую в большей степени раз­ дражают некоторых пациентов, чем соб­ ственно отраженная боль. Кроме того, нечеткость зрения и расплывчатость ви­ димых контуров, свидетельствующие о нарушении функции зрения, наиболее отчетливо проявляются при рассматри­ вании контрастных параллельных ли­ ний, например деталей подъемных жа­ люзи. Сужение глазной щели представ­ ляет собой характерный признак на сто­

роне местонахождения активных триг­ герных точек в грудинной части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть

В клинической картине трех главных симптомов, вызываемых миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в ключичной части грудино- ключично-сосцевидной мышцы, может доминировать любой: головная боль в области лба; постуральное головокруже­ ние или нарушение равновесия; нару­ шение восприятия массы [28).

Головокружение является постураль­ ным и возникает вследствие изменения нагрузки, приходящейся на мышцы. Чрезмерное разгибание шеи и чрезмер­ ное растягивание мышцы, возникаю­ щие, например, тогда, когда пациент ле­ жит без подушки на твердом столе при рентгенографии или физикальном ос­ мотре, могут спровоцировать внезапный приступ головокружения. Активные миофасциальные триггерные точки, рас­ положенные в ключичной части мыш­ цы, могут создавать предпосылку к раз­ витию морской болезни или укачива­ нию во время поездки в автомобиле. Пациенты могут жаловаться на «болезнь желудка» с тошнотой и отсутствием ап­ петита. Ощущение головокружения мо­ жет возникнуть ночью, когда больной переворачивается в постели, поэтому он пытается приспособиться поворачивать голову на подушке, не поднимая голо­ вы. Днем временная потеря равновесия зачастую развивается вслед за быстрой ротацией головы и шеи. Во время ост­ рой атаки такого типа постурального го­ ловокружения у пациента неожиданно появляются серьезные затруднения с во­ ждением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко из­ менить направление, что нередко явля­ ется неустановленным фактором в неко­ торых дорожно-транспортных происше­ ствиях (68).

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержа­ нии телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естест­ венных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокру­

жение, может вызывать более значи­ тельные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмеча­ ется одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично- сосцевидной мышцы на этой же сторо­ не. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мыш­ це, а в глубоких частях жевательной мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.3)

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла актива­ ция миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существо­ вание ТТ. Кроме того, длительному су­ ществованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической пе­ регрузки, способствуют многие струк­ турные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне го­ ловы Грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциаль­ ные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно су­ ществуют). Другим постуральным ис­ точником активации и длительного су­ ществования этих миофасциальных триггерных точек является неправиль­ ное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух по­ душках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггер­ ных точек. Если нужно приподнять го­ лову, целесообразнее подложить что-ли-

Рис. 7.3. Правильное и неправильное поло­ жение головы и шеи при чтении, лежа в по­ стели.

а — правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой го­ ловы; б — неправильное положение с не­ адекватной поддержкой головы, в таком по-

ложении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, по­ скольку Грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, нахо­ дится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.

бо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использо­ вать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Механический стресс

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично- сосиевидной мышце, часто активируют­ ся во время эпизодов механической пе­ регрузки, например, при длительном

разгибании шеи или во время работы, связанной с приподниманием рук над головой (покраска потолка, печатание на машинке или клавиатуре компьюте­ ра, развешивание занавесей, сидение пе­ ред рампой театра с высоко расположен­ ной сценой), во время занятий спортом (например, греблей), в результате несча­ стного случая (падение на голову, «хлы­ стовой» удар по шее) или вследствие

внезапных ускорений и торможений во время поездки в автомобиле [3).

Одним из наиболее частых источни­ ков хронического постурального стрес­ са, который может активировать и/или способствовать длительному существо­ ванию миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в грудино-ключич­ но-сосцевидной мышце, служит дефор­ мация или повреждение шеи, ограничи­ вающее подвижность верхних конечно­ стей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное наруше­ ние. Другим источником длительного существования структурной неадекват­ ности является, например, неравенство длины нижних конечностей или фено­ мен «малого полутаза». Оба этих состоя­ ния приводят к функциональному ско­ лиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино- ключично-сосцевидная мышца в сочета­ нии с лестничными мышцами чрезмер­ но перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддер­ живать положение головы соответствен­ но направлению взора, чтобы скомпен­ сировать косое расположение оси верх­ него плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хро­ мота в сторону несущей массу тела ниж­ ней конечности и неадекватное отталки­ вание в конце фазы остановки могут ак­ тивировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а такжч, мышце, поднимаюшей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «по­ мочь движению» и/или сохранить рав­ новесие.

