6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

регулировать положение клавиатуры, следует регулировать высоту сиденья до тех пор, пока руки не примут горизон­ тального положения, что необходимо для разгрузки трапециевидных мышц. Положив на задние 2/з сиденья кресла несколько сложенных газет или журна­ лов, можно приподняться на несколько сантиметров, и уже этого будет доста­ точно, чтобы обеспечить более ком­ фортное положение для секретаря или длительно сидящего за столом работни­ чка. Переднюю треть поверхности сиде­ нья не следует приподнимать, чтобы не вызвать сдавления сосудов в области бе­ дер. Это слегка наклонное вперед поло­ жение при сидении обеспечивает откры­ тый угол на уровне тазобедренных и ко­ ленных суставов. Если при этом стопы не достигают поверхности пола, под но­ ги можно подставить маленькую скаме­ ечку.

Если высота клавиатурной доски от­ регулирована правильно, но работник тем не менее наклоняется вперед от спинки кресла, происходит перегрузка верхней части трапециевидной мышцы. 1Следует всегда опираться спиной на спинку кресла: это обеспечивает под­ держку лопаткам и помогает расслабить мышцы. Плечи также должны обяза­ тельно поддерживаться спинкой кресла. В креслах большинства моделей имеется

маленькая подушечка, которую подкла­ дывают под поясницу, что способствует ее поддержке и сохранению нормальной осанки во время работы в положении сидя. В главу 41, раздел В включены до­ полнительные предложения по коррек­ ции плохой осанки.

Мышцы легче переносят продолжи­ тельную физическую активность, если часто предоставлять им короткие перио­ ды отдыха, необходимые для расслабле­ ния. Несколько циклов активного дви­ жения помогут сделать этот перерыв бо­ лее эффективным. Если речь идет о верхней части трапециевидной мышцы, то достаточно сделать несколько мед­ ленных вращений в плечевых суставах по полному циклу: сначала в одном на­ правлении, а затем — в обратном.

Многие мужчины (и женщины также, если носят брюки с карманами) разгру­ жают верхнюю часть трапециевидной мышцы, когда в положении стоя (см. рис. 6.14) или во время ходьбы кладут руки в карманы. Такой способ разгрузки верхней части трапециевидной мышцы особенно рекомендуется лицам, склон­ ным к появлению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапе­ циевидной мышцы.

Пациентам, которым приходится i много разговаривать по телефону, уст­ ройство громкой связи позволит освобо-

дить мышцы шеи и верхних конечно­ стей от растяжения при удержании теле­ фонной трубки.

Удержание рулевого колеса автомоби­ ля по бокам или сверху, особенно тогда, когда локти водителя не покоятся на подлокотниках в течение продолжитель­ ного периода времени, может приводить к серьезной перегрузке верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, под­ нимающей лопатки. Если удерживать рулевое колесо одной рукой, положив

кисть на нижнюю точку обода, предпле­ чье при этом отвести назад, дать ему возможность опираться на твердую по­ душку, это обеспечит необходимую сте­ пень маневрирования и поможет рассла­ биться трапециевидной мышце на этой стороне.

Во время разговора пациент должен развернуть кресло так, чтобы смотреть в лицо собеседнику, или повернуть все те­ ло, а не только голову. Ротационный стресс, который часто возникает при от­

растягивании тогда, когда в средней части трапециевидной мышцы находят­ ся активные миофасциальные триггер­ ные точки. Эти волокна большой груд­ ной мышцы пассивно растягивают, вы­ полняя растягивающие физические уп­ ражнения (см. рис. 42.9). Когда кисть при выполнении этих физических уп­ ражнений занимает среднее положение, это в значительной степени способству­ ет растягиванию волокон большой груд­ ной мышцы, которая непосредственно оказывает противодействие средней час­ ти трапециевидной мышцы.

Способ «холодного теннисного мяча» как средство самолечения (см. рис. 18.4) помогает снизить активность миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных либо в средней, либо в нижней час­ ти трапециевидной мышцы. Больной может использовать его в домашних ус­ ловиях всякий раз, когда это потребу­ ется.

Lewit [54] подробно описал способ лечения миофасциальных триггерных точек в средней части трапециевидной мышцы путем постизометрической ре­ лаксации, выполняемой с помощью вра- ча-оператора в положении больного ле­ жа на боку.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Необходимо так расположить кресло или стул, чтобы колени заняли удобное положение под столом или приборной доской. Кресло должно стоять настоль­ ко близко к рабочему месту, чтобы ра­ ботнику не нужно было наклоняться вперед и отрывать спину от спинки кресла; локти должны помешаться на рабочей поверхности или опираться на короткие подлокотники, находящиеся на одинаковой высоте с поверхностью стола, доски или клавиатурой компью­ тера.

