6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

напряжение [53, 95), переохлаждение, вирусные инфекции, запоры из-за нару­ шения функции кишечника, нарушение осанки [53] (например, при сидении в кресле в состоянии переднего наклона туловища, сон в неудобной позе, любое положение, при котором мышцы живо­ та находятся в укороченном и напря­ женном состоянии, когда спина остает­ ся без опоры), С другой стороны, перед­ нее положение головы и сутулость (см. гл. 4, разд. В) могут появляться в резуль­ тате напряжения и укорочения верхней части прямой мышцы живота, обуслов­ ленных миофасциальными триггерными точками. Структурные аномалии, на­ пример укорочение нижней конечности или «малый полутаз», могут усугублять перегрузку мышц. Эти стрессы являются дополнительными.

Наружная косая мышца живота чаще всего страдает, если подолгу находится в укороченном положении и несколько скручена (сидение за письменным сто­ лом, повернувшись в сторону источника света). Эта мышца легко ранима также во время спортивных занятий, требую­ щих мощных поворотов туловища (ме­ тание диска).

В области прикрепления внутренней косой мышцы к реберному краю XII ребра может проявиться энтезит в ответ на мышечную перегрузку; например, при продолжительных приступах кашля каждый новый приступ может становит­ ся все более мучительным из-за появле­ ния болезненности в мышиах живота; а если в наружной косой мышце живота есть латентные миофасциальные ТТ, то такое развитие заболевания становится реальным.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо обратить серьезное вни­ мание на осанку больного в положении сидя, стоя и при ходьбе (см. гл. 41, разд. В).

После выяснения анамнестических данных, которые могли бы пролить свет на причину появления жалоб на боль, врач должен составить точную диаграм­ му распределения боли со слов пациента (см. гл. 3, разд. I и рис. 3.2—3.4).

Некоторые авторы обратили внима­ ние на диагностическую ценность повы­ шенного напряжения мышц живота при

Глава 49 / Мышцы живота 1153

обследовании больного, что позволяет отличить миофасциальную боль от вис­ церальной. Чтобы выполнить абдоми­ нальный тест на напряжение по Long [88), на болезненную и чувствительную область живота надавливают с достаточ­ ной силой, чтобы вызвать стабильную боль в мышцах живота. Когда лежащий на спине больной начинает приподни­ мать ноги (отрывая обе пятки от поверх­ ности стола), напряженные мышцы жи­ вота будут отталкивать палец врача от брюшины, при этом мышцы испытыва­ ют усиленное давление со стороны пальцев. Если боль будет возрастать, это свидетельствует о том, что она исходит из мышечной стенки живота; если же боль уменьшается, то, вполне вероятно, она исходит из полости живота, т. е. имеет висцеральное происхождение. Чтобы достичь повышения внутри­ брюшного давления, Llewellyn и Jones

[87)рекомендовали частичное вставание

скресла. Способ Camett (лежащего на спине больного заставляют садиться, скрестив руки и несколько наклонив* шись вперед) позволяет дифференциро­

вать болезненность и напряжение пе­ редней стенки живота от болезненности, исходящей из внутренних органов [119]. Willson [131], как и Long [88], просил лежащего на спине больного поднять обе ступни над процедурным столом или над поверхностью кровати, тогда как при выполнении теста de Valera и Raftery [134] больной должен был под­ нимать и ноги, и голову. Hunter [64] и Kelsy [77] просили своих больных на­ прячь брюшные мышцы, поднимая го­ лову и плечи над поверхностью стола; этот тест может выполняться теми, кто не в состоянии вставать с кресла, его можно также выполнить, чтобы убе­ диться в том, что боль не исходит из по­ лости живота [54].

Врач должен внимательно следить за смещением пупка больного во время выполнения различных движений в по­ ложении лежа на спине (смех, кашель, вставание с кровати на одну ногу или оказание сопротивления надавливанию кистью врача). Если существует наруше­ ние мышечного равновесия, пупок будет смещаться в сторону от наиболее слабой (или сдерживающей) мышцы по направ­ лению к более сильной (или максималь­

1154 Часть 5 / Боль в области туловища

но активной) мышце. Такое простое на­ блюдение за положением пупка во вре­ мя отдыха больного поможет диагности­ ровать переднее отклонение или боко­ вое смещение мышцы, укороченной изза проявлений миофасциальных триг­ герных точек.

Косые мышцы живота

Чтобы гарантировать сокращение мышц наружной стенки живота при вы­ полнении теста на напряжение мыши живота, больной, находящийся в поло­ жении лежа на спине, должен поднять одновременно обе ноги, голову и плече­ вой пояс так, чтобы лопатки не каса­ лись поверхности стола или постели. Если больной поднимает только голову, сокращается только прямая мышца жи­ вота, но не косые мышцы живота.

