6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

являются первичными мероприятиями в любой проводимой лечебной профамме как ради первоначального избавления от боли, так и для продолжительного избавления пациента от болезненных ощущений. Для обсуждения биомехани­ ки позы и осанки мы отсылаем читате­ ля к главе 5, разделу В и к главе 41, раз­ делу В.

Верхняя часть трапециевидной мыш­ цы обычно имеет тенденцию к чрезмер­ ной активности и повышенному напря­ жению, в то время как нижняя часть трапециевидной мышцы зачастую быва­ ет угнетенной, ослабленной и чрезмер­ но растянутой (25, 38, 54). Вполне по­ нятно, что вследствие своей двойствен­ ной функции средняя часть трапецие­ видной мышцы не может быть одно­ значно отнесена ни к одной категории. Лечение, направленное прежде всего на растягивание мышцы, не может быть эффективным применительно к мышце, склонной к угнетению и слабости. По­ этому мы уделим особое внимание средней и нижней частям трапециевид­ ной мышцы при выработке рекоменда­ ций к применению массажа в области уплотненных пучков мышечных воло­ кон, освобождения от ТТ посредством надавливания на область ее расположе­ ния и некоторых косвенных способов [32, 41, 42], тщательно избегая форси­ рованного и чрезмерного растягивания мышц. Некоторым из этих способов из­ бавления от миофасциальных синдро­ мов может предшествовать распыление хладагента или прикладывание пакетов со льдом.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

(ри с 6.9)

Для устранения миофасциальных триггерных точек 1 и 2 используют практически один и тот же способ. Что­ бы выполнить распыление хладагента и освобождение от миофасциальных ТТ, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, пациента уса­ живают в кресло с подлокотниками, ре­ комендуют ему удобно откинуться на­ зад, полностью расслабиться, под руку с пораженной стороны подкладывают по­ душечку. Оператор наклоняет голову больного набок в сторону, противопо­

Глава 6 /Трапециевидная мышца 373

ложную стороне поражения, при этом осторожно поворачивая лицо в сторону пораженной правой половины (см. рис. 6.9, а). В это же время оператор распы­ ляет хладагент параллельными полоса­ ми, от акромиона лопатки до области сосцевидного отростка, позади ушной раковины, далее вокруг виска и иногда даже в области нижней челюсти (осо­ бенно если в эти зоны отражается боль). Следует добиться полного расслабления мышц верхней конечности.

После фазы распыления хладагента оператор выполняет осторожное освобо­ ждение от миофасциальной точки, для чего требуется четко ошущать возни­ кающее сопротивление во время удли­ нения мышцы и момент его преодоле­ ния. Пациент отводит правую лопатку, поместив верхнюю конечность вперед на подушку. Оператор (см. рис. 6.9, б) стабилизирует положение головы боль­ ного одной рукой, а другой рукой (в данном случае правой) расслабляет мышцу при помощи осторожного надав­ ливания на лопатку больного вбок и вниз. Неоценимую помощь при прове­ дении этой манипуляции оказывают ко­ ординированные движения глаз вниз на фоне медленного выдоха и общей ре­ лаксации и координированное движе­ ние глаз вверх, сопровождаемое медлен­ ным вдохом, с осторожным сокращени­ ем мышцы, преодолевая сопротивление правой руки оператора. Чрезвычайно важно, особенно в случае данной мыш­ цы, чтобы дыхание было диафрагмаль­ ным; брюшного (парадоксального) ды­ хания следует избегать. Постизометри­ ческая релаксация для верхней части трапециевидной мышцы была проиллю­ стрирована и подробно изложена Lewit [53].

Во время проведения лечебной про­ цедуры и во время выполнения влажно­ го горячего укутывания в конце проце­ дуры у пациента должна быть хорошая опора под локтем; подлокотники кресла должны быть прочными и выдерживать массу верхней конечности (см. рис. 6.13, а, в).

Процедуру охлаждения и растягива­ ния необходимо выполнять и на проти­ воположной половине трапециевидной мышцы, чтобы предотвратить актива­ цию триггерных точек вследствие не-

линии хода мышечных волокон средней части трапециевидной мышцы, находя­ щихся в полном расслабленном положе­ нии (только в случае крайней необходи­ мости оказывая легкое сопротивление во время фазы сокращения) и расслаб­ ляет всю пораженную мышцу.

