6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциаль­ ной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распро­ страняется по заднему краю дельтовид­ ной мышцы и длинной головки трехгла­ вой мышцы плеча (24—26); нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда ох­ ватывает локтевую поверхность пред­ плечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).

Однако эти миофасциальные триггер­ ные точки не только вызывают отражен­ ную боль, но также отражают ощуще­ ние, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спин­ номозговых нервов Сущ—Т, [15].

2А. АНАТОМИЯ

(рис. 47.2 и 47.3)

Верхняя задняя зубчатая мышца при­ крепляется вверху к задней средней ли­ нии фасции от Cvi до Т„ или Тш и внизу и латерально пальцеобразными ответв­ лениями к краниальным краям II—V ре­ бер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным (5).

Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45е к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными во­ локнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти гори­ зонтально. Околопозвоночные, верти­ кально направленные волокна длинней­ шей мышцы груди и подвздошно-ребер­ ной мышцы лежат глубже верхней зад­ ней зубчатой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В анатомических атласах верхняя зад­ няя зубчатая мышца показана сзади (1,6, 9, 11, 18, 22), сбоку (7) и на поперечном срезе (3).

ЗА. ИННЕРВАЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца ин­ нервируется нижним первичным раз­ ветвлением спинномозговых нервов Т,—

Tjv (5).

4А. ФУНКЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца под­ нимает ребра, к которым она прикреп­ ляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, спо­ собствуя вдоху (2, 5, 14, 20). Электромиографических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.

5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Вполне вероятно, что при вдохе диа­ фрагма, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и лестничные мышцы работают синергично с верхней задней зубчатой мышцей.

6А. СИМПТОМЫ

Пациент предъявляет жалобы на глу­ бокую устойчивую ноющую боль в по­ кое (см. разд. 1А), во время движения без нагрузки. Боль может усиливаться во время подъема предметов разогнуты­ ми руками, при выполнении других дей­ ствий вследствие нарушения позы или осанки, когда лопатка плотно прижима­ ется к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в местах при­ крепления задней верхней зубчатой мышцы.

7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подобно миофасциальным ТТ в лест­ ничных мышцах, миофасциальные триг­ герные точки, локализующиеся в верх­ ней задней зубчатой мышце, активиру­ ются вследствие перегрузки во время усиленного дыхания, например при приступах кашля, бронхиальной астмы, вследствие эмфиземы, парадоксального дыхания (использование диафрагмы и мыши живота вне фазы акта дыхания), в результате чего снижается жизненная емкость легких (см. рис. 20.15, а).

Движения и положение тела, при ко­ торых могут происходить растягивание и перегрузка верхней задней зубчатой мышцы, обусловливают также активи­ рование миофасциальных триггерных точек в этой мышце. К таким факторам относятся, например, длительное пре­ бывание в положении сидя за пишущей

1096 Часть 5 / Боль в области туловища

«

Рис. 47.4. Пальцевое исследование правой верхней задней зубчатой мышцы. Лопатка должна быть отведена, чтобы раскрыть ис­ ключительно болезненную область триггер­ ной точки (см рис. 47.1, в и г)

ные под ней (см. рис. 47.1, в и 47.4). Верхняя зубчатая мышца может быть прощупана через трапециевидную мыш­ цу и ромбовидные мышцы (см. рис. 47.3 и (17)). Щипковой пальпацией можно вызвать локальную судорожную реак­ цию миофасциальных триггерных точек, расположенных в вышележащей трапе­ циевидной мышце, которая идентифи­ цируется по почти горизонтальной ори­ ентации ее поверхностных волокон. Од­ нако локальную судорожную реакцию в самых глубоких косо направленных во­ локнах ромбовидных и задней верхней зубчатой мышц вызвать не просто, их можно ощущать во время пальпации.

Миофасциальные триггерные точки в задней верхней зубчатой мышце выяв­ ляются как участок исключительно вы­ раженной болезненности при пальпа­ ции, выполняемой прижав мягкие ткани к поверхности подлежащего ребра. Уп­ лотненный пучок мышечных волокон вряд ли удастся пальпировать через две

мышцы. Когда надавливание осуществ­ ляют либо на центральную миофасци­ альную триггерную точку, либо на тако­ вую в месте прикрепления мышцы, уси­ ливающее характерную отраженную боль, которую пациенты распознают как свою собственную, это позволяет проде­ монстрировать им взаимоотношение ме­ жду миофасциальной триггерной точкой и болью, причиняющей им такие стра­ дания.

