6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Больные с миофасциальными триг­ герными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны под­ нять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения под­ вижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точка­ ми в межреберных мышцах, всегда уси­ ливается при наклонах туловища в сто­ рону, противоположную той, где распо­ лагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону бо­ лезненных триггерных точек. При тща­ тельном осмотре передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограниче­ на, а межреберные пространства на сто­ роне пораженных межреберных мышц сужены.

Диафрагма

Пациенты с миофасциальными триг­ герными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в кон­ це максимального выдоха. Чтобы повы­ сить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафраг­ мы, если при полном выдохе сильно со­ кратит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на жи­ вот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность это­ го усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, ко­ гда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давле­ ние. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжитель­ ного выдоха голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный ка­ шель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в диафрагме. Если миофас­ циальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы грубого кашля могут оказать­ ся очень болезненными.

Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюоро­

скопического исследования. Когда боль­ ной чувствовал затруднение при выпол­ нении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной по­ лости и у больного начинался дыхатель­ ный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воз­ действие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диа­ фрагмально-мышечное напряжение, вы­ зываемое миофасциальными триггерны­ ми точками, могло бы приводить к ана­ логичному эффекту, но меньшей степе­ ни выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мыш­ цах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных про­ странств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Об­ ласть повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный проме­ жуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снару­ жи или сзади и снаружи и реже в перед­ них или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с груди­ ной и относящиеся к внутренним меж­ реберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их не­ обходимо особенно тщательно исследо­ вать в случаях, подозрительных на ре­ берный хондрит и синдром Титце. Эти

1064 Часть 5 / Боль в области туловища

синдромы могут вызываться миофасци­ альными триггерными точками, распо­ ложенными в «рабочих лошадках» — ды­ хательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном ис­ следовании.

Д-р Travell наблюдала, что миофасци­ альные триггерные точки, расположен­ ные в межреберных мышцах, локализу­ ются сзади, между IV и V ребрами, в не­ посредственной близости к малой ром­ бовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в средин­ ных волокнах диафрагмы, недоступны для пальпации. Однако болезненность при прикосновении в области располо­ жения миофасциальных триггерных то­ чек в местах прикрепления реберной части диафрагмы определяется внутри нижней дуги грудной клетки. Болезнен­ ность, обнаруживаемая в этой области, могла бы исходить из глубины диафраг­ мы, из наружной или внутренней косой мышцы живота или поперечной мышцы живота. Косые мышцы живота прикреп­ ляются к ребрам снаружи над краем ребра (см. рис. 49.4), в то время как по­ перечная мышца живота прикрепляется к реберному краю и отдает ответвления, переплетаясь с наклонными волокнами диафрагмы (см. рис. 45.4 и 49.5). Паль­ пация активных сокращений мышц жи­ вота и выявление соответствующего на­ правления мышечных волокон могут помочь дифференцировать туго уплот­ ненные пучки мышечных волокон и бо­ лезненность при надавливании (прикос­ новении) в поверхностных мышцах жи­ вота от таковой более глубоко располо­ женных мышц [38].

Дифференцировать болезненность при прикосновении, ощущаемую в мес­ тах прикрепления поперечных мышц живота, от таковой в местах прикрепле­ ния диафрагмы к нижнему краю ребер­ ной дуги можно путем тестирования чувствительности к растягиванию. Врач может тестировать также боль и болез­ ненность, которые усиливаются при

растягивании мышц живота (выпячива­ ние живота) или при растягивании диа­ фрагмы (подтягивание живота в конце выдоха).

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов, обусловленного межреберными мышца­ ми или диафрагмой, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

П ри участии Роберты Ш апиро (R oberta Shapiro, D . О .)

