6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

от миофасциальных ТТ, расположенных в диафрагме, вполне вероятно, пара­ доксальное дыхание, которое может быть как причиной появления и дли­ тельного существования миофасциаль­ ных триггерных точек в названных мышцах, так и следствием этого. Для полного выздоровления и достижения нормальной дыхательной функции очень важно обучить этих больных нор­ мальному координированному дыханию (см. разд. 4 настоящей главы, гл.20, разд. 14 и рис. 20.15 и 20.16). В одном исследовании показано, что поверхно­ стной ЭМГ-обратной связи только из мышц верхней части грудной клетки, обеспечивающих вдох, для этого недос­ таточно [26]. Обучение нормальному дыханию становится эффективным, ко­ гда искусный врач комбинирует так­ тильный мониторинг с соответствую­ щей вербальной обратной связью. Врач должен объяснить пациенту механику нормального латерального движения нижних ребер.

Правильная осанка облегчает нор­ мальное, координированное дыхание. Переднее положение головы, сутулость нужно исправлять. Больной должен по­ лучить практические рекомендации, чтобы добиться правильного положения тела и осанки и сохранить их (см. гл. 41, разд. В).

Если миофасциальные триггерные точки обнаруживают в нижних межре­ берных мышцах и/или диафрагме на од­ ной стороне, в качестве самолечения может быть применен способ освобож­ дения, изображенный на рис. 45.14. Максимальный подъем диафрагмы дос­ тигается в положении больного на спи­ не, при полном выдохе и сокращении мышц живота. Диафрагма вследствие реципрокного торможения, обеспечи­ ваемого произвольным сокращением мышц живота, устанавливается в поло­ жение пассивного максимального растя­ гивания. Значение положения тела под­ черкивается исследованием Wanke и соавт. [49], которые, проведя ЭМГ-иссле- дования, установили, что для вдоха тре­ бовалась большая активность мышц, обеспечивающих вдох, если испытуемый находился в положении лежа на спине, по сравнению с таковой у индивида, на­ ходящегося в вертикальном положении.

Рис. 45.14. Способ саморастягивания диа­ фрагмы. Растягивание диафрагмы осущест­ вляют в положении лежа на спине, с согну­ тыми тазобедренными и коленными суста­ вами, чтобы расслабить мышцы живота. Больной зааодит согнутые пальцы под ниж­ ние ребра на пораженной стороне, а затем, расслабляясь, делает глубокий вдох. Во время медленного аыдоха пальцы следуют за даижениями диафрагмы, смещаясь внутрь, под ребра, а затем оказывая направ­ ленную вверх тракцию за ребра для освобо­ ждения от напряжения мышц грудной клет­ ки. Эта процедура помогает также освобож­ дению нижних межреберных мышц от триг­ герных точек.

Это помогает объяснить клиническое наблюдение, что при респираторном ди­ стрессе пациенты более комфортно чув­ ствуют себя в почти вертикальном поло­ жении.

Если пациент страдает от хрониче­ ского кашля, то освобождение от мио­ фасциальных ТТ в дыхательных мышцах не может быть достигнуто до излечения от кашля. Если источник приступа каш­ ля не может быть устранен, больного можно научить подавлять кашель и ос­ вобождаться от мокроты, скапливаю­ щейся в дыхательных путях; при необ­ ходимости назначают соответствующие препараты.

Появлению миофасциальных триг­ герных точек в межреберных мышцах и их длительному существованию способ­ ствует ограничение подвижности ребер. Не следует использовать повязки на грудной клетке дольше, чем это необхо­ димо. Если это возможно, повязку на грудную клетку нужно снимать хотя бы на 5 мин приблизительно через каждые

control of human intercostal muscles. J Appl Physiol 79ГДШ56—I56I, 1995.

39.Roussos C: Function and fatigue of the res­ piratory muscle. Chest 88(Suppl):l24s— 132s, 1985.

40.Saadeh PB, Crisafulli CF, Sosner J, et al.: Needle electromyography of the diaphragm: a new technique. Muscle Nerve 16:15—20, 1993.

41.Shannon R, Bolser DC, Lindsey BG: Neu­ ral control of coughing and sneezing. Chap­ ter 18. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 213-222 (pp. 214, 220).

42.Sieck GC, Prakash YS: The diaphragm muscle. Chapter 2. In: Neural Control ofthe Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 7-20 (p. 17).

43.Simons DG, Mense S: Understanding the measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1—17, 1999.

44.Sola A: Personal Communication, 1986.

45.St. John WM: Gasping. Chapter 16. In:

Neural Control of the Respiratory Muscles.

Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 195— 202 (p. 200).

46.Travell JG: A trigger point for hiccup. J Am Osteopath Assoc 77:308—312, 1977.

47.Upledger JE, Vredevoogd JD: Craniosacral Therapy. Eastland Press, Chicago, 1983, (pp. 47-49).

48.Viala D: Coordination of locomotion and respiration. Chapter 24. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 285-296 (pp. 286287).

49.Wanke T, Lahrmann H, Formanek D, et al.: Effect of posture on inspiratory muscle electromyogram response to hypercapnia.

Eur J Appl Physio! Occup Physiol 64(3):266-271, 1992.

50.Whitelaw WA, Ford GT, Rimmer KP, et al.: Intercostal muscles are used during ro­ tation of the thorax in humans. J Appl Phys­ iol 72(5).‘1940—1944, 1992.

51.Wolf SG: Diaphragmatic spasm: a neglected cause of dyspnoea and chest pain. Integr Physio! Behav Sci 29(1)14-16, 1994.

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы .

боль из передней зубчатой мышцы про­ ецируется по боковой и задней сторонам грудной клетки, а иногда и вниз— по лок­ тевой поверхности проксимальной части верхней конечности. Анатомия: эта мыш ­ ца имеет три точки прикрепления, кото­ рые распространяю тся от V ill или IX реб­ ра к реберной поверхности позвоночного края лопатки. Иннервация передней зуб­ чатой мышцы обеспечивается длинным грудным нервом. Функция мышцы состо­ ит в ротации лопатки в сторону суставной ямки вверх, отведения и подъема лопат­ ки, предотвращ ая ее «крыловидность», т. е. отхождение от стенки грудной клетки. Сим птом ы определяются наличием мио­ ф асциальны х триггерных точек, располо­ женных в передней зубчатой мышце: боль, дыхание Куссмауля, ощ ущ ение не­ достатка воздуха. Активация и длитель­ ное сущ ествование миоф асциальны х триггерных точек могут вызываться бе­ гом, кашлем, психогенными факторами. При обследовании больного можно вы­ явить уменьшение экскурсии грудной клетки, крыловидность лопатки вследст­ вие угнетения из-за сущ ествования мио­ ф асциальны х триггерных точек и незна­ чительное ограничение приведения ло­

патки. При исследовании миоф асци­ альны е триггерные точки выявляют вдоль верхних 2/3 средней подмышечной линии и вокруг V — V I ребер. Освобож де­ ние от миоф асциальны х триггерных точек осущ ествляю т путем охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы в положении приведения лопатки. Хлад ­ агент наносят параллельными полосами на кожу, направляя струю препарата кза­ ди, затем — вперед, чтобы обработать всю поверхность пораженной мышцы и зоны отраженной боли. Могут оказаться эффективными и другие мануальные спо­ собы. Для обкалы вания миоф асциаль­ ной триггерной точки кончик инъекцион­ ной иглы направляю т на м иоф асциаль­ ную триггерную точку, прочно зажатую между пальцами. Корригирующие дей­ ствия включают изменение физической активности, позволяющ ее уменьшить или исключить перегрузку пораженной перед­ ней зубчатой мышцы, например, во время кашля, парадоксального дыхания, подъ­

ным, включает упражнения в положении сидя и растягивание передней зубчатой мышцы.

1078 Часть 5 / Боль в области туловища

боли часто ставят крест на нормальной активной работоспособности пациента.

У некоторых индивидов миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в передней зубчатой мышце, вносят вклад в патологическую чувствитель­ ность молочной железы, усугубляя про­ явления триггерных точек, расположен­ ных в большой грудной мышце (см. рис. 42.1, в) [46], которые обычно ответст­ венны за боль в молочной железе [49].

Центральные миофасциальные триг­ герные точки могут появляться в сред­ ней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепля­ ется к ребру. Сзади ТТ в месте прикреп­ ления мышцы располагаются вдоль под­ лежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной при­ чиной того, что межлопаточная боль яв­ ляется столь загадочной и пагубной.

2. АНАТОМИЯ

(рис. 46.2)

Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных воло­ кон. Спереди верхняя часть мышцы при­ крепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади — к верхнему углу лопатки [8 ]. Этот пучок мышечных волокон распола­ гается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).

Следующие две части зубчатой мыш­ цы спереди присоединяются почти к по­ ловине II и III ребер, формируя пло­ ский листок из почти параллельных во­ локон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45е.