Триггерные точки грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы могут активи­ роваться или сохраняться в течение про­ должительного периода времени в ре­ зультате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мыш­ цы (ключичная головка), когда послед­ няя опускается вниз и вперед на ключи­ цу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При чтении в кровати в положении

легкого поворота тела на бок (см. рис. 7.3, б) также может происходить активи­ рование или создаваться условия для длительного существования миофасци­ альных триггерных точек грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, так как эта мышца перегружается на одной стороне из-за необходимости выдерживать мак­ симальную массу повернутой головы. Этого можно избежать, если переставить источник света (см. рис. 7.3, а). Гордая осанка с высоко приподнятым подбо­ родком или наклон головы в попытке избежать отражения света от контакт­ ных линз или стекол очков [67] или с целью улучшения слышимости при од­ носторонней тугоухости представляют собой критические стрессовые факторы у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание, хрониче­ ский кашель, эмфизема или бронхиаль­ ная астма могут обусловливать хрониче­ скую перегрузку этих важных дополни­ тельных дыхательных мышц. Острый приступ кашля во время заболевания верхних дыхательных путей может вы­ звать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в гру­ дино-ключично-сосцевидных мышцах, и спровоцировать очень сильную голов­ ную боль с каждым приступом кашля.

Перегрузка грудино-ключично-сосце­ видной мышцы во время езды верхом на лошади объясняется необходимостью применения силы при натягивании во­ жжей для удержания и управления жи­ вотным. Давление, оказываемое на мио­ фасциальные триггерные точки в шей­ ных мышцах тугим воротником рубаш­ ки или галстуком, может самым нега­ тивным образом воздействовать на эти триггерные точки, вызывая отраженную боль.

Гмоемая б м ь с похмелья

Головная боль ранним утром на фоне похмельного состояния, возникшая изза чрезмерного употребления алкоголя, может представлять собой отраженную боль, возникшую из активированных миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в грудино-ключично-сос­ цевидных мышцах. Подобная головная боль с похмелья быстро устраняется пу­ тем растягивания и охлаждения пора­ женных мыши.

Гопоеная боль после спинномозговой пункции

Истечение спинномозговой жидко­ сти, иногда наблюдающееся после спин­ номозговой пункции или миелографии, может вызывать раздражение структур ствола головного мозга и активировать миофасциальные триггерные точки гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы [21]. Затем эти миофасциальные триг­ герные точки могут сохраняться в тече­ ние продолжительного периода времени и вызывать хроническую головную боль на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Подобную боль, вне зави­ симости от продолжительности ее суще­ ствования, можно устранить путем инактивации ответственных миофасци­ альных триггерных точек.

Хроническая инфекция

Любой региональный фокус хрониче­ ской инфекции, например синусит или абсцесс в области зуба, необходимо своевременно выявлять и устранять. Простой герпес (оральный), как и реци­ дивирующая инфекция, может быть ус­ тойчив к лечению и представлять собой длительно существующий вредный фак­ тор, способствующий появлению мио­ фасциальных триггерных точек в мыш­ цах шеи и жевательных мышцах.

8.ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Впервую очередь необходимо обра­ тить особое внимание на положение го­ ловы и шеи больного (см. гл. 5, раза. В) и на величину объема подвижности. Так, у пациента с первичной головной болью вследствие активации миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, активный объем подвижности головы и шеи снижен незначительно. Активное сгибание может быть слегка ограниченным (расстояние между под­ бородком и грудиной составляет шири­ ну одного пальца). Вследствие значи­

тельной болезненности миофасциаль­ ных триггерных точек активная ротация головы в противоположную сторону уменьшена на 10е. Сократившаяся Гру­ дино-ключично-сосцевидная мышца, очевидно, рефлекторно сдерживается этими миофасциальными ТТ.

Когда исследование проводится в по­ ложении больного стоя, можно заметить неравенство длины нижних конечно­ стей. Если это неравенство меньше 6 мм (0,25 дюйма), плечо на стороне, проти­ воположной укороченной нижней ко­ нечности, обычно прогибается, в то вре­ мя как при разнице в 1,2 см (0,5 дюйма) или больше плечо на стороне укорочен­ ной ноги должно опуститься.