Прямая мышца живота

При наличии миофасциальных триг­ герных точек в прямой мышце живота у больного, находящегося в положении стоя, живот отвисает. Миофасциальные ТТ прямой мышцы живота угнетают ее поддерживающую функцию. Janda [6 6 ] классифицировал эту мышцу как склон­ ную к угнетению и слабости, с чем со­ гласны и другие авторы [50, 64]. Тугой прощупываемый тяж, ассоциируемый с активной миофасциальной ТТ, пролега­ ет по всему животу и укорачивает толь­ ко один сегмент мышцы (между попе­ речными сухожильными перемычками), в котором он располагается. Вместе с тем активность миофасциальной ТТ сдерживает сокращение соседних сег­ ментов прямой мышцы живота, позво­ лившее бы снять напряжение в пора­ женных мышечных волокнах, способст­ вуя удлинению, а не укорочению всей мышцы в целом. У прямой мышцы жи­ вота нет параллельной мышцы, не счи­ тая контралатеральной одноименной мышцы, которая может сокращаться и разгружать свою «половину», чтобы обеспечить заметный защитный «эф­ фект».

На просьбу врача глубоко дышать больной демонстрирует парадоксальное дыхание (см. гл. 20). Несмотря на то что во время спокойного дыхания выдох осуществляется за счет эластичности легких и требует меньшей помоши со

стороны мышц, из-за боязни ошутить боль во время растягивания прямой мышцы живота больной, очевидно под­ сознательно, будет сдерживать нормаль­ ное сокращение диафрагмы при вдохе. Это может происходить посредством рефлекторного угнетения мыши (диа­ фрагма плюс прямая мышца живота). Когда же больной выполняет глубокий вдох с участием диафрагмы, вызывая тем самым выпячивание живота, отра­ женная боль из миофасциальных ТТ мо­ жет резко обостряться.

При миофасциальном поражении прямой мышцы живота отраженная боль распространяется по обеим сторо­ нам позвоночника, поперек поясницы, и всегда усиливается при глубоком ды­ хании, особенно если спина разогнута при выраженном поясничном лордозе, что в дальнейшем вызывает растяжение прямой мышцы живота. Боль в спине, обусловленная миофасциальными ТТ околопозвоночных мышц, не всегда оказывает влияние на акт дыхания. Гры­ жевое образование внутри полости жи­ вота можно выявить в положении боль­ ного стоя, а не лежа.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [41] установили, что к наиболее достоверным критериям суще­ ствования миофасциальных триггерных точек относятся следующие: наличие уплотненного пучка мышечных воло­ кон, болезненность при прикосновении или надавливании, отраженная боль и воспроизведение симптоматической бо­ ли, узнаваемой пациентом. По поводу локальной судорожной реакции едино­ душного согласия не достигнуто. Из пя­ ти тестированных мышц с наименьшим успехом ЛСР удавалось показать в верх­ ней части трапециевидной мышцы и по­ лостной мышце. Обследование самых поверхностных мышц (наружная косая и прямая мышцы живота) по степени трудности выявления ЛСР сравнимо с двумя указанными выше мышцами. ЛСР не представляют реальной диагно­ стической ценности для многих врачей. Новое понимание природы происхожде­ ния миофасциальных триггерных точек

(см. гл. 2) позволило четко установить, что основная пальпаторная характери­ стика миофасциальной ТТ — это болез­ ненный прощупываемый узел, располо­ женный в середине уплотненного пучка мышечных волокон. Более глубоко рас­ положенные внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота пальпиро­ вать еше сложнее.

При обследовании мышц живота на наличие миофасциальных триггерных точек лежащего на спине больного про­ сят глубоко дышать (дыхание брюшное, т. е. осуществляется при участии диа­ фрагмы) и задержать дыхание, что обес­ печит пассивное растягивание мыши живота, повысит их чувствительность к пальпации. Чтобы лучше прощупать ла­ теральные миофасциальные ТТ в мыш­ цах живота, больного просят лечь на здоровый бок и глубоко дышать. Gutstein [53) предупреждал, что лишь немно­ гие миофасциальные ТТ можно обнару­ жить при пальпации расслабленной стен­ ки живота, а повторная пальпация мо­ жет потребоваться до выявления болез­ ненности в месторасположении какойлибо миофасциальной ТТ, вызывающей локальную боль.

Наружная косая мышца живота

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепле­ ния наружной косой мышцы живота, выявляются вдоль нижнего реберного края грудной клетки [53] и вдоль мы­ шечных прикреплений к гребню под­ вздошной кости (53, 80). Авторы дан­ ного Руководства часто обнаруживали центральные миофасциальные ТТ в по­ верхностных прощупываемых пучках, проходящих между концом XII ребра и гребнем подвздошной кости (см. рис. 49.1, в).

