6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышиа доходит до крестца, ниже пояс­ ничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышца груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно распо­ ложенная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из мио­ фасциальной триггерной точки.

Медиально расположенная длинней­ шая мышца груди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, со­ ставляющих околопозвоночную группу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляет­ ся к поперечным отросткам всех груд­ ных позвонков и прилежащим I—IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Каудально она смешивается с подвздошнореберной и остистой мышцами [27].

Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца груди (см. рис. 48.3) является продолжением под­ вздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечно­ му отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].

Подвздошно-реберная мышца пояс­ ницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.

Глубокие околопозвоночные мышцы

(см. рис. 48.4)

Поскольку мышечные волокна глубо­ ких околопозвоночных мышц укорачи­ ваются и становятся почти горизонталь­ ными, они скорее поворачивают позво­ ночник, чем разгибают его [27]. Из глу­ боких околопозвоночных мышц полуостистая мышца протягивается в каудаль­ ном направлении почти до уровня Тх, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мыш­ цы вместе с мышцами-вращателями рас­ полагаются вплоть до подвздошно-кре­ стцового сочленения, где на уровне кре­ стца формируют треугольник при уча­ стии многораздельных мышц [81], при­ крываясь сухожильными листками более

поверхностно расположенных длинней­ шей и подвздошно-реберной мышц.

Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и вверху прикрепляются почти у основа­ ния остистых отростков позвонков. Ла~ терально и внизу точками их прикрепле­ ния служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мыш­ цы груди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X грудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2—4 позвонка, иногда дос­ тигают уровня Spy. Короткие мышцывращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращате­ лей перекрывают один сегмент позво­ ночника [27], но не крестцовые сегмен­ ты. Волокна поясничных многораздель­ ных мышц расщепляются на соответст­ вующие ответвления на уровне пяти сег­ ментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка пояс­ ничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмен­ та [86].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Длиннейшая мышца груди и подвздош­ но-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128], сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67]. Полуостистая мышца груди показана сза­ ди (1, 29, 42, 44, 101, 118, 129] и на попе­ речном срезе [25]. Многораздельные мыш­ цы показаны сзади (29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67]. Мышцы—вращатели по­ звоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все околопозвоночные мышцы ин­ нервируются ветвями первых дорсаль­ ных разветвлений спинномозговых нер­ вов [27]. Каждое дорсальное разветвле­ ние на уровне грудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиаль­ ную ветви. Медиальные ветви иннерви­ руют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней грудной и поясничной облас­ тях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на

1114 Часть 5 / Боль в области туловища

одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы груди, следуя несколько вкось в латерально-дорсаль­ но-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1—2 сегмента пе­ ред вхождением в мышечные волокна [52, 69].

Многораздельные мышцы поясницы располагаются таким образом, что их волокна, обеспечивающие подвижность того или иного сегмента позвоночника, иннервируются нервом этого же сегмен­ та [14].

4. ФУНКЦИЯ

Поверхностные околопозеоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

При электростимуляции поверхност­ ных поясничных околопозвоночных мышц происходят разгибание и боковой наклон позвоночника в сторону раздра­ жения [46]. Некоторые авторы (64, 67] выделяют три функции двух главных компонентов мыши, выпрямляющих позвоночник, при одностороннем со­ кращении подвздошно-реберная и длиннейшая мышцы обеспечивают на­ ружное сгибание и ротацию в сторону раздражения; при двустороннем — раз­ гибание туловища. Их соучастие в рота­ ции минимально. Hollinshead [64] утвер­ ждал, что эти мышиы сокращаются в шахматном порядке, удерживая тулови­ ще и противостоя силе тяжести при на­ клоне вперед и переднем сгибании по­ звоночника (сутулость). Электромиографические исследования подтверждают эту роль (контроль над степенью удли­ няющего сокращения) во время сгиба­ ния и бокового наклона позвоночника [10]. При наклоне вперед их сократи­ тельная способность возрастает пропор­ ционально величине сгибания позво­ ночника до угла почти 45° [7]. За преде­ лами этого угла наклона повышенное напряжение связочного аппарата позво­ ночника не нагружает разгибатели спины.

