6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

но и работают синергично вместе с ром­ бовидными мышцами во время приведе­ ния лопатки. Благодаря фиксации (ста­ билизации) лопатки волокна средней части мышцы также синергично дейст­ вуют вместе с дельтовидной, надостной мышцами лопатки и длинной головкой двуглавой мышцы плеча во время подъ­ ема руки в плечевом суставе. Такие во­ локна трапециевидной мышцы являют­ ся антагонистами всех наиболее каудально направленных волокон большой грудной мышцы.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

При стабилизации оси ротации ло­ патки эти волокна работают синергично с нижней частью передней зубчатой мышцы (а также вместе с верхними во­ локнами трапециевидной мышцы) при направленной вверх ротации суставной ямки лопатки.

6. СИМПТОМЫ

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. Когда миофасци­ альная триггерная точка I (ТТ,) трапе­ циевидной мышцы находится в актив­ ном состоянии, у больного, как прави­ ло, имеется постоянная резко выражен­ ная заднелатеральная болезненность, которая обычно сочетается с височной головной болью на этой же стороне (см. рис. 6.1). Иногда отраженная боль отме­ чается в углу нижней челюсти. Больно­ му зачастую ошибочно ставят диагноз шейной радикулопатии или атипичной лицевой невралгии.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 (ТТ2) вызывает такую же боль в облас­ ти шеи, но обычно не сопровождается головной болью (см. рис. 6.2). Боль при движениях головы, вызванная только миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, возникает только тогда, когда голова и шея нахо­ дятся в положении почти полной актив­ ной ротации в противоположную сторо­ ну [931, при этом происходит сокраще­ ние мышц в укороченном положении. Если триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мыш­

Глава 6 /Трапециевидная мышца 363

цы, очень активные и в патологический процесс дополнительно вовлекается мышца, поднимающая лопатку, или ре­ менная мышца шеи, у больного может возникнуть остро протекающий сим­ птом «неподвижной, негнущейся шеи» (67, 87, 92|. Такая болезненность огра­ ничивает ротацию головы в ту же сторо­ ну, поскольку при этом удлиняется верхняя часть трапециевидной мышцы.

Активность ТТ, и ТТ2 приводит к то­ му, что пациент не может носить тяже­ лую верхнюю одежду, например тяже­ лое пальто, которое будет давить на трапециевидную мышцу на уровне уг­ лов и задней части шеи, вместо того, чтобы оказывать нагрузку только на ак­ ромион.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Триггерная точка 5. Триггерная точка 5 (ТГ5) вызывает у пациента жалобу на жгучую боль в межлопаточной области (см. рис. 6.3).

Триггерная точка 6, Триггерная об­ ласть 6, которая, вероятно, представля­ ется как триггерная болевая точка, рас­ положенная в области прикрепления мышечных волокон, вызывает более ло­ кальную боль и болезненность в ответ на прикосновение над акромионом (см. рис. 6.4), лишает пациента возможности носить тяжелую одежду, например паль­ то, тяжеловесную сумку (181, ружье, рюкзак и т. д.

Триггерная точка 7, Триггерная об­ ласть 7 ассоциируется со спонтанными эпизодами «ощущения гусиной кожи» (пиломоторная эрекция) по передней латеральной поверхности руки или даже бедра на одной стороне тела (см. рис. 6.4). Это чувство возникает благо­ даря отраженной вегетативной реакции и описывается как «подобное дрожа­ нию, пробегающему вверх и вниз по спине», когда мелком или ногтем цара­ пают по классной доске.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Триггерные точки 3 и 4. Центральная триггерная точка 3 (ТТ3) и триггерная точка 4 в месте прикрепления мышцы (ТТ4) вызывают боль в надлопаточной, межлопаточной, акромиальной и/или