Межреберные мышцы

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных болевых точек, находящихся в межреберных мышцах, следует иметь в виду такие со­ стояния, как опоясывающий герпес, функциональные нарушения суставов, фибромиалгия (когда боль «разбросана» по разным участкам грудной клетки), заболевания сердца (в случае, если мио­ фасциальные триггерные точки заложе­ ны в межреберных мышцах слева), бо­ лезненные синдромы ребер (которые Dyer [23] определил как часто непра­ вильно применяемый термин для харак­ теристики проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота), синдром Титце или реберный хондрит (диагнозы, которые Calabro и соавт. [10] четко дифференци­ ровали), грудная радикулопатия, спазм межреберных мышц (который Blutner [6] рассматривал как один из наиболее часто не распознаваемых синдромов доброкачественной боли в грудной клет­ ке во время выполнения повседневной физической работы). Напряжение мышц, обусловленное наличием мио­ фасциальных триггерных точек, как правило, ошибочно диагностируется как «спазм» [43], о котором идет речь в кли­ нических наблюдениях Blumer [6].

К серьезным заболеваниям органов грудной клетки, симптомы которых мо­ гут имитировать симптомы миофасци­ альных триггерных точек, включают ин­ фаркт миокарда, опухоли, выпот в плев­ ральную область и пиоторакс (эмпиема). Эти состояния необходимо идентифи­

1066 Часть 5 / Боль в области туловища

боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдро­ мом, болью в области мечевидного от­ ростка или прекордиальным защемляю­ щим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасци­ альной триггерной точки, расположен­ ной в диафрагмальной мышце (32|. Не­ обходимы клинические научные иссле­ дования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасци­ альными триггерными точками.

Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряже­ нием диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стой­ ком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсут­ ствии спазма мышцы являются карди­ нальными проявлениями миофасциаль­ ных триггерных точек.

В одном исследовании 17 больным, которым был поставлен диагноз спазма диафрагмы [51], не был проведен мони­ торинг ЭМГ-активности, и потому не было убедительно показано, что у всех в действительности отмечался истин­ ный спазм диафрагмы; у некоторых из них повышенное мышечное напряже­ ние могло быть следствием существова­ ния миофасциальных триггерных точек, особенно в отдельных наименее типич­ ных случаях. У отдельных больных на­ пряжение диафрагмальной мышцы уда­ валось снять при попытке полного вы­ доха, что помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме. В одной истории болезни упоминается, что спазм диафрагмы, возникший в ответ на физический стресс, мог быть снят после возвращения к эмоциональному самообладанию. Больного следует нау­ чить тому, как распознавать эмоцио­ нальное напряжение, способствующее возникновению атаки спазма мышеч­ ной части диафрагмы, и избегать его. Однако главный вопрос остался без от­ вета: как и почему возникает у больно­ го склонность к спазму диафрагмы? При этом миофасциальные триггерные точки могли бы играть главенствующую роль особенно тогда, когда и другие мышцы поражены миофасциальными ТТ, обусловливающими склонность к

заметному повышению возбудимости мотонейронном обеспечения диа­ фрагмы.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут ока­ заться сателлитными триггерными точ­ ками по отношению к миофасциальным ТТ, расположенным в верхней части прямой мышцы живота на пораженной стороне. У спортсменов, чрезмерно пе­ регружающих прямую мышцу живота, выполняя приседания (при которых пе­ регружается прямая мышца живота, на­ ходящаяся в укороченном состоянии), вполне могут появляться миофасциаль­ ные триггерные точки. Кроме того, при выполнении физических упражнений с отягощением в надежде развить грудные мышцы и двуглавую мышцу плеча в ка­ честве необходимого стабилизатора тела задействуются мышцы живота. Во вре­ мя обследования болезненность в об­ ласти миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в прямых мышцах живота, возрастает при растягивании мышцы и при попытке лежащего на спине больного приподнять стопы над поверхностью процедурного стола. Если такие движения не вызывают повыше­ ния чувствительности миофасциальных триггерных точек, тогда болезненность при надавливании на нижний край этой области реберной дуги, наиболее веро­ ятно, будет свидетельствовать о нали­ чии миофасциальной триггерной точки в диафрагме.

