6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

гих конструкций), поддержку для нор­ мального поясничного лордоза нужно создавать при помощи подушки или свернутого в рулон банного полотенца (см. рис. 16.4, г и 41.4, д). Их можно по­ местить в специальный пояс и зафикси­ ровать на спинке кресла в зависимости от особенностей фигуры. Положение сидя, полностью исключающее лордоз в поясничном отделе позвоночника (138), допускается только на очень короткий период времени в качестве постурально­ го варианта, поскольку может обусло­ вить растяжение мышц, если в нем пре­ бывают в течение продолжительного пе­ риода времени, например во время дли­ тельных поездок в автомобиле. При длительной езде на автомобиле необхо­ димо регулярно менять позу, чтобы рас­ тягивать околопозвоночные мышцы.

Проведено исследование, целью ко­ торого был выбор оптимальной конст­ рукции кресла для работы машинистки. Наступление мышечного стрессового состояния фиксировали по данным ЭМГ. Lundervold (83) установил, что кресло должно отвечать следующим тре­ бованиям: спинка должна быть несколь­ ко отклонена назад; обивка кресла должна быть плотной; сиденье слегка выпуклое, располагается на уровне, по­ зволяющем свободно поставить ступни на пол; передний край сиденья не дол­ жен давить на бедра. Чтобы избежать сдавления задней поверхности бедра, можно пользоваться подставкой для ног. Нижний край спинки кресла должен поддерживать поясничный отдел спины. Верхний край должен быть выше ниж­ них углов лопаток.

Поверхность рабочего стола машини­ стки или оператора компьютера должна быть чуть выше уровня коленей. Жела­ тельно, чтобы высота подлокотников соответствовала росту и анатомическим особенностям индивида.

Сон на короткой продавленной кро­ вати ведет к усилению напряжения мышц спины. Исправить ситуацию можно, положив на матрас лист фанеры или доски, чтобы прикрыть область пру­ жин. Вместо широкой доски и листа фа­ неры можно воспользоваться несколь­ кими досками толщиной 1,3 см и шири­ ной 15—20 см, длина которых соответст­ вует 3/ 4 длины матраса.

Если больной предпочитает спать на боку, то под вышерасположенное коле­ но можно подкладывать подушку. Это предотвращает ротационную торсию по­ ясничного отдела позвоночника, кото­ рая возникает тогда, когда колени спус­ каются вперед по плоскости кровати, полностью выпрямляясь.

Физические упражнения

Упражнения на растягивание мышц спины в горячей ванне (см. рис. 48.13) можно выполнять только при отсутст­ вии противопоказаний со стороны сердца. Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перемещая пальцы кистей вниз по голени, больной сгибает спину до ощущения незначительного дискомфор­ та и удерживает эту позу (и, следова­ тельно, степень растягивания мышц) в течение нескольких секунд. После раз­ гибания он расслабляется, напряжение мышц уменьшается. Больной наклоня­ ется назад, делает несколько глубоких вдохов (дыхание брюшное), затем на­ клоняется вперед, чтобы приступить к следующему этапу расслабления мышц. Упражнение выполняется несколько раз, медленно. Оно позволяет растяги­ вать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз. Больного не­ обходимо предупредить о том, что если

вподвздошно-бедренной мышце есть миофасциальные триггерные точки, то при переднем сгибании в положении сидя эта мышца сокращается, находясь

вукороченном положении, что приве­ дет к активированию любой латентной миофасциальной триггерной точки, на­ ходящейся в ней. Такие миофасциаль­ ные ТТ следует инактивировать (см. том 2, гл. 5) в первую очередь, а боль­ ному нужно показать, как растягивать

мышцы, чтобы избежать судорожного сокращения под влиянием миофасци­ альных ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Если ванны нет, описанное выше упражнение можно выполнить и на полу.

Больные должны помнить, что если мышечная боль мешает им выходить из ванны, то нужно сначала перекатиться на своих кистях и коленях, а уж потом переползать через край ванны.