шейной области с незначительным (ес­ ли таковое вообще имеется) ограниче­ нием подвижности шеи (см. рис. 6.2 и 6.3). Триггерная точка 3 очень часто от­ ветственна за существование боли в верхней части спины и шее после того, как были устранены активные триггер­ ные точки, находящиеся в верхней час­ ти трапециевидной мышцы и других мышцах плеча и шеи. ТТ3 зачастую ста­ новится ключевой точкой, индуцирую­ щей сателлитные триггерные точки в мышцах верхней части спины и шеи.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в любой части трапецие­ видной мышцы, могут активироваться в результате произошедшей травмы, на­ пример падения с лошади, с лестницы или вследствие сгибательно-разгиба- тельного повреждения шеи («хлыстовой удар») во время автомобильной катаст­ рофы (57), а их длительному сохране­ нию способствуют различного рода ме­ ханические или системные факторы, о которых говорилось в главе 4. При об­ следовании 37 больных с «хлыстовыми» повреждениями шеи на наличие у них активных миофасциальных триггерных точек (31) было установлено, что у 35 (95 %) из них активные триггерные точ­ ки локализовались в верхней части тра­ пециевидной мышцы, и только 5 % об­ следованных имели активные триггер­ ные точки в нижней части трапециевид­ ной мышцы.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Основная функция верхней части трапециевидной мышцы — стабилиза­ ция шеи, обычно перегружаемой из-за наклона оси верхнего плечевого пояса вследствие неравенства длины нижних конечностей или «маленького полутаза» (асимметрия половин ягодичных облас­ тей). Различия в длине нижних конеч­ ностей вызывают латеральный наклон таза, что приводит к сгибанию пояснич­ ного отдела позвоночника в функцио- нально-сколиотическое положение и

вследствие этого к наклону верхнего плечевого пояса, вызывая прогиб, т. е. сколиотическое искривление в верхнем отделе позвоночника. В свою очередь верхняя часть трапециевидной мышцы постоянно испытывает перегрузку, что­ бы обеспечивать срединное положение или удержание головы и шеи строго вертикально на уровне направления взо­ ра вперед, параллельно плоскости пола. Нечто подобное встречается при ис­ пользовании палки (трость) для ходьбы длиной 120—150 см, настолько длинной, что она вызывает наклон оси верхнего плечевого пояса и порождает сходную проблему для трапециевидной мышцы вследствие перегрузки плечевого сустава на стороне той руки, в которой удержи­ вается. Вот почему важно строго подби­ рать длину трости в соответствии с по­ ложением верхнего плечевого пояса, сгибая локтевой сустав до 30—40 %, ко­ гда конец трости установлен по наруж­ ной стороне стопы (29).

Минимальная антигравитацион ная нормальная функция верхней части тра­ пециевидной мышцы является перегру­ женной положением головы, тела, пато­ логической физической активностью, при которой трапециевидная мышца поддерживает руку в течение продолжи­ тельного периода времени: разговор по телефонну или сидение в кресле без подлокотников, особенно тогда, когда верхние конечности укорочены от рож­ дения; удержание рук в приподнятом положении при работе на высоко распо­ ложенной клавиатуре компьютера или рисовальной доске (59); с подобной же проблемой сталкивается швея, напри­ мер, обрабатывая фалды или подол пла­ тья, при этом локтевые суставы находят­ ся без поддержки или без опоры.

Верхняя часть трапециевидной мыш­ цы может подвергнуться значительному растяжению в результате острой травмы, или, чаще, при хронической травме вследствие перегрузки, или постоянно действующей микротравмы, которая на первый взгляд может быть незаметной. Такое растяжение верхней части трапе­ циевидной мышцы вызывается, как ука­ зывалось выше, ношением тяжелого пальто или постоянным давлением уз­ кими лямками бюстгальтера, поддержи­ вающего чрезмерно пышную грудь, но­

шением на плече тяжелой вещевой сум­ ки или рюкзака. Не следует забывать и о том, что перегрузка или растяжение верхней части трапециевидной мышцы может стать следствием укоренившейся профессиональной привычки поднимать руку в плечевом суставе во время вспле­ сков беспокойства или других эмоцио­ нальных стрессов, при игре на скрипке, крайне продолжительном телефонном разговоре, во время резкого поворота головы в сторону, а также во время сна в положении лицом вниз, резко повер­ нув голову в сторону.