Нижние пять или шесть зубцов пе­ редней зубчатой мышцы прикрепляются спереди к следующим пяти-шести реб­ рам (ребра IV—Vill или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы — самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой груп­

пы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние пе­ редние прикрепления мышечных воло­ кон третьей группы находятся на уровне VI—XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к Vill (42,5 %), у жен­ щин — к IX ребру (43,3 %). Двусторон­ няя симметрия наблюдалась у 70 % об­ следованных обоих полов.

Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвле­ ниями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеоб­ разными листками соединялись с от­ ветвлениями наружной косой мышцы живота.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Передняя зубчатая мышца изображена сбоку (I, 19, 47), во фронтальной плоско­ сти (15, 16, 21, 45), сзади (2, 37) и в попе­ речной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мыш­ ца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего перед­ нюю зубчатую мышцу (4, 5, 17, 38]. Груп­ па нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикреп­ ляться^ поверхностной фасции, а не к ло­ патке [22].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Передняя зубчатая мышца иннерви­ руется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от перед­ них ветвей спинномозговых нервов С5— С7 или С8. Волокна верхней части пе­ редней зубчатой мышцы получают соб­ ственную иннервацию главным образом из С5; средняя порция мышцы иннерви­ руется нервами, исходящими из сегмен­ тов спинного мозга С5—С6, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов Q —С7 [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отноше­ нию к передней зубчатой мышце, по ли­ нии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.

4.ФУНКЦИЯ

Вотношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного

1080 Часть 5 / Боль в области туловища

Вместе с тем эти триггерные точки мо­ гут оказывать выраженные рефлектор­ ные эффекты, которые до настоящего времени еще не исследованы и плохо понятны врачам. Клинически «крыловидность» лопатки иногда может умень­ шаться после инактивации миофасциаль­ ных триггерных точек передней зубчатой мышцы. Слабость мышцы в этих случаях может отражать комбинацию рефлек­ торного содействия антагонистов перед­ ней зубчатой мышцы и угнетения пе­ редней зубчатой мышцы. Janda опреде­ лял эту мышцу как склонную к слабости и угнетению (25), что было показано двумя ЭМГ-исследованиями (см. ниже) (23, 44].

Первые пять из перечисленных ниже восьми функций передней зубчатой мышцы доказаны при помощи электро­ миографии, последние три не были по­ казаны у здоровых индивидов.

1. Передняя зубчатая мышца поддержива­ ет сгибание и отведение руки (благода­ ря ее стабилизирующему эффекту на лопатку и содействию в повороте ее вверх). При сокращении каудально рас­ положенных мышечных волокон лопат­ ка поворачивается кнаружи так, чтобы суставная ямка лопатки своей плоско­ стью повернулась вверх (9, 14, 26, 30, 40). Во время стимуляции эти волокна в первую очередь поворачивают ниж­ ний угол лопатки кпереди (18). По­ скольку зубчатая мышца сокращается, чтобы сдвигать лопатку кнаружи вокруг стенки грудной клетки, смешение ее ограничивается нижними волокнами трапециевидной мышцы (чтобы под­ держать положение дельтовидной буг­ ристости плечевой кости, которая ста­ новится осью ротации) (27а).

Передняя зубчатая мышца неактивна во время свободного и ненапряженного подъема верхней конечности до тех пор, пока угол подъема не достигнет величины около 30°. В такой ситуации проявляют активность средняя часть трапециевидной мышцы, ромбовидная мышца и верхняя треть большой груд­ ной мышцы (18, 40]. Нижняя, треуголь­ ная группа мышечных волокон перед­ ней грудной мышцы электромиографически более активна, чем средняя часть трапециевидной мышцы во время сги­ бания руки, и, наоборот, ее активность меньше при отведении руки (9). Час­ тично, из-за миграции мгновенного

центра ротации лопатки (7) во время подъема руки в плечевом суставе, самая нижняя, треугольная группа волокон передней зубчатой мышцы (благодаря стабилизации, обеспечиваемой нижни­ ми волокнами трапециевидной мыш­ цы), продолжает удерживать эффектив­ ный уровень верхней конечности для ротации. Этот механический прогресс становится заметным, когда подъем ключицы останавливается при величи­ не угла подъема руки около 140е, а ос­ тальная подвижность во многом зави­ сит от возросшей подвижности акроми­ ально-ключичного сочленения (7).

2.Благодаря отведению лопатки передняя зубчатая мышца растягивает плечевой пояс так, как это происходит при на­ пряжении мышцы в попытке толкнуть предмет вперед (14, 26, 49). Это описы­ вают также как латеральную подвиж­ ность (46). Следовательно, данная мышца помогает стабилизировать ло­ патку против задней стенки грудной клетки при попытке толкать что-либо вперед.

