6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

пациентом можно регистрировать, если проводить опрос несколько раз в про­ цессе лечения, а также в отдаленные сроки по его окончании.

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестине­ дельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической го­ ловной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триг­ герными точками; наличие ТТ подтвер­ ждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение опреде­ лено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вто­ рична роль этих точек в этиологии боли. Лечение показано больным с любым ди­ агнозом, описанным в разделе Б этой главы, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обу­ словленными миофасциальными триг­ герными точками. Данную лечебную программу целесообразно комбиниро­ вать с лечебными мероприятиями, на­ значаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответ­ ствующих глав данного «Руководства». Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном ис­ следовании 25 пациентов с хронически­ ми миофасциальными головными боля­ ми или болями в области щей (37). Если удавалось достичь доверительных взаи­ моотношений с пациентом, то интен­ сивность боли и употребление обезболи­ вающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения. Поскольку программа предусматривала самоконтроль со сто­ роны пациентов и изменения в поведе­ нии, многим из них удавалось значи­ тельно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.

Неделя 0: «Создание плана». Обуче­ ние. Пациенту следует объяснить, какие факторы могут служить причиной воз­ никновения боли, независимо от того, страдает ли он каким-либо одним забо­ леванием или их несколько. Значение всех этиологических и длительно суще­ ствующих вредных факторов необходи­

Глава 5 f Обзор области головы и шеи 343

мо изложить очень подробно. Крайне важно, чтобы пациент четко понял, что результат лечения зависит от его согла­ сия проводить лечебную программу на дому, от самостоятельного выполнения комплекса физических упражнений и нормализации образа жизни, что позво­ лит снизить или полностью исключить влияние многих длительно существую­ щих вредных факторов, провоцирующих возникновение боли. Все длительно су­ ществующие вредные факторы обяза­ тельно должны быть своевременно выяв­ лены, а лечебный план следует разрабо­ тать таким образом, чтобы по возмож­ ности все эти вредные факторы находи­ лись под строгим контролем (см. главу 4 и соответствующие главы, посвященные отдельным мышцам). Как только паци­ ент поймет, что он играет активную роль в процессе собственного выздоров­ ления, можно начинать проведение ле­ чебной и восстановительной программ.

Применение лекарственных препара­ тов в соответствии с нредписанным вре­ менем. Больные, ежедневно употреб­ ляющие обезболивающие препараты, должны принимать лекарство в соответ­ ствии с предписанным временем, а не в зависимости от интенсивности боли. Эта стратегия может способствовать уменьшению привычного употребления лекарственных средств и созданию ос­ новы для систематического снижения употребления болеутоляющих препара­ тов в течение определенного периода времени J2, 32j. Кроме того, прием ле­ карств в строгом соответствии с назна­ чением снимает проблему необходимо­ сти повышения доз обезболивающих препаратов, позволяет предотвратить риск недостаточного или излишнего применения препарата и избежать пере­ дозировки и отравления [2]. В неослож­ ненных случаях, когда больной получает только один анальгетик, можно начать с употребления того же медикамента в та­ кой же дозе, как и ранее, но разделив его на несколько приемов. Если же па­ циент употребляет разные анальгетики, необходимо выбрать какой-либо один препарат. Медикаменты следует прини­ мать в соответствии с разработанной схемой независимо от интенсивности боли. Дозы нужно снижать по крайней мере на 20 % еженедельно вплоть до

полной отмены. Лекарственная терапия значительно усложняется, если пациент принимает препараты разных групп (на­ пример, нестероидные противовоспали­ тельные средства, опиаты, барбитураты, бензодиазепины и т. д.) или у него на­ чинает развиваться привыкание, хотя и в данном случае применимы базисные принципы употребления лекарственных препаратов. Целью данного раздела не является подробное описание лечебных мероприятий, направленных на устране­ ние хронической боли. В равной степе­ ни стратегия употребления медикамен­ тов изменяется у пациентов с головной болью, устраняемой обезболивающими средствами, о чем сообщается довольно широко [35, 71J, хотя у многих подоб­ ных больных при этом диагностируются миофасциальные триггерные точки.

Стартовые почасовые дневники. От­ вет на вопрос, вести или не вести паци­ енту почасовой дневник болевых ощу­ щений, зависит от сложности жалоб па­ циента на боль. Конечно, такой дневник исключительно полезен, поскольку по­ могает точнее определить характер боле­ вых ощущений, с большей тщательно­ стью выявить факторы, провоцирующие или усугубляющие боль, упорядочить прием лекарственных средств, частоту выполнения физических упражнений. С этой целью были разработаны специаль­ ные карты и графические изображения. Они имеют четыре столбца: в одном за­ писывают время дня; в другом — интен­ сивность боли, оцениваемой по десяти­ балльной оценочной шкале; в третьем — принимаемое лекарственное средство; в четвертом описывают физическую ак­ тивность в течение этого часа. Больных просят заполнить колонки карты по ча­ сам, не реже чем через каждые 3 ч. Если пациент заполняет карту в конце дня, ретроспективно, точность полученных сведений заметно снижается: непроиз­ вольно пациент вписывает в графу «Ин­ тенсивность боли» те ощущения, кото­ рые он испытывает во время заполнения формы [22].