1134 Часть $ / Боль в области туловища

Упражнения с «опрокидыванием» та­ за (см. рис. 49.12 в следующей главе Ру- ководства) наряду с растягиванием околопозвоночных мышц укрепляют мыш­ цы живота. Дальнейшее укрепление мышц живота достигается выполнением упражнений на переход из положения сидя в положение лежа и наоборот (см. рис. 49.13, а—в). Физические упражне­ ния на откидывание корпуса следует выполнять медленно. Сильные мышцы живота берут на себя от 30 до 50 % на­ грузки, приходящейся на мышцы, под­ держивающие позвоночник [45, 92].

Физические упражнения на растяги­ вание поясничных мышц и разгибателей бедра начинают с поочередного подтя­ гивания руками коленей к груди сначала попеременно (см. рис. 48.14, а), а затем вместе (см. рис. 48.14, б). О постизомет­ рической релаксации см. разд.12.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ

ИИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travel! сообщила об обшей органи­ зации лечения больных с миофасциальны­ ми триггерными точками, находящимися

воколопозвоночных мышцах (132, 135).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams Sc Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4.49).

2.Ibid. (p. 237, Fig. 4.53).

3.Ibid. (p. 238, Fig. 4.54).

4.Andersson BG, Murphy RW, Ortengren R, et al.: The influence of backrest inclination and lumbar support on lumbar lordosis. Spine 4:52-58, 1979.

5.Andersson Bi, Jonsson B, Ortengren R: Myoelectric activity in individual lumbar

erector spinae muscles in sitting. A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med 3(SUDP1).91-108, 1974.

6. Andersson BJ, Ortengren R: Myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehabil Med 3(Suopl):73-90, 1974.

7.Andersson GB, Ortengren R, Herberts P: Quantitative electromyographic studies of back muscle activity related to posture and loading. Orthop Clin North Am *85—96,

1977.

8. Baker DM: Changes in the corium and sub­ cutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis .74:385—391, 1955.

9.Basmajian JV: Electromyography — its sig­ nificance to the manipulator. Chapter 3. In:

Back Pain: An International Review. Edited by Paterson Ж , Bum L. Kluwer Academic

Publishers, Boston, 1990 (pp. 21—26).

10.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams Sc Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 261, 355-358, 360).

11.Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:\98—209, 1958.

12.Beiges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 55:161—168, 1973.

13.Blank VK: Bort bei Lumbalgien, Ischialgien, vertebragenen Syndromen und Muskelharten Verspannungszustanden. Hippokrates 5*528—530, 1967.

14.Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (p. 99).

15.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Man­ agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea Sc Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1490-1498.

16.Bourdillon JF: Spinal Manipulation. Ed. 2. Appleton-Century-Crofts, New York, 1973.

17.Bourne 1H: Treatment of painful conditions of the abdominal wall with local injections. The Practitioner 224.-921—925, 1980.

18.Bourne 1H: Treatment of chronic back pain. The Practitioner 22*333—338, 1984.

19.Broer M R, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, an Electro­ myographic Study. Charles C Thomas. Springfield, 111., 1967.

20.Brown BR: Diagnosis and therapy of com­

mon myofascial syndromes. JAMA 259.646-648, 1978.

21.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability,

F.A. Davis, Philadelphia, 1977.

22.Cailliet R: Low Back Pain Syndrome. Ed. 3.

FA. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 109— 115, Figs. 76, 77, 98).

23.Campbell EJ: Accessory muscles Chapter 9. In: The Respiratory Muscles, edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. Ed. 2.

W.B. Saunders, Philadelphia, 1970 (p. 188).

24.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 20—35).

25.Ibid. (Sects. 23-26, 28, 29).

26.Chu J: Dry needling (intramuscular stimula­ tion) in myofascial pain related to lum­ bosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Re­ habil 5^0:106—121, 1995.

27.Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea Sc Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466— 471, 1198, Fig. 12-32).

28.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban Sc Schwarzenbeig, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).

29.Ibid. (Fig. 526).

30.Ibid. (Fig. 529).

31.Copeman WS, Ackerman WL: Edema or herniations of fat lobules as a cause of lum­ bar and gluteal «fibrositis.» Arch Intern Med 79:22-35, 1947.

32.Crow NE, Brodgon BG: The «normal»

lumbosacral spine. Radiology 72$1, 1959.

33.Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 8, Vol. 2 Treatment by Manipulation, Massage and Injection. Williams Sc Wilkins, Baltimore, 1971.

34.Dittrich RJ: Coccygodynia as referred pain.

J Bone Joint Surg 33A:115—718, 1951.