Производственно-профессиональные перегрузки трапециевидной мышцы за­ служивают особого внимания. Однако также следует помнить о важном вкладе миофасциальных триггерных точек в возникновении ощущения боли, кото­ рая еше не была диагностирована, и по­ этому не предпринимались попытки изучить источники ее возникновения. При обследовании служащих офисов ав­ торы (98J произвели записи ЭМГ-актив- ности верхних (акромиальных) волокон средней части трапециевидной мышцы во время постоянно повторяющихся фи­ зических усилий. Повышенные статиче­ ские и средние уровни ЭМГ-активности и малочисленные ЭМГ-интервалы про­ должительностью по крайней мере 0,6 с серьезно коррелировали с будущими жа­ лобами на боль в области шеи и плеча. Эти лица не были обследованы на нали­ чие миофасциальных триггерных точек, однако хроническая перегрузка без аде­ кватных периодов расслабления способ­ ствует активированию миофасциальных триггерных точек. В аналогичном про­ спективном одногодичном исследова­ нии 30 женщин-упаковщиц, выполняв­ ших повторяющуюся легкую работу [97|, было установлено, что за период наблю­ дения у 17 из 30 развилась достаточно выраженная миалгия трапециевидной мышцы; для этого потребовалось в сред­ нем 26 нед. Авторы не пытались выяс­ нить причину появления боли, которая весьма походила на боль, возникающую на почве миофасциальных триггерных точек. В другом ЭМГ-исследовании проводили сравнение служащих офисов и промышленных рабочих [39]; было ус­ тановлено, что одни только данные ЭМГ не позволяют различать работни­

Глава 6 /Трапециевидная мышца 365

ков, у которых, по всей вероятности, имелись мышечные болезненные сим­ птомы. Стало очевидным, что важный фактор, вызывающий появление у них боли, не был принят во внимание и что присутствие латентных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапе­ циевидной мышцы не было учтено при начале исследования.

При исследовании биопсийного мате­ риала, полученного из верхней части трапециевидной мышцы от 10 больных, страдавших профессиональной хрониче­ ской болью в трапециевидных мышцах [55], выявлено наличие у них большего количества мышечных волокон типа 1 и более низкое содержание аденозинтрифосфата и фосфоркреатина в волокнах типа 1 и II по сравнению с контрольны­ ми субъектами. Несмотря на то что эти больные не подвергались обследованию на миогелез или миофасциальные триг­ герные точки, увеличение числа воло­ кон типа 1 является характерной чертой миогелеза (74), а гистохимические изме­ нения аналогичны таковым при энерге­ тическом кризисе, ассоциируемом с об­ ластями миогелеза (миофасциальные триггерные точки) (8J.

Другие факторы также могут активи­ ровать миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевид­ ной мышце. Слишком высокие подло­ котники смещают лопатки вверх и обу­ словливают длительное укорочение верхней части трапециевидной мышцы. Дополнительной перегрузке мышцы подвергаются и при резком движении головой во время откидывания волос со лба.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапе­ циевидной мышцы, могут активировать­ ся и после этого длительно существовать как последствие шейной радикулопатии 157].

Средняя часть трапециевидной мышцы

Средняя часть трапециевидной мыш­ цы перегружается в том случае, если верхняя конечность в течение продол­ жительного времени удерживается в по­ ложении вверх и несколько вперед. Длительное удерживание руки в данном положении обусловливает также пере­

грузку волокон большой грудной мыш­ цы, в которой достаточно часто появля­ ются латентные (безболезненные) мио­ фасциальные триггерные точки, кото­ рые, активируясь, усиливают напряже­ ние мышцы. Затем в средней части тра­ пециевидной мышцы мышечные волок­ на резко натягиваются и ослабляются вследствие отведения лопатки и про­ тракции всего плечевого сустава. Это может привести к формированию перед­ него положения закругленных плеч, пе­ регрузке средней части трапециевидной и ромбовидной мышц, в результате чего повышается активность миофасциаль­ ных триггерных точек и появляется за­ метная боль.

Волокна средней части трапециевид­ ной мышцы растягиваются тогда, когда водитель автомобиля постоянно держит кисти рук на вершине рулевого колеса, опять-таки в положении «закругленных плеч», в результате чего боль возникает не только вследствие усталости мышц, удерживающих руки в верхнем положе­ нии, но и в результате активирования миофасциальных триггерных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Волокна нижней части трапециевид­ ной мышцы растягиваются вследствие длительного пребывания в согнутом по­ ложении, в состоянии переднего накло­ на верхней части туловища и головы во время сидения (когда нужно дотянуться до клавиатуры приборной доски, а сидя­ щий не может свободно продвинуть нижние конечности под стол), а также если во время отдыха подпирать кистя­ ми рук подбородок, а руки при этом располагаются по фронту грудной клет­ ки, поскольку у кресла нет подлокотни­ ков (90).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После установления различных об­ стоятельств и событий, ассоциирующих­ ся с появлением у пациента жалобы на боль, врач должен нарисовать эскиз, пытаясь изобразить распределение и ин­ тенсивность боли, описанной пациен­ том. Если этот рисунок будет иметь сходство с теми схемами, о которых уже рассказано в данном томе, он может оказаться очень демонстративным и по­

лезным при последующем наблюдении за пациентом (см. рис. 3.2—3.4).