Схема назначений. Пациент приходит на прием к врачу в соответствии с со­ ставленным расписанием. Как визиты к врачу, так и схема назначения должны быть подробно расписаны по неделям на срок 6 нед. Такое еженедельное рас­

писание позволяет проводить планомер­ ное и регулярное мониторирование ле­ чебного процесса и возникающих ос­ ложнений, следить за улучшением осан­ ки и выполнением физических упраж­ нений, а также снижать дозы лекарст­ венных препаратов, выявлять и контро­ лировать длительно существующие вредные факторы.

Во время очередного визита больного к врачу необходимо обсудить и соответ­ ствующим образом распределить другие аспекты лечебного и восстановительно­ го процесса. Под этим подразумевают возможность использования физиотера­ пии, необходимость психологической помощи, посещения групповых занятий по преодолению стрессовых ситуаций или потребность в ортопедических ап­ паратах.

Начало внтамннотерании и назначе­ ние тиреоидных нренаратов. Если дан­ ные первоначального анамнеза и ре­ зультаты физикальное осмотра пациен­ та, подтвержденные лабораторными ис­ следованиями или тестированием, сви­ детельствуют о необходимости витами­ нотерапии или назначения тиреоидных препаратов, это следует сделать немед­ ленно (см. гл. 4, раэд. В и Г).

Неделя 1: «Выявление механических длительно существующих вредных фак­ торов». Пересмотр соглашения. При ка­ ждом визите к врачу очень важно сде­ лать обзор предыдущих назначений. Только при изменении первичного по­ ведения и выполнении физических уп­ ражнений больные начинают чувство­ вать себя лучше. Врач должен быть уве­ рен, что пациент контактирует с други­ ми членами бригады специалистов, при­ нимающих участие в лечении, если в этом есть необходимость и у него имеет­ ся схема всех назначений.

Проверка лекарственных средств.

Врач обязан проверить все лекарствен­ ные препараты, назначенные пациенту, и убедиться, что тот принимает их в со­ ответствии с разработанной схемой. В случае необходимости в этот пункт мо­ гут быть внесены изменения.

Проверка дневников. Если больной ве­ дет личный дневник, то ему будет про­ сто ответить на вопросы о характере бо­ ли, режиме приема лекарственных средств и состоянии физической актив­

ности. Врач помогает пациенту разре­ шать возникшие у него проблемы, осно­ вываясь именно на данных, почерпну­ тых из ежедневных записей пациента.

Выявление нарушений сна. Если боль­ ной жалуется на нарушение сна, на это следует обратить особое внимание, вы­ явить и скорригировать причины. Про­ стые меры по гигиене сна, например уменьшение употребления кофе, алко­ голя, шоколада в вечернее время, вы­ полнение физических упражнений пе­ ред сном, создание спокойной обста­ новки в помещении для сна, помогут пациенту преодолеть трудности с засы­ панием. Трициклические антидепрес­ санты в малых дозах (10—75 мг) могут быть весьма полезными как для устра­ нения боли, так и для нормализации на­ рушенного сна.

Коррекция неравенства длины нижних конечностей. Для оценки неравенства длины нижних клнечностей и ознаком­ ления со способами его определения мы направляем читателя к главе 4, разделу Б и главе 4 тома П «Руководства».

Биомеханика тела и ноза. Желатель­ но, чтобы пациент понял, насколько важна хорошая осанка и правильная биомеханика тела. Осознав, какие серь­ езные изменения влечет за собой перед­ нее положение головы, пациент будет тщательнее следить за правильной осан­ кой.

Обучение физическим упражнениям но исправлению осанки. См. раздел В дан­ ной главы. Обратите внимание пациента на необходимость правильного дыхания и релаксации во время выполнения всех физических упражнений, направленных на исправление осанки и растягивание мышц. Это очень важно, поскольку уменьшение напряжения обеспечивает снижение ЭМГ-активности триггерной точки (73). Большинство больных, кото­ рым ранее при назначении физических упражнений не подчеркнули огромную роль правильного дыхания, утверждают, что сейчас они получают большую поль­ зу от физического упражнения благода­ ря правильно поставленному дыханию и лучше себя чувствуют. Правильное, раз­ меренное дыхание способствует релак­ сации, снижает активность миофасци­ альных триггерных точек и позволяет лучше проводить растягивание тканей.

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 345

Обучение правильной биомеханике тела. См. раздел В данной главы и главу 41, раздел В.

Неделя 2: «Усиливающая программа физических упражнений, выполняемых больным в домашних условиях». Пере­ смотр соглашения. Пересмотрите инст­ рукции, данные на предшествующую неделю; проверьте правильность выпол­ нения физических упражнений на кор­ рекцию осанки и улучшение биомехани­ ки тела, которые пациент делает в до­ машних условиях.

Проверка лекарственных средств.

Убедитесь, что пациент принимает ле­ карства в строгом соответствии с пред­ писанной схемой. Попытайтесь умень­ шить дозу лекарственных средств по крайней мере на 20 %.

Проверка дневников. См. Неделю 1. Обучение физическим упражнениям на

растягивание мышц шейного отдела по­ звоночника. Упражнения на растягива­ ние мышц шейного отдела позвоночни­ ка, назначаемые для увеличения диапа­ зона подвижности, помогут также изба­ виться от латентных или активных мио­ фасциальных триггерных точек в мыш­ цах шейного отдела или верхнего плече­ вого пояса. А это в свою очередь будет способствовать уменьшению выражен­ ности симптомов, обусловливаемых вто­ ричными миофасциальными триггерны­ ми точками, расположенными в жева­ тельных мышцах и других местах, ответ­ ственных за возникновение отраженной боли (см. рис. 16.11 и рис. 17.7). Пра­ вильное дыхание (см. гл. 20, разд. 14 и гл. 45) является исключительно важным и ценным, хотя и вторичным инстру­ ментом, способствующим достижению релаксации. Больные, которые делают это правильно, отмечают, что релакса­ ция помогает им в большей степени, чем только растягивание болезненных тканей. Это объясняется тем, что релак­ сация обусловливает снижение активно­ сти миофасциальных триггерных точек [77].