35.Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. J U ncet 7563-68, 1953.

36.Dittrich RJ: Somatic pain and autonomic concomitants. Am J Surg 87.-66—73, 1954.

37.Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 97:80-85, 1956.

38.Donaldson CC, Skubick DL, Clasby RG, et at.: The evaluation of trigger-point activity using dynamic E M G techniques. Am J Pain Manage 4 : № - \2 2 , I994.

39.Donisch EW, Basmajian JV: Electromyog­ raphy of deep back muscles in man. Am J Anat /77:25— 36, 1972.

40.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 505, 506).

41.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav

Fischer, Jena, I9I2 (Fig. 56).

42.Ibid. (Fig. 59).

43.Ibid, (Fig. 62).

44.Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin,

Uiban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (p. 237).

45.Finneson BE: Low Back Pain. J. B. Lippin­ cott, Philadelphia, 1973 (pp. 31— 33, 99,

100).

46.Fischer AA: New developments in diagnosis

of myofascial pain and fibromyalgia. Phys Med Rehabil Clin North Am # 7 /1 -2 1 , 1997.

47.Gagnon M, Plamondon A, Gravel D: Piv­ oting with the load. An alternative for pro­ tecting the back in asymmetrical lifting. Spine /#///1515 — 1524, 1993.

48.Garvey ТА, Marks M R , Wiesel SW: A pro­ spective, randomized double-blind evalua­ tion of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine /#9/962— 964, 1989.

49.Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4/761 — 784, 1991.

50.Gitelman R: A chiropractic approach to bi­ omechanical disorders of the lumbar spine and pelvis. Chapter 14. In: Modem Develop­ ments in the Principles and Practice of Chiro­ practic. Edited by Haldeman S. Appleton- Century-Crofts, New York, 1980, pp. 297— 330 (see p. 307).

erector spinae muscles. Arch Phys Med Re­ habil 4 7 9 - W, 1966.

53.Gould N: Back-pocket sciatica. N Engl J Med 290:633, 1974.

54.Greenman PE: Principles of Manual Medi­ cine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 26, 316).

55.Gunn CC, Milbrandt WE: Tenderness at motor points. J Bone Joint Surg 5A4:815— 825, 1976.

56.Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 7:267— 281, 1978.

57.Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302-321, 1938.

58. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 7:1 M i ­

ll13, 1940.

59.Hench PK: Nonarticular rheumatism. In:

Rheumatic Diseases: Diagnosis and Manage­ ment. Edited by Katz WA. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1977 (p. 624).

60.Hirschbeig G G , Froetscher L, Naeim F: Il­ iolumbar syndrome as a common cause of low back pain: Diagnosis and prognosis.

Arch Phys Med Rehabil 60:415-419, 1979.

61.Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 79, Fig. 2-2).

62.Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).

63.Jayasinghe WJ, Harding RH, Anderson JA, et a l: An electromyographic investigation of postural fatigue in low back pain — a pre­ liminary study. Electromyo Clin Neurophysiol

7^:191 — 198, 1978.

64.Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

65.Jonsson B: Morphology, innervation, and electromyographic study of the erector spinae. Arch Phys Med Rehabil 50.-638— 641, 1969.

66.Jonsson B: Topography of the lumbar part of the erector spinae muscle. Z Anat Ent- wickl Gesch /70:177-191, 1970.

67Jonsson B: Electromyography of the erector spinae muscle. In: Medicine and Sport, Vol. 8: Biomechanics III. Edited by Jokl E. Kaiger, Basel, 1973.

68.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 7:175— 190, 1938 (pp. 180, 181, 185, 186; Figs. 3, 5, 9).

69.Kellgren JH: The anatomical source of back pain. Rheumatol Rehabil 16:3— 12, 1977 (p. 7, Fig. 3; and p. 9, Fig. 4).

70.Kelly M: Pain in the chest: observations on the use of local anaesthesia in its investiga­ tion and treatment. M edJAust 7:4— 7, 1944 (pp. 5, 6, Case 4).

71. Korr IM , Wright H M , Chace JA: Cutane­ ous patterns of sympathetic activity in clini­ cal abnormalities of the musculoskeletal sys­ tem. Acta Neurovegetativa 25:489— 606, 1964.

