6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

тура грудной клетки, но измерение ок­ ружности грудной клетки по нижнему краю реберной дуги показывает явное недостаточное ее расширение. После инактивации миофасциальных триггер­ ных точек в передней зубчатой мышце минимальная окружность нижнего отде­ ла грудной клетки уменьшается, а мак­ симальная — увеличивается, в результате чего заметно возрастает жизненная ем­ кость и уменьшается боль при дыхании и диспноэ. Вместе с тем у больных, страдающих «воздушным голодом», ха­ рактеризующимся быстрым, поверхно­ стным дыханием, дыхательный цикл обычно возвращается к норме (норма­ лизуется глубина дыхания) тогда, когда все активные миофасциальные триггер­ ные точки передней зубчатой мышцы будут инактивированными [49].

До начала лечения по поводу мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в передней зубчатой мышце, у больного, скорее всего, будут перегру­ жаться дополнительные дыхательные мышцы, участвующие в акте дыхания, диафрагма же будет функционировать недостаточно. Нарушение дыхательной функции диафрагмы и уменьшение рас­ ширения нижней апертуры грудной клетки, по-видимому, представляет со­ бой рефлекторное угнетение дыхатель­ ных движений, поскольку передняя зуб­ чатая мышца в норме является дополни­ тельной дыхательной мышцей, которая задействуется при повышении дыхатель­ ных потребностей скорее, чем «первич­ ные» дыхательные мышцы.

Тестировать переднюю зубчатую мышцу на ограничение объема подвиж­ ности грудной клетки можно, если боль­ ной находится в таком же положении, как при выполнении лечебных процедур охлаждения и последующего растягива­ ния (см. рис. 4,а). Когда локоть больно­ го смещен кзади и опущен за край про­ цедурного стола, положение лопатки определяется при помощи пальпации. Приведение лопатки может оказаться ограниченным миофасциальными триг­ герными точками, а пациент, вполне ве­ роятно, ошущает боль в конце соответ­ ствующего движения в отличие от боль­ шего и более свободного объема под­ вижности в противоположной, непора­ женной стороне тела.

Глава 46 / Передняя зубчатая мышца 1083

Врач должен стоять позади больного и контролировать ритмичность подвиж­ ности в плечевом суставе, в то время как больной выполняет сгибание и при­ ведение руки. Несмотря на то что вели­ чина объема подвижности верхней ко­ нечности может соответствовать норме, плечелопаточный ритм и мышечное равновесие могут быть нарушенными вследствие присутствия миофасциаль­ ных триггерных точек в передней зубча­ той мышце.

Kendall и соавт. [30] подробно описа­ ли и проиллюстрировали способы тес­ тирования слабости передней зубчатой мышцы. Вместе с тем слабость этой мышцы является не столь достоверным показателем наличия миофасциальных триггерных точек, как повышенное мы­ шечное напряжение, укорочение и бо­ лезненное ограничение объема подвиж­ ности. Если миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в этой мыш­ це, достаточно активны, то произволь­ ная максимальная попытка движения может вызывать боль, особенно если мышца находится в состоянии укороче­ ния.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ

(рис. 46.3)

Миофасциальные триггерные точки в передней зубчатой мышце обычно рас­ полагаются в подкожной порции мыш­ цы, по средней подмышечной линии, на уровне соска, над V и VI ребрами [50]. Но иногда выше либо ниже, как было показано Webber [52]. Для проведения обследования больного укладывают вполоборота на здоровом боку с частич­ но разогнутой рукой (см. рис. 46.3). Ко­ гда врач разгибает руку больного, заводя ее за спину, чтобы привести лопатку для выполнения пальпации и обнаружения миофасциальных триггерных точек, средняя подмышечная линия, проеци­ руемая вниз грудной клетки, пересекает переднюю подмышечную складку. По­ верхностная пальпация напротив подле­ жащих ребер помогает найти в этом месте уплотненный узел, располагаю­ щийся внутри самой мышцы, и узел в подкожной клетчатке. Надавливание на