10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов задней верхней зубчатой мышцей не отмечено.

11А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С7— С8, бурсит в области локтевого отростка и локтевую невропатию. Отраженная боль может имитировать боль, вызывае­ мую компрессией нервного корешка С8 |21), что всегда следует принимать во внимание. Такая путаница в дальней­ шем усугубляется в результате того, что в зоне иннервации С8—Т, по поверхно­ сти кисти появляется чувство онемения, что иногда побуждает врача ставить ди­ агноз радикулопатии на этом уровне, хотя в действительности симптомы обу­ словлены проявлениями миофасциаль­ ных триггерных точек задней верхней зубчатой мышцы. Миофасциальные ТТ этой мышцы не приводят к первичным неврологическим дефицитам. Сама же по себе радикулопатия не вызывает бо­ лезненность при прикосновении, появ­ ления уплотненных мышечных пучков или отраженной боли, провоцируемой надавливанием кончиком пальца на больную мышцу.

Fourie (12) описал лопаточно-ребер­ ный синдром, вызываемый фиброзитом (устаревшая терминология, включавшая миофасциальные триггерные точки). Боль или болезненность при прикосно­ вении были следствием энтезопатии ла­ теральных прикреплений зубцов верх­ ней задней зубчатой мышцы к ребрам.

Нарушения функции суставов, соче­ танные с этой мышцей, обычно возни­ кают на уровне сегмента Т,. В этой об­

ласти всегда отмечается выраженная бо­ лезненность при прикосновении непо­ средственно над остистым отростком данного позвонка. При обследовании больного выявляется региональное раз­ гибание верхнего грудного отдела позво­ ночника и неспособность его сгибаться вперед в поврежденных сегментах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Ключевые миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в лестнич­ ных мышцах, могут усиливать проявле­ ния сателлитных триггерных точек, рас­ положенных в верхней задней зубчатой мышце [13], иногда взаимоотношения возникают в обратном порядке; ТТ в верхней задней зубчатой мышце может стать ключевой.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней задней зубча­ той мышце, находятся внутри референт­ ной зоны синергистов — лестничных мышц. Миофасциальные ТТ в лестнич­ ных мышцах могут частично имитиро­ вать паттерн отраженной боли из задней верхней зубчатой мышцы. Поэтому, ес­ ли в задней верхней зубчатой мышце обнаруживают миофасциальную триг­ герную точку, шею больного необходи­ мо обследовать на наличие миофасци­ альных триггерных точек в лестничных мышцах.

Лежащие сверху ромбовидные мыш­ цы и соседние подвздошно-реберные мышцы, длиннейшая мышца груди и многораздельные мышцы также могут обладать своими сочетанными миофас­ циальными триггерными точками.

12А. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.5)

Помимо орошения хладагентом и мануального способа избавления от триггерных точек, описанного здесь, эффективны и другие способы освобо­ ждения от миофасциальных триггерных точек. К ним относятся способ освобо­ ждения надавливанием кончиком паль­ ца на центральные триггерные точки и ограниченное применение электрофо­ реза со стероидными препаратами (как

было описано в гл. 3, разд. 12 для мио­ фасциальных триггерных точек в мес­ тах прикрепления мышцы). Для устра­ нения миофасциальных триггерных то­ чек в местах прикрепления мышц необ­ ходимо в первую очередь инактивиро­ вать центральные триггерные точки. Центральные миофасциальные триггер­ ные точки в этой мышце выявляются с большим трудом, поскольку залегают под двумя другими мышцами или под лопаткой и могут располагаться над нежной межреберной мышцей, а не на твердом ребре.

Орошение хладагентом и растягива­ ние выполняют так, как это описано и проиллюстрировано на рис. 47.5. Пер­ вичное охлаждение препаратом (см. рис. 47.5, а) (или пакетом со льдом) осуществляют, нанося хладагент парал­ лельными полосами латерально и вниз по ходу мышечных волокон, а затем —

работке подлежит и референтная боле­ вая зона, включая мизинец поражен­ ной руки (см. рис. 47.1,а и 47.5). За первичным охлаждением немедленно следует мануальное освобождение (см. рис. 47.5, б).