Дальнейшие ЭМГ-исследования по­ казали, что у индивида, прямо стоящего на ногах, мышца, выпрямляющая по­ звоночник, полностью расслаблена в

следующих случаях: в строго вертикаль­ ном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут [10, 75]; при боковом изгибе, когда уст­ ранены сгибание и разгибание позво­ ночника. Ранее установлено, что мыш­ ца, выпрямляющая позвоночник, мак­ симально активна во время переднего сгибания в положении стоя под углом наклона 90е. Подсчет показал, что при сгибании туловища вперед до 90е на­ блюдается максимальное растяжение пояснично-крестцовых суставов по сравнению с положением сидя на кор­ точках, когда коленные суставы полно­ стью согнуты [94]. Вместе с тем среди 87 пациентов с болью в пояснице актив­ ность околопозвоночных мышц, выяв­ ленная при ЭМГ-исследованиях, была аномально устойчивой или повышенной во всех положениях тела между верти­ кальным стоянием и полным сгибанием туловиша вперед [114].

Мышца, выпрямляющая позвоноч­ ник, мощно сокращается при кашле и напряжении во время акта дефекации [10]. В качестве дыхательных мыши под­ вздошно-реберные мышиы поясницы с обеих сторон активируются в конце вдо­ ха, а также во время выдоха, если ин­ тенсивная легочная вентиляция близка к максимальной [23]. Вполне вероятно, что подвздошно-реберные мышиы пояс­ ницы могут низводить нижние ребра.

Посредством тонких механических измерений [85] удалось установить, что основной функцией многораздельных мышц поясницы является заднебоковая ротация (разгибание без задней трансля­ ции), поскольку они не обладают транс­ ляционным действием. Только аксиаль­ ный ротационный эффект выражался минимальным вторичным действием, которое обязательно должно быть со­ вместным с разгибательным движением.

Электромиография поясничных и кре­ стцовых мышц, выполненная при помоши поверхностных электродов у спортсменов, занимающихся 13 видами спорта, показала активность мышц с обеих сторон. Выявле­ на большая активность мышц слева при выполнении работы правой рукой [191.

Во время обследования, проводимого в положении сидя, околопозеоночные мыш­ цы были намного активнее на уровне грудного, чем на уровне поясничного от­

дела позвоночника [6). Если спинка крес­ ла была выгнута кзади, активность этих мыши снижалась намного эффективнее, чем при сидении в кресле иной конфигу­ рации, обеспечивающей поддержку пояс­ ничного и грудного отделов спины (5, 6|. Однако рентгенологическое исследование показало, что только поддержка в области поясницы, а не изгиб спинки кресла ока­ зывала значительное влияние на состоя­ ние поясничного лордоза (4).

У пациентов с болью в пояснице и бо­ лезненностью при пальпации околопозвоночных мышц ЭМГ-активность поверхно­ стного слоя была меньше нормальной до тех пор, пока тестовое движение не стано­ вилось болезненным. Тогда активность двигательной единицы этих мышц возрас­ тала и наблюдалось «заклинивание» (103) В течение 6-минугного пребывания в по­ ложении стоя средняя амплитуда кореш­ ковой электромиографической активности околопозвоночных мышц на уровне L^— Ly, зарегистрированная при помощи по­ верхностных электродов, была повышен­ ной у семи пациентов с начавшейся болью в пояснице и сниженной у четырех инди­ видов, не испытывавших боли (63). Так как причина поясничной боли в настоя­ щее время остается невыясненной, право­ мерность этого наблюдения в отношении миофасциальных триггерных точек пока лишь предположительна, но трапециевид­ ные мышцы, пораженные миофасциаль­ ными ТТ, во время движения были более активны электромиографически, чем кон­ тралатеральная мышца без миофасциаль­ ных триггерных точек (38).

Гпубокие околопозвоночные мышцы

При двустороннем сокращении полуостистых мышц груди, грудных и пояс­ ничных многораздельных мышц и мышц-врашателей происходит разгиба­ ние позвоночника. При одностороннем они могут поворачивать позвонки в про­ тивоположную сторону (10, 67, 100, 103).