72. Когг 1M, Wright H M , Thomas PE: Effects of experimental myofascial insults on cuta­ neous patterns of sympathetic activity in man. Acta Neurovegetativa 27:329— 355, 1962.

73.Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 83, 98, 105, 106).

74.Lange M: Die Muskelhtirten (Myogelosen); Ihre Entstehung und Heilung. J. F. Leh­ manns, Munchen, 1931(pp. 30, 91, 137, 138, 152, 158).

75.Letts RM , Quanbury AO: Paraspinal muscle activity. Phys Sportsmed 6(9):80— 90, 1978.

76.Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and

1136 Часть 5 / Боль в области туловища

other associated phenomena. Clin Sci 7:47— 71, 1939.

77.Lewit К: Muscular pattern in thoraco-lum- bar lesions. Manual Med 2*105— 107, 1986.

78.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 205-207).

79.Lindstedt F: Zur Kenntnis der Aetiologie und Pathogenese der Lumbago and ahnlicher Ruckenschmerzen. Acta Med Scand 55:248-280, 1921.

80.Lindstedt F: Ober die Nature der muskelrheumatischen (myalgischen) Schmerzsymptome. Acta Med Scand 30(Suppl):\ — \%Q,

1929.

81.Livingston WK: Pain Mechanisms, A Physio­ logic Interpretation of Causalgia and Its Re­ lated States. Macmillan, New York, 1943, reprinted by Plenum Press, New York, 1976 (pp. 134, 135).

82.Llewellyn Li, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 39).

83.Lundervold A: Electromyographic investiga­ tions during sedentary work, especially typ­ ing. BrJPhys Med /4:32— 36, 1951.

84.Lynn P: Personal communication, 1995.

85.Macintosh JE, Bogduk N: The biomechan­ ics of the lumbar multifidus. Clinical Biome­ chanics 7:205-213, 1986.

86.Macintosh JE, Valencia F, Bogduk N, et al.: The morphology of the human lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 7:196— 204, 1986.

87.Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Ap­ proach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 480-502).

89.Ibid. (p. 95).

90.Mennell JM: Back Pain. Little, Brown & Company, Boston, I960.

91.Morris JM, Banner G, Lucas DB: An elec­ tromyographic study of the intrinsic muscles of the back in man. J Anar (bond) 96:509— 520, 1962.

92.Morris JM, Lucas DB, Bresler B: Role of the trunk in stability of the spine. J Bone Joint Surg 45/1:327— 351, 1961.

93.Nachemson A, Lindh M: Measurement of abdominal and back muscle strength with and without low back pain. Scand J Rehabil Med /.”60— 65, 1969.

94.№ meth G: On hip and lumbar biomechan­ ics. A study of joint load and muscular ac­ tivity. Scand J Rehabil Med 10(Suppl)1— 35, 1984.

95.Nichols PJ: Short-leg syndrome. Br Med J /Л863— 1865, I960.

96.Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different hu­

man postures. J Human Ergol 7:75— 93, 1972.

97.Orr LM , Mathers F, Butt T: Somatic pain due to fibrolipomatous nodules, simulating ureterorenal disease: a preliminary report. J Urol 59:1061-1069, 1948.

98.Osier W: The Principles and Practice of

Medicine. D. Appleton and Co., New York,

1912 (p. 1131).

99.Patton U, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 55:162— 166, 1948 (Cases 2 and 3).

100.Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises, I — some deep muscles of the back. Anat Rec /55:223-234, 1966.

101.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).

102.Ibid. (p. 35).

103. Price JP, Clare M N , Ewerhardt FH: Stud­ ies in low backache with persistent muscle spasm. Arch Phys Rehabil Med 29:703— 709, 1948.

104.Rachlin ES; Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (see p. 203).

105.Reynolds M D : Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62:11 l - l 14, 1981.

106.Richter HR: Fettgewebe «Hemien.» In: Der

Weichteilrheumatismus. Vol. I. Fortbildungskunde Rheumatol. Katger, Basel, 1971 (pp.

49-59).

107.Richter HR: Einklemmungsneuropathien der Rami Dorsales als Ursache von akuten und chronischen Rueckenschmerzen. Ther Umsch 34:435-438, 1977.

«chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):\ 14— 118, 1990.

109.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch

Phys Med Rehabil 62:107-110, 1981 (p.