Кроме такого способа, среднюю часть трапециевидной мышцы достаточно лег­ ко можно освободить от миофасциаль­ ной ТТ путем надавливания на нее. Это надавливание может быть осуществлено как врачом (оператором), так и самим пациентом с использованием холодного теннисного мяча (см. рис. 18.4); эффек­ тивен также массаж уплотненного пучка мышечных волокон в области располо­ жения миофасциальной триггерной точ­ ки. Хороший результат по освобожде­ нию средней и нижней частей трапецие­ видной мышцы может быть достигнут при мобилизации лопатки по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 18.3. После выполнения этого способа освобождения следует быстро осуществить движения в полном актив­ ном объеме подвижности, а затем, в конце лечебных мероприятий, приме­ нить влажное горячее укутывание.

Воздействуя на миофасциальную триггерную точку 7, распыление хлада­ гента осуществляют над областью ее расположения и над мышечными волок­ нами, причем струю хладагента направ­ ляют вниз, по наружной поверхности верхней конечности, захватывая главные зоны «гусиной кожи». Для полной инак­ тивации этой триггерной точки может потребоваться обкалывание.

Lewit (54] описал оба способа освобо­ ждения от миофасциальных триггерных точек средней части трапециевидной мышцы: при участии врача и самолече­ ние больного с использованием пост­ изометрической релаксации. Он также четко изложил и подробно описал «гра­ витационную» версию в положении больного на боку, рекомендуя приме­ нить ее при самолечении.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

(рис. 6.11)

Для инактивации миофасциальных триггерных точек с применением хлад­ агента (или пакета со льдом) с после­

дующим растягиванием правой нижней части трапециевидной мышцы больного укладывают на здоровый бок ближе к краю процедурного стола, приподнима­ ют правую верхнюю конечность при­ мерно на 135° (по ходу расслабленных мышечных волокон) и спускают ее с края процедурного стола, чтобы слегка отвести лопатку и расслабить повреж­ денную мышцу (см. рис. 6.11). Оператор наносит параллельными полосами охла­ ждающую жидкость строго вверх от прикрепления трапециевидной мышцы к позвонку Тх„, следуя по ходу мышеч­ ных волокон и веерообразно распыляя хладагент с наружной стороны вверх, за­ хватывая всю зону отраженной боли, от акромиона до затылка (см. рис. 6.11, а).

Освобождение нижней части трапе­ циевидной мышцы может осуществлять­ ся путем постизометрической релакса­ ции. Распыление хладагента проводят только во время выдоха больного и пол­ ного расслабления мышцы. На рис. 6.11, б изображен способ бимануального осво­ бождения, который может включать по­ стизометрическую релаксацию; опера­ тор просит больного взглянуть вверх и вправо, сделать вдох, а затем посмотреть вниз и влево и медленно выдохнуть воз­ дух, чтобы полностью расслабить мыш­ цы и позволить руке свободно свисать вниз. Так как сила гравитации освобож­ дает нижнюю часть трапециевидной мышцы, оператору нет необходимости оказывать сопротивление движению ло­ патки больного; вместе с тем прикосно­ вение оператора может управлять сокра­ щением мышцы и релаксацией и под­ держивать их.

После процедуры освобождения сле­ дует проделать движения в полном объ­ еме подвижности и наложить влажное горячее укутывание. Желательно также обработать противоположную сторону трапециевидной мышцы, которая долж­ на находиться в состоянии мышечного равновесия с вылеченной мышцей.

Так как нижняя часть трапециевид­ ной мышцы является весьма слабой, цель должна состоять не в растягивании ее, а в освобождении от напряжения уп­ лотненных пучков мышечных волокон. Для этого врач может надавить на мио­ фасциальную триггерную точку или провести глубокий местный массаж на-

видной мышцы (и в результате растяже­ ния перечисленные выше мышцы) мо­ жет порождать боль и миофасциальные триггерные точки вследствие вызывае­ мого ими мышечного напряжения в ан­ тагонисте — большой грудной мышце (см. гл. 42) и малой грудной мышце (см. гл. 43). Если поражены грудные мышцы, необходимо восстановить их полную длину в состоянии покоя, поскольку без этого невозможно освободить от пере­ грузки нижнюю часть трапециевидной мышцы; затем может потребоваться уве­ личить ее мускульную силу.

Каждая процедура по освобождению от влияния триггерных точек должна за­ канчиваться совершением движений в полном активном объеме подвижности и наложением влажного горячего укуты­ вания на ту область, которая подверга­ лась лечебным воздействиям.

Lewit [54] описал укрепляющие физи­ ческие упражнения, способные восста­ новить нормальное равновесие мышц и добиться правильного удержания лопа­ ток. Вместе с тем до начала выполнения таких общеукрепляющих физических упражнений, которые, без сомнения, очень полезны, необходимо инактиви­ ровать миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы.