Признаки сопутствующих вегетатив­ ных симптомов отмечаются в зонах от­ раженной боли (см. раза. 1 данной гла­ вы). У пациента с головокружением и нарушением равновесия вследствие на­ личия миофасциальных триггерных то­ чек в ключичной части грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы не выявля­ ют ни симптома Ромберга, ни нистагма. Вследствие миофасциального наруше­ ния механизмов равновесия этого типа больной не в состоянии идти по прямой линии в направлении отмеченной точ­ ки, на которой зафиксирован его взор. Следы шагов виляют из стороны в сто­ рону и чаше в сторону активных мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в ключичной части грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

Один больной, пользовавшийся сте­ реофоническими наушниками, знал о резко выраженной тугоухости правого уха на той же стороне, на которой в гру­ дино-ключично-сосцевидной мышце были выявлены активные триггерные точки. Он заметил, что при повороте лица вправо и опускании подбородка до надплечья (активное растягивание пора­ женной грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне снижения слуха) слух восстанавливался практически до нормального состояния. Такая потеря слуха, очевидно, была вызвана рефлек­ торным нарушением триггерной точкой напряжения мышцы, натягивающей ба­ рабанную перепонку на этой же сто­ роне.

Это можно продемонстрировать, если предметы одинаковой массы положить в руки больного с активными односто­ ронними миофасциальными триггерны­ ми точками в ключичной части груди­ но-ключично-сосцевидной мышцы. Предмет, удерживаемый в руке на сто­ роне поражения, ощущается как более легкий [28]. Разница в ощущении массы

не заметна, если поражение грудино- ключично-сосцевидной мышцы мио­ фасциальными триггерными точками двустороннее, как это часто и проис­ ходит.

Центральные миофасциальные триг­ герные точки грудинной части грудино­ ключично-сосцевидной мышцы, ответ­ ственные за «першение в горле» (отра­ женная боль в горле во время глотания), дают положительный компрессионный тест для грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы. Для проведения этого теста грудино-ключично-сосцевидную мышцу прочно удерживают с помощью пинцетного захвата, как при обследовании, а область болезненного ощущения при прикосновении обездвиживают проч­ ным сдавлением брюшка этой мышцы в то время, когда больной делает глота­ тельное движение (7]. Поверхностное надавливание также можно оказать на самую большую складку кожи, покры­ вающей центральную часть мышцы, причем сдавливание кожи должно быть достаточно сильным и выполняться во время совершения больным глотатель­ ных движений. Если миофасциальные триггерные точки действительно явля­ ются ответственными за появление боли в горле и если мышца или кожа доста­ точно напряжены, тогда глотание, как правило, становится безболезненным.

Больной может закашляться в ответ на прощупывание миофасциальной триггерной точки вблизи места прикре­ пления мышцы к грудине. Жалобы на сухой, щекочущий кашель обязательно должны заставить врача обследовать па­ циента на наличие в районе грудинного прикрепления грудино-ключично-сос­ цевидных мышц миофасциальных триг­ герных точек, ответственных за «ка­ шель».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.4)

Gerwin и соавт. (24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, исполь­ зуемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных воло­

кон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненно­ му пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптома­ тической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпа­ цию для многих мыши оказалось недос­ товерным. Грудино-ключично-сосце­ видная мышца не была подвергнута тес­ тированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для иссле­ дования мыши шеи и головы. Локаль­ ная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы больного сле­ дует усадить в кресло (см. рис. 7.4, а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени мо­ жет расслабиться, если наклонить голо­ ву больного к плечу на стороне пораже­ ния (см. рис. 7.4, б) и в случае необхо­ димости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, кото­ рая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и ос­ тальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6, в). В первую очередь мышцу обсле­ дуют на уровне средней части ее брюш­ ка, а затем переходят к глубокой и по­ верхностной частям, стараясь обнару­ жить уплотненные пучки мышечных во­ локон (39], глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая паль­ пация на уровне миофасциальной триг­ герной точки позволяет наблюдать наи­ более яркую локальную судорожную ре­ акцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофас­ циальные триггерные точки могут рас­ полагаться в непосредственной близо­ сти к верхнему или нижнему прикреп­ лению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части — клю­ чичную и грудинную. Обе части долж­ ны быть тщательно обследованы. Триг­ герные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышеч­ ных переходов наиболее демонстратив­ но определяются с помощью поверхно­ стной пальпации.

Ощущение покалывания кожи в об-