Помимо поверхностной пальпации живота больного, лежащего на спине, целесообразно провести следующее: та­ зобедренные суставы сгибают до полно­ го расслабления мышц живота так, что­ бы брюшную стенку на уровне погра­ ничных областей (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота) можно было захватить между большим пальцем и остальными пальцами кисти, как это показано на рис.49.9, а). Когда наиболее болезненная часть прощупы­

Глава 49 / Мышцы живота 1155

ваемого пучка захватывается в складку пинцетным захватом, обычно появляет­ ся выраженная локальная судорожная реакция. Некоторых пациентов с пони­ женной массой тела и расслабленной мускулатурой можно обследовать при полном разгибании тазобедренных сус­ тавов.

Внутренняя косая мышца живота

«Фиброзные узлы» (описание кото­ рых сравнимо с таковым миофасциаль­ ных триггерных точек в местах прикреп­ ления внутренней косой мышцы живо­ та) были обнаружены вдоль нижних краев верхушек шести нижних ребер, а также рядом с лобковыми костями [87). По нашим наблюдениям, чтобы их вы­ явить, следует надавливать вниз напро­ тив верхнего кроя лобковой дуги, но не на уплощенную поверхность передней части лобковой кости. Эти миофасци­ альные ТТ обнаруживаются как мелкие пуговички или короткие пучки в облас­ ти прикрепления мышечных волокон внутренней косой мышцы.

Прямая мышца живота

Активные миофасциальные триггер­ ные точки прямой мышцы живота все­ гда располагаются в углу между ребер­ ной дугой и мечевидным отростком (52) или между последним и пупком. Кроме того, их можно обнаружить в средней или нижней части прямой мышцы жи­ вота, особенно вдоль ее латерального края и в области прикрепления к лобко­ вой кости.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Передняя ветвь спинномозгового нерва может сдавливаться внутри пря­ мой мышцы живота или в ее попереч­ ном влагалище, вызывая истинный син­ дром прямой мышцы живота, прояв­ ляющийся болью внизу живота или в области таза, которая симулирует гине­ кологические заболевания у женщин. Этот синдром диагностировали, блоки­ руя нерв раствором новокаина. Если при этом страдания больного облегча­ лись, сдавленный нерв подвергали каутеризаиии обкалыванием 5 мл 6 % вод­ ного раствора фенола [134). Фенол в концентрациях 5 % и 7 % (водный рас­ твор) вводили внутрь края влагалища

1156 Часть 5 / Боль в области туловища

прямой мышцы живота [28, 92]. Некото­ рые из таких синдромов «сдавления» могли быть вызваны недиагностированными миофасциальными триггерными точками.

Есть сообщение (55| о лечении 24 боль­ ных с синдромом сдавления нерва в пря­ мой мышце живота путем воздействия на область, определенную как миофасциаль­ ную ТТ. Одиннадцати больным вводили бупивакаин с добавлением или без добав­ ления стероидов; у 10 произвели опера­ тивное разрушение нерва, у 2 симптомы сохранились. Невропатолог [107] склонен относить синдром прямой мышцы живота на счет сдавления спинномозгового нерва неизвестной этиологии. Гинеколог (4$) наблюдал временное облегчение у 30 па­ циенток после введения ксилокаина в бо­ лезненную точку, расположенную в лате­ ральной части прямой мышцы живота (бо­ лезненное состояние он назвал синдромом brahim). Последующее хирургическое ос­ вобождение от спаек и растяжение в об­ ласти, где спинномозговой нерв выходит из латеральной части прямой мышцы жи­ вота, приводило к продолжительному из­ лечению 80 % больных.

Есть сообщение (79) о 14 случаях ис­ тинного сдавления подвздошно-пахового нерва в том участке, где он зигзагообразно пронзает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу в точке на 3 см медиальнее и чуть ниже передней ости подвздошной кости. Они идентифициро­ вали эту точку как типичную миофасци­ альную триггерную точку, отражающую боль в паховую подвздошную ямку или в спину.

Когда сдавление возникает на почве значительного напряжения мышц вслед­ ствие активности миофасциальных ТТ, расположенных в волокнах прямой мышцы живота, их инактивировали пу­ тем введения 0,5 % раствора новокаина, что обеспечивало избавление от боли.

Описан успешный невролиз под­ вздошно-пахового нерва [81], который был сдавлен волокнами внутренней ко­ сой мышцы живота.

Создается впечатление, что больные знали о компрессии нерва благодаря по­ тере его подвижности. Такая утрата нев­ ральной подвижности представляет со­ бой ограничение нормального скольже­ ния нерва в тканях, через которые он проходит (см. Butler и Jones [16]).