110).

110.Sambetg HH: The trigger point syndromes.

GP 55:115— 117, 1967.

111.Schneider MJ: The traction methods of Cox and Leander; the neglected role of the mul­ tifidus muscle in low back pain. Chiropract Techn 5f5/:I09 -ll5, 1991.

112.Schwartz RG, Gall N G , Grant AE: Ab­ dominal pain in quadriparesis: myofascial syndrome as unsuspected cause. Arch Phys Med Rehabil 65:44 -46, 1984.

113.Sicuranza BJ, Richards J, Tisdall L: The short leg syndrome in obstetrics & gynecol­ ogy. Am J Obstet Gynecol 107:217— 219, 1970.

114.Sihvonen T, Partanen J, Hftnninen O, et a l: Electric behavior of low back muscles dur­ ing lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Arch Phys Med Rehabil 72:1080— 1087, 1991.

115.Simmons EE: Referred low back pain. J Omaha Mid-West Clin Soc 7:3-6, 1954.

116. Simons D G , Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad M ed 75:66— 108, 1983.

117.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 309).

118.Ibid. (p. 311).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . М иоф асциаль­ ные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, демонстрируют сильные реципрокные сомато-висцеральны е и висцеро-соматические взаимоотношения и обычно проявляются ложной висце­ ральной болью, которую можно диагно­ стировать очень обманчиво. Отражен­ ная боль, исходящ ая из миоф асциаль­ ных триггерных точек мышц живота, мо­ жет появляться в том же квадранте стен­ ки живота или в другом квадранте, иррадиируя в спину. Помимо болезненного ощущения, эти миоф асциальные триггер­ ные точки нередко вызывают соматовисцеральные реакции, включая бурную рво­ ту, тошноту, потерю аппетита, кишечную колику, жидкий стул, спазм мочевого пу­ зыря и сфинктеров, а также нарушение менструального цикла. Когда такие висце­ ральные симптомы сопровождаются бо­ лью в животе или болезненностью при прикосновении, это очень напоминает острое заболевание внутренних органов, особенно аппендицит и холецистит. Ана­ томия: три мышцы наружной стенки жи­ вота (внутренняя и наружная косые мыш ­ цы и поперечная мышца живота) характе­ ризуются сложным расположением мы­ шечных волокон: пучки волокон проходят в различных направлениях, пересекаясь под углом 90°. Волокна двух медиальных мышц живота, т е. прямой мышцы живота и ее лобковый придаток, называемый пи­ рамидной мышцей, располагаются только вертикально. Функция мышц живота главным образом направлена на то, что­ бы увеличивать внутрибрюшное давле­ ние и сгибать и ротировать позвоночник.

Активация и длительное существова­

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 49.1 и 49.2)

Миофасциальные триггерные точки в мышцах живота заставляют страдать не только от отраженной боли, но и от многочисленных индуцированных фун­

ние миофасциальных триггерных то­

чек, находящ ихся в мускулатуре брю ш ­ ных стенок вторично в ответ на заболева­ ния внутренних органов, представляю т собой висцеросоматические реакции. К за­ болеваниям, которые могут активировать и обусловить длительное сущ ествование миоф асциальных триггерных точек, отно­ сятся язвенная болезнь желудка, парез кишечника, дизентерия, язвенный колит, дивертикулы и заболевания желчных пу­ тей. Как только эти миоф асциальные ТТ активируются, они сохраняются надолго под влиянием эмоционального стресса, проф ессионального растяжения мышц живота, пароксизмального дыхания, нару­ шений осанки и чрезмерного увлечения физическими упражнениями. При диф­

ференциальной диагностике, помимо

перечисленных выше патологических факторов, необходимо учитывать заболе­ вания суставов, фибромиалгию и ош ибоч­ но диагностированный аппендицит. Осво­

бождение от миофасциальных триг­

герных точек, расположенных в мышцах живота, осущ ествляю т посредством охла­ ждения и растягивания, помогает разо­ гнуть тазобедренный сустав При обка­

лывании миофасциальных триггерных

точек осущ ествляю т пинцетный захват, если это окажется возможным, и очень точно прокалывают триггерную точку кон­

чиком иглы. Корригирующие действия

включают самостоятельное выполнение больным надавливания на м иоф асциаль­ ную триггерную точку; обучение правиль­ ному координированному брюшному ды ­ ханию, выполнение физических упражне­ ний и, наконец, смех как универсальное лечебное средство.