Следующие основные принципы, применимые ко всем растягивающим физическим упражнениям.

1. Еще до начала выполнения растяги­ вания тканей необходимо исправить осанку. Поэтому пациенту необходи­

мо рекомендовать сначала физиче­ ские упражнения, направленные на улучшение осанки, а затем уж садиться в кресло в правильной позиции и вы­ полнять упражнения на растягивание болезненных тканей.

2.Кресло, в котором сидит пациент, должно быть удобным и соответство­ вать конституции больного. Оно должно обеспечивать поддержку тела таким образом, чтобы пациент мог расслабить как можно больше мышц и достичь более эффективного растя­ гивания.

3.В начале каждого цикла растягиваю­ щих упражнений необходимо сделать медленный глубокий вдох. Во время выдоха нужно позволить мышцам расслабиться и удлиниться.

4.Предостерегите пациента от чрезмер­ ного растягивания мышц: простое и свободное движение является наилуч­ шим. Оно должно быть плавным, без рывков или насилия, не вызывать рефлекторного противодействия и су­ дорожного подергивания мышц.

3.Одно или два разных упражнения на растягивание на фоне координирован­ ного дыхания и расслабления следует выполнять каждые 1—2 ч в течение всего дня. Не нужно ожидать от больного, что он станет выполнять все предписанные ему физические упражнения по 6 раз в день; он мо­ жет менять последовательность вы­ полнения упражнений, но каждое из них должно быть проделано по край­ ней мере 1 или 2 раза в течение дня. Это дает двойную выгоду: улучшение соответствующих движений и регу­ лярные перерывы в работе для вы­ полнения релаксации и растягива­ ние мышц на фоне соответствующе­ го дыхания.

Ходьба или другие физические упраж­ нения из программы аэробнкн. Физиче­ ское состояние людей, страдающих хро­ нической болью, часто оставляет желать лучшего, поскольку они избегают любой физической активности, способной усу­ губить боль. Кроме того, зачастую они в той или иной степени страдают депрес­ сией. Таким пациентам целесообразно рекомендовать выполнять некоторые упражнения из программы аэробики,

например ходьбу на свежем воздухе в те­ чение 10 мин 3 раза в неделю, что обя­ зательно даст положительный эффект. Это именно тот случай, когда дневники, ведущиеся пациентами, помогут им оп­ ределить, способны ли они выполнять умеренные физические упражнения в повседневной жизни.

Распыление хладагента и некоторые другие способы избавления от миофасци­ альных триггерных точек. Если позво­ ляет врачебное время, было бы полезно определить реакцию со стороны больно­ го на рилиз миофасциальной точки. Ес­ ли больной реагирует положительно, ему можно назначить соответствующий способ самопомощи. Кроме того, насту­ пает время, когда осознание бальным, что боль действительно (в значительной степени, если не полностью) возникает на почве миофасциальных триггерных точек, подкрепляется его согласием на выполнение различных аспектов лечеб­ ной программы.

Неделя 3: «Обучение самостоятельно­ му распылению хладагента н растягива­ ние или другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек». Пе­ ресмотр соглашения. Просмотрите инст­ рукции, данные на предыдущую неделю, и проверьте, правильно ли больной вы­ полняет физические упражнения на улучшение осанки и на растягивание мышц шеи. Обратите внимание больно­ го на необходимость медленно садиться в кресло и правильно дышать.

Проверка лекарственных средств. См. предшествующую неделю.

Проверка дневников. См. предшест­ вующую неделю.

Проверка результата. Проверяйте ре­ зультат лечения совместно с другими специалистами, если их участие преду­ смотрено лечебным планом.

Самостоятельное растягивание паци­ ентам ключевых мышц. Научите паци­ ентов самостоятельно растягивать одну или две ключевые мышцы, являющиеся основным источником жалоб (см. гла­ вы, посвященные отдельным мышцам в частях 2—5).

Эти манипуляции обязательно долж­ ны сочетаться с соответствующим коор­ динированным дыханием и чередоваться с упражнениями на коррекцию осанки и растягивание мышц шеи каждые 1—2 ч.

Интенсификация выполнения физиче­ ских упражнений но программе аэробики.

Если пациент занимается ходьбой на свежем воздухе, рекомендуйте ему увели­ чить время до 5 мин и более и выполнять упражнения 4 раза в неделю. Желательно увеличивать и дистанцию. Однако следу­ ет помнить, что нельзя увеличивать ско­ рость и дистанцию одновременно.

Недели 4 н 5: «Готовы ли мы к обка­ лыванию миофасциальных триггерных точек или нуждаемся ли мы в этом»?

Продолжайте делать акцент на значение программы самопомощи. Укрепляйте взаимопонимание между вами и паци­ ентом. Подчеркивайте его достижения и по возможности не заостряйте внимание на недостатках.

Учите больше упражнений на само­ стоятельное растягивание мышц.