Считается, что глубокие околопозво­ ночные мышцы осуществляют преиму­ щественно местные перемещения по­ звонков, нежели движения позвоночни­ ка с большой амплитудой (39). Основы­ ваясь на данных ЭМГ, Basmajian [9] при­ шел к выводу, что многораздельные мышцы являются скорее стабилизатора­ ми, чем первичными движителями всего позвоночника. Особо следует подчерк­

нуть, что самые глубокие поперечно-ос­ тистые мышцы-врашатели играют роль динамических связок, регулирующих малую подвижность между отдельными позвонками. Сгибание и вращение пояс­ ничного отдела позвоночника осуществ­ ляются в основном мышцами живота, а квадратная мышца поясницы задейству­ ется для выполнения бокового наклона туловища. Межреберные мышцы прежде всего служат вращателями грудного от­ дела позвоночника (см. гл. 45).

Согласно данным ЭМГ, глубокие околопозвоночные мышцы активирова­ лись при ротации позвоночника в про­ тивоположную сторону, комплексный паттерн активации отмечен при сгиба­ нии, разгибании и ротации позвоночни­ ка (10). Зарегистрированы электромиограммы для каждого вида подвижности позвоночника и на разных уровнях [91].

5.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Вразгибании позвоночника, осуще­ ствляемым грудными и поясничными околопозвоночными мышцами, соучаст­ вуют нижняя задняя зубчатая мышца и квадратная мышца поясницы; их анта­ гонистами служат прямая и косая мыш­

цы живота.

Ротацию поясничного отдела позво­ ночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими око­ лопозвоночными мышцами. Ротация грудного отдела позвоночника обеспе­ чивается в первую очередь межреберны­ ми и многораздельными мышцами, а на уровне грудопоясничного отдела — так­ же нижней задней зубчатой мышцей и глубокими диагональными волокнами квадратной мышцы поясницы.

6. СИМПТОМЫ

Основной жалобой, обусловленной активностью миофасциальных триггер­ ных точек грудопоясничных околопоз­ воночных мышц, является боль в спине

ииногда в ягодицах и животе (см. разд. 1 данной главы). Эта боль значительно ог­ раничивает подвижность позвоночника

иактивность пациента. При двусторон­ нем поражении длиннейших мышц, час­ то на уровне L,, больной испытывает за­ труднения при попытке встать со стула

иво время подъема по лестнице.

появлялась в течение 30 мин или не­ сколько ранее; при перемене положения тела активность моторной единицы вре­ менно уменьшалась [83]. Это заслужива­ ет особого внимания потому, что обез­ движенность приводит к повышению мышечного напряжения у любого об­ следуемого, у кого-то раньше, у кого-то позднее.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поверхностные околопозеоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

В положении стоя больной с пораже­ нием мышцы, выпрямляющей позво­ ночник, не может согнуть туловище да­ же на несколько градусов. В этом поло­ жении пальпация соответствующих мышц малоэффективна в связи с посту­ ральным напряжением всех мышц и «шинированием» позвоночника здоро­ выми мышцами. Следует добиться рас­ слабления мышц спины больного, что­ бы уплотненные пучки мышечных воло­ кон стали различимыми. Когда больной сидит, несколько наклонившись вперед, свесив руки между коленями и рассла­ бившись, пораженная длиннейшая мышца поясницы выступает с одной стороны в виде натянутого шнура или каната. Чтобы обеспечить наивысшую чувствительность при пальпации, боль­ ного укладывают на бок с приведенны­ ми к груди коленями, чтобы полностью расслабить длинную мышцу, выпрям­ ляющую позвоночник. Так, Janda [62) установил, что мышца, выпрямляющая позвоночник, склонна к расслаблению и напряжению, что согласуется с ЭМГ-ис- следованиями об отраженной двигатель­ ной активности, исходящей из миофас­ циальных триггерных точек нижней по­ ловины тела человека (см. гл. 2, разд. Б).

После того как мышца, выпрямляю­ щая позвоночник на пораженной сторо­ не пассивно растянута во время обра­ ботки кожи над ней хладагентом, рас­ слаблена и болезненность устранена, могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц (в том числе длиннейшей мышцы поясницы) и они, подобно натянутому канату, выступят над поверхностью ко­

жи. Это означает, что мышцы по обеим сторонам тела составляют одну мисти­ ческую единицу, и миофасциальные триггерные точки появляются в них од­ новременно.