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В 1930 г. было установлено, что персистируюшая боль в животе может исхо­ дить как из мыши брюшной стенки, так и из внутренних органов [18]. Миофас­ циальные триггерные точки диафрагмы могут также вызывать отраженную боль

вгрудной клетке [65]. При дифференци­ альной диагностике заболеваний, обу­ словливаемых миофасциальными ТТ в мышечной стенке живота, следует иметь

ввиду заболевания суставов, фиброми­ алгию, аппендицит [48, 52], язву желуд­ ка [53, 95], колики при желчнокаменной болезни [53], колит [53], синдром болез­ ненного ребра [31], нарушение менстру­ ального цикла [126], синдром загадоч­ ной боли в полости таза, вызванный миофасциальными ТТ в стенке живота [112], хроническую боль в полости таза [86 ] и заболевания мочевыделительной системы [62].

Болевые паттерны при многих забо­

леваниях живота могут быть имитирова­ ны болью вследствие существования миофасциальных триггерных точек в стенке живота [113]. Миофасциальные ТТ в этой области следует дифференци­ ровать также от различного рода грыж и желудочно-кишечного рефлюкса, рака желудка, хронического холецистита или колик при заболеваниях мочевых путей, паховой грыжи, гепатита, панкреатита, гинекологических заболеваний (киста яичника), дивертикулеза, пупочной гры­ жи, грудной радикулопатии, верхней по­ ясничной радикулопатии, реберного хондрита, аскаридоза [6 ], эпилепсии [108] и гематомы прямой мышцы живо­ та [52].

Боль в верхнем квадранте живота мо­ жет быть следствием синдрома Титце (реберный хондрит), называемого также поражением мечевидно-грудинного со­ членения [67], или аномальной подвиж­ ности нижнего ряда межреберных суста­ вов, называемой синдромом соскальзы­ вания ребра [56] или синдромом вер­ хушки ребра [90]. Это состояние диагно­ стируется следующим образом: согнутые пальцы заводят под реберный край и от­ тягивают ребра кпереди, демонстрируя их чрезмерную подвижность и воспро­ изведение боли [90]. Временное, а ино­

гда постоянное, освобождение от сим­ птомов заболевания отмечали после вве­ дения в болезненное место обезболи­ вающего препарата [90). Некоторые больные, подвергшиеся хирургическому удалению чрезмерно подвижного сег­ мента ребра, излечивались (56). Нельзя исключить, что большинство этих боль­ ных страдали энтезитом в местах при­ крепления мышц к хрящу ребер. Хряще­ вые межреберные мышцы, большая грудная мышца и поперечная мышца живота, вполне вероятно, могли стать источниками центральных миофасци­ альных триггерных точек, способных вызвать энтезит.

Боль в животе, особенно в нижнем его квадранте, может представлять со­ бой отраженную боль из миофасциаль­ ных триггерных точек, расположенных в мышцах тазобедренных суставов (см. гл. 48) (53, 93, 95, 133). Боль в желудочнокишечном тракте и даже судороги могли быть проявлением миофасциальных ТТ

вмышцах—разгибателях спины по обе­ им сторонам позвоночника (37). И на­ оборот, миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части прямой мышцы живота, могут вызывать боль также в грудопоясничном отделе спины [109] и причиной такой же боли

вэтой области нередко служит повреж­ дение поясничных многораздельных мышц, мышц-вращателей (61) или апо­ физарных суставов [89). Тошнота и от­ рыжка газами могут возникать из-за ак­ тивности миофасциальной ТТ, располо­ женной в околопозвоночных мышцах на уровне верхнегрудного отдела позвоноч­ ника [7, 27). Есть примеры боли в живо­ те, вызванной миофасциальными ТТ, расположенными в коже [ПО]. Боль внизу живота, болезненность и спазм мышц могут отражаться из миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в стенке влагалища, в области, ко­ торая в норме нечувствительна к надав­ ливанию пальцем (94).

Частое мочеиспускание, сильная по­ требность в мочеиспускании, сопровож­ дающаяся опасением непроизвольного мочеиспускания, и «почечная» боль мо­ гут вызываться миофасциальными ТТ, расположенными в коже нижней части живота, а также в мышцах нижнего от­ дела живота. Обкалывание миофасци­

Глава 49 i Мышцы живота 1157

альной триггерной точки, расположен­ ной в старом послеоперационном рубце после операции удаления червеобразно­ го отростка в правом нижнем квадранте живота, снижало учащенное мочеиспус­ кание и позывы и увеличивало емкость мочевого пузыря с 240 до 420 мл. Сход­ ные симптомы, возникшие на почве миофасциальной триггерной точки, ло­ кализующейся рядом с точкой Мак-Бер- нея, после обкалывания обезболиваю­ щим препаратом исчезали по крайней мере на 8 мес.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные высоко в приводящих мышцах бедра, могут отражать боль вверх, в пах и в нижнюю боковую стен­ ку живота (123).