Оценивайте необходимость в обкалы­ вании миофасциальных триггерных то­ чек или других способах избавления от миофасциальных триггерных точек. Вра­ чи иногда удивляются тому, что в по­ добные моменты больные могут жало­ ваться на ухудшение здоровья в ответ на лечение при обучении выполнению фи­ зических упражнений в течение первых 3 нед с момента начала занятий. Однако вскоре выраженность миофасциальных синдромов постепенно затухает. При этом многие триггерные точки станут латентными и перестанут вызывать ка­ кие-либо болезненно протекающие кли­ нические симптомы. Число активных триггерных точек уменьшается до од­ ной-двух. Их можно подвергнуть обка­ лыванию или применить другие специ­ фические методы лечения, которые те­ перь станут более эффективными и смо­ гут быть рекомендованы для выполне­ ния пациентом в домашних условиях.

Неделя б: «Переоценка». Спустя 6 нед пациента следует обследовать для выяв­ ления улучшения состояния здоровья. При обследовании необходимо исполь­ зовать как объективные, так и субъек­ тивные методы, а не основываться толь­ ко на устном сообщении пациента об улучшении. К достоверным субъектив­ ным методам оценки относятся визуаль­ ная аналоговая шкала и вопросник MacGill (см. выше). Полезная информа­ ция может быть почерпнута из дневни­ ков, которые вели пациенты.

Глава 5 f Обзор области головы и шеи 347

К объективным относятся изменения, обнаруживаемые при физикальном об­ следовании, улучшение осанки и перед­ него положения головы, увеличение объема подвижности в шейном отделе позвоночника и суставах нижней челю­ сти; уменьшение болезненности при на­ давливании в местах расположения мио­ фасциальных триггерных точек, изме­ ряемой с помощью алгезиметра (см. гл. 2, разд. Б); частота употребления ле­ карств, выявление уровней физической активности и состояния осанки.

Если пациент выполняет все предпи­ сания, но его состояние не улучшается, целесообразно переоценить существую­ щие вредные факторы, поддерживаю­ щие в течение длительного времени су­ ществование миофасциальных болевых синдромов. Если большинство из них находилось под контролем, но состоя­ ние пациента не улучшалось и интен­ сивность боли не уменьшалась по срав­ нению с таковой в начале лечения, па­ циента необходимо обследовать на на­ личие органической патологии.

Рассмотрим следующий клиниче­ ский случай.

История болезни. 76-летний мужчина сам обратился к врачу с жалобой на боль в глотке и мягком небе. К стоматологу его направили после двух клинических обсле­ дований отоларингологом и проведения магнитно-ядерной томографии шейного отдела позвоночника и головы, результаты которой были совершенно нормальными. Миофасциальные триггерные точки, от­ ветственные за возникновение боли, были обнаружены в мышцах головы и шеи с обеих сторон. У пациента было типичное

ирезко выраженное переднее положение головы (до 15 см).

Шестинедельная лечебная программа проводилась так, как описывалось выше,

ивключала выполнение физических уп­ ражнений с целью улучшения осанки и биомеханики тела, распыление хладагента

ирастягивание пораженных мышц самим пациентом в домашних условиях, обкалы­ вание миофасциальных триггерных точек,

обнаруженных в медиальных крыловид­ ных мышцах. Пациент выполнял все на­ значения врача. В результате лечения бы­ ло частично скорригировано переднее по­ ложение головы (до $ см). Жена больного помогала ему выполнять распыление хла­ дагента и растягивание мышц, поднимаю­ щих нижнюю челюсть. После обкалыва­

ния миофасциальной триггерной точки боль заметно уменьшилась, однако иногда снова возникала. Спустя 6 нед субъектив­ ные показатели не изменились, несмотря на постоянный контроль за длительно су­ ществующими вредными факторами. Больной был направлен к другому отола­ рингологу, которому при осмотре гортани удалось обнаружить бляшку из диспластических тканей, оказавшихся при исследо­ вании биоптата плоскоклеточным раком.

Если состояние пациента постепенно улучшается по мере продолжения лече­ ния, целесообразно увеличить курс еще на 1—2 нед, а затем снова обследовать больного. По окончании лечения боль­ ного просят приходить на консультации сначала 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в 3—4 нед, далее в течение года каждые 3 мес.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ad Hoc Committee on Classification of Headache. JAMA /79:717-718, 1962.

2.Max MB, Payne R, Shapiro B, et a i : Prin­ ciples of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Ed 3. Skokie, IL, American Pain Society, 1992.

3.Atkinson R, Appenzeller O: Headache. Postgrad Med J 60:841-846, 1984.

4.Baker BA: The Muscle Trigger: Evidence of Overload Injury. J Neurol Orthoped Med Surg 7(7/35—44, 1986.

5.Bell WE: Clinical Management of Temporo­ mandibular Disorders. Yearbook Medical Publishers, Inc. 1982.

6.Bland JH: Disorders of the Cervical Spine:

Diagnosis and Medical Management.

W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1987.

7.Bogduk N, Lance JW: Pain and pain syn­ dromes including headache, Ch. 8. In: Cur­ rent Neurology. Edited by Appel H. Wiley Medical Publications, New York, 1981.

8.Bovim G: Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache. Pressure-pain thereshold measurements. Pain 51*169— 173, 1992.

9.Braun B, DiGiovann A, SchilTman E, et ai:

Across-sectional study of temporomandibu­ lar joint dysfunction in post-cervical trauma patients. J Craniomandib Disord Oral Facial Pain 6(7/24-31, 1992.

