6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

7Б. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нижняя задняя зубчатая мышца — од­ на из мышц спины, крайне чувствитель­ ных к растяжению при комбинирован­ ном подъеме тяжести, повороте тулови­ ща и растягивании спины. Активные миофасциальные триггерные точки в нижней задней зубчатой мышце, а также в сочетанных мышцах, появляются в от­ вет на ее перерастяжение. Примером мо­ жет служить работа с поднятыми вверх руками, стоя на лестнице. Способство­ вать длительному существованию актив­ ных ТТ могут парадоксальное дыхание и неравенство длины нижних конечностей.

8Б. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного может отмечаться незна­ чительное ограничение сгибания в гру­ допоясничном отделе позвоночника, разгибании корпуса и его ротации в сто­ рону от пораженной мышцы.

9Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Напряженный узел в уплотненном пучке мышечных волокон нижней зад­ ней зубчатой мышцы очень трудно паль­ пировать через лежащую сверху широ­ чайшую мышцу спины (или дифферен­ цировать от нее) (об их анатомических взаимоотношениях см. рис. 4.25, том 2). Вместе с тем болезненность в средней части волокон, обусловленная централь­ ной миофасциальной триггерной точ­ кой, вполне определяема. Исключитель­ но выраженная болезненность миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в местах прикрепления мышцы, по латеральному ее краю, выявляется достаточно легко. Локальную судорож­ ную реакцию вызвать и зарегистриро­ вать при поверхностной пальпации этой мышцы трудно, но вполне возможно во время проведения обкалывания миофас­ циальных триггерных точек.

10Б. СДАВЛЕНИЕ/УЩЕМЛЕНИЕ

Ни одного случая сдавления перифе­ рического нерва этой мышцей не заре­ гистрировано.

11Б. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых наличием миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце, следует иметь в виду заболевания почек (почеч­ нокаменная болезнь, пиелонефрит или везикоуретеральный рефлюкс) и радикулопатию нижнего грудопоясничного от­ дела позвоночника. К наиболее распро­ страненным нарушениям функции сус­ тавов, ассоциирующимся в ТТ в нижней задней зубчатой мышце, относятся про­ стые неврологические нарушения, рас­ пространяющиеся от Тх до LM. Иногда выявляется сопутствующая депрессия или «выдыхательная» дисфункция четы­ рех нижних ребер.

Родственные

миофасциальные триггерные точки

Эта проблема выходит на первый план только после успешной инакти­ вации миофасциальных триггерных точек в сочетанных мышцах; в данном случае это соседние подвздошно-ре­ берная мышца и длиннейшая мышца груди.

12Б. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.9)

Рекомендуется мануальный способ избавления от миофасциальных триг­ герных точек с углубленным дыханием (см. рис. 47.9). Его эффективность по­ вышается, если кожу над мышцей предварительно оросить хладагентом; препарат наносят по направлению хода мышечных волокон; обрабатывают всю больную мышцу и болезненную зону. Рука на стороне поражения поднята и вытянута впереди головы, чтобы оття­ нуть грудную клетку вверх при поворо­ те туловища в противоположную сторо­ ну и добиться полного расслабления мышцы.

Эффективен также способ освобож­ дения путем надавливания на миофас­ циальную триггерную точку пальцем (см. гл. 3, разд. 12).

Рис. 47.9. Мануальный способ освобожде­ ния правой нижней задней зубчатой мышцы. Больной лежит на левом боку, правая рука поднята и вытянута впереди головы. Боль­ ного просят направить взгляд ааерх и впра­ во и глубоко вдохнуть. Затем, переводя взгляд вниз и влево, медленно выдохнуть и достать до пола правой рукой; врач при этом добивается полного расслабления мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отделов по­ звоночника (остистые отростки позвонков). Кистью другой руки оказывает постоянное легкое надавливание на правую часть груд­ ной клетки, вверх и кнаружи, добиваясь пол­ ного расслабления мышцы. Во время этой фазы растягивания врач может надавливать на триггерную точку, чтобы облегчить вы­ полнение осноаной процедуры. Для полного и эффективного освобождения от мышечно­ го напряжения, вызываемого триггерной точ­ кой в задней нижней зубчатой мышце, про­ цедуру можно повторить.

углом (см. рис. 47.10), ее кончик на­ правляют в сторону IX, X, XI, XII ребер в зависимости от того, какой зубец мышцы поражен. Этот способ также по­ казан Rachlin [19]. Ни в коем случае иг­ ла не должна проколоть межреберный промежуток. При обкалывании миофас­ циальной триггерной точки в этой мышце возникает характерная локаль­ ная судорожная реакция; после обкалы­ вания наступает выздоровление.

По завершении обкалывания мышцу растягивают и обрабатывают хладаген­ том (см. выше), а затем обогревают влажным теплом.