Глубокие околопозеоночные мышцы

Активные миофасциальные триггер­ ные точки в этих мышцах вызывают сдержанность движений в позвоночнике и ограничивают боковые сгибания, ро­ тацию и переразгибание позвоночника. Глубокие поясничные миофасциальные ТТ чаще появляются у больных с чрез­ мерным поясничным лордозом или, на­ оборот, при его отсутствии, а глубокие грудные — при выраженном грудном кифозе.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают подвижность между двумя позвонками во время сгибания или бокового накло­ на туловища. При сгибании между ости­ стыми отростками появляется углубле­ ние или уплощение. Уплощение обычно захватывает 1—2 позвонка. Поражение многораздельных мышц или мышц-вра­ щателей на одной стороне сопровожда­ ется болезненностью по средней линии и в области прилежащих остистых отро­ стков. Такая болезненность легко выяв­ ляется при легком поколачивании по каждому остистому отростку; она исче­ зает после инактивации миофасциаль­ ных триггерных точек, которые могут обнаруживаться на одной или по обеим сторонам спины.

Общие вопросы

Симптомы поражения мышц спины с ограничением подвижности позвоноч­ ника сопровождаются локальным сни­ жением кожного сопротивления при прохождении постоянного тока [71, 72).

Кожа, покрывающая пораженные ТТ околопозвоночные мышцы, часто быва­ ет болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взя­ тие кожной складки) вследствие панникулеза [6] или трофедемы (56). Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в подлежащих мышцах. При выра­

тельность кожи. Поскольку эти дор­ сальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышиы, не­ удивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триг­ герными точками в этих мышцах, по­ мимо ощущения боли, будут предъяв­ лять жалобы на симптомы, обусловлен­ ные сдавлением нервов. К ним отно­ сятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Ме­ диальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегмен­ тов выше Туш, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально располо­ женной подвздошно-реберной мышцей [55, 61).

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних груд­ ных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясни­ цы [106]. Так, Richter опубликовал дан­ ные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же сим­ птомами сдавления нерва и болезнен­ ностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздорове­ ли после обкалывания болезненной об­ ласти местноанестезирующим препара­ том.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциаль­ ными триггерными точками, располо­ женными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибро­ миалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клет­ чатке. Нарушения функции суставов по­

звоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмот­ рены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвяшен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоноч­ ных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокамен­ ной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной пере­ грузке (растяжение) околопозвоночных мыши, способных активировать мио­ фасциальные триггерные точки. Вероят­ ность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и поверну­ той спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночни­ ка [93].

К некоторым дополнительным при­ чинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, отно­ сятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, поч­ ках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости та­ за или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лим­ фатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фа­ сеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции сустаеое

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точка­ ми в грудопоясничных околопозвоноч­ ных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сег­ ментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мыши-вращателей могут усиливать на­

1120 Часть 5 / Боль в области туловища

рушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки много­ раздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2—3 сосед­ них сегмента позвоночника. Миофасци­ альные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции сус­ тавов на уровне 4—6 сегментов позво­ ночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпа­ ции. Наиболее поверхностно располо­ женные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггер­ ные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суста­ вов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвяза­ ны с перекосом таза вследствие натяже­ ния, приходящегося на мышечный апо­ невроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следу­ ет учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции под­ вздошно-крестцового сочленения. Под­ робное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое зна­ чение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точка­ ми в многораздельных мышцах, имити­ руют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а на­ ружные грыжи дисков на уровне Ljv—Lv приводят к нарушению функции много­ раздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвиж­ ности в этой области позвоночника. Ха­ рактерная отраженная боль из пояснич­ ных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хро­ нической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, не­ обходимо обследовать на фибромиал­ гию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического под­ хода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпо­ звоночного отверстия, подобно остео­ артриту или опухоли.