Нередко достаточно трудно диффе­ ренцировать боль, исходящую из мио­ фасциальных триггерных точек диа­ фрагмы, от боли, исходящей из миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в ответвлениях поперечной мышцы живота. Боль, ощущаемая во время полного вдоха (живот выпячива­ ется, поперечная мышца растягивается), скорее всего, исходит из миофасциаль­ ных триггерных точек, заложенных в поперечной мышце живота; причиной боли, ощущаемой при полном выдохе (живот втягивается, диафрагма растяги­ вается), по-видимому, служат миофас­ циальные триггерные точки, заложен­ ные в диафрагме.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в диафрагме, не вызывают функциональных нарушений суставов.

Рис. 45.10. Два положения больного для ос­ вобождения от мышечного напряжения, вы­ зываемого триггерными точками, верхних межреберных мышц. Этот способ применим также для освобождения верхних II— IV или V ребер.

а — врач помещает кисть одной руки меди­ ально к позвоночному краю лопатки, сжимая соответствующие пораженные ребра сзади и оказывает надавливание пальцами в сто­ рону головы. Кистью другой руки, распола­ гающейся спереди над пораженными ребра­ ми, врач оказывает надавливание вниз, ог­ раничивая подъем ребра при вдохе больно­

го, а затем помогая низведению этого ребра при выдохе (повышая за счет дыхания эф­ фективность освобождения напряженных межреберных мышц); б — альтернативное положение больного при выполнении этого же способа «освобождения верхних ребер», когда рука поднята.

Варьируя положение кисти, оказывающей надавливание сзади на лопатку, этот способ может быть эффективно применен для осво­ бождения от напряжения, вызываемого триггерной точкой, расположенной в верх­ ней и средней частях передней зубчатой мышцы.

1068 Часть 5 / Боль в области туловища

Рис. 45.11. Освобождение от напряжения, вызываемого триггерными точками, нижних межреберных мышц. Этот способ иногда на­ зывают «способом освобождения нижних ребер», и он может использоваться для сня­ тия вызванного ТТ напряжения широчайшей мышцы спины. Пациентка лежит на спине, рука на пораженной стороне заведена за го­ лову Кисть одной руки врача (на этом ри­ сунке правая) помещена так, чтобы пере­ крыть наружный аспект нижних ребер; кисть другой руки врач помещает в подмышечную область пациентки для стабилизации Паци­ ентку просят гпубоко дышать. Во время ф а­ зы выдоха врач правой кистью оказывает нежное надавливание вниз (в каудальном направлении) на нижние ребра пациентки При вдохе пациентки врач ограничивает подъем нижних ребер, а при выдохе направ­ ленное вниз надавливание кистью врача ос­ вобождает от напряжения область нижних ребер. Пациентку просят достать рукой, на­ ходящейся за головой, до противоположного плеча (во время выдоха), что усиливает рас­ тягивание межреберных мышц и широчай­ шей мышцы спины. Цикл растягивания по­ вторяют до тех пор, пока не будет достигну­ то эффективное освобождение межребер­ ных мышц.

противления дыханию) прямыми или косвенными способами (использующи­ ми положение покоя). Прямые мануаль­ ные способы воздействия на межребер­ ные мышцы, например способ избавле­ ния от миофасциальных триггерных то­ чек надавливанием на них и глубокий массаж, эффективны по существу для всех межреберных мышц. Показаны также охлаждение и растягивание, а так­ же растягивание с применением пост­ изометрической релаксации, усиленной

координированным дыханием. По ут­ верждению Goodridge и Kuchera [27], когда используется методика увеличе­ ния энергии мышц, способ освобожде­ ния от миофасциальных точек области I ребра отличается от такового, предна­ значенного для других ребер (со 11 по X), а последний в свою очередь отлича­ ется от способа, используемого для ос­ вобождения XI—XII ребер; это объясня­ ется разницей в расположении точек прикрепления дыхательных или межре­ берных мышц к ребрам грудной клетки.

Использование хладагента помогает избавлению от миофасциальных боле­ вых триггерных точек и уменьшению отраженной или местной боли. Хлад­ агентом обрабатывают область поражен­ ной мышцы, полностью захватывая ме­ сто локализации той или иной триггер­ ной точки, включая зону отраженной боли и болезненности при прикоснове­ нии (надавливании).

