6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

осанки, их следует выполнять много­ кратно в течение всего дня. Желательно делать это через каждые 1—2 ч, но не менее 6 раз в день. Лучше выполнять одно физическое упражнение на кор­ рекцию осанки 6 раз в день, чем 6 раз повторить это упражнение во время од­ ного цикла занятий. Не имеет смысла выполнять 6 физических упражнений на улучшение осанки утром, а затем весь день ходить ссутулившись.

В комплекс физических упражнений для улучшения осанки входят упражне­ ния для удержания в нормальном поло­ жении верхнего плечевого пояса и голо­ вы. Основная цель этих упражнений — помочь восстановить нормальное поло­ жение верхнего плечевого пояса, устра­ нить грудной кифоз, а также придать нормальное положение голове. Для наи­ большей эффективности во время заня­ тий требуется соблюдение координиро­ ванного дыхания.

Положение верхнего плечевого пояса.

Эти упражнения основаны на отведе­

нии и приведении плеч, вращении ими вперед и назад, смешении вниз во вре­ мя растягивания грудных мышц и укре­ плении верхней части спины (рис. 5.14).

•Встать прямо, стопы поставить на расстоянии 10 см друг от друга, руки располагаются по бокам туловиша, пальцы направлены вперед.

•Напрячь ягодичные мышцы, чтобы стабилизировать нижнюю часть спины.

•Развернуть кнаружи плечи и плече­ вые суставы, затем вернуть их назад, за спину. Большие пальцы рук во время вдоха направлены назад, лопат­ ки сведены.

•Удерживать это положение во время движения плеч вниз и во время вы­ доха.

•Удерживать это положение при нор­ мальном дыхании и коррекции поло­ жения головы, которое будет описано в тексте ниже.

Другие растягивающие физические упражнения для укрепления грудных мышц будут показаны на рис. 42.9.

Положение головы. Это упражнение предназначено, чтобы контролировать переднее положение головы, и обяза­ тельно должно выполняться в сочетании с описанными выше физическими уп­ ражнениями для плечевого пояса. Как только положение плеч исправлено, следует произвести осторожные движе­ ния головой в направлении кзади, что­ бы уши находились на одной линии с плечами (положение, также известное как аксиальное растяжение). Это упраж­ нение нужно выполнять так, чтобы кон­ чик носа не двигался вверх и вниз, а рот был закрыт (рис. 5.15).

Правильную постуральную осанку необходимо удерживать по крайней ме­ ре в течение 6 с при нормальном дыха­ нии. Затем следует расслабиться, но ос­ таваться в нормальной позе, сохраняя хорошую осанку. Нельзя возвращаться к плохой исходной осанке. Если пациент некомфортно чувствует себя, находясь в этой позе («по-военному»), можно сме­ стить массу тела с пяток на блок таран­ ной кости. При этом голова смешается кзади над проекцией плеч как противо­ вес и выпрямляется линия весовой на­ грузки (см. рис. 41.4).

Кроме физических упражнений на коррекцию осанки и позы, описанных

выше, следует уделить внимание поло­ жению языка. Если язык занимает пра­ вильное положение и не соприкасается с зубами, мышцы, поднимающие ниж­ нюю челюсть, расслабляются, и стиски­ вания зубов не происходит.

Положение языка. Язык следует рас­ полагать на крыше полости рта, как, на­ пример, при произнесении звука «N» или слова «Boston». При этом язык уста­ навливается на крыше неба позади верх­ них зубов, но не соприкасается с ними. Если возможно, больной должен дер­ жать зубы замкнутыми и дышать через нос.

Биомеханика тела

Биомеханикой тела называют «при­ менение принципов кинезиологии (фи­ зиология движения) с целью улучшения положения и функции тела при повсе­ дневной активности и во время выпол­ нения физических нагрузок и профи­ лактики нормального удержания позы при разрешении проблем, относящихся к осанке или позе» [17]. Ежедневно мы сталкиваемся с многочисленными си­ туациями, когда необходимо придать те­ лу правильную позу, а суставам и мыш­ цам соответствующее положение, в ко­ тором они могли бы наилучшим обра­ зом растягиваться и выполнять необхо­ димую работу. Хороший пример перед­ него положения головы описан выше.