Физические упражнения, предназна­ ченные для улучшения функции сред­ ней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.15), также помогут поддержать полный объем подвижности нижней части трапециевидной мышцы и долж­ ны выполняться в домашних условиях. Нежное, но эффективное упражнение на растягивание нижней части трапе­ циевидной мышцы заключается в сле­

дующем: сидя в кресле, достать рукой пальцы контралатеральной ноги.

Нарушение мышечного равновесия нижней части трапециевидной мышцы обусловливается ее склонностью к угне­ тению и выраженной слабости. В пер­ вую очередь необходимо инактивиро­ вать миофасциальные триггерные точки

вэтой мышце. Активные укрепляющие упражнения, предназначенные для сред­ ней и нижней частей трапециевидной мышцы, выполняются в положении больного лежа ничком, вытягивая руку горизонтально (для средней части тра­ пециевидной мышцы) и поднимая ее вверх. Для нижней части трапециевид­ ной мышцы руку приподнимают вверх и сбоку от уха (по ходу мышечных воло­ кон) и затем высоко поднимают ее. Биологическая обратная связь через по­ верхностную ЭМГ поможет убедиться (как врачу, так и пациенту), что слабая мышца была адекватной и эффективно активирована во время выполнения уп­ ражнений по программе . украшения трапециевидной мышцы.

Если с целью уменьшения боли, от­ ражаемой из миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы, исполь­ зуется горячее влажное укутывание, теп­ ло нужно прикладывать к средней части спины, где располагаются миофасциаль­ ные триггерные точки, а не только к надлопаточной области и на уровне шеи, где ощущается боль. Пациент не должен ложиться на подушку; ее следует класть на спину больного, находящегося

вположении ничком.

Дополнительные клинические сообщения

Лечение трех больных с миофасци­ альными болевыми триггерными точка­ ми в трапециевидной мышце рассмотре­ но Travell [87, 88].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams Sc Wilkins, Baltimore, 1991:381 (Fig. 6.32).

2.Ibid. p. 555 (Fig. 8.4).

3.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 263, 265, 267, 268, 426).

4.Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In:

Ambulatory Pediatrics II: Personal Health

Care of Children in the Office. Edited by Green M , Haggerty RJ. W. B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147-148).

5.Bell W E: Orofacial Pains-Differential Diag­ nosis. Denedco of Dallas, Dallas, 1973 (p. 97).

6.Bovim G , Bonamico L, Fredriksen ТА, el al.: Topographic variations in the peripheral course of the greater occipital nerve. Autop­ sy study with clinical correlations. Spine

/6(49:475-478, 1991.

7.Broer M R , Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, An Electro­ myographic Study. Charles C Thomas, Springfield, 111., 1967.

8.BrQckle W, SuckfhU M , Fleckenstein W, et al.: Gewebe-p02-Messung in der verspannten Rttckenmuskulatur (m. erector spinae).

Zeitschrift fur Rheumatologie 49:208— 216, 1990.

9.Cailliet R: Shoulder Pain. F. A. Davis, Phil­ adelphia, 1966 (p. 22, Fig. 19).

10.Carlson C R, Okeson JP, Falace DA, et al.: Reduction of pain and E M G activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain 55(3):397—400, 1993.

11.Clemente C D : Gray’s Anatomy, Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513, 514, 1189; Fig. 6-42).

12.Clemente C D : Anatomyt Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 523).

13.Ibid. (Figs. 61, 576).

14.De SUva M : The costoclavicular syndrome: a «new cause». Annals of the Rheumatic Dis­ eases 45.916-920, 1986.

15.Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. M IT Press, Cambridge, 1974.

16.Duchenne G B: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 3— 5).

17.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 344— 352, Figs. 43 and 47).

18.Engle W K: Ponderous-purse disease. N Engl J Med 299:557, 1978.

19.Gardner DA: The use of ethyl chloride spray to relieve somatic pain. / Am Osteo­ path Assoc 49:525— 528, 1950 (Case 4).

20.Gelb H: Patient evaluation. Chapter 3. In:

Clinical Management of Head» Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Edited by Gelb

21.Gerwin R D , Shannon S, Hong CZ, et al.: Intenater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69.4>5— 73, 1997.