Верхняя часть грудной клетки. Несо­ ответствие между анатомическим распо­ ложением мышц и их воздействием на подвижность ребер противоречит обще­ признанной точке зрения, которой при­ держиваются многие клиницисты. Уста­ новлено, что межреберные мышцы, рас­ положенные около грудины, приподни­ мают грудину, при этом движение напо­ минает движение рукоятки насоса, а наиболее низко расположенные межре­ берные мышцы приподнимают ребра снаружи, и движения сходны с таковы­ ми ручки ковша. Реверсность, т. е. об­ ратные движения, о которых говорилось выше (см. разд. 4 настоящей главы), происходят обратным путем. Мануаль­ ные способы, рекомендуемые для осво­ бождения от миофасциальной болезнен­ ности в области грудины или нижних латеральных ребер, подходят для избав­ ления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах имен­ но этих районов грудной клетки.

Способ освобождения от напряжения верхних межреберных мышц описан и изображен на рис. 45.10. Goodrige и Kuchera [27] продемонстрировали не­ сколько дополнительных способов, ос­ нованных на использовании мышечной энергии. Gгееman [28] описал функцио­ нальный (косвенный) способ снятия на­ пряжения в болезненных областях, ко-

торый выполняют на больном, находя­ щемся в состоянии полного покоя. Upledger и Vredevoogd [47] непосредст­ венно достигали эффективного подъема грудины благодаря низведению ее меж­ ду кистями, комбинированному с соот­ ветствующим дыханием больного.

Помимо инактивирования миофасци­ альных триггерных точек, вызывающих боль, желательно избавляться и от на­ пряжения во всех миофасциальных тка­ нях в этом регионе.

Нижняя часть грудной клетки. Эф­ фективный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в этих нижних межребер­ ных мышцах, изображен на рис. 45.11. Goodridge и Kuchera [27], а также Greenman [28] описали и проиллюстрировали другие способы освобождения от мио­ фасциальных триггерных точек нижнего края реберной дуги грудной клетки.

Диафрагма

Мышечные волокна диафрагмы рас­ тягиваются во время максимального вы­ доха, при котором купол диафрагмы смещается вверх в грудную полость. Мышечные волокна диафрагмы растя­ гиваются также при любом сдавлении живота во время полного выдоха. Диа­ фрагма недоступна для прямого ману­ ального воздействия, например надав­ ливанием кончиком пальца на ту или иную болезненную миофасциальную триггерно-точечную область. Вместе с тем диафрагма и нижние межреберные мышцы могут быть освобождены от миофасциальных триггерных точек по способу, описанному и проиллюстриро­ ванному на рис. 45.12. Перед выполне­ нием этого мануального способа край нижней части грудной клетки, где диа­ фрагма прикрепляется к ребрам, обраба­ тывают хладагентом.

Повысить внутрибрюшное давление для осуществления дополнительного растягивания диафрагмы при полном выдохе можно такими путями, как про­ извольное сокращение мышц живота, надавливание кистью руки на стенки живота или наклон вперед при выдохе.

Ingber [32] установил одну причину распространенной проблемы атипич­ ной боли в груди как следствие сущест­ вования миофасциальных триггерных

точек в диафрагме. Наклоны вперед и вдох всегда усиливают миофасциальную боль. Специфический комплекс лечеб­ ных воздействий и манипуляций, пред­ принимаемых по поводу миофасциаль­ ных триггерных точек, включает способ надавливания кончиком пальца на триг­ герные точки в правой половине диа­ фрагмы, верхнее расширение грудной клетки с использованием постизометри­ ческой релаксации и физические упраж­ нения, выполняемые в домашних усло­ виях, позволяющие улучшить функции дыхательных мышц и осанку; все это позволяет освободиться от боли по крайней мере на год.

