6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

1124 Часть $ / Боль в области туловища

Рис. 48.7. Положение пациентки при растя­ гивании и распылении хладагента (диегональные стрелки) для освобождения от ТТ глубоких околопозвоночных мышц справа Для растягивания этих мышц требуются сги­ бание и поворот туловища, пациентку про­ сят посмотреть вправо, в сторону мышц, ко­ торые подвергаются обработке. «X»— триггернвя точка в мышце— вращателе позво­ ночника справа. Туго натянутые левые под­ вздошно-реберные мышцы груди также мо­ гут потребовать освобождения от влияния триггерных точек; для этого над больной мышцей дополнительно параллельными по­ лосами наносят хладагент (см. рис. 48.6, слева). Это осуществляют еще до полного освобождения от миофасциальных триггер­ ных точек наиболее глубоких мышц.

ленными суставами, удерживаемыми ру­ ками, больной может усилить растягива­ ние поясничных мышц, используя по­ стизометрическую релаксацию. Больной прижимается ягодицами к опоре (сокра­ щая разгибатели поясничного отдела позвоночника), а затем расслабляется, отталкивая бедра вверх, в сторону груд­ ной клетки. Такой же способ будет показан далее в этой главе (см. рис. 48.14, б).

Lewit [78) подробно описал и проил­ люстрировал метод постизометриче­ ской релаксации для освобождения от напряжения мышц-разгибателей спи­

ны, которое обычно возникает из-за на­ личия в них миофасциальных триггер­ ных точек.

Гпубокие окололозвоночные мышцы

(см. рис. 48.7)

Для растягивания многораздельных мышц и мышц—вращателей позвоноч­ ника сидящего больного сгибают и од­ новременно ротируют позвоночник, по­ ворачивая грудную клетку в сторону по­ врежденной мышцы. После первона­ чальной обработки хладагентом, нано­ симым параллельными полосами (см. рис. 48.7), врач добивается полного рас­ слабления мышцы, что позволит восста­ новить полный нормальный объем под­ вижности. При выполнении постизо­ метрической релаксации больной снача­ ла смотрит в сторону, противоположную пораженной (влево, если миофасциаль­ ные ТТ располагаются с правой сторо­ ны), в то время как врач ограничивает любую попытку больного повернуть ту­ ловище, затем позволяет ему рассла­ биться и повернуться вправо. Снятие напряжения с глубоких околопозвоноч­ ных мышц облегчается посредством ре­ ципрокного торможения, если больной осторожно помогает осуществлять рота­ цию вправо.

Многие способы мануального воздей­ ствия, применяемые для восстановления нарушенной функции (тугоподвиж­ ность) суставов позвоночника, столь же эффективны и для освобождения напря­ женных глубоких мышц позвоночника [16, 33, 87, 90, 135].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.8)

Практика прокалывания болезнен­ ных участков в области поясничных мышц с целью устранения боли не яв­ ляется чем-то новым. В 1912 г. Osier [96] написал так: «При люмбаго, осо­ бенно в острых случаях, акупунктура представляет собой наиболее эффек­ тивный способ лечения. Иглы длиной 3—4 дюйма (обычные стерилизован­ ные байонетные иглы) вкалывают в по­ ясничные мышцы в место, где чувству-

1126 Часть 5 / Боль в области туловища

лывании триггерных точек в глубоко за­ ложенных мышцах-вращателях, распо­ лагающихся напротив пластинок дуг грудных позвонков и прикрепляющихся к основанию каждого остистого отрост­ ка, используют инъекционную иглу дли­ ной по крайней мере 5 см. Кончик иглы направляют скорее несколько каудально и медиально, почти параллельно длин­ ной оси позвоночника, к основанию ос­ тистого отростка, но не между соседни­ ми остистыми отростками.

Угол наклона иглы при вхождении ее кончика в болезненный участок напро­ тив самых глубоких околопозвоночных мышц должен исключать возможность проникновения иглы между ребрами в плевральную полость или между телами позвонков в эпидуральное пространство. Наклон иглы в каудальном направлении

Рис. 48.9. Асимметрия скелета из-за относи­ тельного укорочения левой нижней конечно­

сти.