10.Chapman SL: A review and clinical per­ spective on the use of EMG and thermal bi­ ofeedback for chronic headaches. Pain 27:1-43, 1986.

11.Chen SM, Chen JT, Wu YC, et a i: Myo­ fascial Trigger Points in Intercostal Muscles Secondary to Herpes Zoster Infection to the Intercostal Nerve. Arch Phys Med Rehabil

77:961, 1996.

12.Clark GT: Occlusal therapy: occlusal appli­ ances. In: The President's Conference on the

Examination, Diagnosis, and Management of Temporomandibular Disorders. Edited by

Laskin D M , Greenfield W, Gale E, et a i American Dental Association, Chicago, 1983, pp. 137-146.

13. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg W K, et a i: Nocturnal electromyographic evalua­ tion of myofascial pain dysfunction in pa­ tients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607— 611, 1979.

14.Clark GT, Delcanho RE, Goulet JP: The utility and validity of current diagnostic pro­ cedures for defining temporomandibular disorder patients. Adv Dent Res 7(2)$1— 112, 1993.

15.Clark GT, Merrill RL: Diagnosis and non-

surgical treatment of internal derangements. In: The Temporomandibular Joint: A Biologi­ cal Basis for Clinical Practice. Ed. 4. Edited by Samat BG, Laskin D M . W B Saunders Co, Philadelphia, 1992.

16. Clark GT, Seligman DA, Solberg W K, et ai: Guidelines for the examination and di­ agnosis of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 106:1$—78. 1983.

17.Doriand's Illustrated Medical Dictionary. Ed. 25. W B Saunders, Philadelphia, 1974.

18.Dworkin SF, LeResche L: Research diag­ nostic criteria for temporomandibular disor­ ders: Review, criteria, examinations and specifications. J Craniomand Disord Facial Oral Pain 6:301-355, 1992.

19.Dworkin SF, LeResche L, De Rouen T: Re­ liability of clinical measurement in tempo­ romandibular disorders. Clin J Pain 4:89—

temporomandibular disorders: Reliability of clinical examiners. J Prosthet Dent 63:574— 579, 1991.

21.Edmeads J: Headaches and head pains asso­ ciated with diseases of the cervical spine. Med Clin North Am 62:533-544, 1978.

22.Eich E, Reeves JL, Jaeger B, et a i: Memory for pain: Relation between past and present pain intensity. Pain 23:375— 379, 1985.

23.Ekbom K, Hardebo JE, Waldenlind E: Mechanisms of cluster headache. In Basic Mechanisms of Headache. Edited by Olesen J, Edvinsson L. Elsevier Science Publishers В. V., Amsterdam, 1988, pp. 463— 476.

24.Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions D i­ vision, New York, 1987, pp. 213— 214.

25.Ibid. (p. 84).

26.Ibid. (p. 91).

27.Ibid. (p. 215).

28.Fishbain DA, Goldberg M , Meagher BR, et a i: Male and female chronic pain patients categorized by D S M - III psychiatric diag­ nostic criteria. Pain 26:181— 197, 1986.

29.Foerster O: The dematomes in Man. Brain 56:1-38, 1932.

30.Fredriksen ТА, Hovdal H, Sjaastad O: «Cervicogenic headache»: Clinical manifes­ tation. Cephalalgia 7:147— 160, 1987.

31.Fricton J, Kroening R, Haley D, et a i: M y ­ ofascial pain and dysfunction of the head and neck: A review of the clinical character­ istics of 164 patients. Oral Surg Oral Med OralPathol60.it 15-623, 1985.

32.Fordyce WE. Steger JC: Chronic pain. In:

Behavioral Medicine; Theory and Practice.

Edited by Pomerleau OF, Brady JP. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1979.

33.Frost FA, Jesson B, Siggaard-Andersen J: A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 7:8167—8168, 1980.

34.Graff-Radford SB: Personal communica­ tion.

35.Graff-Radford SB, Bittar G: The use of methylergonovine (Metheigine) in the ini­ tial control of drug induced refractory head­ ache. Headache #<7/390-393, 1993.

36.Graff-Radford SB, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19: 610— 613, 1986.

37.Graff-Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of head and neck pain: The effectiveness of altering perpetuating factors in myofascial pain. Headache 27:186—190, 1987.

38.Gronbaek E; Cervical anterolateral micro­ surgery for headache. In: Updating in Head­ ache. Edited by Pfaffenrath V, Lundberg PO, Sjaastad O. Springer Verlag, Berlin, 1985, pp. 17-23.

39.Hameroff SR, Crago BR, Blitt CD, et al.: Comparison of bupivacaine, etidocaine, and saline for trigger-point therapy. Anesth Analg 60:752-755, 1981.

40.Hammond SR, Danta G. Occipital neural­ gia. Clin Exp Neurol 15:258-279, 1978.

41.Hatch JP, Moore PJ, Cyr-Provost M, et al.: The use of electromyography and muscle palpation in the diagnosis of tension-type headache with and without pericranial mus­ cle involvement. Pain 49:175—178, 1992.

42.Hay KM; Pain thresholds in migraine. Practitioner 222:827—833, 1979.

43.Haynes SN, Cuevas J, Gannon LR: The psychophysiological etiology of muscle-con­ traction headache. Headache 22:122—132, 1982.

44.Hendler N, Fink H, Long D: Myofascial Syndrome: Response to trigger point injec­ tions. Psychosomatics 24:990—999, 1983.