Feistein и соавт. (35) вводили гиперто­ нический раствор хлористого натрия в су­ хожильные образования околопозвоноч­ ных мыши в 1,3—2,5 см от средней линии на уровне каждого сегмента. Абдоминаль­ ная боль, отражаемая из околопозвоноч­ ных мышц на уровне ТУц—ТХц, была сход­ ной с описанной ранее Melnick (94), но сегментарное соответствие было лишь приблизительным.

Kellgren и Lewis [82], затем Kellgren [70] описали боль, которая отражалась в об­ ласть живота из межостистых связок при инъекции в них гипертонического раство­ ра соли. Hockaday и Whitty (58) позднее установили, что боль вызывалась из этих связок только в дорсальных участках. Наиболее сильная боль, наблюдаемая Kel­ lgren (71), отмечалась при обкалывании околопозвоночных (но не по средней ли­ нии) структур, которых Hockaday и Whitty старательно избегали.

Необычным источником продолжи­ тельной и резко выраженной боли в нижней части живота служит гематома прямой мышцы живота (32, 104, 105, 111, 115). Murray (100) сообщил о трех подобных случаях из 55 900 беременных женшин, и все три тяжело кашляли во время обострения боли.

Нарушение функции сустаеое

Нарушения функции суставов, соче­ танных с миофасциальными триггерны­ ми точками, включают нарушения функ­ ции лобкового сочленения, подвздошнокрестцового сустава и депрессивное по­ вреждение нижней половины реберной

1158 Часть 5 1Боль в области туловища

дуги на стороне поражения. Ограниче­ ние подвижности грудопоясничного со­ членения иногда ассоциируется с укоро­ чением прямой мышиы живота с нали­ чием прощупываемых миофасциальных триггерных точек, отвечающих на пости­ зометрическую релаксацию. Подобное поражение поясничной мышцы и квад­ ратной мышцы поясницы чаще сочетает­ ся с подобным функциональным нару­ шением суставов [83].

Фибромиалгия

Любого пациента с жалобами на боль в животе и распространенную боль в те­ чение последних 3 мес необходимо об­ следовать на фибромиалгию (см. гл. 2, разд. Б). Фибромиалгия и миофасциаль­ ные триггерные точки представляют со­ бой отдельные заболевания, сопровож­ дающиеся болью разной этиологии и от­ вечающие на разное лечение [40]. Более чем у половины больных с фибромиал­ гией есть также и миофасциальные триггерные точки.

Аппендицит

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные по наружно­ му краю прямой мышцы живота (см. рис. 49.2, б), могут индуцировать реци­ дивирующую боль в области точки МакБернея [64] или в подвздошной ямке [48], а также имитируют симптомы ап­ пендицита [53, 116] с выраженной мест­ ной болезненностью и ригидностью мыши. Хирурги, не знакомые с пробле­ мой миофасциальных ТТ нижнего пра­ вого квадранта живота, зачастую не мо­ гут понять, почему при наличии соот­ ветствующих симптомов червеобразный отросток, удаляемый во время аппендэктомии, не воспален [49] (почти 40 % удаленных червеобразных отростков бы­ ли нормальными [129]). Стоит ли удив­ ляться, что у 22,4 % таких оперирован­ ных больных, которые ощутили только частичное облегчение, у 8,2 %, у кото­ рых симптомы «аппендикулярной» боли не исчезли, несмотря на выполненную аппендэктомию [129], присутствовали активные миофасциальные триггерные точки, которые вносили вклад в появле­ ние и сохранение в течение продолжи­ тельного периода времени симптомов болезненного состояния. Wittman и

Bigler обнаружили совершенно нормаль­ ные червеобразные отростки у 12,4 % больных с «аппендицитом» [132].

Если абдоминальная боль, позволяю­ щая подозревать аппендицит, вызывает­ ся миофасциальными триггерными точ­ ками в прямой мышце живота, в этой. мышце выявляется прощупываемый плотный узел и сильное напряжение во­ локон, что явно отличается от более ге­ нерализованной, ограниченной ригид­ ности во всех слоях мыши брюшной стенки, характерной для острого аппен­ дицита. Болезненность снимается тес­ том на напряжение стенки живота (см. разд.8), а положительные результаты ла­ бораторных исследований свидетельст­ вуют об инфекционной природе аппен­ дицита. Симптом Ровсинга (боль при надавливании на левую сторону живота, вызываемая скоплением газов в толстом кишечнике, устремляющихся в правую половину живота [120]), и болезненная «отдача», как правило, наблюдаются только при висцеральном заболевании.

Повышенную чувствительность под­ вздошно-поясничной мышцы или внут­ ренней запирательной мышцы на пас­ сивное растягивание вследствие воспа­ лительного ретроцекального процесса в червеобразном отростке [120] следует дифференцировать от сходного ограни­ чения объема подвижности, обусловлен­ ного активными миофасциальными триггерными точками в этих двух тазо­ вых мышцах. В последнем случае именно эти мышцы болезненны при пальпации.