14Б. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Многие корригирующие действия рассматриваются в других главах Руко­ водства. Они включают коррекцию компенсаторного сколиоза, появляюще­ гося при «малом полутазе», в положении сидя или в положении стоя при нера­ венстве длины нижних конечностей (см. гл. 4 и 48 и более подробно в гл. 4, том 2), навык нормального дыхания (см. рис. 20.15 и 20.16), сидение в кресле с

адекватной поддержкой под поясницу (см. рис. 42.4, д и 41.5, б и в), стойку с нормальным поясничным лордозом (см. рис. 41.4, в); и наконец, сон на прочном матраце, НЕ дающим прогиба.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 234 (Fig. 4.48).

2.Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In:

3. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9.

4.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et ai: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century- Crofts, New York, 1977 (Sections 19—21).

5.Ibid. (Sects. 27-29).

6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 478, 479).

7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 524).

8. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 50).

9.Ibid. (Fig. 52).

10.Ibid. (Fig. 53).

11.Ibid. (Fig. 54).

12.Ibid. (Fig. 55).

13.Fourie U: The scapulocostal syndrome. S A frM edJ 75Щ):721-724, 1991.

14.Hong CZ: Considerations and recommenda­ tions regarding myofascial trigger point injec­ tion. J Musculoske Pain 2(1):29—59, 1994.

15.Jenkins DB: Hollinshead s Functional Anato­

16.Lynn P: Personal communication, 1993.

17.McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et a i: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 96).

18.Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et ai: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353—1356, 1950 (Fig. 2).

19.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­

plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 29).

20.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197—360 (pp. 208, 209).

21.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­

plied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 256).

22.Reynolds MD: Myofascial trigger point syn­ dromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62:111-114, 1981 (Table 2).

23.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 307).

24.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­ lan, New York, 1919 (pp. 267, 269).

25.Travell J: Basis for the multiple uses of lo­ cal block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss

Valley Med J 77:12-21,1949 (p. 18,

Fig. 4).

26.Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 720:417-422, 1942 (p. 418, Fig. 2).

27.Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (p. 336, Fig. 5).

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Околопозвоноч­ ные мышцы представлены поверхностной группой продольных мышц с длинными мышечными волокнами и глубокой груп­ пой, состоящей из мышц с короткими диа­ гональными волокнами. В поверхностной группе мышц (мышцы, выпрямляющие по­ звоночник) миофасциальные триггерные точки с наибольшей вероятностью могут возникать в длиннейшей мышце груди, подвздошно-реберной мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы. Пациенты называют эту боль «люмбаго». К глубоким околопозвоночным мышцам относятся полуостистая мышца, много­

раздельные мышцы и мышцы-вращатели. Отраженная боль, возникающая из мио­

фасциальных триггерных точек, заложен­ ных в подвздошно-реберной мышце гру­ ди, проецируется в область позвоночника и может захватывать область живота, верхнюю часть спины и плечо. Миофасци­ альные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберной мышце поясни­ цы, отражают боль в среднюю ягодичную область. Активные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в длинней­ шей мышце груди на уровне нижнегрудно­ го или верхнепоясничного отделов позво­ ночника, также отражают боль вниз— в подвздошно-крестцовую область и в яго­ дицы. Боль из многораздельных мышц и мышц-вращателей сосредоточивается на остистых отростках позвонков по сегмен­ тарному уровню расположения миофас­ циальных триггерных точек или пояснич­ ной области, может иррадиировать на не­ сколько сегментов Каудальнее соответст­ вующей миофасциальной триггерной точ­ ки. Функция околопозвоночных мышц за­ ключается прежде всего в разгибании по­ звоночника и до некоторой степени в со­ действии ротации, особенно для стабили­ зации позвоночника. Поверхностные во­ локна представляют собой разгибатели. Самые глубокие, короткие и диагонально ориентированные волокна главным обра­

зом обеспечивают ротационный компо­ нент для тонкой регулировки. Активация

и длительное существование миофас­ циальных триггерных точек в околопоз­

воночных мышцах обусловливаются вне­ запной перегрузкой, как при подъеме тя­ жестей, сопровождающемся скручивани­ ем и сгибанием позвоночника постоянной перегрузкой в положении кифоза, сутуло­ стью, либо длительным пребыванием мышц спины в состоянии максимального укорочения (гиперлордоз). При обследо­ вании больного выявляют ограничение объема подвижности в грудном отделе позвоночника, особенно при сгибании или ротации. Напряжение расположенных сверху мышц спины лучше всего ощуща­ ется, когда больной ложиться ничком или полубоком. Исследование миофасци­ альных триггерных точек, находящихся в глубоких околопозвоночных мышцах, проводят, вызывая глубокую болезнен­ ность и характерную отраженную боль.