45.Hoheisel U, Mense S, Simons DG, et al.: Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stim­ ulation of skeletal muscle: a model for re­

ferred muscle pain? Neuroscience Letters 1 5 3 Э -12, 1993.

45a. Hong CZ, Chen YN, Twehous D, et al.: Pressure threshold for referred pain by com­ pression on the trigger point and adjacent areas. J Musculoske Pain 4 (3): 61—79, 1996.

46.Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial Trigger Points Show Spontaneous Needle EMG Activity. Spine 18:13; 1803-1807, 1993.

47.Hunter CR, Mayfield FH: Role of the up­ per cervical roots in the production of pain in the head. Am J Surg 78:743—751, 1949.

48.Huskisson EC: Visual analog scales. In.

Pain Measurement and Assessment. Edited by Melzack R. Raven Press, New York, 1973, pp. 33—37.

Глава 5 i Обзор области головы и шеи 349

49.Huskisson EC: Measurement of pain. Lan­ cet 2:127-131, 1974.

50.Jaeger B: Are «cervicogenic» headaches due to myofascial pain and cervical spine dys­ function? Cephalalgia 9:157—164, 1989.

51.Jaeger B: Tension-type headache and myo­ fascial pain. In: Orofacial Pain and Tempo­ romandibular Disorders. Edited by Fricton JR, Dubner RB. Raven Press, New York, 1995, pp. 205-213.

52.Jaeger B, Reeves JL: Quantification of changes in myofascial trigger point sensitivi­ ty with the pressure algometer. Pain 27:203-210, 1986.

53.Jaeger B, Reeves JL, Graff-Radford SB: A psychophysiological investigation of myofas­ cial trigger point sensitivity vs. EMG activi­ ty and tension headache. Cephalalgia 5(Sup- pi 3):68—69, 1985.

54.Jaeger B, Skootsky SA, Cueva LA: Myofas­ cial pain is common in tension-type head­ aches. Proceedings of the American Pain So­ ciety :43, 1991.

55.Jensen K, Tuxen C, Olesen J: Pericranial muscle tenderness and pressure pain thresh­ old in the temporal region during common migraine. Pain Supplement 4:S574, 1987.

56.Jensen K, Bulow P, Hansen H; Experimen­ tal tooth clenching in common migraine.

Cephalalgia 5:245—251, 1985.

57.Koch H: The management of chronic pain in ofTtcebased ambulatory care. National Ambulatory Medical Care Survey. Advance Data from Vital and Health Statistics. No.

123.DHHS Pub. No.(PHS)84-1250. Public Health Service, Hyattsville, MD, 1986.

58.Kune A: Significant factors pertaining to the results of trigeminal tractotomy. In: Trigem­ inal Neuralgia. Edited by Hassler R, Walker AE. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1970, pp. 90—100.

59.Langemark M, Jensen K: Myofascial mech­ anisms of pain. In: Basic Mechanisms of Headache. Edited by Olesen J, Edvinsson L. Elsevier Science Publishers В. V., Amster­ dam, 1988, pp. 331-341.

60.Langemark M, Jensen K, Jensen, TS, et al.: Pressure pain thresholds and thermal nocic­ eptive thresholds in chronic tension-type headache. Pain 38:203-210. 1989.

61.Langemark M, Olesen J: Pericranial tender­ ness in tension headache. Cephalalgia 7:249-255, 1987.

62.Laskin DM; Etiology of the pain-dysfunc­ tion syndrome. J Am Dent Assoc 79:147— 153, 1969.

63.Lewit K: The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain 6:83—90, 1979.

64.Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2:105—107, 1986.

65.Lobbezoo-Scholte AM, De Wijer A, Steenks MH, et al: Interexaminer reliability of six orthopedic tests in diagnostic sub­ groups of craniomandibular disorders. J Oral Rehabil 21:273-265, 1994.

66.Lous I, Olesen J: Evaluation of pericranial tenderness and oral function in patients with common migraine, muscle contraction headache and combination headache. Pain 12:385-393, 1982.

67.Lundervold A: Electromyographic investiga­ tions during sedentary work, especially typ­ ing. BrJPhys Med 14:32-36, 1951.

68.Lundh H, Westesson PL: Long term follow­ up after occlusal treatment to correct abnor­ mal temporomandibular joint disc position.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 67:2— 10, 1989.

69.Lundh H, Westesson PL, Kopp S, et al.: Anterior repositioning splint in the treat­ ment of temporomandibular joints with re­ ciprocal clicking: Comparison with a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:131-136, 1985.

70.Magnusson T, Carlsson GE, Egermark I: Changes in clinical signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25 years.

J Orofacial Pain 8:207-215, 1994.

71.Matthew NT, Kurman R, Perez F: Drug in­ duced refractory headache — clinical fea­

72.McNeill C: Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment, and

Management. Quintessence, Chicago, 1993. 73. McNulty W H, Gewirtz RN, Hubbard DR, et al.: Needle electromyographic evaluation of trigger point response to a psychological

74.Melzack R, Torgeson WS: On the language of pain. Anesthesiology 34:50, 1971.

75.Mense S: Referral of muscle pain: new as­

77.Nassif J, Hilsen K: Screening for temporo­ mandibular disorders: History and clinical examination. J Prosthodont 7:42— 46, 1992.

78.Okeson JP: The effects of hard and soft splints on nocturnal bruxism. J Am Dent As­ soc /74:788-791, 1987.