а — чтобы скомпенсировать длину нижних конечностей, больной стоит на укороченной левой ноге, помещая более длинную правую ногу несколько кпереди и в сторону. Это по­ зволяет уравновесить или приподнять таз;

необходим из-за черепицеобразного пе­ рекрывания пластин дуг позвонков. Прокол глубже уровня расположения пластинок дуг позвонков нежелателен.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 48.9— 48.14)

Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в околопозвоночных мыш­ цах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помощи охлажденного теннисного мяча (см. рис. 18.4), посредством изменения обшей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррек­ ции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечно-

б— перекос таза, функциональный сколиоз

инаклон плечевого пояса, когда больной стоит, плотно прижав стопы друг кдругу; в — неравенство длины нижних конечностей корригируется тонким вкладышем, подкла­ дываемым под укороченную (левую) ногу;

при этом положение таза выравнивается.

Рис. 48.10. Асимметрия скелета из-за лево­ стороннего «малого полутаза» особенно хо­ рошо видна в положении сидя на плоской деревянной скамейке.

а — если ногу на «малой» стороне положить на колено другой ноги, положение таза вы­ равнивается; б — наклон таза в одну сторо­ ну вызывает компенсаторный сколиоз, что приводит к наклону оси плечевого пояса;

в— не очень толстая книга, подложенная под ягодицу на стороне укороченного седа­ лищного бугра при сидении на твердой плос­ кости, помогает скорригировать разницу; г— положение сидя на мягкой подушке. Требу­ ется более толстая книга (или две тонких), чтобы обеспечить адекватную коррекцию в таких условиях.

1128 Часть 5 / Боль в области туловища

Рис. 48.11. Безопасный и небезопасный спо­

собы подъема тяжести.

Левая сторона рисунка— безопасная по­ зиция: тяжелый предмет удерживают близко к туловищу, подъем тяжести осуществляют разгибанием тазобедренных и коленных сус­

тавов; центр тяжести проходит через таз.

Правая сторона рисунка— небезопасная

позиция: предмет удерживается достаточно далеко от туловища. При этом тело наклоня­ ется кпереди, что обусловливает увеличе­ ние силы воздействия на окололоэвоночные мышцы, перегрузку мышц и возрастание сил компрессии, приходящихся на поясничные межпозвоночные диски.

стей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повсе­ дневную деятельность, улучшив конст­ рукцию мебели, оснащения и оборудо­ вания, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.

При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично об­ легчить физический стресс даже без ис­ пользования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].

Освобождение от миофасциальных триггерных

точек путем надавливания на них

Больной лежа на полу или на жест­ кой постели подкладывает под спину

теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные в самых поверхно­ стных околопозвоночных мышцах, в те­ чение 1 мин пока не уменьшится бо­ лезненность. Можно использовать охла­ жденный теннисный мяч (см. рис. 18.4). Больной покачивается из стороны в сторону на теннисном мяче до тех пор, пока он не окажется над болезнен­ ной областью расположения чувстви­ тельной триггерной точки. Надавлива­ ние осуществляют в течение 1 мин или больше, пока не исчезнет болезнен­ ность. Этот способ особенно эффекти­ вен в отношении мышц спины, пере­ крывающих ребра, например подвздош­ но-реберных мышц груди, длиннейшей мышцы груди, задних верхней и ниж­ ней зубчатых мышц. Завершают проце­ дуру влажным горячим компрессом и

Рис. 48.12. Способы выполнения движений «встать— сесть» и «сесть— встать», позво­ ляющие минимизировать растяжения мышц нижней части спины и межпозвоночных во­ локнисто-хрящевых дисков во время встава­ ния с кресла или усаживания в него, а — неправильный способ вставания с крес­

ла, при котором позвоночник резко растяги­ вается при «выпрямлении фигуры»; б — правильный способ вставания с кресла

(смотреть слева направо): при этом позво­ ночник остается выпрямленным в течении всего действия (от положения сидя до поло­ жения стоя). Максимальная нагрузка прихо­ дится на тазобедренный и коленный суста­ вы, особенно их разгибатели, а не на грудо­ поясничные мышцы. Правильный способ усаживания в кресло можно видеть, если смотреть на рисунок слрава налево.