Число лейкоцитов и скорость оседа­ ния эритроцитов нормальные при неос­ ложненных миофасциальных триггерно­ точечных синдромах, но повышены при остром аппендиците и других острых воспалительных заболеваниях внутрен­ них органов.

Заболевания мочевых путей

Миофасциальные триггерные точки могут также индуцировать боль в моче­ вом пузыре [62] в сочетании со спазмом сфинктеров и накоплением остаточной мочи. У некоторых больных улучшение не наступало даже после расширения мочеиспускательного канала и уретрото­ мии. Вызываемое миофасциальными триггерными точками ощущение диаг­ ностировалось как проявление цистита

(77). Симптомы поражения мочеиспус­ кательного канала, указывающие на простатит, нередко могут вызываться внутритазовыми миофасциальными триггерными точками.

Соматоеисцеральные эффекты

Миофасциальные триггерные точки могут усиливать висцеральную патоло­ гию и нарушение функции мыши и сус­ тавов. Кроме того, модификация чувст­ вительного включения в центральной нервной системе из соматической об­ ласти, где ощущается отраженная боль, может модифицировать ощущение боли.

Good [47) сообщил, что болезненное состояние мышц живота (описание, сходное с таковым миофасциальных триггерных точек) часто вызывало функциональное нарушение органов брюшной полости [47]. Миофасциаль­ ные триггерные точки могут вызывать или усиливать понос, рвоту, отвращение к пище (53), колики и нарушение мен­ струального цикла у взрослых лиц или чрезмерное срыгивание у младенцев. Понос может быть проявлением актив­ ности миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в прямой мышце живота, но, как правило, ассоциируется с ТТ в нижнем квадранте косых мышц живота (см. рис. 49.1, г).

Weiss и Davis [128) показали другие соматовисцеральные взаимоотношения посредством модулирования соматиче­ ской части первичной висцеральной бо­ ли. Они облегчали боль, отражаемую в стенку живота, подкожно, не внутримы­ шечно, инфильтрируя болезненную ре­ ферентную зону местоанестизирующим препаратом. Это обеспечивало эффек­ тивное обезболивание кожи болезненной области и, вполне вероятно, подлежа­ щих поверхностных слоев мышц. В экс­ перименте участвовали трое больных, страдавших острым заболеванием желч­ ного пузыря; один ошущал боль над эпигастрием, двое других — в правом верхнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация области отраженной боли 12—30 мл 2 % раствора новокаина внутрь принесла им значительное облег­ чение, продолжавшееся от 30 мин до не­ скольких часов. В одном случае после инфильтрации тканей раствором ново­ каина боль появилась в соседней облас­

Глава 49 / Мышцы живота 1159

ти, и она также была устранена обкалы­ ванием местоанестезирующим препара­ том. Один больной с острым, а другой с хроническим аппендицитом испытыва­ ли боль или болезненность при надав­ ливании в правом нижнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация бо­ лезненной зоны 8 и 15 мл 2 % раствора новокаина соответственно обеспечила полное временное исчезновение боли. Аналогичные результаты достигнуты при устранении боли, возникавшей вследствие почечнокаменной болезни, сальпингита и рака пищевода.

Theobald [118) подвергал электрости­ муляции эндометрий, чтобы симулиро­ вать дисменорею, вызывая боль в мы­ шечной стенке живота (прямая мышца живота), на середине расстояния между пупком и лобком. Висцеральная отра­ женная боль из матки устранялась сома­ тически путем инфильтрирования рас­ твором новокаина болезненной кожи и подкожных тканей в референтной зоне, что предполагает конвергентный меха­ низм отраженной боли [106]. Вместе с тем отраженная абдоминальная боль, вызываемая достаточно сильной элек­ трической стимуляцией матки, не бло­ кировалась инфильтрированием место­ анестизирующим препаратом референт­ ной зоны стенки живота, что свидетель­ ствует о центральном активирующем механизме. Клинически полное освобо­ ждение наступало часто, но не всегда, когда нарушение менструального цикла лечили инфильтрацией растворами но­ вокаина этой болезненной области над прямой мышцей живота [118].

Lewis и Kellgren [82] эксперименталь­ ным путем установили, что клиниче­ ский симптом кишечной колики мог бы отражаться из здоровой прямой мышцы живота после введения 0,3 мл 6 % рас­ твора хлорида натрия непосредственно ниже и на 2,5 см кнаружи от пупка. Этот раздражающий раствор вызывал боль, длящуюся 3—5 мин; боль отража­ лась вглубь по передней поверхности те­ ла и практически не отличалась от боли при кишечной колике.