79.Okeson JP (ed): Orofacial Pain. Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management.

American Academy of Orofacial Pain. Quintessence Publishing Co, Chicago, 1996.

80.Olesen J: Some clinical features of the acute migraine attack. An analysis of 750 patients. Headache /£2 6 8 -2 7 1, 1978.

81.Olesen J: Classification and diagnostic crite­ ria for headache disorders, cranial neural­ gias and facial pain. Cephalalgia 8(Suppl 7),

1988.

82.Olesen J: Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headache explained by integration of vascu­ lar, supraspinal and myofascial inputs. Pain 46:125-132, 1991.

83.Peterson AL, Talcott GW, Kelleher WJ, et al.: Site specificity of pain and tension in tension-type headaches. Headache 35(2)'89_92 1995.

84.Pfaffenrath V, Dandekar R, Mayer ET, et al.: Cervicogenic headache: Results of com­ puter-based measurements of cervical spine mobility in 15 patients. Cephalalgia 8:45— 48, 1988.

85.Pfaffenrath V, Dandekar R, Pollmann W: Cervicogenic headache-The clinical picture,

radiological findings and hypotheses on its pathophysiology. Headache 27:495—499, 1987.

86.Piloff H: Is the muscular model of headache still viable? A review of conflicting data. Headache /5:186-198, 1984.

87.Poletti CE: С2 and С3 pain dermatomes in man. Cephalalgia /7:155-159, 1991.

88.Price DD, McGrath PA, Ralfi R, et al.: The validation of visual analogue scale measures for chronic and experimental pain. Pain /7*45—56, 1983.

89.Pullinger AG, Seligman DA* Trauma histo­ ry in diagnostic groups of temporomandibu­ lar disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73:529—534, 1991.

90.Pullinger AG, Seligman DA, Gombein JA: A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 72$(&—919, 1993.

91.Rasmussen OC: Description of population and progress of symptoms in a longitudinal study of temporomandibular arthropathy.

ScandJ Dent Res 89:196—203, 1981.

92.Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB: Reliability of the pressure algometer as a measure of trigger point sensitivity. Pain 24:313-321, 1986.

93.Rivera-Morales WC, Mohl ND: Relation­ ship of occlusal vertical dimension to the health of the masticatory system. J Prosthet Dent 65:547-553, 1991.

94.Sandrini G, Antonaci F, Pucci E, et al.: Comparative study with EMG, pressure al­ gometry and manual palpation in tensiontype headache and migraine. Cephalalgia 14:451-457, 1994.

95.Saper JR, Silberstein S, Gordon CD, et al.: Handbook of Headache Management. Wil­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993.

96.Samat BG, Laskin DM (eds): The Tempo­ romandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Ed. 4. WB Saunders Co, Philadelphia, 1992.

97.Schoenen J, Gerard P, De Pasqua V, et al.: EMG activity in pericranial muscles during postural variation and mental activity in healthy volunteers and patients with chronic tension-type headache. Headache 31 (5): 321-324, 1991.

98.Scott J, Ansell BM, Huskisson EC: The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Ann Rheum Dis 56:186—187, 1977.

99.Scott J, Huskisson EC: Graphic representa­ tion of pain. Pain 2:175—184, 1976.

100.Scott J, Huskisson EC: Accuracy of subjec­ tive measurements made with or without previous scores: An important source of er­ ror in serial measurements of subjective states. Ann Rheum Dis 38:558—559, 1979.

101.Shan SC, Yun WH: Influence of an occlusal splint on integrated electromyography of the masseter muscle. J Oral Rehabil 18:253— 256, 1991.

102.Simons DG: Myofascial pain syndromes of head, neck and low back. In: Pain Research and Clinical Management, Vol. 3. Edited by Dubner R, Gebhart GF, Bond MR. E1-

sevier Science and Publishers, New York,

1988.

103.Simons DG: Neurophysiological basis of pain caused by trigger points. Am Pain Soc J J.I7 -I9 , 1994.

104.Simons DG: Myofascial pain syndrome: One term but two concepts; a new under­ standing. J Musculoske Pain 3(1):1—13, 1995.

105.Simons DG: Clinical and etiological update of myofascial pain from trigger points. J Musculoske Pain 4(1/2)$3—121,1996.

106.Simons DG, Hong CZ, Simons LS: Preva­ lence of spontaneous electrical activity at trigger spots and control sites in rabbit mus­ cle. J Musculoske Pain 3:35—48, 1995.

107.Simons DG, Mense S: Understanding and measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1—17, 1998.

108.Simons DJ, Wolff HG: Studies on head­ ache: mechanisms of chronic post-traumatic

headache. Psychosom Med 8:221, 1946. 108a. Sjaastad O. So-called «tension headache>A

term in need or revision? Curr Med Res Opin 6:41-54, 1980.

109. Sjaastad O, Saunte C, Hovdal H, et al.: «Cervicogenic» headache. An hypothesis.

Cephalalgia 3:249-256, 1983.

ИО. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK: Prevalence of myofascial pain in general internal medi­ cine practice. West J Med /57:157—160, 1989.

111.Sola AE, Kuitert MC: Myofascial trigger point pain in the neck and shoulder girdle. Northwest Med 5*980-984, 1955.

112.Solberg WK: Myofascial pain and dysfunc­ tion. In: Clinical Dentistry. Edited by Clark JW. Harper & Row, Publishers, Inc, Hager­ stown, MD, 1976.