Если подвижность лопатки и сустав­ ная игра в грудино-ключичном и акро­ миально-ключичном сочленениях огра­ ничены, их обязательно нужно полно­ стью восстановить.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 6.12)

Обкалывание волокон любой части трапециевидной мышцы можно прово­ дить лишь в том случае, если в пальпи­ руемых напряженных узлах или уплот­ ненных пучках мышечных волокон вы­ является болезненность при прикосно­ вении, причем боль воспроизводится пальцевым надавливанием на болезнен­ ную область. Вызывание локальной су­ дорожной реакции путем щипковой пальпации помогает установить точный диагноз, но не является достаточно дос­ товерным критерием. Вместе с тем этот

эффект представляет собой надежную путеводную нить, указывающую, куда нужно поместить кончик иглы во время выполнения процедуры обкалывания или «сухого» прокалывания миофасци­ альной триггерной точки. После обка­ лывания миофасциальной ТТ необходи­ мо медленно восстановить активную подвижность мышцы/сустава в полном объеме.

Триггерную точку 1 и, реже, триггер­ ную точку 2 в верхней части трапецие­ видной мышцы обкалывают через пе­ редний доступ в положении больного лежа на спине. Для обкалывания ис­ пользуют 0,5 % раствор новокаина [89, 91]. Другие миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевид­ ной мышце, обкалывают в положении больного лежа на здоровой стороне, спиной к оператору, или в положении лежа лицом вниз.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

(см. рис. 6.12, ТТ1и TTJ

Для обкалывания передней централь­ ной триггерной точки 1 (ТТ,) больного укладывают на спину, под плечи под­ кладывают плотную подушку, чтобы полностью расслабить эту часть мышцы (см. рис. 6.12, ТТ,). Мышцу прочно за­ хватывают пинцетным захватом, чтобы точно определить местонахождение миофасциальной триггерной точки, подлежащей обкалыванию, и несколько приподнять мышцу от подлежащих мяг­ котканых структур. Кончик иглы на­ правляют вверх через мышечную массу, удерживаемую между пальцами (см. рис. 6.12, ТТ,), стараясь не пенетрировать верхушку легкого.

После обкалывания триггерной точки трапециевидной мышцы, идентифици­ рованной как ТТ,, у 20 пациентов с бо­ лью в области жевательной мышцы ин­ тенсивность ощущаемой ими боли зна­ чительно снизилась (в среднем с 5,6 до 2,8 балла по 10-балльной шкале) [10].

За исключением больных с низкой массой тела, центральная миофасциаль­ ная триггерная точка 2 (ТТ2), располо­ женная несколько кзади и ниже, более легко доступна в положении больного лежа на здоровом боку (см. рис. 6.12, ТТ2); кончик иглы также направляют

Рис. 6.12. Положение больного и способ об­ калывания триггерных точек, расположен­ ных в левой трапециевидной мышце.

Чтобы обколоть центральную триггерную точку 1 (TTt), больного укладывают на спину для обеспечения переднего доступа к верх­ ней части трапециевидной мышцы, позво­ ляющего избежать прокалывания верхушки легкого. Чтобы обколоть центральную триг­ герную точку 2 (ТТ2), больного укладывают на правый бок для обеспечения заднего дос­ тупа к левой верхней части трапециевидной мышцы; при этом пораженную мышцу сме­ щают с области верхушки легкого. Чтобы об­ колоть триггерную точку 3 (ТТ3), располо­ женную в нижней части трапециевидной мышцы, больного укладывают на противо­

положный бок. Иглу направляют на поверх­ ность ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного промежутка. При обкалыва­ нии этой точки рекомендуют применять спо­ соб Hong для удержания шприца (см. гл.З, разд.13). Центральная триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в средней части тра­ пециевидной мышцы, тесно примыкает к по­ звоночному краю лопатки и обкалывается в положении больного лежа на противополож­ ном боку. Способ Hong также рекомендуют для обкалывания этой триггерной точки. Триггерная точка 6 (ТТв), лежащая в месте прикрепления средней части трапециевид­ ной мышцы к сухожильно-мышечному со­ единению, обкалывается в положении боль­ ного лежа на другом боку.

вверх и в сторону от легкого. Чтобы из­ бежать глубокого проникновения иглы при выполнении обкалывания миофас­ циальной ТТ2 у пациентов с подвижной кожей, палец оператора должен нахо­ диться ниже фронтального края и сзади мышцы, т. е. между триггерной точкой и грудной клеткой.