Upledger и соавт. [47] описали и про­ иллюстрировали переднезаднюю ком-

Рис. 45.12. Освобождение от напряжения диафрагмы в положении больного лежа на спине. Врач стоит от пациентки на стороне, противоположной мышце, которую собира­ ются освободить от напряжения (в данном случае справа, чтобы освободить левую часть диафрагмы), и располагает обе кисти спереди на уровне нижнего края грудной клетки Пациентку просят дышать нормаль­ но, расслабленно, а затем медленно выды­ хать. Во время выдоха большие пальцы рук врача следуют за диафрагмой, под край ре­ бер, а затем поднимают грудную клетку впе­ ред. что представляет собой фазу освобож­

дения. При последующих дыхательных цик­ лах возникает дополнительное освобожде­ ние. Этот способ эффективен также для ос­ вобождения нижних межреберных мышц от триггерных точек

1070 Часть S / Боль в области туловища

прессию верхней части живота и ниж­ ней части грудной клетки наложением одной кисти на эпигастральную область, а другой — под верхнюю часть позво­ ночника. Дыхательного маневра описа­ но не было. Однако постизометрическая релаксация для растягивания и освобо­ ждения от уплотненных пучков волокон диафрагмальной мышцы может оказать­ ся эффективной именно при таком рас­ положении кистей рук врача. Больной должен дышать спокойно и тихо, осво­ бождая легкие от воздуха настолько, на­ сколько это возможно. Врач может по­ мочь выдоху, осторожно надавливая на грудную клетку и живот пациента обеи­ ми кистями и попросив его задержать дыхание, особенно выдох, в течение не­ скольких секунд, а потом аккуратно ог­ раничивать вдох. Это позволяет умень­ шить объем легких при каждом акте ды­ хания, что обеспечивает прогрессивное удлинение волокон диафрагмы.

Goodridge и Kuchera [27] описали тех­ нику использования мышечной энергии для освобождения диафрагмы, основан­ ный на коррекции асимметрии нижней части грудной клетки без включения в протокол лечения каких-либо рекомен­ даций по изменению дыхания. Этот способ может оказаться эффективным для освобождения от напряжения, вы­ званного миофасциальными триггерны­ ми точками, как межреберных мышц нижней части грудной клетки, так и диафрагмы.

Несмотря на отсутствие очевидных доказательств того, что икота непосред­ ственно связана с миофасциальными триггерными точками диафрагмы, сле­ дует подчеркнуть, что во время дыхания пациента, находящегося в положении, обеспечивающем полный выдох (при этом диафрагма растягивается), актив­ ность икоты уменьшается и ее рецидив вряд ли возможен, тогда как во время глубокого вдоха, при котором мышеч­ ные волокна диафрагмы укорачиваются, приступ икоты может начаться вновь [46]. Факт, что изоляция обоих диафраг­ мальных нервов может не ограничить приступ икоты, позволяет предполо­ жить, что икота может возникать вслед­ ствие рефлекторной активности дыха­ тельных мышц грудной клетки без со­ кращения самой диафрагмы. Д-р Travel!

провела многие годы, выявляя пути пре­ кращения стойкой икоты. В 1977 г. [46] она подытожила полученные данные и описала несколько наиболее эффектив­ ных способов этого. Во всех случаях она отмечала нарушение положения небного язычка.

Когда тело человека находится в поло­ жении вниз головой, сила тяжести за­ ставляет содержимое брюшной полости перемещаться по направлению грудной полости, при этом сила тяжести помога­ ет растягивать мышечные волокна диа­ фрагмы, что происходит во время полно­ го выдоха. Д-р Travell испытала эффек­ тивность этого способа на своих собст­ венных детях, когда они начинали икать. Она переворачивала их вниз головой на своих коленях и поколачивала по V шей­ ному позвонку в режиме одного удара в секунду. Ребенок сообщал ей, как нужно изменить скорость поколачивания, если она была слишком велика или чересчур мала, и в каком именно месте поколачи­ вание наиболее эффективно.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ

МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

(рис. 45.13)

Обкалывание межреберных и диа­ фрагмальных миофасциальных триггер­ ных точек должно осуществляться вра­ чом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофас­ циальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межре­ берные мышцы,— дело не для начинаю­ щих специалистов. Обкалывание триг­ герных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных ме­ тодов избавления больных от миофас­ циальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифици­ рованный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выпол­ няться до тех пор, пока не будут выявле­ ны и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (на­ пример, хронический кашель).