Слабость нижней части трапециевид­ ной мышцы может наступить вследствие угнетения ее собственными миофасци­ альными триггерными точками или в результате существования каких-либо иных причин, однако это непременно будет способствовать соскальзыванию лопатки вверх и наклону ее в передне­ нижнем направлении (переднее и ниж­ нее отклонение клювовидного отрост­ ка), а также приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы. Возникающие вследствие всего выше­ указанного особое положение лопатки и поза «округлых плеч» могут быть заме­ чены при физикальном обследовании пациента.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в волокнах верхней час­ ти трапециевидной мышцы, способны ограничивать отведение руки в плечевом суставе на уровне его полного объема подвижности путем воздействия на ро­ тацию руки и особенно лопатки вверх. Верхняя часть трапециевидной мышцы при этом характеризуется некоторой ги­ перактивностью, тогда как нижняя ее часть скорее угнетена и ослаблена [25, 38, 54). Такое состояние может отно­ ситься к рефлекторному ответу на мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в функционально родствен­ ных мышцах, однако это еще нуждается в экспериментальном изучении.

При обследовании больного врач дол­ жен оценить суставную игру грудино­ ключичного, акромиально-ключичного

иплечевого суставов. Ее подробно опи­ сал Mennell (65) как дополнительные движения в суставах, так сказать «за рамками» нормального диапазона ак­ тивных и пассивных движений в каждом из них, при полном расслаблении мышц

иотсутствии боли.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Больные с активными миофасциаль­ ными триггерными точками 1 и 2, рас­ положенными в верхней части трапецие­ видной мышцы, особенно лица с врож­ денным укорочением верхних конечно­ стей или вынужденные сидеть в кресле без подлокотников, обычно складывают

руки, перекрещивая их по фронту груд­ ной клетки и укладывают подбородок на ладони одной из кистей. Такие пациен­ ты могут время от времени растирать трапециевидную мышцу и совершать движения головой, словно пытаясь рас­ тянуть ее. Вероятно, у них будет припод­ нято плечо на стороне напряженной верхней части трапециевидной мышцы, а шея несколько отклонена в направле­ нии более пораженной стороны.

Когда поражена только трапециевид­ ная мышца, ограничение ротации голо­ вы и шеи минимальное. В наибольшей степени ограниченными движениями являются боковой наклон головы и шеи в сторону от поврежденной верхней час­ ти трапециевидной мышцы. Пассивное сгибание (боковой наклон) головы мо­ жет уменьшиться до угла 45е и менее. Во время проверки бокового наклона, ко­ гда голову затем поворачивают в сторо­ ну поврежденной мышцы, пациент мо­ жет ощущать повышенное напряжение и/или отраженную боль вдоль боковой поверхности шеи. Сгибание шеи слегка ограничено, как и отведение руки вследствие болезненного ограничения направленной вверх ротации лопатки. Активная ротация головы в противопо­ ложную сторону обычно болезненна при чрезмерном увеличении объема подвиж­ ности, так как мышца сильно сокраща­ ется в состоянии наиболее выраженного укорочения. Активная ротация в ту же сторону обычно безболезненна до тех пор, пока либо в мышце, поднимающей лопатку на этой стороне, либо в верхней части противоположно лежащей трапе­ циевидной мышцы также не появятся миофасциальные триггерные точки.

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мыш­ це, поднимающей лопатку, то ротация головы и шеи в сторону пораженной мышцы значительно ограничена и па­ циент старается удерживать шею в на­ пряженном состоянии и поворачиваться всем телом.