этот узел вызывает сильную боль. Щип­ ковая пальпация в том месте, где отме­ чается резко выраженная болезнен­ ность, может вызвать локальную судо­ рожную реакцию.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления нервов при поражении пе­ редней зубчатой мышцей не наблюда­ лось. Однако два из трех шейных ко­ решков, формирующих длинный груд­ ной нерв, прободающий среднюю лест­ ничную мышцу [6 , 14], могут потенци­ ально быть сдавлены при поражении ее активными миофасциальными триггер­ ными точками. В результате этого может пострадать иннервация передней зубча­ той мышцы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике проявлений миофасциальных триггер­ ных точек, находящихся в передней зуб­ чатой мышце, следует учитывать сле­ дующие состояния: реберный хондрит, межреберное сдавление нерва, пораже­ ния корешков на уровне С7—С8 и опоя­ сывающий герпес.

Боль в области груди как часть болез­ ненных ощущений в передней зубчатой мышце необходимо дифференцировать от перелома ребра и миофасциальных триггерных точек, заложенных в межре­ берных мышцах. У одного больного

причиной усталостного перелома ребра посчитали резкое напряжение передней зубчатой мышцы [33]. Боль в спине как компонент болевого паттерна в перед­ ней зубчатой мышце требует принимать во внимание миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, ромбо­ видной и околопозвоночных мышцах. Функциональные нарушения средних грудных суставов могут вызывать сход­ ные симптомы. Крыловкдность лопатки вследствие неврологического заболева­ ния длинного грудного нерва может быть безболезненным состоянием, если в патологический процесс вовлечены преимущественно двигательные нерв­ ные волокна. Следовательно, болезнен­ но или безболезненно протекает заболе­ вание, неврологические причины его следует обязательно иметь в виду [13]. Другая причина крыловидности лопатки заключается в повреждении корешка С7 [32]. Слабость передней зубчатой мыш­ цы может быть результатом сдавления средней лестничной мышцей некоторых шейных корешков, ответственных за формирование длинного грудного нерва.

В присутствии активных миофасци­ альных триггерных точек в передней зубчатой мышце иногда следует обра­ щать внимание на изменение функции 11 ребра (с точки зрения его подъема или нарушения акта вдоха) по сравне­ нию с таковой VIII—IX ребер. Вместе с

тем такое нарушение необходимо тща­ тельно исследовать. При аномальном напряжении только передней зубчатой мышцы может сложиться впечатление, что существует истинное нарушение функции суставов, хотя в действитель­ ности это нарушение может быть обу­ словлено только напряжением мышцы вследствие наличия триггерных точек. В таких случаях инактивация миофасци­ альных триггерных точек позволяет точ­ нее определить, какое функциональное нарушение суставов имеет место.

У больных с активными миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в передней зубчатой мыш­ це, часто поражена только одна эта мышца, и нет клинических проявлений заболевания других мышц их миотатических (функциональных) единиц. С другой стороны, передняя зубчатая мышца может быть лишь частью множе­ ственных миофасциальных триггерно­ точечных синдромов, преимущественно поражающих верхнюю и среднегрудную группы околопозвоночных мышц на этой же стороне, включая ромбовидные мышцы, среднюю часть трапециевидной мышцы и, вполне вероятно, верхнюю заднюю зубчатую мышцу. Как и в слу­ чае ключевой роли, которую играют миофасциальные ТТ подлопаточной мышцы при синдроме замороженного плеча, такая боль в спине останется за­ гадочной до тех пор, пока не будет вы­ явлен и устранен миофасциальный триггерно-точечный комплекс в перед­ ней зубчатой мышце.

К другим мышцам, которые могут оказаться резко перегруженными из-за укорочения передней зубчатой мышцы и снижения ее функции, относятся ши­ рочайшая мышца спины и, как ни уди­ вительно, шейные мышцы, участвую­ щие в акте вдоха, а именно лестничные мышцы и Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышца (дополнительная мышца для осуществления дыхания). В этих соче­ танных мышцах могут появляться мио­ фасциальные триггерные точки, долгое время сохраняющиеся латентными. Дру­ гие мышцы, которые могут вызывать «покалывание в боку» (помимо перед­ ней зубчатой мышцы),— это диафрагма и наружные косые мышцы живота (см. разд. 6 ).