Висцеросоматические эффекты

Реципрокное влияние висцеральных структур на соматические районы, включая мышцы, может быть очень

1160 Часть 5 1Боль в области туловища

важным. Рефлекторный спазм (ригид­ ность) мышц живота при остром аппен­ диците хорошо известен [96).

Боль, которая ранее уменьшалась по­ сле проведения лечебных мероприятий по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, становилась резистентной к лю­ бому лечению, пока не были выявлены и инактивированы миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [95). Может быть, язва способствовала активации этих миофас­ циальных ТТ еше до того, как ее начали лечить. Миофасциальные ТТ продолжа­ ли отражать боль, сходную с той, кото­ рую прежде вызывала язва.

У здоровых индивидов стимуляция области левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки острым растяжением индуцировала боль, отражающуюся в верхнюю часть живота (30). У больных с синдромом раздраженной толстой киш­ ки (слизистый колит) болевые стимулы проецировались также в предсердную область, левое плечо, шею и верхнюю конечность. Верхний и нижний желу­ дочно-кишечный тракт у 21 пациента с «функциональной» болью в животе не­ органного происхождения систематиче­ ски раздували при помощи надувного баллона [99). Авторы обнаружили триг­ герные области в пищеводе, тонкой и толстой кишке, которые вызывали сим­ птомы у этих больных. Триггерные об­ ласти отражали боль в любую точку жи­ вота. Гиперкинезия подвздошной и то­ щей кишки ассоциировалась у таких па­ циентов с болью в животе. Это побуди­ ло к выяснению вопроса о том, как час­ то миофасциальные ТТ в слизистой обо­ лочке кишечника вызывали соматиче­ ские симптомы заболевания. Ответ на вопрос до сих пор не найден.

Особые висцеральные рефлексы пря­ мой мышцы живота и подкожно-жировой клетчатки были изучены на кошках. При сдавлении поджелудочной железы, бры­ жейки или петли двенадцатиперстной кишки почти всегда наблюдали внезапное сокрашение прямой мышцы живота (82). Растягивание желчного пузыря специаль­ ным баллончиком вызывало у кошек со­ крашение мышц подкожно-жировой клет­ чатки над латеральной и дорсальной по­ верхностью грудной клетки [9|.

Giamberardino и соавт. (42) изучали ре­

акцию на вводимые чужеродные имплан­ таты в мочеиспускательный канал у крыс в течение I0 последующих дней. Они на­ блюдали прямую линейную корреляцию между степенью тяжести боли и повышен­ ной чувствительностью косой мышцы жи­ вота на этой же стороне. Степень отра­ женной повышенной болевой чувстви­ тельности поясничных мыши находилась в прямой зависимости от интенсивности ошушаемой боли.

Trinca (125] продемонстрировал висцеросоматический рефлекс: стимулируя сли­ зистую оболочку желудка выпитым горя­ чим чаем, он заметил значительное по­ краснение кожи в области эпигастрия, ко­ торое ранее достигалось после местного раздражения кожи.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Несмотря на то что при невисцераль­ ной боли в животе следует в первую очередь думать о миофасциальных триг­ герных точках, заложенных в мышцах стенки живота, есть и другие области, где существуют миофасциальные ТТ, о которых не нужно забывать. Эпигаст­ ральная боль, позволяющая подозревать язву двенадцатиперстной кишки, может возникать из «фиброзного узла» (триг­ герная точка), расположенного в перед­ ней зубчатой мышце, и устраняться пу­ тем надавливания на ТТ или этот напря­ женный узел [131].

Миофасциальные триггерные точки в нижней части наружной стенки живота часто сочетаются с активными ТТ в приводящих мышцах бедра, которые могут отражать боль вверх и в глубину брюшной полости.

Gutstein [53) придавал особое значе­ ние, и мы с ним абсолютно согласны, что очень важно уделять пристальное внимание дополнительным болезнен­ ным точкам, расположенным выше или ниже паховой связки на болезненной стороне, а также на соответствующем участке противоположной стороны тела.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 49.7 и 49.8)

Помимо охлаждения и растягивания мышц живота, описанных здесь, суще­ ствуют другие способы избавления от

Рис. 49.7. Положение больной при выполне­ нии охлаждения (стрелки) и растягивание с

целью избавления от триггерных точек, рас­ положенных в мышцах живота, на левой сто­

роне тела.