Рис. 5.16. Положение водителя автомобиля а — неправильная поддержка в области поясницы, что часто бывает конструктивным недостатком спинки кресла и приводит к полному выравниванию спины в поясничном отделе позвоночника. Это влечет за собой

коллапс грудной клетки, поворот кпереди плечевых суставов и разгибание головы в переднем положении; б — при использова­ нии поддерживающих приспособлений под поясничную область вышеуказанная ситуа­ ция устраняется.

Клиническое значение. Неадекватная поддержка поясничной области водите­ ля автомашины приводит к потере пояс­ ничного лордоза, что вызывает коллапс грудной клетки, сутулость и переразгибание головы в переднем положении (см. рис. 41.4). К сожалению, сиденья большинства автомашин не имеют на­ дежной поддержки под поясничную об­ ласть или она недостаточна. А посколь­ ку многие водители ежедневно много часов проводят за рулем, следя за пока­ зателями приборной доски, постоянно смотря вперед, устанавливая голову в переднее положение, происходят переразгибание головы и растягивание мышц шеи и капсульно-связочного ап­ парата задней области шеи (рис. 5.16).

Использование различного рода по­ ясничной поддержки крайне важно, осо­ бенно во время продолжительных поез­ док, независимо от того, идет ли речь о сиденье водителя или пассажира. Такое приспособление для поддержки поясни­ цы может быть встроенным в спинку сиденья, может быть надувным, что час­ то используется в современных автомо­ билях, может представлять собой туго скрученное полотенце, поясничный ва­ лик Mac Kenzie, Sacro-Ease или AccuBack. Если используются валик из поло-

тенца или валик Mac Kenzie, они не должны нарушать конфигурацию спин­ ки сиденья, а спина водителя не должна проваливаться вглубь!

Тугой валик обеспечивает желаемую комбинацию прочности и эластичности, необходимую для постоянной поддерж­ ки поясничного отдела спины. Ширина валика должна быть около 31 см, диа­ метр — 8—10 см, он обязательно должен располагаться на спинке сиденья, на уровне нормального месторасположения пояса (см. рис. 16.4, г и 41.4). Очень важно, чтобы размер такого валика со­ ответствовал конфигурации пояснично­ го отдела спины каждого использующе­ го его индивида. Для поддержки спины во время езды в автомашине или в поло­ жении сидя за рабочим столом можно использовать скрученное полотенце, не забывая, однако, поворачивать узел внутрь и следя за тем, чтобы он не со­ скальзывал с сиденья; для этого доста­ точно прочно привязать его. Это облег­ чит применение жгута из полотенца и позволит избежать осложнений.

Привычное положение в рабочем ка­ бинете. Анамнез. Сколько часов в тече­ ние рабочего дня пациент проводит за столом, приборной доской компьютера, за письменным столом, читая или печа­

тая на пишущей машинке или клавиату­ ре компьютера? Какова конструкция ра­ бочего кресла? Опираются ли стопы об пол и какую-либо подставку для ног? Располагается монитор компьютера на уровне глаз или нет? Не возникает ли ослепление или не появляются ли блики со стороны экрана монитора? На какой высоте расположена клавиатура компь­ ютера?

Клиническое значение. И в этом слу­ чае неадекватная поддержка под пояс­ ничной областью спины может спрово­ цировать появление феномена передне­ го положения головы. В одном широко­ масштабном научном исследовании конструкции кресла, которое помогло бы максимально снизить нагрузку на мышцы спины, состояние мышц сидя­ щего работника оценивали с использо­ ванием ЭМГ. Lundervold [67] установил, что каждое кресло должно обладать сле­ дующими характеристиками: удобным наклоном спинки, удобной вогнутостью сиденья, соответствующим образом по­ добранными подлокотниками. Высота кресла должна быть такой, чтобы стопы полностью соприкасались с поверхно­ стью пола, и при этом не происходило сдавления краем сиденья задней поверх­ ности бедренных областей. В случае не­ обходимости следует использовать спе­ циальную подножку или подставку для ног. Нижний край спинки кресла обяза­ тельно должен поддерживать поясницу в той части, которая наиболее сильно изо­ гнута при наклоне вперед, а высота спинки должна быть такой, чтобы под­ держивать по крайней мере нижние уг­ лы лопаток.