1072 Часть 5 / Боль в области туловища

ния. Крайне важно не проколоть нижний фасциальный листок обкалываемой мышцы (залегающий менее чем на 5 мм глубже первой фасциальной пластинки, окружающей обкалываемую мышцу и являющейся своеобразным барьером).

Если во время выполнения обкалыва­ ния миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, произошло прокалывание поверхности легкого, что вызвало пневмоторакс, больной начинает ощущать соленый вкус во рту, подобно ощущению при от­ кашливании мокроты, и может произ­ вольно сдерживать дыхание. При ау­ скультации выявляют исчезновение ды­ хательных звуков на стороне пневмото­ ракса. В подобном случае пациенту тре­ буется немедленное медицинское лече­ ние. Если вдоль одной межреберной мышцы выявляется несколько миофас­ циальных триггерных точек, то задняя триггерная точка может играть роль ключевой, инактивация которой приве­ дет к инактивации любых сателлитных триггерных точек, расположенных кпе­ реди от нее.

У больных после торакотомии мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в послеоперационном рубце, могут обладать такими же свойствами, как и ключевые триггерные точки в межреберных мышцах. После инактива­ ции ключевых рубцовых триггерных то­ чек, которые всегда требуют обкалыва­ ния, могут инактивироваться и любые сателлитные мышечные миофасциаль­ ные триггерные точки.

Chem и соавт. [13) сообщили, что больные, у которых активные миофас­ циальные триггерные точки в межребер­ ных мышцах появились в связи с прояв­ лениями опоясывающего герпеса, хоро­ шо реагируют на обкалывание триггер­ ных точек 0,5 % раствором липокаина: немедленно после обкалывания боль в груди исчезала. Освобождение от боли обычно продолжалось в течение 1— 2 нед после первого обкалывания, после последующих процедур «безболезнен­ ный период» увеличивался (до 2 мес).

Диафрагма

Прокол иглой в этой области чреват опасностью возникновения пневмото­ ракса. Если болезненность в области под­

реберья исходит не из миофасциальных триггерных точек брюшных мышц и если мобилизационные маневры неэффектив­ ны, специалист, искусный в лечении миофасциальных триггерных точек и имеющий в своем распоряжении соот­ ветствующее оборудование и оснащение, может рассмотреть возможность обкалы­ вания миофасциальных триггерных то­ чек диафрагмы, расположенных в местах прикрепления. Вместе с тем точно локали­ зовать миофасциальные триггерные точ­ ки, расположенные в диафрагме, очень трудно из-за анатомических особенно­ стей этой мышиы. Способ обкалывания миофасциальных ТТ в местах прикрепле­ ния диафрагмы по реберному краю схо­ ден с таковым, используемым при прове­ дении игольчатого ЭМГ-исследования активности двигательной единицы диа­ фрагмы, который был прекрасно проил­ люстрирован и описан Saadeh и соавт. (40) и Bolton и соавт. [7). Действительно, самый безопасный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек в ука­ занном месте заключается в применении очень тонких и прочных подкожных игл, используемых при ЭМГ; локализацию ТТ в мышце подтверждают ЭМГ-мони- торированием. Обкалывание осуществ­ ляют растворами новокаина или лидокаина, вводимыми в диафрагмальную мышцу, что определяется благодаря ак­ тивности мышцы во время вдоха.

Следует помнить, что способ обкалы­ вания, подобный рассмотренному выше, может быть применен только для мио­ фасциальных триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы. Зона концевой пластинки, где располагаются централь­ ные миофасциальные триггерные точки, представляет собой подковообразную ли­ нию, проходящую посередине между пе­ риферическим концом каждого волокна и его прикреплением к сухожильному центру диафрагмы (см. рис. 2.10, в). По­ этому подреберное обкалывание ботулиническим токсином А является бесполез­ ным и в высшей степени рискованным.

14, КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 45.14)

У больных с миофасциальными триг­ герными точками в межреберных мыш­ цах и, в частности, у тех, кто страдает