а — больная лежит на спине, тазобедренные суставы располагаются на краю процедур­ ного стола, под них подложена подушка. Ру­ ки вытянуты за головой, ноги опираются на стул или подставку, чтобы обеспечить воз­ можность выполнения постепенного растя­ гивания мышц. После того как врач нанесет хладагент параллельными полосами в кау­ дальном направлении, больная снимает но­ гу на стороне поражения (в данном случае левую) с подставки, делает очень глубокий вдох, позволяя диафрагме двигаться вниз, чтобы сильно выпятить расслабленный жи­ вот. Это является главным этапом эффек­ тивного растягивания мышц живота Когда больная заканчивает вдох и начинает мед­ ленно выдыхать, врач продолжает наносить

хладагент в каудальном направлении вплоть до прикрепления подвздошно-пояс­ ничной мышцы, так как эта мышца (часто по­ раженная триггерными точками) также рас­ тягивается во время выполнения данной процедуры. Эта процедура должна быть выполнена и для контралатеральных мышц живота, б — положение с прижатыми

к груди коленями, снимающее стресс с пояс­ нично-крестцового отдела позвоночника. Больная принимает это положение после обработки мышц живота с обеих сторон

В таком положении, когда больная полно­ стью выдыхает воздух из легких, мышцы жи­ вота являются максимально укороченными. Чтобы восстановить полный функциональ­ ный объем подвижности, необходимо триж­ ды чередовать положение полного растяги­ вания мышц живота и их полного укороче­ ния (упражнение выполняют каждой ногой в отдельности).

1162 Часть 5 / Боль в области туловища

Рис. 49.8. Физическое упражнение для рас­ тягивания мышц живота. В положении лежа на животе больная отрывает верхнюю часть туловища от опоры, перенося его вес на верхние конечности, прогибает спину, в то же время прочно прижимая таз к опоре. Во время глубокого вдоха (дыхание брюшное) живот выпячивается, напряженные мышцы удлиняются. См. текст для подробного объ­ яснения.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки в мышцах живота у новорож­ денных или младенцев хорошо реагиру­ ют на охлаждение и растягивание. У взрослых лиц, прежде чем выполнять обкалывание миофасциальных триггер­ ных точек, заложенных в мышцах живо­ та, нужно выявить и в случае необходи­ мости инактивировать триггерные точ­ ки, расположенные в мышцах спины и отражающие боль в область живота, так как эти первые могут оказаться ключе­ выми по отношению к ТТ мышц живо­ та, хотя может наблюдаться и обратная зависимость.

Чтобы растянуть и охладить прямую мышцу живота (см. рис. 49.7), больного укладывают на спину, на прочную опо­ ру, ноги разгибают, руки заводят за го­ лову, одна стопа стоит на скамейке или иной опоре так, чтобы ноги не были со­ гнуты в тазобедренных суставах. Это на­ глядно представлено на рис. 49.7. На ос­ новании клинического опыта авторов, орошение хладагента снизу вверх, реко­ мендованное другими авторами [93], ме­ нее эффективно, чем нанесение препа­ рата параллельными струями сверху

вниз (см. рис. 49.7). Обе (правая и левая) половины прямой мышцы живота следу­ ет обрабатывать одновременно, так как они представляют собой единую «брига­ ду» и обычно поражаются миофасциаль­ ными ТТ одновременно. Величина объе­ ма подвижности посредством сгибания и разгибания возрастает при выполнении упражнения, приведенного на рис. 48.14.

Пациент обязательно должен нау­ читься также правильно выполнять фи­ зические упражнения, изображенное на рис. 49.8.

Чтобы растянуть наружную косую мышцу живота, больного укладывают на здоровый бок, плечо отводят кзади к столу. При этом ротируется грудопояс­ ничный отдел позвоночника, примерно так, как при растягивании передней зуб­ чатой мышцы (см. рис. 46.4, б). При ма­ нипуляциях на подлежащей внутренней косой мышце живота бедро отводят кза­ ди и несколько в сторону от поверхно­ сти процедурного стола, ротируя груд­ ную клетку в противоположном направ­ лении. Орошение хладагентом произво­ дят в переднезаднем направлении по хо­ ду мышечных волокон.

Затем больной выполняет активные движения с полным объемом подвижно­ сти. При этом вначале упражнения ноги находятся в положении, изображенном на рис. 49.7, а. Полный объем подвиж­ ности косой мышцы живота достигается при движении бедра от положения пол­ ного разгибания до полного сгибания, коленный сустав также сгибается и под­ тягивается к груди, а затем больной воз­ вращается в исходное положение. Для контралатеральных мыши живота про­ цедуру повторяют, сгибая другую ногу. Затем мышцу, подвергшуюся лечебной процедуре, быстро согревают теплым компрессом.

Нарушение менструального цикла можно устранить путем орошения хла­ дагентом (сверху вниз) над болезненной областью живота [38] в течение 15—20 с [34]. Чтобы избегать промораживания кожи, хладагент нужно наносить быст­ ро, параллельными полосами. Больные могут научиться пользоваться спреем Gebauer или хладагентом самостоятель­ но, если возникает необходимость по­ вторного его применения в домашней обстановке. Хлорэтил (этилхлорид) не