22.Good М G : What is «fibrositis»? Rheumatism

5:117-123, 1949 (pp. 119-121, Fig 2). 23. Good М G : The role of the skeletal muscle

in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138: 285-292, 1950 (Fig. 3, Case 2).

24.Graff-Radford SB, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as

25.Greenman PE: Principles o f Manual Medi­ cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 19% (pp. 146, 147, 454, 488).

Глава 6 / Трапециевидная мышца 387

26.Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302-321, 1938 (pp. 310, 311).

27.Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia sim­ ulating visceral and other diseases. Lancet 2:326-328, 1940.

28.Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):I U - 121, 1981.

29.Hoberman M: Crutch and cane exercises and use. Chapter 10. In: Therapeutic

Exercise. Ed. 3. Edited by Basmajian JV. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (p. 239).

30.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

31.Hong CZ, Simons DG: Response to treat­ ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 7(79:89—131, 1993.

32.Hoover HV: Functional technic. In: Year­ book, Academy of Applied Osteopathy, Car­ mel, СА, American Osteopathic Associa­ tion, 1958, (pp. 47—51).

33.Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Obser­ vations of the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 25, Fig. 31; pp. 26, 27).

34.Ito N: Electromyographic study of shoulder

joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529—1540, 1980.

35.Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dys­ function? Cephalalgia 9:157—164, 1989.

36.Jaeger B: Differential diagnosis and man­ agement of craniofacial pain. Chapter II. In: Endodontics. Ed. 4. Edited by Ingle Jl, Bakland LK. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1994 (pp. 550-607).

37.Jaeger B, Reeves JL, GraffGreenman-Rad­ ford SB: A psychophysiological investigation of myofascial trigger point sensitivity vs. EMG activity and tension headache. Cephafalgia 5(Suppl 3)£S, 1985.

38.Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In Rehabilitation of the Spine: A Practitioners Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 19% (pp. 97-112).

39.Jensen C, Nilsen K, Hansen K, et al.: Tra­ pezius muscle load as a risk indicator for occupational shoulder-neck complaints. Jnt Arch Occup Environ Health 64(69:415—423,

1993.

40.Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, et al.: Anatomy and actions of the trapezius mus­ cle. Clin Biomech 9:44—50, 1994.

41.Johnston WL: Functional Technique. Chapter 57. In Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 795—808).

42.Jones LH: Strain and Counterstrain. The American Academy of Osteopathy, Colora­ do Springs, 1981.

43.Jonsson S, Jonsson B: Function of the mus­ cles of the upper limb in car driving, I-1I1

Ergonomics 18:375—388, 1975 (p. 381).

44. Kelly М: New light on the painful shoulder. Med J Aust 7:488— 493, 1942 (Cases I and

2).

45.Kelly M : Some rules for the employment of local analgesic in the treatment o f somatic pain. Med J Aust 7:235-239, 1947.

46.Kelly M : The relief of facial pain by pro­ caine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 77:586-596, 1963 (Table I, Fig. 4, Case 3).

47.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles, Testing and Function, Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 282).

48.Kraus H: Clinical Treatment of Back and

Neck Pain, M cGraw -Hill, New York, 1970 (p. 98).

49.Kraus H: Trigger points. NY State J Med 73(77/1310— 1314, 1973.

50.Krause HR: Shoulder-arm-syndtome after radical neck dissection: its relation with the innervation of the trapezius muscle. Jnt J Oral Maxillofac Surg 21(5):216-219, 1992.

51.Laskin D M : Etiology of the pain-dysfunc­ tion syndrome. J Am Dent Assoc 79:147—

153, 1969.

52.Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen).

J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 129, Fig. 40b; p. 93, Case 3; p. 118, Case 15; p. 130, Case 21).

53.Lewit K: Postisometric relaxation in combi­ nation with other methods of muscular fa­ cilitation and inhibition. Manual Med 2:101-104, 1986.

54.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 195, 196, 207, 208, 219, 220).

55.Lindman R, Hagberg M , Angqvist KA, et aI.: Changes in muscle morphology in chronic trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health 77:347-355, 1991.

56.Lockhart R D , Hamilton GF, Fyfe FW:

57.Long C 11: Myofascial pain syndromes: Part II-Syndrom es of the head, neck and shoul­ der girdle. Henry Ford Hosp Med Bull 4:22—

28, 1956.

58.Lundervold AJ: Occupation myalgia. Elec­ tromyographic investigations. Acta Psychiatr Neurol 26:360-369, 1951.