Глава 46 / Передняя зубчатая мышца 1085

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 46.4)

При слабости передней зубчатой мышцы наиболее эффективными спосо­ бами воздействия на миофасциальные триггерные точки являются надавлива­ ние на них, постизометрическая релаксаци я (оба метода описаны в гл. 3, разд. 12) или обкалывание, выполняемое опытным врачом. Рекомендуем читате­ лю ознакомиться также с гл. 43, рис. 43.10, в которой подробно рассмотрена процедура устранения мышечного на­ пряжения в верхних межреберных мыш­ цах; при незначительном изменении по­ ложения кистей она может оказаться эффективной и для освобождения от миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.

Для выполнения охлаждения и растя­ гивания больного укладывают на здоро­ вый бок спиной к врачу, очень высоко поднимают руку и несколько заводят ее кзади (см. рис. 46.1, а) так, чтобы вес руки способствовал первоначальному растягиванию передней зубчатой мыш­ цы. До растягивания и во время него врач орошает хладагентом кожу, покры­ вающую мышцу, и переднезаднюю по­ верхность грудной клетки (вместо хлада­ гента можно использовать пакет со льдом, см. гл. 3). Оттягивая руку назад и книзу, больного переводят в положение, показанное на рис. 46.4, б, а врач кон­ тролирует прогресс в освобождении от проявлений миофасциальных триггер­ ных точек и полностью расслабляет ки­ стью другой своей руки руку больного, при этом вес верхней конечности боль­ ного помогает приведению лопатки. Таз больного фиксируется подставленным бедром врача. Во время растягивания больной задерживает дыхание на пол­ ном вдохе, чтобы расширить нижнюю апертуру грудной клетки. На фоне рас­ тягивания мышцы продолжают ороше­ нии кожи хладагентом, нанося струи жидкости параллельными полосами (см. рис. 46.4, а) от области месторасположе­ ния миофасциальной триггерной точки назад и вдоль линий мышечных воло­ кон, а затем над передней референтной

Рис. 46.4. Положение больного во время вы­ полнения растягивания и распыление хлад­ агента (стрепки) при манипуляциях на триг­ герной точке (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце по среднеподмы­ шечной линии.

а — первоначальное положение больного на боку; б — полное приведение правой лопат­

ки, которая мощно растягивает переднюю зубчатую мышцу, если врач своим бедром прочно ствбилизирует таз больного, чтобы предотвратить ротацию тела кзади. Кисть врача удерживает правое плечо больного, чтобы управлять лопаткой при смещении ее кзади.

сап постизометрическую релаксацию для освобождения передней зубчатой мышцы от напряжения, обусловленного существованием миофасциальных триг­ герных точек [31]. Он также проиллюст­ рировал программу самолечения паци­ ента на дому, используя этот способ из­ бавления от триггерных точек. Произ­ вольная попытка нежно растянуть мыш­ цу усиливает эффект реципрокного тор­ можения, которое часто также помогает в лечении передней зубчатой мышцы.

Помимо охлаждения и растягивания, для лечения передней зубчатой мышцы можно применить способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку. Пальцевое надавлива­ ние также эффективно для выявления резидуальных (остаточных) миофасци­ альных триггерных точек после лечения охлаждением и растягиванием или по­ сле обкалывания. Результаты лечения проверяются тщательной пальпацией для обнаружения остаточной болезнен­ ности. Другим хорошо зарекомендовав­ шим себя способом лечения является эффективный метод миофасциального освобождения грудных и поясничных фасциальных структур.