Триггерная точка надлопаточной мышцы нередко располагается книзу от миофасциальной ТТ2 верхней части тра­ пециевидной мышцы, и если наиболее глубоко расположенная триггерная точ­ ка прокалывается кончиком иглы, паци­ ент может чувствовать отраженную боль в средней части дельтовидной мышцы. Другие авторы описали и проиллюстри­ ровали аналогичные способы выполне­ ния обкалывания миофасциальной ТТ2 [49, 72).

Чтобы освободить пациента от боли в области шеи и спины, Tommer и Gellman [96] инфильтрировали раствором новокаи­ на 15 обнаруженных ими внутрикожных триггерных точек, лежащих над верхней частью трапециевидной мышцы. Иногда кожные триггерные точки могут отражать боль, как миофасциальные триггерные точки. Вполне возможно, что таких паци­ ентов освобождают от боли путем ин­ фильтрирования зоны отраженной боли и болезненности при прикосновении, как это было описано Weiss и Davis [101] и Theobald [84]. Как было замечено выше, болезненность при прикосновении и отра­ женная боль очень часто исходят из облас­ ти миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части трапецие­ видной мышцы. В таком случае целесооб­ разно обкалывать активные миофасциаль­ ные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы и вызывающие отраженную боль, а не ин­ фильтрировать поверхность кожи над верхней частью трапециевидной мышцы, где ощущается боль.

Средняя часть трапециевидной мышцы

(см. рис. 6.12, ТТ5 и TTJ

Больного укладывают на противопо­ ложный бок, кисть располагают на бедре или между коленями, чтобы стабилизи­ ровать лопатку. Центральная триггерная точка 5 (ТТ5) (см. рис. 6.3, правая сторо­ на) может находиться (но может и не на­ ходиться) над лопаткой. Если ТТ5 не на­

ходится над лопаткой (см. рис. 6.12, ТТ5), иглу следует направлять под ост­ рым углом к поверхности кожи, чтобы гарантировать избежания пенетрации плевральной полости на уровне ребер. О контакте кончика иглы с активным фокусом миофасциальной триггерной точки будет свидетельствовать локальная судорожная реакция. Случайное пенетрирование центральной триггерной точ­ ки 7 (ТТ7) (см. рис. 6.4) при прокалыва­ нии кончиком иглы поверхности кожи во время выполнения обкалывания ТТ5 может проявиться внезапным появлени­ ем «гусиной кожи» как пиломоторной рефлекторной отраженной реакции.

Триггерная точка 6 (ТТ6), располо­ женная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона), располага­ ется в районе наружного сухожильно­ мышечного перехода средней части тра­ пециевидной мышцы и, скорее всего, представляет собой зону вторичной энтезопатии в ответ на проявление ТТ5 (см. рис. 6.3, правая сторона). Инакти­ вация этой триггерной точки в месте прикрепления мышцы путем обкалыва­ ния (см. рис. 6.12, ТТ6) ликвидирует триггерную область болезненности при прикосновении, но, скорее всего, этот эффект будет кратковременным, пока не устранен источник энтезопатии, т. е. не будет инактивирована центральная триггерная точка 5. Если реакция отсро­ ченная, наиболее полезным может ока­ заться одноразовое обкалывание раство­ рами стероидов в месте прикрепления мышцы. Однако не рекомендуется ис­ пользовать стероиды для обкалывания центральных миофасциальных триггер­ ных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

(см. рис. 6.12, 7Тз)

Больного укладывают на здоровый бок. Чтобы найти и обколоть миофасци­ альную триггерную точку 3 (ТТ3), лопат­ ку следует отвести, уложив руки по фронту тела так, чтобы нижняя часть трапециевидной мышцы находилась в состоянии умеренного растягивания (см. рис. 6.12, ТТ3). Не следует направ­ лять кончик иглы в сторону подлежаще­ го ребра, чтобы не повредить межребер­ ное пространство.

Триггерная точка 4 (ТТ4), располо­ женная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.3, левая сторона), лежит над лопаткой в месте наружного сухожиль­ но-мышечного перехода нижней части трапециевидной мышцы вдоль вершины оси лопатки. Миофасциальную триггер­ ную точку идентифицируют и начинают обкалывать так, как это было описано выше для такой же триггерной точки 6, находящейся в области прикрепления мышцы (см. рис. 6.12, ТТ6). Чтобы об­ колоть эту триггерную точку, кончик иг­ лы следует установить по ходу наружных волокон мышцы и направлять его в сто­ рону плечевого сустава.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 6.13—6.15)

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Строение тела. Неравенство длины нижних конечностей или феномен «ма­ лого полутаза», как это описывается в разделе 7, можно и необходимо испра­ вить (см. рис. 48.9, в; рис. 48.10, в, г в данном томе и гл. 4 в томе II).