обертыванием, а затем выполняют ак­ тивные движения в полном объеме подвижности в суставах.

Коррекция структурных аномалий

(см. рис. 48.9 и 48.10)

Этот вопрос подробно обсуждался в гл.4. Ниже мы суммируем некоторые из­ ложенные ранее положения.

Функциональный сколиоз развивает­ ся, чтобы в положении стоя компенси­ ровать перекос таза, вызываемый нера­ венством длины нижних конечностей, или в положении сидя при «малом полутазе». Такая асимметрия тела вызывает

постоянное напряжение мышц, в ре­ зультате чего в околопозвоночных мыш­ цах спины и в сочетанных мышцах по­ являются и персистируют миофасциаль­ ные триггерные точки.

Неравенство длины ннжннх конечно­ стей. В гл. 4, том 2 обсуждено неравен­ ство длины нижних конечностей и представлено влияние этого состояния на искривление позвоночника. Nicholas [95) установил, что неравенство длины нижних конечностей играет принципи­ альную роль в возникновении мышеч­ но-скелетной боли. Как правило, раз­ ница в длине ног не более 1,3 см не вы­ зывает активации миофасциальных

1130 Часть 5 / Боль в области туловища

Рис. 48.13. Растягивание грудных и пояснич­ ных околопозвоночных мышц, а — расслабленная поза в ванне с горячей

водой, покрывающей ноги и поясничнокрестцовую область; б — частичное растяги­ вание, которое удерживается до тех пор, по­ ка не исчезнет скованность мышц, разгибаю­ щих позвоночник, и/или подколенных сухо­ жилий, что позволит выполнить более тяже­ лое физическое упражнение, в — макси­ мальное растягивание мышц при касании пальцами кистей пвльцев стоп (мышцы шеи и спины полностью расслаблены). Длитель­ ное пребывание в таком положении обеспе­ чивает полное растягивание мышц— сгиба­ телей голеней и околопозвоночных мышц (напряженность любой из этих мышечных групп ограничивает данный маневр).

триггерных точек или болезненность в мышцах, но представляет собой мощ­ ный патологический фактор, превра­ щающий острую миофасциальную триг­ герную точку в хроническую проблему. Длительно существующая активность миофасциальной триггерной точки обу­ словливает хроническую отраженную боль. Кроме того, дополнительное сни­ жение кожной сопротивляемости в об­ ласти болезненных участков в около­ позвоночных мышцах демонстрирует один из вегетативных эффектов со сто­

роны растянутых мышц [72). При функ­ циональном сколиозе (см. рис. 48.9, б, а также см. том 2, гл. 4), вызванном уко­ рочением ноги или асимметрией таза, требуется продолжительная компенса­ торная мышечная активность, приводя­ щая к перенапряжению околопозвоноч­ ных мышц.

Сколиотическая деформация спины влечет за собой наклон плечевою пояса. Обычно плечо обвисает на стороне боли длинной ноги (см. рис. 48.9, б); но если неравенство в длине нижних конечно­ стей превышает 1,3 см, опущение пле­ ча, как правило, отмечается на стороне укороченной ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, от­ ставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 48.9, а).

Чтобы гарантировать продолжитель­ ное избавление от миофасциальной бо­ ли, очень важно корригировать неравен­ ство длины нижних конечностей при разнице уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах, даже если он обут в домашние та­ почки. Следует избегать бега трусцой, ходьбы по наклонной плоскости (в том числе по пляжу).