Средняя часть трапециевидной

мы ш цы

Для пациента с жалобами на боль, исходящую из средней части трапецие­ видной мышцы, характерна позиция «округлых плеч» вследствие укорочения

Глава 6 / Трапециевидная мышца 367

антагониста — большой грудной мышццы и / и л и малой грудной мышцы, обу­ словленного залегающими в них актив­ ными или латентными миофасциальны­ ми триггерными точками. Мощные грудные мышцы «изнуряют» более сла­ бые волокна средней части трапецие­ видной мышцы при их безуспешной по­ пытке отвести лопатку и сохранить при этом нормальную позу.

Если по коже, покрывающей актив­ ную миофасциальную триггерную точку 7 (см. рис. 6.4), слегка поколотить, то появятся видимые волны пиломоторной активности («гусиная кожа», вегетатив­ ная реакция), распространяющиеся гомолатерально вниз по верхней конечно­ сти и иногда на наружную поверхность бедра. У больного появляется странная, «крепитируюшая» чувствительность кожи.

Нижняя часть трапециееидной мышцы

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, могут ограничивать ротацию лопатки вверх вследствие нарушения стабилизацион­ ной функции ее мышечных волокон.

Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена из-за существования миофасциальных триггерных точек, то лопатка может оказаться приподнятой, а ее верхняя часть наклонена вперед (клювовидный отросток наклоняется вперед и вниз) и больной будет удержи­ вать позу «округлых плеч».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 6.8)

Чтобы определить наиболее полезные диагностические критерии для выявле­ ния миофасциальных триггерных точек, Genvin и соавт. (23) изучили, насколько достоверно четыре опытных врача, про­ шедших трехчасовой тренировочный цикл, смогут выявить пять характери­ стик миофасциальных триггерных точек на пяти парах мышц (одной из которых была верхняя часть трапециевидной мышцы) у 10 испытуемых. Четыре кри­ терия оказались весьма достоверными:

Мышечные волокна еерхней части трапециееидной мышцы

Триггерная точка 1. В положении больного лежа на спине (но можно и в положении сидя) мышцу стараются умеренно расслабить, слегка наклонив го­ лову к плечу на больной стороне (см. рис. 6.8, а).

Захватом по типу «пинцета» припод­ нимают всю массу свободного края верхней части трапециевидной мышцы над подлежащей подлопаточной мыш­ цей и верхушкой легкого. Затем мышцу «прокатывают» между большим пальцем и остальными пальцами кисти, чтобы прощупать напряженный узел и уплот­ ненные пучки мышечных волокон и вы­ явить болезненность на прикосновение в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 1. Этот мануальный прием был проиллюстрирован ранее [66, 91, 93[- Длительное надавливание на об­ ласть миофасциальной триггерной точ­ ки нередко вызывает ощутимую боль, отражающуюся в шею, затылок и висок, что ранее наблюдали Patton и Williamson [701.

С другой стороны, боль, вызываемую нагрузкой на мышцу (отведение руки больше чем на 90 %), можно предотвра­ тить, если крепко надавить ладонью на мышцу во время отведения руки [44]. До некоторой степени вызываемая таким образом боль может быть обусловлена миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в подлежащей подлопаточной мышце, которая являет­ ся наиболее важной при отведении руки.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 трапециевидной мышцы может быть выявлена при помощи аналогичной ма­ нипуляции в наиболее глубоко заложен­ ных волокнах ниже миофасциальной триггерной точки 1, если у данного больного подлежащая соединительная ткань достаточно подвижна. Если у больного подлежащая ткань тугая или напряженная, необходима поверхност­ ная пальпация. Триггерная точка 2 рас­ полагается на уровне остистых отрост­ ков Cv—CV|, примерно на половине рас­ стояния между акромионом и остисты­ ми отростками. Weber [99] и Long [57) также обнаружили триггерную точку 2 в этой области.

13-7358

Глава 6 /Трапециевидная мышца 369

Мышечные волокна средней и нижней частей трапециееидной мышцы

Для обследования остальных миофас­ циальных триггерных точек трапецие­ видной мышцы больного усаживают с перекрещенными на груди руками, что­ бы несколько отвести (развести) лопат­ ки так, как это показано на рис. 6.8, б и 6.8, в, и, «сгорбившись», чтобы согнуть спину. Поперечная пальпация волокон мышцы позволяет определить уплотнен­ ные пучки в напряженной мышце путем прокатывания ее над ребрами. При щипковой пальпации миофасциальной триггерной точки в находящихся в этой области уплотненных пучках мышечных волокон возникает видимая локальная судорожная реакция.