Глава 46 / Передняя зубчатая мышца 1087

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 46.5)

Втаком же положении больного, как

ипри выполнении охлаждения и растя­

гивания передней зубчатой мышцы, по­ верхностной пальпацией выявляют мио­ фасциальную триггерную точку в мыш­ це и, прижимая к ребру, фиксируют ме­ жду пальцами одной руки. Иглу направ­ ляют в сторону подлежащего ребра под острым углом почти по касательной к

поверхности стенки грудной клетки, по­ ка кончик иглы не достигнет миофасци­ альной триггерной точки. Триггерная точка располагается в тонком мышеч­ ном слое, между поверхностью ребра и кожей (см. рис. 46.5). Болезненность при введении иглы и контакте ее кончи­ ка с миофасциальной триггерной боле­ вой точкой в этой мышце часто менее интенсивная, чем при обкалывании ТТ в большинстве других мышц.

Необходимо очень быстро и осторож­ но заменить иглу, если она зазубрилась, согнулась или на ней появились клюво­ видные заусеницы из-за предшествую-

Рис. 46.5. Обкалывание триггерной точки, расположенной в передней зубчатой мышце над VI ребром, по среднеподмышечной ли­ нии. Больной лежит на спине, чуть повернув­ шись на противоположный бок. При приве­

денной лопатке и разогнутой руке главный маркер передней подмышечной складки смещается кзади. Иглу направляют в сторо­ ну подлежащего ребра, избегая прокалыва­ ния межреберного пространства.

1088 Часть 5 / Боль в области туловища

Рис. 46.6. Саморастягивание передней зуб­ чатой мышцы (пациент находится в положе­ нии сидя). Лопатку на стороне поражения стабилизируют, расположив руку позади спинки стула. Глубоко вздохнув, пациент медленно выдыхает и разворачивает груд­ ную клетку в сторону противоположной верхней конечности. На этом рисунке пово­ рот осуществляется влево (пациент повора­ чивается по фронту грудной клетки и влево) так, чтобы растянуть правую переднюю зуб­ чатую мышцу. Некоторые больные обучают­ ся тому, как следует расслабляться и удли­ нять мышцу благодаря постизометрической релаксации.

щего контакта ее кончика с поверхно­ стью кости.

Поскольку длинный грудной нерв иннервирует исключительно переднюю зубчатую мышцу, следует ожидать неко­ торой его анестезии, если обкалывание выполняют с применением местноанестезируюшего препарата. Вместе с тем, скорее всего, больной не обратит вни­ мания на некоторую слабость части пе­ редней зубчатой мышцы, если нет изме­ нения чувствительности кожи.

По нашему опыту, пациенты не со­ общали о симптомах, свидетельствую­ щих о блокаде нерва вследствие обка­

лывания. Rachlin [39] описал и проил­ люстрировал сходный способ обкалы­ вания.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 46.6)

Больные должны избегать и видоиз­ менять движения и действия, которые могут вызвать появление миофасциаль­ ных триггерных точек в передней зубча­ той мышце или реактивировать их, осо­ бенно мышечных стрессов, активирую­ щих первичные миофасциальные триг­ герные точки. Пациентов следует обу­ чать тщательно прочищать носоглотку, не дожидаясь приступов кашля, ровно дышать (парадоксальное дыхание неже­ лательно, см. гл. 20, разд. 14). Они не должны подбрасывать и поднимать зна­ чительные грузы над головой, выпол­ нять упражнения на турнике с подтяги­ ванием на руках.

Больные с раздраженными миофас­ циальными триггерными точками в пе­ редней зубчатой мышце часто не могут заснуть на больном боку из-за надавли­ вания на миофасциальные триггерные точки, не могут они спать и на здоро­ вом боку, если верхняя конечность по­ раженной стороны свешивается вперед и передняя зубчатая мышца, находя­ щаяся в укороченном положении, ока­ зывается в состоянии судорожного со­ кращения. Чтобы избежать этого, во время сна под руку необходимо подкла­ дывать подушку, удерживающую лопат­ ку от заваливания кпереди, как показа­ но на рис. 22.6 .