Сдавление/ущемление первичных зад­ ний ветвей грудных и поясничных спинно­ мозговых нервов может быть следствием наличия миофасциальных триггерных то­ чек и уплотненных пучков мышечных во­ локон околопозвоночных мышц. Освобо­

ждение от миофасциальных триггер­ ных точек, расположенных в длинных во­ локнах разгибателей позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, производят в положении больного сидя с согнутой спиной, орошая поверхность хладагентом, наносимым параллельны­ ми полосами, направляя их строго вниз, т. е. каудально. Далее для самых глубоких слоев околопозвоночных мышц требуется возрастающая ротация позвоночника, ко­ гда грудная клетка поворачивается в на­ правлении пораженной стороны тела. Об­

калывание миофасциальных триггер­ ных точек околопозвоночных мышц мо­

жет потребовать прокола иглой на глуби­ ну залегания пластинки дуги позвонка с последующим полным растягиванием

мышц ротацией в грудном отделе позво­ ночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные

мышцы, освобождение от триггерных то­ чек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и посте­ пенное растягивание и укрепление мышц спины и грудной клетки посредством вы­ полнения специально подобранных физи­ ческих упражнений по специальной про­ грамме, предписанной врачом.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 48.1 и 48.2)

Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной при­ чиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл.41,разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не подцающейся лечению хронической, но доброкачест­ венной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на спе­ циальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].

Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях,— явление чрезвычайно распро­ страненное, а миофасциальные триггер­ ные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозвоночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприя­ тия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.

Болевые паттерны, сходные с таковы­ ми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник)

(См. рис. 48.1)

В среднем и поясничном отделах спи­ ны миофасциальные ТТ чаще всего по­ являются в двух мышцах — разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны — к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди — главным образом каудально [134].

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце груди на уровне средней части грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распро­ страняется вверх в сторону плеча и кна­ ружи в стенку грудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями сте­ нокардии [31, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,6) миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошнореберной мышце груди, могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцераль­ ной болью [58, 99, 137]) и вниз в пояс­ ничную область [15, 134, 138]. Миофас­ циальные ТТ, локализующиеся в ниж­ ней части подвздошно-реберной мыш­ цы груди, могут также находиться в под­ вздошно-реберной мышце поясницы, так как в этой области две подвздошно­ реберные мышцы перекрывают друг друга.

Из миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в подвздошно-ре­ берной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), от­ раженная боль направляется вниз, со­ средоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто яв­ ляется источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошнореберной мышцы (часто термин «фиб­ розит» использовали для определения миофасциальных триггерных точек) представляет собой очень распростра­ ненную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при отраженной бсйи из миофасциальных триггерных точек, расположенных в

1110 Часть 9 / Боль в области туловища

точек) мышц-разгибателей позвоноч­ ника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крест­ цовой боли. Gutstein (57) сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, вы­ прямляющей позвоночник, при мышеч­ ном ревматизме.

Kellgren (68) составил карту паттернов отраженной боли на основании экспе­ риментальной инъекции гипертониче­ ского раствора хлорида натрия в нор­ мальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцыразгибатели на среднепоясничном уров­ не отражают боль в верхнюю часть яго­ диц. В сходном эксперименте при инъ­ екции гипертонического раствора в тка­ ни вдоль края межостистой связки на уровне L, (69) возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне Т,х вызывала ри­ гидность и глубокую болезненность са­ мого нижнего отдела брюшной стенки [76).

Глубокие околопозвоночные мышцы

(см, рис. 48.2)

Хотя полуостистая мышца груди ана­ томически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн схо­ ден с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спи­ ны, приносит больному много мучений.

Следующий глубокий слой околопозвоночных мышц, представленный мно­ гораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггер­ ные точки, локализованные в многораз­ дельных мышцах на уровне от L, до Ly, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138). Миофасциальные триггерные точ­ ки многораздельных мышц, располо­ женных на уровне S,, проецируют отра­

женную боль вниз к копчику (см. рис. 48.2, б), вызывая повышенную чувстви­ тельность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто об­ наруживают при кокцигодинии.

Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышцвращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезнен­ ность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И толь­ ко глубокая пальпация позволяет вы­ явить, из какой мышцы и с какой сто­ роны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность мо­ жет свидетельствовать об остеопатиче­ ских проявлениях функционального на­ рушения вследствие поражения по­ звонка.

Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие мышцы в большей степени отражают боль кпере­ ди, к животу, чем поверхностные мыш­ цы. При введении гипертонического раствора на уровне Ly отраженная боль распространялась по задненаружной по­ верхности бедра и нижней конечности.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 48.3 и 48.4)

Сложное переплетение околопозво­ ночных мышц можно представить, раз­ делив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокни­ стыми разгибателями (мышца, выпрям­ ляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон — мышцами-вращателями (Поперечно-ос­ тистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник)

(см. рис. 48.3)

Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, мо­ гут стать два важных представителя по­ верхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца гру­ ди и проходящая латеральнее подвздош­ но-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на