кциональных нарушений внутренних органов. Симптомы поражения внутрен­ них органов, вызванные миофасциаль­ ными ТТ, часто затрудняют диагности­ ку. Болевые паттерны ТТ, локализован­ ных в различных мышцах живота, осо­ бенно в косых, у разных больных разли-

1142 Часть 5 / Боль в области туловища

исследователями. Каждая мышца живо­ та будет обсуждена отдельно.

Косые мышцы живота

(см. рис. 49.1)

Болевые паттерны миофасциальных триггерных точек косой мышцы живота крайне разнообразны; отраженная боль может достигать грудной клетки, подни­ маясь вверх или по диагонали, но может и распространяться книзу. До сих пор остается неясным, отражает ли вариа­ бельность поведения боли разные харак­ теристики чувствительности более глу­ боких слоев мышц или это проявление отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота. Следует очень тщатель­ но прощупать стенки живота в поисках миофасциальных триггерных точек, яв­ ляющихся потенциально ответственны­ ми за возникновение симптомов орга­ нического заболевания внутренних ор­ ганов брюшной полости.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, находящиеся в верхней час­ ти наружной косой мышцы живота, ле­ жащей кпереди от ребер, вызывают «из­ жогу» (см. рис. 49.1, а) и другие симпто­ мы, часто ассоциируемые с грыжей пи­ щеводного отверстия диафрагмы (94). «Реберные» и «подреберные» миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в мышцах живота, также могут вы­ зывать глубокую боль в эпигастральной области, иногда распространяющуюся в другие отделы брюшной полости (95). Bonica и соавт. (14) наблюдали сходные висцеральные симптомы и болевые пат­ терны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, расположенных в на­ ружной косой мышце живота.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в одном из трех слоев мышц нижнебокового отдела стенки живота, отражают боль в пах и яички и могут проецировать ее в другие области живота (см. рис. 49.1, в). При экспериментальном введении гиперто­ нического раствора хлорида натрия в наружную косую мышцу живота в непо­ средственной близости от передней верхней оси подвздошной кости отра­ женная боль возникала в нижнем квад­ ранте живота, вдоль паховой связки и в яичке (69). Миофасциальная ТТ в левой

наружной косой мышце живота у 10-летнего мальчика отражала очень сильную боль в левый квадрант живота и в левую паховую область (1).

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные вдоль верх­ него выступа лобка и латеральной пахо­ вой складки, могут находиться в нижней внутренней косой мышце живота и, вполне вероятно, в нижней части пря­ мой мышцы живота. Эти ТТ могут вы­ зывать повышенную раздражимость и спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к учащенному мо­ чеиспусканию, задержке мочи и боли в паху (47, 92, 117); у детей старшего воз­ раста появляется недержание мочи. При пенетрации таких миофасциальных ТТ отраженная боль возникает в области мочевого пузыря. Bonica и соавт. (14) наблюдали такие же симптомы и боле­ вые паттерны, исходящие из миофасци­ альных триггерных точек, находящихся в мышцах нижнебоковой стенки жи­ вота.

Melnick (94, 95] выявил в мышцах нижней части живота миофасциальные триггерные точки, ответственные за по­ явление хронического поноса (см. рис. 49.1, г). По нашим наблюдениям, мио­ фасциальные триггерные точки, вызы­ вающие этот симптом, располагаются в поверхностном слое мышечной стенки живота.

Поперечная мышца живота

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, располагающиеся в крани­ альной части поперечной мышцы живо­ та, вызывают отраженную боль, распро­ страняющуюся по верхней области жи­ вота между передними краями ребер. Иногда мучительная боль сосредоточи­ вается в зоне расположения мечевидно­ го отростка. Миофасциальные триггер­ ные точки поперечной мышцы живота располагаются в волокнах, прикрепляю­ щихся к хрящам нижних ребер, и, веро­ ятно, вызывают энтезит вдоль нижнего реберного края. Это болезненное ощу­ щение усиливается во время кашля.

«Кнопка отрыжки»

«Кнопка отрыжки» представляет со­ бой необычную миофасциальную триг­ герную точку. Она может располагаться