Триггерная точка 3. Эта центральная миофасциальная триггерная точка ниж­ ней части трапециевидной мышцы все­ гда располагается в наружном крае (наиболее низко расположенные мы­ шечные волокна) в непосредственной близости от места, где эти волокна пере­ секают внутренний край лопатки, или иногда на уровне нижнего угла лопатки либо ниже него (см. рис. 6.2, правая сторона). Иногда эта триггерная точка 3 напоминает пуговицу или тугой узел, расположенный внутри уплотненного пучка, и ее можно легко не заметить, ес­ ли «слабость» в мышце не была исклю­ чена прогрессивным приспосабливани­ ем самого больного и так, как это пока­ зано на рис. 6.8, б.

Триггерная точка 4. Эта триггерная точка, находящаяся обычно в области прикрепления мышцы, выявляется в об­ ласти латерального сухожильно-мышеч­ ного прикрепления нижней части трапе­ циевидной мышцы к дельтовидному бу­ горку гребня лопатки (см. рис. 6.3, левая сторона). Болезненность при прикосно­ вении в месте нахождения миофасци­ альной триггерной точки 4, вполне ве­ роятно, обусловлена энтезопатией, вто­ ричной по отношению к наличию уп­ лотненных пучков мышечных волокон с центральной триггерной точкой 3. За исключением того, что триггерная точка в месте прикрепления находится на конце мышцы, но не в мышечном брюшке, эта триггерная точка имеет

много общего с центральной миофасци­ альной триггерной точкой нижней части трапециевидной мышцы. Однако при­ чина местной сенсибилизации рефлек­ торных болевых рецепторов в данном случае иная. Возможно, здесь имеется болезненная при пальпации зона уплот­ нения на конце пальпируемого напря­ женного пучка мышечных волокон, от­ ветственного за проявление этой мест­ ной тканевой реакции на возникающий стресс. Зона болезненности может быть ограниченной; компрессия будет вызы­ вать отраженную боль, которую и рас­ познает пациент, а прокалывание болез­ ненной зоны может вызывать локаль­ ную судорожную реакцию.

Триггерная точка 5. Эта центральная триггерная точка средней части трапе­ циевидной мышцы обнаруживается при поверхностной пальпации срединных ее волокон (см. рис. 6.3, правая сторона) в горизонтально расположенных волокнах длиной около 1 см медиальнее прикреп­ ления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.8, в).

Триггерная точка 6. Эта триггерная точка в месте прикрепления мышцы встречается редко. Обнаруживают ее при помощи поверхностной пальпации в месте латерального прикрепления средней части грапециевццной мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона). Болезнен­ ность в ответ на прикосновение к месту расположения этой миофасциальной триггерной точки в зоне прикрепления мышцы, очевидно, вызывается энтезопатией на конце уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с центральной триггерной точкой 5 в срединных волокнах. Идентифицируют ее, так же как ТТ4, в месте прикрепле­ ния мышцы.

Триггерная точка 7. Эта не часто встречающаяся миофасциальная триг­ герная точка располагается поверхност­ но над областью средней части трапе­ циевидной мышцы (см. рис. 6.4, правая сторона). Область нахождения этой триггерной точки можно стимулировать путем пинцетной пальпации через кожу или непосредственно прокалыванием иглой. Триггерная точка 7 скорее всего кожная, а не миофасциальная триггер­ ная точка.

Другие миофасциальные триггерные точки

Когда пациент ощущает боль и болез­ ненность при прикосновении к области расположения миофасциальной триггер­ ной точки, отражаемые в надлопаточ­ ную область, но у него не выявлено ак­ тивных миофасциальных точек в трапе­ циевидной мышце, ответственность за испытываемые больным ощущения ло­ жится на триггерные точки, располо­ женные, по-видимому, в мышце, под­ нимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

10.УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Водном патологоанатомическом ис­ следовании [6J установлено, что 40 глав­ ных затылочных нервов выходили сразу же ниже затылочной кости через трапе­ циевидную мышцу в 45 % случаев и че­ рез подлежащую полуостистую мышцу головы в 90 % случаев (см. рис. 16.5). При прохождении нервов через полуос­ тистую мышцу головы они могут ущем­ ляться (сдавливаться), если она напря­ жена вследствие воздействия на нее каудально расположенных триггерных то­ чек на уровне среднего отдела шеи (см. гл. 16, разд. 10). В самой трапециевид­ ной мышце, по данным исследования,

сдавления затылочных нервов не проис­ ходит, но она может содействовать по­ явлению стригущих сил.