Сидя больной может выполнять спе­ циальные физические упражнения для растягивания передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.6). Эффективны также уп­ ражнения в дверном проеме с низким и среднем положением кистей (см. рис. 42.9).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, включало об­ калывание новокаином, которое проводи­ ла д-р Travell.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

I. Agur AM: Grant's Adas o f Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 83 (Fig. 2.7).

1090 Часть 5 / Боль в области туловища

45.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. П, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, I922 (p. 283).

46.Steindler A: Kinesiology of the Human Body.

Charles C Thomas, Springfield, 111., 1955 (pp. 468, 469).

47.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmil­ lan, New York, 1919 (p. 277).

48.Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizzi­ ness. NY State J Med 55:331-339, 1955 (p. 333).

49.Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy-

chosom Med 9:353—363, 1947 (pp. 354f 355).

50.Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblence to effort i angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (Case I, p. 256).

51.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425—434, 1952 (p. 429, Fig. 3).

52.Webber TD: Diagnosis and modification of i headache and shoulder-arm-hand syn-' drome. J Am Osteopath ASSOC 72481—

710, 1973 (p. 10, Fig. 31).

53.Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosisand Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown A Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Боль, отражен­ ная из миоф асциальных триггерных то­ чек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, представляет собой до­ вольно распространенной источник глубо­ кой боли в области лопатки. Отраженная боль из ТТ этой мышцы ощ ущ ается как исключительно интенсивная, локализую ­ щ аяся глубоко под верхней частью лопат­ ки, нередко иррадиирует на заднюю по­ верхность плеча, в верхнюю часть трех­ главой мышцы, локтевой сустав и локте­ вую поверхность предплечья, кисть и мо­ жет достигать мизинца. Анатомия: мыш ­ ца прикрепляется к задней поверхности срединной ф асции на уровне позвонков Суг-Т,, вверху и ко II— V ребрам внизу и кнаружи. Функция, свойственная задней верхней зубчатой мышце, состоит в со­ действии при выполнении глубокого вдо­ ха. Болевой симптом может усиливаться при подтягивании на руках или в положе­ нии лежа на болезненном боку. Актива­ ция и длительное сущ ествование мио­ ф асциальны х триггерных точек обу­ словливаю тся мощной перегрузкой мыш ­ цы при нарушениях позы или осанки и чрезмерной физической активности, а

также во время усиленного дыхания, на­ пример при кашле или приступах пара­ доксального дыхания. Для исследования миоф асциальны х триггерных точек не­ обходимо отвести лопатку, чтобы обнару­ жить ТТ и сделать место прикрепления мышцы доступными для пальпации на­ против подлежащих ребер. Освобож де­ ние от миоф асциальны х триггерных точек выполняют посредством предвари­ тельного охлаждения и растягивания мышцы или надавливания кончиком паль­ ца на миоф асциальную ТТ. Иногда возни­ кает необходимость в обкалывании бо­ лезненных миофасциальных триггерных точек, поскольку они не всегда доступны

триггерных точек инъекционную иглу следует направлять внутрь миоф асци­ альной триггерной точки, прокалывая ее снизу напротив подлежащего ребра, из­ бегая прокалывания межреберного про­ странства. Корригирующ ие действия

включают обучение больного брюшному дыханию и способу избавления от ТТ пу­ тем надавливания на нее кончиком пальца.

1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 47.1)

Наибольшее беспокойство доставля­ ют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижи­ мается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикре­ пляются мышечные волокна. На приме­ ре 76 болезненных плечевых суставов у

58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источ­ ником в 10 % случаев [25].

Эссенциальная болевая зона локали­ зуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болез­ ненную точку, то, как правило, он заво­ дит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болез­ ненной области, поскольку она прикры­ та телом лопатки. Боль ощущается так

Рис. 47.1. Распространение отраженной бо­ ли из триггерной точки (X), расположенной в правой верхней задней зубчатой мышце. Эссенциальная болевая зона окрашена сплош­ ным красным цветом , разлитая болевая зо­ на отмечена красными точками

а — болевые паттерны (вид сзади), б — бо­

левые паттерны (вид спереди); в — лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания, г— лопатка нахо­ дится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.