Поясничная радикулопатия обычно вызывает боль, которая распространяет­ ся внутрь нижней конечности; околопозвоночные миофасциальные триггер­ ные точки такой боли не вызывают. Вместе с тем, когда активные миофас­ циальные ТТ, расположенные в мышцах позвоночника, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в яго­ дичных мышцах, то эти ТТ часто отра­ жают миофасциальную боль вниз по ла­ теральной или задней поверхности бед­ ра, голени, иногда распространяясь да­ же до стопы [115, 132—134]. Радикуло­ патия характеризуется неврологически­ ми дефицитами, включая пониженные сухожильные рефлексы, нарушенную кожную чувствительность и двигатель­ ную слабость с атрофией. Миофасци­ альные триггерные точки по существу не вызывают неврологических дефектов, за тем исключением, что напряженные пучки мышечных волокон в местонахо­ ждении триггерных точек могут уще­ мить периферический нерв. Число таких мышечно-нервных синдромов сдавле­ ния достаточно небольшое, а степень повреждения нерва редко превосходит простую нейропраксию.

В мышцах, иннервируемых ущемлен­ ными нервными корешками [55], неред­ ко развиваются миофасциальные ТТ [26]. Боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, может определяться по отраженной боли, свойственной этой мышце, по воспроизведению боли, ко­ торую пациент распознает как возни­

кающую при надавливании на миофас­ циальную ТТ, по очаговой болезненно­ сти узла в прощупываемом уплотненном мышечном пучке и по локальной судо­ рожной реакции со стороны уплотнен­ ного пучка мышечных волокон, распо­ ложенного в поверхностных околопозвоночных мышцах. Если триггерные точки активируются вследствие радикулопатии, то они могут существовать в течение очень продолжительного перио­ да времени после устранения сдавления нервного корешка; эти миофасциальные ТТ обусловливают тугоподвижность и болезненность, локализация которых соответствует таковой при радикулопатии, и этим объясняется появление ос­ ложнения, известного как болевой син­ дром после ламинэктомии в пояснич­ ном отделе позвоночника (109) или син­ дром падения навзничь.

Остеоартрит

Остеоартрит не является причиной боли, ощущаемой пациентом. Рентгено­ логические признаки дегенеративного заболевания сустава слабо коррелируют с появлением боли (121). При отсутст­ вии дегенеративного процесса в межпо­ звонковом диске почти 30 % больных с поясничной болью был поставлен диаг­ ноз «растяжение поясничных мышц и связок». С другой стороны, более 30 % из S0 здоровых добровольцев (контроль­ ная группа) обладали явными признака­ ми незначительных дегенеративных из­ менений суставов, видимых на рентге­ нограммах; таким признаком дегенера­ тивных изменений сустава можно счи­ тать сужение суставного пространства на уровне пояснично-крестцового со­ членения (SS). Следовательно, вряд ли это может служить причиной возникно­ вения боли в пояснице. В другом иссле­ довании было установлено, что только у 40 % из 936 кадетов Air Force Academy или Air Cadet в возрасте от 17 до 27 лет не было каких-либо врожденных вари­ антов развития или аномалий позвоноч­ ника (32). Большинство пациентов, имеющих проблемы с позвоночником, перестали предъявлять жалобы на боль после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за воз­ никновение боли.

Отложение жировых подушек и долек

Еще одним, менее часто встречаю­ щимся источником боли в пояснице яв­ ляется ущемление жировых долек в под­ кожной фасции (31, 34). Огг и соавт. (97) сообщили об обнаружении ими околопозвоночных фибролипоматозных узелков на уровне ТХц и Ьц, отражаю­ щих боль в спину, живот, пах и яички; боль временно устранялась путем обка­ лывания 2 % раствором новокаина, для полного излечения требовалось хирур­ гическое вмешательство (удаление узел­ ков).

Dittrich (37) выявил фиброзные изме­ нения пояснично-крестцовой фасции вследствие предшествующих растяже­ ний мышц; он рассматривал их в каче­ стве причины возникновения боли в по­ ясничной области. У 109 больных эти повреждения, обладавшие некоторыми характеристиками миофасциальных триггерных точек в местах прикрепле­ ния мышц, отражали боль либо из сред­ некрестцовой или среднепоясничной области, либо из нижней шейной облас­ ти; избавление от боли на несколько дней, недель или месяцев достигалось при обкалывании растворами новокаина (36). После местных хирургических вме­ шательств жалобы на боль прекратились у 14 из 19 пациентов (35). Не исключе­ но, что эти находки часто имели отно­ шение к энтезопатии, вызываемой мио­ фасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышц.