Когда добавочный нерв (его спинно­ мозговые корешки) проходит через гру­ дино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидная мышца может ослаб­ ляться вследствие сдавления волокон ее двигательного нерва, проходящих между уплотненными мышечными пучками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (681.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Помимо миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце (или вместо них), у пациента с головной бо­ лью или болью в шейном отделе могут наблюдаться нарушения функции ви­ сочно-нижнечелюстных суставов, при этом в жевательных мышцах могут лока­ лизоваться триггерные точки (но их мо­ жет и не быть), родственные триггер­

ным точкам в других мышцах; наруше­ ния функции суставов шейного отдела позвоночника и/или любое из патологи­ ческих состояний, перечисленных ниже. Пациенты с хронической болью во II шейном позвонке, которая сопровожда­ ет множество патологических процес­ сов, обязательно должны пройти обсле­ дование на фибромиалгию.

Другие диагнозы

Отраженная в область головы боль, исходящая из миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в некоторых жевательных мышцах или мышцах шен (включая верхнюю часть трапециевид­ ной мышцы), зачастую ошибочно диаг­ ностируется как головная боль напряже­ ния [36, 37). Боль, исходящая из мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в верхней части трапециевид­ ной мышцы и ременной мышце головы, может имитировать затылочную неврал­ гию (24) и головную боль вследствие па­

тологического процесса в области шен

(«шейная» головная боль) (35J. Миофас­ циальная боль, отраженная из какой-ли­ бо части трапециевидной мышцы (не­ редко в комбинации с другими мышца­ ми), может быть диагностирована как

хроническая трудноизлечимая доброкаче­ ственная боль в шее и/или сннне (73), которая, по данным авторов, почти все­ гда миофасциального происхождения и поэтому не представляется диагностиче­ ски ценной. Боль в плечевых суставах, отражающаяся от миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части трапециевидной мышцы, может быть ошибочно принята за про­ явление бурсита (100).

Родственные миофасциальные триггерные точки

При наличии миофасциальных триг­ герных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, сочетан­ ные триггерные точки, по-видимому, могут появляться в функционально род­ ственной мышце, поднимающей лопат­ ку, в контралатеральной половине тра­ пециевидной мышцы, а также в ипсилатеральных надлопаточной и других функционально родственных мышцах. Сателлитные миофасциальные триггер­ ные точки могут обнаруживаться в ви­

13*

Глава 6 / Трапециевидная мышца 371

сочной и затылочных мышцах, находя­ щихся в зоне боли, отраженной из триг­ герных точек верхней части трапецие­ видной мышцы. Hong (30) выявил боль­ шое число сателлитных триггерных то­ чек, которые были инактивированы про­ стой инактивацией ключевых миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в верхней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки появляются в височной, жевательной мышцах, ременных мышцах шеи, полуостистой мышце, мышце, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышце.

Когда поражается средняя часть тра­ пециевидной мышцы, в грудных мышцах и параспинальной группе мышц на уровне позвонков Т,—Tvj также выявля­ ются сочетанные триггерные точки.

С другой стороны, появление сател­ литных триггерных точек в верхней час­ ти трапециевидной мышцы может быть инициировано ключевыми триггерными точками, расположенными в другой мышце. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, имеют тенден­ цию играть ключевую роль и индуциро­ вать появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и иногда в мышце, поднимаю­ щей лопатку, и в задних мышцах шеи. Таким образом, при осмотре пациента необходимо обследовать нижнюю часть трапециевидной мышцы на наличие в ней миофасциальной триггерной точки, особенно тогда, когда лечение, проводи­ мое по поводу миофасциальных триг­ герных точек в верхней части трапецие­ видной мышцы, малоэффективно. Сле­ дует иметь в виду, однако, что триггер­ ная точка, расположенная в нижней части трапециевидной мышцы, сама мо­ жет быть сателлитной, стимулированной ключевой триггерной точкой широчай­ шей мышцы спины.