3.Она помогает поднимать лопатку. При стимуляции только средней части (два плоских листка из мышечных волокон) приподнимается акромион лопатки (18). Средняя часть соучаствует в подъ­ еме лопатки и активируется при подъ­ еме выпрямленной руки (24).

4.Передняя зубчатая мышца удерживает наружный край лопатки напротив стен­ ки грудной клетки (26, 30].

5.Благодаря фиксации верхней конечно­ сти передняя зубчатая мышца смешает грудную клетку кзади во время оттал­ кивания предмета вверх (30) или при отталкивании руками от стены.

6. Самые нижние волокна низводят ло­ патку (26, 30, 46], однако ни стимуля­ ция, ни ЭМГ-исследования [9] не под­ держивают эту точку зрения. Эта функ­ ция мышцы является в какой-то степе­ ни сомнительной.

7.Были выполнены оригинальные иссле­ дования по стимуляции и проведены клинические наблюдения у лиц с пато­ логией мыши; установлено, что перед­ няя зубчатая мышца функционировала, чтобы поддерживать форсированный вдох (18). Такое заключение было под­ держано другими авторами [8, 30]. Од­ нако деятельность мышцы во время вдоха не была подтвержена ЭМГ-иссле­ дованиями на здоровых добровольцах

(9). Клинически она содействует вдоху

вэкстремальных или аномальных си­ туациях и считается «дополнительной» мышцей вдоха 117а].

8. Активность двигательной единицы пе­ редней зубчатой мышцы НЕ является необходимой для удержания плечевого сустава против силы тяжести (9], как было заявлено ранее (24).

Электромиографическое мониторирование передней зубчатой мышцы во время симулированного вождения автомобиля показало выраженную активность почти во всех случаях, когда вершина рулевого колеса была повернута в противополож­ ную сторону [28]. При мониторировании передней зубчатой мышцы во время пла­ вания вольным стилем установлено, что во время наиболее выраженной фазы уда­ ра руки о воду у пловцов с болезненными суставами [44] ЭМГ-активность мышцы составляла менее половины таковой у пловцов с безболезненными плечевыми суставами.

ЭМГ-записи активности передней зуб­ чатой мышцы, выполненные при помоши тонких проволочных электродов, в момент броска бейсбольного мяча из-под руки (23) показали, что у лиц с хронической пе­ редней нестабильностью плечевого сустава активность была заметно снижена по сравнению с таковой у лиц с безболезнен­ ными суставами. Авторы [23] пришли к выводу, что вследствие нарушения нейромышечного равновесия, подтверждаемого снижением активности передней зубчатой мышцы, может уменьшаться растягивание лопатки, в результате чего суставная ямка лопатки остается позади согнутой вперед верхней конечности во время поздней фа­ зы подбрасывания мяча. Они утверждали, что в случае нарушения устойчивого поло­ жения лопатки увеличивается переднее расслабление мышц вследствие сильной нагрузки, оказываемой головкой плечевой кости на переднюю часть гленоидальной губы и капсулу сустава. Авторы (23) не объясняли, что вызывало нарушение ней­ ромышечной равновесия и не обследова­ ли пациентов на наличие миофасциаль­ ных триггерных точек как возможного этиологического фактора в происхожде­ нии боли илн нарушении функции суста­ вов плечевого пояса.

Электромиографический мониторинг активности передней зубчатой мышцы во время занятий I3 видами спорта у здоро­ вых испытуемых показал, что уровень ак­ тивности двигательной единицы колебался от легкого до умеренного при почти оди­ наковой интенсивности с обеих сторон

[ И ] .

У теннисистов передняя зубчатая мыш­ ца заслуживает особого внимания. Ее ак­ тивность крайне важна при выполнении каждого из трех теннисных ударов (43).

Глава 46 / Передняя зубчатая мышца 1081

Это в равной степени важно и тогда, когда мяч быстро посылает и здоровый игрок. Она была наиболее активной из пяти мышц у четырех обследованных питчеров и ее ЭМГ-активность достигала 225 % та­ ковой, записанной во время максимально­ го мануального теста (27]. Сходный ана­ лиз, проведенный у пловцов вольным сти­ лем и стилем баттерфляй, показал, что пе­ редняя зубчатая мышца активна прежде всего во время фазы удара руки о воду [35].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Км ы ш цам -синергист ам , участвующим

воттягивании лопатки, относятся малая грудная и верхние волокна большой грудной мышцы. Передняя зубчатая мышца помогает трапециевидной мыш­ це поднимать суставную ямку лопатки. Наиболее вертикально расположенные волокна мышцы, поднимающей лопат­ ку, помогают поднимать ее в целом.