Боль, проявляющаяся на уровне толь­ ко задней порции гребня подвздошной кости (подвздошно-поясничный син­ дром), нередко устранялась обкалыва­ нием растворами местноанестезирую­ щих препаратов; при этом кончик иглы пробивал подвздошно-поясничную связку или квадратную мышцу поясни­ цы, а иногда обе структуры одновремен­ но (60). У некоторых из этих пациентов могли быть фасциальные триггерные точки в связках.

Жировые дольки и выпячивание жи­ ра через подкожную фасцию в пояснич­ но-крестцовой области идентифициро­ вали как источник отраженной острой поясничной боли (31) и рассматривали в качестве причины кокцигодинии, если

1122 Часть 5 / Боль в области туловища

они находились на уровне середины крестца, сбоку от его средней линии [34].

Swezey [123] наблюдал, что пояснич­ ные подкожные узелки встречались у 23 % взрослых представителей европео­ идной расы, но редко служили причи­ ной поясничной боли и потому также редко подвергались биопсии.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Мышцы, которые могут быть источ­ ником поясничной боли, вызванной миофасциальными ТТ, или вносить оп­ ределенный вклад в ее появление, на­

разд. Б. Боль в области поясницы, при­ чиной которой служат миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки жи­ вота, подробно рассмотрена в гл.49.

В глубоких околопозвоночных мыш­ цах триггерно-точечное поражение раз­ вивается, как правило, изолированно, в то время как при появлении ТТ в по­ верхностных околопозвоночных мыш­ цах сочетанные миофасциальные ТТ возникают также в функционально род­ ственных мышцах, особенно в контра­ латеральных поверхностных мышцах спины.

Если в длиннейшей или подвздошнореберной мышцах есть активные мио­ фасциальные триггерные точки, в пато­ логический процесс вовлекаются также широчайшая мышца спины и квадрат­ ная мышца поясницы, иногда вторично, а иногда провоцирующим является пер­ воначальное событие, вызвавшее акти­ вацию околопозвоночных ТТ. При этом в подвздошно-реберной мышце сателлитные миофасциальные триггерные точки зачастую активируются ключевы­ ми ТТ, расположенными в широчайшей мышце спины. В таком случае их необ­ ходимо инактивировать в первую оче­ редь. Сочетанные миофасциальные триггерные точки могут появляться в нижней задней зубчатой мышце и ино­ гда в верхней задней зубчатой мышце.

Нередко нарушения функции суста­ вов грудопоясничного сочленения ассо­ циируются с проявлениями миофасци­ альных ТТ в соседних мышцах, выпрям­ ляющих позвоночник, поясничных

мышцах и в квадратной мышце поясни­ цы. Следует подчеркнуть, что при лече­ нии нарушения функции грудопояснич­ ного сочленения или устранении мио­ фасциальных триггерных точек в одной из трех указанных выше мыши ТТ инак­ тивируются и в одной из оставшихся мышц [77].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.6 и 48.7)

Помимо охлаждения и растягивания, описанных здесь, эффективны и другие способы избавления от проявления миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в околопозвоночных мыш­ цах. К ним относятся постизометриче­ ская релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Для воздействия на ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах пригоден способ освобождения путем пальцевого надавливания. Миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в грудных подвздошно-реберных мышцах груди, устойчивы к лечению, поскольку явля­ ются сателлитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, находящейся в широчайшей мышце спины. Поэтому широчайшая мышца спины обязательно должна быть освобождена от своей миофасциальной ТТ, чтобы обеспечить больному полное выздоровление на длительный срок.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

(см. рис.48.6)

Растягивание поверхностных около­ позвоночных мышц осуществляют в по­ ложении больного сидя. В положении, требующем меньшего напряжения (см. рис. 48.6. а), растягивают главным обра­ зом длинные грудные околопозвоноч­ ные мышцы. В более напряженной позе (см. рис. 48.6, б) выполняют сильное растягивание грудных околопозвоноч­ ных, пояснично-крестцовых ягодичных мышц и мышц-сгибателей голени.

При более щадящем способе больно­ го усаживают в кресло, стопы прижаты