Обследование больного с целью опре­ деления неравенства длины нижних ко­ нечностей производят со спины в верти­ кальном положении с приставленными друг к другу ногами (в крайнем случае расстояние между стопами не должно превышать 7,6 см). При осмотре обра­ щают внимание на следующее:

(1) на асимметрию тела по силуэту между ребрами и гребнями подвздош­ ных костей (таз); (2) на боковой наклон туловища в поясничном аспекте позво­ ночника, когда больной встает с кресла;

(3) на признаки сформированного ско­ лиоза; (4) на положение плечевого пояса (симметричность лопаточных выступов более достоверный показатель, чем над­ лопаточная линия, которая изменяется при поражении трапециевидной мыш­ цы); (5) на положение задней нижней ости подвздошной кости во время вы­ полнения пальпации для выявления по­ ложения ямочек и их симметричности;

(6) с помощью пальпации определяют уровни расположения гребней под­ вздошных костей.

Рис. 48.14. Растягивание околопозвоночных мышц нижней части спины, а — первая фаза* согнутая в тазобедренном

суставе нога плавно и ритмично подтягива­ ется к подмышечной впадине (аналогичное движение в направлении противоположной подмышечной впадины обеспечивает растя-

гивание большой ягодичной мышцы); б — вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобед­ ренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удер­ живать бедра (см также рис 49.7, б).

Для выравнивания перекоса таза изза неравенства длины нижних конечно­ стей под пятку укороченной ноги поме­ шают прокладки или используют орто­ педическую обувь. При коррекции обра­ щают внимание на прогрессивное вы­ равнивание межлодвздошной линии и полное выравнивание дуг искривления позвоночника. При этом могут быть ис­ правлены и некоторые другие признаки асимметрии. Необходимость коррекции неравенства длины нижних конечностей становится очевидной для больного, ко­ гда он стоит перед большим зеркалом и видит свое отражение; разница делается еще более заметной, когда масса тела переносится на более длинную нижнюю конечность. Больной чувствует себя не­ комфортно, если «скорригировали» дли­ ну более длинной ноги, при этом укоро­ чение более короткой ноги усугубляется. Разница в длине нижних конечностей около 0,5 см является частым источни­ ком растяжения мышц и требует обяза­ тельной коррекции.

Разницу в длине нижних конечностей можно исправить пассивным способом, поместив вкладыш в обувь, увеличив толщину подошвы ботинка, если обувь не модельная (с высоким каблуком) (см. рис. 48.9, в), или срезав каблук туфли, носимой на более длинной ноге, на же­ лаемую величину, если каблук высокий. Если разница в длине нижних конечно­ стей превышает 1,3 см, можно комбини­ ровать коррекцию за счет вкладыша ('/2 разницы длины ног) в обувь под более

короткую ногу и срезания каблука у обуви на более длинной ноге.

Коррекции разницы в длине нижних конечностей может оказаться вполне достаточно, чтобы боль мышечного про­ исхождения исчезла [113]. Устранив длительно существующие вредные фак­ торы, можно снизить активность мио­ фасциальных триггерных точек, отра­ жающих боль, до такой степени, что они спонтанно превратятся в латентные.

Асимметричный таз. Как правило, вертикальный размер таза меньше на стороне укороченной ноги. Это обу­ словливает наклон таза во время сиде­ ния, как укорочение одной ноги обу­ словливает наклон таза в положении стоя. Асимметрия таза сопровождается соответствующими мышечными эффек­ тами (см. рис. 48.10, б и том 2, гл. 4).

Если больной садится на плоскую де­ ревянную поверхность, перекос таза особенно заметен; чтобы исправить это, под ягодицы на укороченной стороне до­ статочно подложить стопку газет или не очень толстую книгу (см. рис. 48.10, в). Если сиденье кресла мягкое, то для аде­ кватной коррекции требуется более тол­ стая книга или большее число газет, по­ скольку на мягком сиденьи тело накло­ няется в сторону укороченной ноги, что влечет за собой увеличение наклона таза (см. рис. 48.10, г).

Перекос таза может возникать, если сидеть на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк, или сесть, не сняв с плеча тяжелую сумку. Это со­

1132 Часть 5 / Боль в области туловища

стояние получило название синдрома «седалищной боли от сумки, положен­ ной за спину» [57]. Причиной перекоса таза может быть длительное пребывание в наклонном офисном кресле или ходь­ ба по наклонной лестнице.