Ант агонист ам и для от ведения верхней

конечности служат горизонтально на­ правленные волокна широчайшей мыш­ цы спины, ромбовидная мышца и сред­ няя часть трапециевидной мышцы. При поднимании суставной ямки вверх анта­ гонистами являются вертикальные во­ локна широчайшей мышцы спины, мышца, поднимающая лопатку, и груд­ ные мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Боль в груди, исходящая из ТТ перед­ ней зубчатой мышцы, в тяжелых случаях отмечается даже в покое. При меньшей раздражимости миофасциальных триг­ герных точек отраженная боль может не­ сколько успокаиваться при глубоком дыхании, например во время бега. Такая же боль может вызываться миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в наружных косых мышцах живота, которые переплетаются с волок­ нами ответвлений передней зубчатой мышцы, или, если «покалывание в боку» ощущается ниже, оно может обусловли­ ваться активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в диа­ фрагме. Бегуну приходится надавливать на болезненное место или растирать его, чтобы освободиться от ощущения боли и не сойти с дистанции; могут помочь и несколько медленных глубоких вдохов. Больному трудно найти удобную позу

1082 Часть 5 / Боль в области туловища

при засыпании, часто он не может ле­ жать на больном боку (см. разя. 1, рас­ пределение отраженной боли).

Больные с миофасциальным синдро­ мом передней зубчатой мышцы жалуют­ ся на «укороченное дыхание» или на то, что они «не могут глубоко вдыхать, это причиняет им боль». Часто при разгово­ ре они не способны закончить обычное предложение, не переводя дыхания [49], особенно это беспокоит их во время те­ лефонного разговора. Несмотря на то что многие больные по поводу одышки проходят обследование для выявления сердечно-легочной недостаточности, причина одышки, по крайней мере час­ тично, заключается в снижении жизнен­ ной емкости легких из-за ограничения расширения грудной клетки вследствие боли или увеличения мышечного напря­ жения передней зубчатой мышцы, если последняя поражена миофасциальными триггерными точками.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят определенный вклад в возникновение и распространение боли при инфаркте миокарда. После инакти­ вации миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в грудных мышцах и передней зубчатой мышце на левой стороне, интенсивность боли снижалась [42].

Боль редко усиливается при движе­ нии в плечевом суставе, но может воз­ никать при грубой попытке сильно от­ тянуть лопатку. Плечелопаточный ритм может прерываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в передней зубчатой мыш­ це, могут активироваться при растяже­ нии мышцы во время чрезмерно быст­ рого или продолжительного бега, толка­ нии или подъеме тяжестей над головой, при сильном кашле на фоне респира­ торного заболевания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в пе­ редней зубчатой мышце, особенно чув­

ствительны к различного рода торсион­ ным (вращательным) стрессам, напри­ мер, когда шофер начинает быстро и мощно вращать рулевое колесо без гид­ равлического усилителя, чтобы избежать (или сделать попытку избежать) столк­ новения с препятствием или встречным автомобилем или когда грудная клетка резко поворачивается, в то время как рука прочно фиксирована. Вероятность появления и активации миофасциаль­ ных триггерных точек в передней зубча­ той мышце повышается при сильном возбуждении [49].

Казалось бы, больные, страдающие эмфиземой, не предрасположены к по­ явлению миофасциальных триггерных точек, но те все же возникают в резуль­ тате чрезмерного расширения грудной клетки, ведущему к растяжению перед­ ней зубчатой мышцы и препятствующе­ му ее нахождению в укороченном со­ стоянии даже в течение короткого вре­ мени.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поза «округлых плеч» и «крыловидность» лопатки, при которой верхний и позвоночный края лопатки выступают на стороне поражения вследствие суще­ ствования миофасциальных триггерных точек, являются результатом отведения и ротации лопатки напряженными мы­ шечными волокнами передней зубчатой мышцы. Отстояние лопатки хорошо видно со спины (лопатка торчит, как крыло птицы). Спереди, в положении больного стоя или сидя, отмечается ок­ ругление плеча с одной стороны, как при наличии активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце с одной сторо­ ны, хотя для последней более характер­ но двустороннее поражение. У некото­ рых больных может наблюдаться «крыловидность» лопатки из-за угнетения миофасциальной триггерной точкой пе­ редней зубчатой мышцы и освобожде­ ния ее антагонистов.

Врач должен тестировать подвиж­ ность грудной клетки больного во время акта дыхания. Активные миофасциаль­ ные триггерные точки передней зубча­ той мышцы сдерживают расширение нижней апертуры грудной клетки. При вдохе может расширяться верхняя апер­