59.Lundervold AJ: Electromyographic investi­ gations during sedentary work, especially typewriting. BrJPhys Med 74:32— 36, 1951.

60.Lundervold AJ: Electromyographic investi­ gations of position and manner of working in typewriting. Acta Physiol Scand 24(Sup- p0:84, 1951 (pp. 26, 27, 94, 95, 97, 126,

129).

61.Marbach JJ: Arthritis of the temporoman­ dibular joints. Am Fam Phys 79:131— 139,

1979 (p. 136).

62. M cM inn R M , Hutchings RT, Pegington J, et a i: Color Atlas of Human Anatomy, Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 119).

63.Ibid. (p. 46).

64.Melnick J: Trigger areas and refractory pain in duodenal ulcer. NY State J Med 57:1073-1076, 1957.

65.Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and

Treatment Using Manipulative Techniques.

Little, Brown & Co, Boston, 1964.

66.Michele AA, Davis JJ, Krueger FJ, et ai: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353—1356,

1950 (p. 1355. Fig. 4).

67Model! W, Travell JT, Kraus H, et ai: Con­ tributions to Cornell Conferences on Thera­ py. Relief of pain by ethyl chloride spray.

NY State J Med 52:1550—1558, 1952.

68.Motta A, Tainiti G: Paralysis of the trapezi­ us associated with myogenic torticollis. Ital J Orthop Traumatol 5:207—213, 1977.

69.Pace JB: Commonly overlooked pain syn­ dromes responsive to simple therapy. Post­ grad Med 5&I07—113, 1975 (Fig. 4).

70.Patton 1J, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162—166, 1948 (Case I).

71.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (p. 33, Fig. 27).

72.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (see pp. 300— 303).

73.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 146-150).

74.Reitinger A, Radner H, Tilscher H, et ai: Morphologische Untersuchung an Triggerpunkten (Morphologic study of trigger points). Manuelle Medizin 34:256—262, 1996.

75.Rosomoff HL, Fishbain DA, Goldbeig M, et a i: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 57:279-287, 1989.

76.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-110, 1981.

77.Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et ai: The painful shoulder during freestyle swim­ ming. Am J Sports Med 19(6):577—582, 1991.

78.Sharav Y, Tzukert A, Refaeli B: Muscle pain index in relation to pain, dysfunction, and dizziness associated with the myofascial pain-dysfunction syndrome. Oral Surg 46:142-141, 1978.

79.Sola AE, Kuitert JH: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 54:980-984, 1955.

80.Sola AE, Rodenbeiger ML, Gettys ВВ: In­ cidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 34:585— 590, 1955.

81.Soo КС, Guiloff RJ, Oh A, et ai: Innerva­ tion of the trapezius muscle; a study in pa­ tients undergoing neck dissections. Head Neck 72fd/:488—495, 1990.

82.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie Des Menschen, Ed. II, Vol. 2, S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (pp. 302, 303, Fig. 380).

83.Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et a i: Observations on pain produced by injec­ tion of hypertonic saline into muscles and

other supportive tissues. J Clin Invest 32:1045—1051, 1953 (Fig. 2).

84.Theobald GW: The role of the cerebral cor­ tex in the perception of pain. Lancet 2:41— 47, 94-97, 1949 (p. 41, Fig. 3).

85.Toldt C: An Atlas o f Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmil­ lan, New York, 1919 (Fig. 507).

86.Ibid. (Fig 534).

87.Travell J: Rapid relief of acute «stiff neck» by ethyl chloride spray. J Am Med Worn As­ soc 4:89—95, 1949 (Cases 2 and 4).

88.Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine in­ filtration and ethyl chloride spray). Miss

Valley Med J 77:13—22, 1949 (Case 3).

89 Travell i: Pain mechanisms in connective tissues. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 94—96, Figs. 28 and 29).

90.Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, pp. 190-193, (Oct.) 1955.

91.Travell J; Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc /6:128-136, 1957 (Figs. 1 and 2).

92.Travell J: Temporomandibular joint pain re­ ferred from muscles of the head and neck. J Prosthet Dent /0:745—763, I960 (Figs. I and 2).

93.Travell J: Mechanical headache. Headache 7:23-29, 1967 (Fig. I).

94.Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353—363, 1947.

95.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med //:425—434, 1952.

96.Trommer PR, Gellman MB: Trigger point syndrome. Rheumatism £.67—72, 1952 (Case 7).