Когда у пациента верхние конечности укорочены по отношению к размерам туловища, он не может облокачиваться на подлокотники кресла (см. рис. 6.13, в); это оказывает длительное негативное влияние на различные части трапецие­ видных мышц. Кресло-качалка Boston, предназначенное для кормящих грудью матерей, имеет очень высокие подло­ котники, хорошо приспосабливается для нужд лиц с укороченными верхними ко­ нечностями. На рис. 6.13, г проиллюст­ рировано иное решение данной пробле­ мы. Средняя высота подлокотников, из­ меряемая от вдавленного сиденья, равна 21,6 см (8,5 дюйма) и удобна для боль­ шинства людей [15]. Подушки для сиде­ ния и опоры, сделанные из целлюлозы или иного материала, можно прикре­ пить к подлокотникам или подложить под письменную доску, установленную на подлокотник, что позволяет припод­ нимать ее на желаемую высоту и обес­ печивать опору локтям. Пациент должен приспособить для себя все стулья и кресла, которыми он пользуется.

Освобождение от постуральных и фи­ зических стрессов. Пациенты с миофас­

Глава 6 / Трапециевидная мышца 381

циальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы не должны спать на подушке из вспе­ ненного резинового материала; ее пру­ жинящий эффект усугубляет симптомы, вызванные миофасциальной триггер­ ной точкой. Во время путешествий па­ циенту необходимо возить с собой удоб­ ную подушку, что поможет ему избе­ жать множества неприятностей.

Антигравитационный стресс, прихо­ дящийся на верхнюю часть трапецие­ видной мышцы у индивида с нормаль­ ными пропорциями тела и конечностей, корригируется выбором кресел с подло­ котниками, высота которых может обес­ печивать прочную опору для локтей (см. рис. 6.13, а), или путем регулировки вы­ соты подлокотников (см. рис. 6.13, г) (90]. Зубные врачи, секретари, художни­ ки или чертежники, писатели и швеи, например, обязательно должны устраи­ вать свое рабочее место так, чтобы под локтями была удобная поддержка. Каж- - дый сидящий человек обязательно вы­ играет, если научится ясно представлять различие между креслом удобным, кор­ ригирующим последствия диспропор­ ций тела, и неудобным, которое усугуб­ ляет нарушение осанки и перегружает мышцы туловища, головы и конечно­ стей [90].

Лица, которые поглощены своей ра­ ботой, редко тратят много времени на выполнение упражнений, помогающих исправить осанку. Подобное часто происходит при работе за компьюте­ ром, во время письма, когда пишущий долгое время находится в положении с постоянным наклоном головы вперед. Таким работникам следует снимать с мышц постоянное напряжение, и де­ лать это следует каждые 20—30 мин. Можно использовать таймер или бу­ дильник, взведенный на определенное время и поставленный в другом конце комнаты. Чтобы выключить таймер, работнику придется встать со стула и пройти несколько шагов, что позволит изменить позу и уменьшить напряже­ ние мышц.

Для секретарей источником постоян­ ного стресса является клавиатура компь­ ютера, расположенная так высоко, что, поднимая руки, чтобы достать кончика­ ми пальцев до кнопок или клавишей,

Рис. 6.13. Укорочение верхних конечностей: проблема и ее разрешение, а — у индивидов со средней длиной рук лок­

ти хорошо удерживаются на подлокотниках правильно сконструированного кресла; вы­ сота подлокотников обычно равна 23 см (9 дюймов) (от поверхности сиденья), а спинка кресла на 3— 5 см (1— 2 дюйма) перекрыва­ ет лопатку; б — скелет с укороченными рука­ ми: характерна неестественная поза, обу­ словленная анатомической неадекватно­ стью структуры; в — индивид с укороченны­

ми руками не может комфортно располо­ житься в кресле стандартной конструкции, поскольку его локти не достают до подлокот­ ников. Это приводит к перегрузке верхней части трапециевидной мышцы; г— необхо­ димую поддержку под локти можно обеспе­ чить, если увеличить высоту подлокотников с помощью валиков из губчатого синтетиче­ ского материала или подушек из вспененно­ го материала, подложенных под доску для выполнения письменной работы.

они вынуждены поднимать и плечи. Чрезмерную ЭМГ-активность в верхней части трапециевидной мышцы можно

заметно уменьшить, если более удобно расположить клавиатурную доску ком­ пьютера (56]. Если нельзя поднять и от-