113.Solberg WK: Temporomandibular disorders.

Br Dent J 1986.

Глава 5 1Обзор области головы и шеи 3S1

114.Solberg WK: Personal communication, 1997.

115.Solberg WK, Clark GT: Temporomandibular

Joint Problems. Biologic Diagnosis and Treat- ment. Quintessence Publishing Co, Chicago,

1980:69-91.

116.Solberg WK, Clark GT, Rugh JD: Noctur­ nal electromyographic evaluation of bruxism patients undergoing short term splint thera­ py. J Oral Rehabil 2:215-223, 1975.

117.Speed WG: Posttraumatic headache. In:

The Practicing Physician *s Approach to Headache. Ed. 4. Edited by Diamond S, Dalessio DJ. Williams & Wilkins, Balti­ more, 1986.

118.Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J: Preva­ lence and significance of muscle tenderness during common migraine attacks. Headache 27:49-54, 1981.

119.Tunis MM, Wolff HG: Studies on head­ ache. Cranial artery vasoconstriction and muscle contraction headache. Arch Neurol Psychiatry 77:425-434, 1954.

120.Verdonck A, Takada K, Kitai N, et al.: The prevalence of cardinal TMJ dysfunction symptoms and its relationship to occlusal factors in Japanese female adolescents. J Oral Rehabil 27:687—697, 1994.

121.Whittaker DK, Jones JW, Edwards PW, et al.: Studies on the temporomandibular joints of an eighteenth century London pop­ ulation (Spitalfields). J Oral Rehabil 17:89— 97, 1990.

122.Widmalm SE, Westesson PL, Kim IK, et al.: Temporomandibular joint pathology re­ lated to sex, age and dentition in autopsy material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78:416—425, 1994.

123.Wolff HG: Headache and Other Head Pain.

Oxford University Press, New York, 1963:582—616.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Трапециевид­ ная мышца (musculus trapezius) состоит из трех частей. Для мышечных волокон верх­ ней, средней и нижней частей трапецие­ видной мышцы характерно различное на­ правление, и нередко эти части выполня­ ют разные функции. Поэтому в данной главе мы считаем их отдельными мыш­ цами.

Отраженная боль исходит из миофасци­ альных триггерных точек (ТТ), располо­ женных в верхней части трапециевидной мышцы с той же частотой, как и из ТТ, на­ ходящихся в других мышцах тела челове­ ка. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышечных волокнах верхней части трапециевидной мышцы, вызывают характерную отраженную боль и болезненность при надавливании вдоль задней поверхности шеи, позади ушной раковины и в височной области. Миофас­ циальные триггерные точки в нижней час­ ти трапециевидной мышцы вызывают боль и болезненность при надавливании главным образом по задней поверхности шеи и в соседней сосцевидной области; боль может распространяться также в надлопаточную область и между лопатка­ ми. Реже миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, отражают боль в сторону позвоночника и в межлопаточную область.

Анатомия: обе трапециевидные мышцы образуют ромбовидную структуру задней поверхности шеи, которая простирается по средней линии от затылка до позвонка Тх„. Спереди обе трапециевидные мышцы достигают наружной трети ключиц, лате­ рально касаются акромиона лопаток, а сзади прикрепляются вдоль позвоночника и к лопаткам. Иннервация: иннервация трапециевидной мышцы осуществляется спинальной частью добавочного нерва п. accessorius (XI пара черепных нервов), обеспечивающего главным образом дви­ гательные волокна, 2— 4-м шейными нер­ вами, обеспечивающими в основном чув­ ствительные волокна. Функция: верхняя

часть трапециевидной мышцы сдвигает ключицу (и косвенно лопатку) кзади и под­ нимает ее через ротацию ключицы в гру­ динно-ключичном сочленении. Верхняя часть трапециевидной мышцы также до­ полняет переднюю зубчатую мышцу при ротации лопатки так, что ее суставная ям­ ка разворачивается кпереди. Нижняя часть трапециевидной мышцы обеспечи­ вает стабилизацию лопатки при ее пово­ роте. Средняя часть трапециевидной мышцы сильно приводит лопатку, стаби­ лизирует тракционные силы. Симптомы выражаются главным образом характер­ ной болью, подвижность ограничивается незначительно. Активация и длитель­

ное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, частично зависят от некоторых особенно­ стей строения скелета* неравенства дли­ ны нижних конечностей, наличия феноме­ на «малого полутаза» или укорочения верхних конечностей. Активация миофас­ циальных триггерных точек трапециевид­ ной мышцы очень часто происходит под воздействием различного рода и интен­ сивности стрессовых состояний, напри­ мер вследствие привычки поднимать пле­ чевые суставы, чтобы во время телефон­ ного разговора удерживать телефонную трубку без опоры на локтевой сустав, или работы у высоко расположенной прибор­ ной доски, сидя в кресле, у которого плохо отрегулирована высота подлокотников. Острая травма, например боковая «хлы­ стовая», или хроническая травма, как это бывает при компрессии трапециевидной мышцы наплечными ремнями безопасно­ сти; тяжелое пальто неправильного по­ кроя, ношение бюстгальтера с узкими лямками также могут активировать мио­ фасциальные триггерные точки, располо­ женные в обеих трапециевидных мышцах. Длительное существование миофасци­ альных ТТ в средней и нижней частях тра­ пециевидной мышцы нередко поддержи­ вается вследствие повышенного тонуса или напряжения грудных мышц, которые