Глава 6 /Трапециевидная мышца 389

97 Veiersted KB, Westgaard RH: Develop­ ment of trapezius myalgia among female workers performing light manual work.

Scand J Work Environ Health 19: 277— 283, 1993.

98.Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P: Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius my­ algia. Scand J Work Environ Health 19:284-290, 1993.

99.Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. ЗАОA 72.697-710, 1973 (Fig. 28, No. 2).

100.Weed NK: When shoulder pain isn’t bursi­ tis. The myofascial pain syndrome. Postgrad Med 7^Д):101-Ю2, 1983.

101.Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Set 176:517-536, 1928.

102.Wetzler G: Physical therapy. Chapter 24. In: Diseases of the Temporomandibular Appa­ ratus. Edited by Morgan DH, Hall WP, Vamvas SJ. С. V. Mosby, St. Louis, 1977 (p. 355).

103.Williams HL, Elkins EC: Myalgia of the head. Arch Phys Ther 23:14-22, 1942 (p.

19).

104.Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34-37, 1944.

105.Wyant GM: Chronic pain syndromes and their treatment. 11. Trigger points. Can Anaesth Soc J 26:216-219, 1979 (Case I, Fig. I).

106.Yamshon U , Bierman W: Kinesiologic electromyography: П. The trapezius. Arch Phys Med Rehabil 29.647-651, 1948.

107.Zohn DA: Musculoskeletal Pain. Ed. 2. Lit­ tle, Brown & Company, Boston, 1988 (Figs. 9-2B and 12-1).

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца (musculus ster­ nocleidomastoideus) представляет собой мышцу человека, в которой часто разви­ ваются многочисленные миофасциаль­ ные триггерные точки: на уровне грудин­ ного конца, на уровне конца ключицы и на уровне обоих концов. Отраженная боль, исходящая из обеих частей грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, различных как анатомически, так и функционально, также представляет собой два различных паттерна. В каждой части мышцы мио­ фасциальные триггерные точки проявля­ ются разными вегетативными феномена­ ми и нарушениями проприорецепцию Из грудинной части боль может отражаться в макушку головы, затылочную область, щеки, надбровья, в дыхательное горло и грудину. Больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части мышцы, обычно ощуща­ ют боль в лобной части головы и ушах, в то время как триггерные точки, располо­ женные в грудинной части, отражают боль в область лица и глазницы, и эту боль за­ частую диагностируют как «атипичную ли­ цевую невралгию». Отраженные вегета­ тивные феномены из грудинной части за­ трагивают область глаз и синусы, в то время как исходящие из ключичной части касаются лобной и ушной областей и ха­ рактеризуются головокружениями вслед­ ствие нарушения проприорецепции и про­ странственного восприятия. Анатомия: обе части мышцы прикрепляются к вер­ шине сосцевидного отростка височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии. Несколько поверхностно лежащая передняя и диагонально направ­ ленная грудинная часть прикрепляется ниже грудины, в то время как более глубо­ ко расположенная ключичная часть при­ крепляется к задней и наружной поверх­ ности ключицы. Функция: при односто­ роннем сокращении мышца обеспечивает поворот головы лицом в противополож­

ную сторону и наклоняет ее, разворачи­ вая вверх, вместе парные грудино-клю­ чично-сосцевидные мышцы сгибают голо­ ву и шею и действуют как дополнитель­ ные дыхательные мышцы во время вдоха. Они функционируют в качестве контроле­ ров движения головы и шеи, определяя своеобразную форму шеи во фронталь­ ной плоскости. Симптомы: постуральное головокружение и нарушение равновесия могут быть более неприятными, чем го­ ловная боль, отраженная из миофасци­ альных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Активация и длительное

существование миофасциальных триг­ герных точек часто провоцируются раз­ личного рода механической перегрузкой и поддерживаются в течение продолжи­ тельного периода времени постоянными перегрузками, вызываемыми структурны­ ми нарушениями строения тела, тканей шеи или являются следствием парадок­ сального дыхания. Обследование мио­ фасциальной триггерной точки намного эффективнее, если оценку состояния каж­ дой из двух частей грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы проводят при помощи пинцетной пальпации, позволяющей вы­ явить уплотненные пучки мышечных во­ локон, болезненность при прикосновении (при наличии в них миофасциальных триг­ герных точек) и локальную судорожную реакцию. Методы избавления от мио­ фасциальных триггерных точек специ­ фичны для каждой части мышцы, и это обусловливается различиями в положе­ нии головы, вызывающем удлинение каж­ дого отдела мышцы. Обкалывание мио­ фасциальных триггерных точек яаляется относительно простым и безопасным способом лечения, если оно выполнено правильно, но вызывает заметную пост­ инъекционную болезненность и отражен­ ные вегетативные и проприоцептивные феномены. Корригирующие действия,