Нарушения функции родственных суставов

Верхняя часть трапециевидной мыш­ цы. Симптомы, вызываемые миофасци­ альными триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы, тесно взаимосвязаны и в значительной степе­ ни напоминают соматические расстрой­ ства или функциональные нарушения

суставов в шейном отделе позвоночника на уровне См—C|V. Очень часто одно или более из функциональных наруше­ ний шейных позвонков и расстройства, обусловленные миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, сосуществуют, и оба указанных патоло­ гических состояния должны подвергать­ ся лечению.

Лечебные мероприятия, включающие способ мышечной энергетики (сокраще­ ние-расслабление), не только устраня­ ют дисфункцию, но также обладают эле­ ментом переобучения мышц без выпол­ нения высокоскоростных маневров. При сочетании ключевых и резидуальных миофасциальных триггерных точек их следует устранить как можно быстрее. Такой комбинированный подход к ран­ нему проведению комплексного лечения миофасциальных триггерных точек эф­ фективен тогда, когда каждый из них по отдельности оказался безрезультатным.

Чрезмерная подвижность сегмента Civ клинически ассоциировалась с наруше­ нием функции обеих половин трапецие­ видной мышцы. Перегрузка сустава, вы­ зывающая отраженную боль, может вто­ рично обусловить вовлечение в патоло­ гический процесс трапециевидной мыш­ цы; раздражимость ее повышается, и в ней появляются миофасциальные триг­ герные точки. Боль, исходящую из верх­ ней части трапециевидной мыщцы, мож­ но дифференцировать от боли, исходя­ щей из суставов шеи, путем проверки шейного отдела позвоночника на пато­ логическое состояние, что определяется по боковому наклону головы. 1. Пассив­ ная поддержка верхних конечностей больного и снова — боковой наклон го­ ловы в шейном отделе позвоночника. Если возникающая при этом боль будет менее интенсивной или совсем отсутст­ вовать, проблема, скорее всего, обуслов­ лена неблагополучием самой трапецие­ видной мышцы. 2. Надавить на плечевой сустав (как при удлинении верхней части трапециевидной мышцы). Если при этом боль усиливается, источник проблемы — верхняя часть трапециевидной мышцы. Если ни при одном из этих тестов интен­ сивность боли не меняется, тогда ответ­ ственными за нее могут оказаться шей­ ные позвонки (возможно, C|v).

Лечение, направленное на устранение миофасциальных триггерных точек, бу­ дет обсуждаться в следующем разделе данной главы. Чрезмерная подвижность шейного отдела позвоночника корриги­ руется при помощи изометрической (стабилизирующей) лечебной физкуль­ туры, причем основное внимание следу­ ет уделять мышцам шеи и поддержке нейтрального положения головы во вре­ мя выполнения прогрессивно возрас­ тающих физических нагрузок, приходя­ щихся на верхнюю конечность. При этом следует помнить, что чрезмерно подвижный шейный сегмент позвоноч­ ника может соседствовать с сегментом, характеризующимся уменьшением под­ вижности, который также нуждается в соответствующем воздействии на него.

Средняя часть трапециевидной мыш­ цы. Шейно-грудное сочленение позво­ ночника наиболее часто подвержено функциональным нарушениям, как пра­ вило, на уровне CV|, СУц и Т,, а иногда Тц. Зачастую такие нарушения сочета­ ются с приведением лопатки и подъ­ емом I ребра на той же стороне. Избав­ ление больного от миофасциальных об­ разований, расположенных в области укороченной средней части трапецие­ видной мышцы, обеспечивается улучше­ нием подвижности обеих лопаток во время отведения верхних конечностей в положении больного лежа на спине.

Нижняя часть транецневцдной мыш­ цы. Функциональные нарушения суста­ вов в сочетании с болезненностью внут­ ри лопаточной области и миофасциаль­ ными триггерными точками, находящи­ мися в нижней части трапециевидной мышцы (54), могут распространяться от T,v до ТХц. Вместе с тем известно, что в первую очередь дисфункции подвержен центральный сегмент на уровне Tv,- T V I I , и это нарушение должно быть уст­ ранено наряду с инактивацией миофас­ циальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Коррекция нарушений осанки и по­ зы (особенно «округлых плеч» с чрез­ мерным передним положением головы) и поддержание правильной осанки тела