Когда больной находится в положе­ нии для охлаждения и растягивания, любую из центральных триггерных то­ чек, располагающихся непосредственно над поверхностью ребра, можно инакти­ вировать надавливанием на нее паль­ цем. Этот пальцевой способ терапии не­ редко оказывается полезным и почти всегда наиболее эффективным, если мышца во время осуществления надав­ ливания кончиком пальца на миофасци­ альную триггерную точку находится в состоянии умеренного растягивания (но без болезненного ощущения).

Положение больного, в котором осу­ ществляют исследование ТТ в верхней задней зубчатой мышце (верхняя ко­ нечность располагается поперек перед­ ней стенки грудной клетки, а кисть на­ ходится в противоположной подмышеч­ ной впадине), не следует использовать для лечения. Когда рука занимает такое положение, грудная клетка скорее под­ нимается, чем опускается, что затруд­ няет расслабление мышц грудной клетки.

Рис. 47.5. Охлаждение (стрелки) и ману­ альный способ освобождения от триггерной точки (X), расположенной в верхней задней зубчатой мышце.

а — больной удобно сидит в кресле, слегка согнувшись, расслабив верхнюю грудную часть позвоночника, руки вытянуты и покоят­ ся на опоре, чтобы отвести лопатку кнаружи. Врач параллельными полосами обрабаты­ вает хладагентом или пакетом со льдом зо­ ну, подлежащую мануальному освобожде­ нию; б — мануальный способ снятия мышеч­ ного напряжения, вызванного триггерной точкой, завершаемый постизометрической

релаксацией (пациент поднимает взгляд вверх, отводит влево и делает глубокий вдох). Затем, как только будет достигнута максимальная релаксация на фоне переме­ щения взгляда вниз и медленного выдоха, врач добивается состояния полного рас­ слабления всей зубчатой мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует остистые отростки позвонков; кистью другой оказывает легкое постоянное надавливание вниз и кнаружи на стенку грудной клетки, медиальнее лопатки, помо­ гая освобождению верхней задней зубчатой мышцы.

13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.6)

Если охлаждение и растягивание, а также освобождение путем надавлива­ ния на болезненную миофасциальную триггерную точку кончиком пальца ока­ зались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных ТТ од­ нако эта процедура таит определенную опасность из-за возможности возникно­ вения пневмоторакса, если процедуру выполняют без соблюдения соответст­ вующих мер предосторожности или про­

сто из-за отсутствия должного опыта и умения.

Больной лежит на противоположном боку, лопатка полностью отведена (см. рис. 47.6), врач пытается обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки и зафиксировать ее пальцами напротив поверхности подле­ жащего ребра. Иглу располагают почти по касательной к поверхности кожи, кончик ее направляют в сторону подле­ жащего ребра, но не в сторону межре­ берного промежутка, чтобы избежать прокола его в случае непроизвольного движения либо пациента, либо врача. Этот способ также был показан Rachlin

(19]. Удерживать шприц с иглой реко­ мендуется по методу Hong (см. гл. 3, раэд. 13). Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность такого ослож­ нения, как пневмоторакс.

Сразу же после обкалывания миофас­ циальной триггерной точки больной на­ клоняется, сгибая средний отдел позво­ ночника, и при этом медленно делает три глубоких вдоха и выдоха, чтобы задняя верхняя зубчатая мышца сократилась и расслабилась (полный объем подвижно­ сти). Затем повторно выполняют охлаж­ дение и растягивание мышцы (см. вы­ ше), заканчивают процедуру согревани­ ем обколотой мышцы.

14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Очень важно правильное координи­ рованное грудное и брюшное дыхание (см. рис. 20.15, в и г), поскольку при па­ радоксальном дыхании увеличивается перегрузка дополнительных дыхатель­

ных мышц, расположенных в верхней части грудной клетки.

Больной должен сохранять нормаль­ ный поясничный лордоз как в положе­ нии стоя, так и сидя. Сидя в кресле или на стуле, можно подложить под спину в область поясницы подушку, которая бу­ дет поддерживать нормальный пояснич­ ный и грудной отдел позвоночника, со­ храняя их нормальные физиологические дуги искривления без всякого напряже­ ния мышц (см. рис. 41.4, д).