направленные на обеспечение длитель­ ного освобождения от проявления мио­

ности индуцировать отраженную в голо­ ву боль путем надавливания на такие болезненные мышцы или инъецирова­ ния в них гипертонического раствора соли, причем место введения раствора не является специфичным. Авторы дан­ ного «Руководства» обнаружили триг­ герные точки в месте прикрепления гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку височной кости. Эти триггерные точки в месте прикреп­ ления мышцы создают типичную карти­ ну энтезопатии, вторичную по отноше­ нию к центральным триггерным точкам непосредственно в брюшке мышцы.

Грудинная часть

(см. рис. 7.1, а)

Боль. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикре­ пления мышцы на уровне нижнего конца грудинной части, могут отражать боль вниз, в область верхней части грудины (см. рис. 7.1, а). Из данной мышцы от­ раженная боль распространяется вниз только в эту зону [65, 691. Истинная ли­ цевая невралгия, вызываемая заболева­ нием тройничного нерва, не сопровож­ дается болью в области грудины, суще­ ствование которой свидетельствует о на­ личии грудино-ключично-сосцевидного синдрома.

Когда эта миофасциальная триггер­ ная точка расположена внизу грудинной части, ее мышечные волокна могут пе­ реплетаться с тонким листком сущест­ вующей у некоторых индивидов грудин­ ной мышцы. Иногда механическая сти­ муляция этой чувствительной зоны мо­ жет приводить к пароксизмальным при­ ступам кашля.

На уровне середины грудинной части миофасциальные триггерные точки от­ ражают боль гомолатерально, через ще­ ку (часто напоминая пальцы кисти), в верхнюю челюсть, надглазничный край и уходя в глубину орбиты (см. рис. 7.1, а) [77]. Продолжительная, тупая боль, на которую жалуются пациенты, сходна с таковой, описанной Kellgren [37], воз­ никающей после внутримышечного вве­ дения небольшого количества гиперто­ нического раствора. Миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль внутреннего края средней области гру­ динной части грудино-ключично-сосце­

видной мышцы, отражают боль в глотку и в спинку языка при проглатывании [7] («болезненное першение в горле») и в небольшую округлую область на вер­ хушке подбородка [69]. Marbach [43] также описал сходную боль, распростра­ няющуюся в область шеки, височнонижнечелюстного сустава и сосцевидно­ го отростка височной кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные по верхнему концу гру­ динной части, вероятнее всего, отража­ ют боль в область затылочного выступа (но не вблизи к уху) и макушки головы, причем в зоне отраженной боли отмеча­ ется болезненность при прикосновении к волосистой части кожи головы.

Сопутствующие симптомы. Вегетатив­ ные сопутствующие симптомы, обуслов­ ливаемые миофасциальными триггер­ ными точками, расположенными в гру­ динной части грудино-ключично-сосце­ видной мышцы, затрагивают гомолатеральный глаз и половину носа [65, 69]. Симптомы со стороны глаз включают избыточное слезотечение, покраснение (переполнение кровью сосудов) конъ­ юнктивы, очевидный «птоз» (сужение глазной щели), хотя размер зрачка и его реакции остаются в пределах нормы, и нарушение зрения. «Птоз» является ско­ рее следствием спазма круговой мышцы глаза, нежели слабостью мышцы, под­ нимающей верхнее веко. Очевидно, этот спазм вызывается повышенной чувстви­ тельностью двигательных единиц этой мышцы. Чтобы посмотреть вверх, паци­ енту может потребоваться наклонить го­ лову назад, поскольку он не может под­ нять верхнее веко. Нарушение зрения может включать не только размытость изображения [63, 65], но и нечеткость восприятия света [70]. Иногда на пора­ женной стороне развивается острый ри­ нит и появляется застой в верхнечелю­ стной (гайморова) пазухе.

По нашему опыту, одностороннее притупление слуха у нескольких наблю­ даемых нами больных с отсутствием жа­ лоб на шум в ушах было следствием на­ личия миофасциальных триггерных то­ чек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Wyant [77] приписывал шум в ушах, наблюдаемый им у одного из на­ ших пациентов, миофасциальным триг­ герным точкам в грудино-ключично­