Если монитор компьютера располага­ ется слишком высоко или низко, если он отражает световые зайчики прямо в глаза оператора, оператор вынужден не­ правильно располагать голову в шейном отделе позвоночника, для того чтобы разглядеть изображение на экране мо­ нитора. Пациента следует проинструк­ тировать и помочь устранить возникшие проблемы и сделать рабочее место более удобным. Если монитор компьютера ус­ тановлен низко, под него можно подло­ жить, например, телефонную книгу; ес­ ли же он расположен слишком высоко, на сиденье кресла следует положить по­ душку. Специальный защитный экран

поможет устранить блики с экрана мо­ нитора компьютера.

Во время работы на компьютере сле­ дует максимально удобно расположить клавиатурную доску. Если нет специаль­ ного столика, то клавиатуру лучше уста­ навливать на коленях. Если пациенту приходится печатать на компьютере, то клавиатурную доску следует располагать на уровне колен так, чтобы не возника­ ло необходимости постоянно удержи­ вать плечи и руки в приподнятом поло­ жении при касании кончиками пальцев клавиатуры.

Во время письменной работы или чтения кресло обязательно должно быть максимально приближено к столу, а бу­ мага или книга — к телу. При этом сле­ дует опускать не голову, а только взгляд, как это показано на рис. 16.4. Наклон­ ная поверхность стола или специальная подставка для книг позволит создать и поддерживать правильное положение туловища и головы во время работы за письменным столом.

Привычки при чтении книг и просмот­ ре передач по телевизору. Анамнез. Па­ циента следует спросить, как много вре­ мени ежедневно он проводит перед эк­ раном телевизора или за чтением книг. Какое положение он занимает при этом: сидит на стуле или в кресле, лежит на мягкой или твердой софе, в постели или на полу и т. д.? Как расположена голова при просматривании телепередач: прямо или повернута в сторону? Как часто и в какую сторону поворачивает голову?

Клиническое значение. Помимо харак­ теристик кресла, перечисленных выше, следует остановиться на важных особен­ ностях конструкции кресел, предназна­ ченных для сидения во время чтения, повседневного общения или просмотра телепрограмм (но не во время приема пиши).

1.Спинка кресла должна быть отклонена на 25—30* назад от вертикальной ли­ нии так, чтобы тазобедренные суста­ вы не нужно было сдвигать несколько вперед для достижения комфортного состояния.

2.Кресло должно быть снабжено подло- котниками, достаточно высокими, чтобы обеспечивать опору для локтей без необходимости приподнимать

плечи. Если у кресла нет подлокотни­ ков, возникает желание скрестить ру­ ки на груди для достижения комфорт­ ной осанки. Это вызывает укорочение мышц и закругление плеч кпереди.

Телефонный разговор. Анамнез. Боль­ ного следует спросить о том, к какому уху: правому или левому — он прикла­ дывает телефонную трубку во время те­ лефонного разговора, какой рукой удер­ живает ее и какой рукой набирает но­ мер. Как часто и сколько часов в день он проводит за телефонными разговора­ ми? Удерживает ли он телефонную трубку между ухом и плечом в случае необходимости записывать что-либо во время телефонного разговора?

Клиническое значение. Если телефон­ ные разговоры являются неотъемлемой частью деятельности пациента, телефон­ ный аппарат должен располагаться в не­ посредственной близости к абоненту, чтобы ему не приходилось по много раз

вдень подходить к телефону. Разговари­ вая, абонент должен держать телефон­ ную трубку в руке и ни в коем случае не укладывать ее между ушной раковиной и плечом; это предохраняет мышцы от укорочения и часто повторяющейся длительной компрессии суставов шей­ ного отдела позвоночника. Громкая связь и головной телефон очень удобны

втех случаях, когда пациенту большую часть рабочего времени приходится про­ водить в телефонных разговорах.

Вглаве 41, разделе В данного «Руко­

водства» представлена дополнительная информация по биомеханике тела в дви­ жении и при изменении позы.