Нередко больному удается компенси­ ровать деформацию таза, если он кладет одну ногу на другую, чтобы приподнять укороченную сторону.

Изменение физической активности

Больной должен каким-то образом изменить физические действия, связан­ ные с наклоном вперед туловища и го­ ловы. При поднимании любого предмета с пола его надо удерживать ближе к ту­ ловищу и несколько сгибать коленные суставы, чтобы обеспечить перераспре­ деление нагрузки с мышц спины на та­ зобедренные и коленные суставы (см. рис. 48.11, а), а центр тяжести проходит через тазобедренные суставы [22, 125]. Tichauer [124, 126] графически изобра­ зил механические преимущества и сни­ жение электрической активности в мышцах позвоночника при таком спо­ собе поднятия тяжести. Увеличение ос­ новы опоры в переднезаднем измерении и кнаружи снижает степень растяжения. Сокращение мышц живота, обусловли­ вающее увеличение внутрибрюшного давления, освобождает компрессион­ ные силы, приходящиеся на межпозвон­ ковые диски. При подъеме тяжестей нельзя задерживать дыхание.

В наибольшей степени угрожает бла­ гополучию нижней части позвоночника скручивающий поворот во время подни­ мания или бросания. Намного безопас­ нее поворачивать туловище так, чтобы напряжение распределялось по средней линии тела, а не по одной его стороне. Другая возможность состоит в том, что­ бы избегать комбинированных сгиба- тельно-скручивающих движений [47].

Очень важно научиться правильно вставать со стула или с кресла и садить­ ся на него (см. рис. 48.12). Чтобы под­ няться с кресла, тазобедренные суставы смещают вперед, не отрывая ягодицы от поверхности сиденья; туловище и тазо­ бедренные суставы поворачивают не­ сколько кнаружи, одну стопу устанавли­ вают по фронту кресла; наконец, туло­

вище удерживают выпрямленным, в то время как коленные и тазобедренные суставы разгибаются, поднимая тело.

Процесс посадки в кресло противо­ положен процессу вставания с него. По­ ворачиваются в одну сторону и устанав­ ливают стопу под фронтальным краем сиденья кресла, держа позвоночник вы­ прямленным. Ягодицы располагают на передней части сиденья, а не на задней его части. Затем «соскальзывают» назад, к спинке кресла. При этом спина под­ держивается в выпрямленном состоя­ нии, а нагрузка переносится с околопозвоночных мышц на тазобедренные сус­ тавы и мышцы бедра.

Пациенты с миофасциальной болью в спине испытывают затруднения при подъеме по лестнице, особенно по вин­ товой, поскольку во время передвиже­ ния по таким ступеням они наклоняют­ ся вперед и слабость мышц позвоночни­ ка дает о себе знать. Боли в спине мож­ но избежать, если поворачивать все тело «в такт» шагам (примерно на 45е в одну сторону). Подниматься по винтовой лестнице следует медленно, а стопы должны перемещаться одна вокруг дру­ гой. При таком положении осанка вы­ прямляется, нагрузка на околопозвоночные мышцы уменьшается, и пациент получает возможность подниматься или спускаться по ступенькам, не ощущая боли (см. рис. 41.6, б).

Коррекция положения тела в положе­ нии как стоя, так и сидя (см. гл. 41, разд. В), уменьшает напряжение мышц и их растягивание и помогает избегать рецидива миофасциальной боли.

Изменение повседневной активности и модификация быта

Напряжение околопозвоночных мышц можно уменьшить, если научить­ ся правильно сидеть и как можно чаще менять положение тела (см. рис. 41.5, б и в). Кресло должно адекватно поддер­ живать тело, сохранять кривизну пояс­ ничного лордоза при расслаблении мышц спины. Обеспечивать удержание нормальной позы в положении сидя должно кресло, но не мышцы. Простое откидывание спинки кресла не ухудшает кривизну лордоза [4, 5]. Если у кресла прямая спинка (без изгиба на уровне поясницы, что является дефектом мно­