Находясь в положении лежа на спи­ не, больной может прибегнуть к способу освобождения оси ТТ путем надавлива­ ния на нее охлажденным теннисным мячом, подложенным под межлопаточ­ ную область (см. гл. 18, рис. 18.4, а так­ же гл. 22, разд. 14), однако только в том случае, если удастся в достаточной мере отвести лопатку. Методу освобождения от ТТ путем надавливания можно также обучить кого-либо из членов семьи больного.

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Отраженная боль из нижней задней зубчатой мышцы локализуется в непосредственной близо­ сти к миоф асциальной триггерной точке. Э то мучительная тупая, глубокая боль, сохраняю щ аяся даже после устранения сочетанных триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Боль, отраж аю щ аяся из нижней задней зубчатой мышцы, рас­ пространяется вокруг самой мышцы и над ней. Анатомия: точки прикрепления мыш­ цы располагаю тся сверху и снаружи на четырех нижних ребрах. Внизу и несколь­ ко внутрь она прикрепляется к апоневрозу остистых отростков двух последних груд­ ных и двух первых поясничных позвонков. Функция этой мышцы состоит в том, что­ бы низводить нижние ребра, ротировать нижнюю часть грудной клетки при одно­ стороннем сокращении и расш ирять груд­ ную клетку при двусторонней активности.

Активация и длительное существование миофасциальных триггерных то* чек обусловливаю тся острым растяжени­ ем мышц спины, в результате которого могут также активироваться миоф асци­ альные болевые триггерные точки, распо­ ложенные в соседних мышцах спины. Ис­ следование миофасциальных триггер­ ных точек осущ ествляю т поверхностной

1Б. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.7)

Активная триггерная болевая точка, расположенная в нижней задней зубча­ той мышце, вызывает острый болезнен­ ный дискомфорт над мышцей и вокруг нее (см. рис. 47.7). Острая боль распро­ страняется поперек спины над нижними ребрами. Пациенты, скорее всего, осоз­ нают, что беспокоящая их боль имеет мышечное происхождение. Иногда боль распространяется по передней поверх­ ности стенки грудной клетки.

2Б. АНАТОМИЯ (рис. 47.8)

Нижняя задняя зубчатая мышца при­ крепляется медиально к тонкому апонев­ розу остистых отростков последних

пальпацией поперек мышечных волокон. Центральны е миоф асциальные триггер­ ные точки необходимо диф ф еренциро­ вать от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы. При диф ­ ференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания почек, радику-

лолатию нижнего грудного отдела позво­ ночника и нарушение функции суставов.

Освобождение от миофасциальных триггерных точек осущ ествляю т ману­ альным способом, которому может пред­ ш ествовать предварительное охлажде­ ние. При обкалывании миофасциаль­ ных триггерных точек задней нижней зубчатой мышцы кончик инъекционной иг­ лы должен быть направлен в сторону под­ лежащего ребра, но не в межреберный промежуток. Корригирующие действия

включают устранение хронических стрес­ сов, приходящихся на эту мышцу: коррек­ ция «малого полутаза» или неравенства длины нижних конечностей, обеспечение поддержки таза при помощи подкладки под седалищ ный бугор, обеспечение под­ держки поясницы при необходимости по­ долгу сидеть в кресле с прямой спинкой, сон на жестком матраце без пружин, нор­ мальное дыхание (парадоксальное ды ха­ ние недопустимо).

грудных и первых двух поясничных по­ звонков. Латерально четыре ее зубца прикрепляются к четырем нижним реб­ рам медиальней их углов (см. рис. 47.8). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII реб­ рам, изредка вся мышца может полно­ стью отсутствовать [7].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫ Е СООБЩ ЕНИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца пока­ зана сзади II, 6, 9, I6, I8, 22, 23), сбоку [8, 22] и на поперечном срезе [4]. Вариант развития мышцы показан сзади [Ю].

ЗБ. ИННЕРВАЦИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца ин­ нервируется ветвями передних первич­ ных разветвлений грудных спинномоз­ говых нервов 9—12 (5). Она не иннерви-