Г.ОБЩИЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ПОДХОД

КУСТРАНЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, БОЛИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА, ШЕИ И ПЛЕЧА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ МИОФАСЦИАЛЬНЫМИ ТРИГГЕРНЫМИ ТОЧКАМИ

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы. Миофас­ циальная боль, обусловленная триггер­

Глава 5 / Обзор области головы и шеи 339

ной точкой, представляет собой регио­ нальный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуа­ циях с четко определяемой этиологиче­ ской причиной, например травмой или инфекцией. Отдельные острые миофас­ циальные болевые синдромы часто спон­ танно исчезают, но безболезненные ла­ тентные триггерные точки могут сохра­ няться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации. Как правило, при своевременном распозна­ вании единичные миофасциальные триг­ герные точки могут быть с успехом уст­ ранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют. Если при первом возникновении миофасциальной триг­ герной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создает­ ся возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-си- нергистах или антагонистах, что в значи­ тельной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггер­ ных точек и затрудняет избавление от них. Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в отдельных мышцах, вклю­ чая особенности отраженной боли, сим­ птомы, факторы, способствующие акти­ вации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы диф­ ференциальной диагностики и лечения, приведена в данном томе в главах, по­ священных отдельным мышцам; ниж­ ней части туловища, тазу, нижним ко­ нечностям посвящен том Н. Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасци­ альных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления фак­ торов, способствующих длительному су­ ществованию миофасциальных ТТ, ле­ чение, направленное на отдельные мы­ шечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо раз­ рабатывать подходы к лечению хрониче­ ских миофасциальных болевых триггер­ но-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триг­ герными точками. Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, ха­ рактеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофас­ циального триггерно-точечного компо­ нента [28]. Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы. Следует про­ демонстрировать пациенту эффектив­ ность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат органические причины и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонен­ тами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного вре­ мени. Они должны научиться жить с та­ кими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе ле­ чебной программы роль врача не сво­ дится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях. Зачастую при первичном обра­ щении больного к врачу подробное объ­ яснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики по­ могает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мыш­ цах.

Представленная лечебная программа предназначается специально для тера­ певта или стоматолога, а также других специалистов, способных внести свой вклад в выполнение различных меро­ приятий оздоровительного плана с це­ лью восстановления утраченной функ­ ции и физической способности боль­ ных. Пациенты с комплексными жало­ бами на боль и длительно существую­ щими вредными факторами нуждаются в более углубленном и расширенном об­ следовании, чем это может сделать толь­ ко один врач, чтобы правильно дать со­ ответствующие рекомендации по устра­ нению отдельных причин болезни или суммы компонентов и длительно суще­

ствующих вредных факторов, способст­ вующих появлению миофасциальной боли на почве существования триггер­ ных точек. Так, например, при наличии физиологических длительно существую­ щих вредных факторов, таких как раз­ ной степени выраженности беспокойст­ во и депрессия, может возникнуть необ­ ходимость в консультации психолога или психиатра; а в том случае, если вы­ явлены такие длительно существующие вредные факторы, как болезненные внутренние нарушения строения, на­ пример ВНЧС, стискивание зубов или бруксизм, пациенту потребуются кон­ сультация стоматолога, знакомого с проблемой боли в области лица, и при­ менение соответствующих ортопедиче­ ских аппаратов.

Количественно* определение боли

Так как боль вне зависимости от при­ чины является субъективным ощущени­ ем больного, о котором мы узнаем толь­ ко с его слов или по его поведению, ко­ личественное измерение боли представ­ ляет собой значительную трудность. В отличие от измерения давления крови, температуры тела и скорости оседания эритроцитов количественно определить интенсивность боли у лица, ощущающе­ го ее, довольно трудно. Существует мно­ жество физиологических и психологиче­ ских факторов, оказывающих влияние на интенсивность боли, ощущаемой больными и здоровыми людьми. Опре­ деленные когнитивные, поведенческие и приспособительные факторы будут влиять на наши попытки узнать, какую боль испытывает тот или иной индивид.

Вместе с тем количественное измере­ ние боли очень важно не только для изучения болевых ощущений и их меха­ низмов в лабораторных условиях, но также и при оценке исхода лечения. С этой целью было разработано и протес­ тировано большое число инструментов, предназначенных для наиболее досто­ верного измерения интенсивности боли у человека. Врачам следует воспользо­ ваться одним или обоими представлен­ ными ниже способами измерения боли до лечения, во время него и после вы­ полнения шестинедельной лечебной программы, чтобы лучше оценить дос-

тигнугый результат. Различного рода оценочные схемы и шкалы, например увеличение объема подвижности шеи, раскрывания и закрывания ротовой по­ лости или уменьшение болезненности при пальпации в области триггерной точки, измеренной с применением спе­ циального прессового апгезиметра были разработаны и предложены в качестве дополнения к мониторингу объектив­ ных измерений при физикальном ос­ мотре больного (см. главу 2, разд. Б).

Визуальные аналоговые шкалы. Визу­ альная аналоговая шкала — это немар­ кированная линия, на которой пред­ ставлены интенсивность и продолжи­ тельность боли, ощущаемой пациентом. Длина линии чаше всего составляет 10 см; она может быть как вертикальной, так и горизонтальной, с перпендикуляр­ ными отметками на концах. Концы ли­ нии отмечены словами «Нет боли» и «Очень сильная боль» (рис. 5.17). Циф­ ры вдоль линии не должны наноситься, чтобы можно было гарантировать менее пристрастное распределение диапазона боли; в противном случае будет выби­ раться непропорционально высокая час­ тота — 5 и 10 с [99]. Пациента следует попросить поставить метку по ходу ли­ нии, чтобы показать интенсивность бо­ ли в настоящий момент. Для оценки ин­ тенсивности боли используют милли­ метровую линейку, которой производят замеры вдоль линии, и получают циф­ ровые показания величины интенсивно­ сти боли. Как правило, пациенты быст­ ро понимают такую шкалу и достаточно легко оценивают интенсивность своей боли. Дети моложе 5 лет также способ­ ны использовать эту шкалу [98]. Досто­ верность и ценность измерения интен­ сивности боли уже были продемонстри­ рованы [48, 88].

Пациенту необходимо четко объяс­ нить правила использования оценочной шкалы. Для оценки исхода лечения ис­ пользуют шкалу «избавления» от боли (на концах шкалы имеются знаки «Нет

облегчения боли» и «Полное избавление от боли»), которая может иметь большое значение при опросе больных по поводу абсолютной интенсивности боли [49]. Кроме того, если используется аналого­ вая шкала, предназначенная для визу­ ального измерения интенсивности боли, пациенты будут более аккуратными, ес­ ли им разрешают видеть предшествую­ щие значения и сравнивать их с теми, которые получены слепым методом [100]. Советуем быть осторожными с фотокопиями, поскольку при этом ли­ ния обычно удлиняется, что порождает ошибки.

Вопросник McGill о боли. Вопросник McGill о боли (табл. 5.5) — это вербаль­ ная шкала боли, в которой используется множество слов, характеризующих боле­ вое ощущение. Разные типы боли, раз­ ные болезни и разные нарушения имеют разные параметры качественной оценки болевого ощущения. Именно эти пара­ метры и предоставляют главный и важ­ ный ключ к выяснению возможной при­ чины появления жалоб на хроническую боль. Поэтому качественное описание чувствительности крайне важно с точки зрения постановки правильного диагно­ за. Все пациенты используют разные слова для описания эмоционального компонента своей боли. Чтобы унифи­ цировать характеристики боли, Melzack и Torgerson создали классификацию, со­ стоящую из множества словесных опи­ саний по классам или подклассам, пред­ назначенных для оценки разных аспек­ тов ощущения боли. Кроме слов, опи­ сывающих качества собственно боли, включены эмоциональные характери­ стики, например такие понятия, как страх и тревога, и оценочные слова, описывающие весь опыт ощущения ин­ тенсивности боли [74].

Слова сгруппированы по 20 категори­ ям (см. табл. 5.5). Они выстроены в по­ рядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объе­ динены соответственно определенному

качеству самой боли. Пациента просят отметить только один показатель в каж­ дой категории, если он там имеется.

Первые 10 категорий представляют собой различные описания болевой чув­ ствительности, охватывающие времен­ ные, пространственные, температурные и некоторые другие качественные пока­ затели боли. Следующие 5 категорий — это эмоциональное описание боли; ка­ тегория 16 — оценочная (т. е. какова ин­ тенсивность ощущаемой боли); и по­ следние 4 категории являются смешан­ ными, гибридными.

Чтобы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каж­ дому слову в каждой категории дается

соответствующее числовое значение. Общее число баллов (первое слово в ка­ ждой категории — I, второе — 2 и т. д.), набранных в чувствительной, эмоцио­ нальной, оценочной и смешанной груп­ пах, подсчитывается, затем подсчитыва­ ют общее число слов, выбранных в ка­ честве специфических. Благодаря ис­ пользованию такого вопросника стано­ вится возможным получать характери­ стику (количество и качество) боли как особой жалобы (категории 1—10), уста­ навливать ее интенсивность (категория 16), а также величины эмоционального или психопатического перекрытия, со­ провождающего боль (категории 11— 15). Изменения в ощущении боли самим