6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

1054 Часть 5 / Боль в области туловища

брюшную полости (см. рис. 45.4—45.6). Купол диафрагмы — это сухожильный центр, окруженный мышечными волокнами, которые образуют расширенную «юбку», прикрепляющуюся по перифе­ рии окружности грудного нижнего вы­ хода (нижняя апертура грудной клетки) [16]. Мышца делится на грудинную часть спереди, которая прикрепляется к грудине, реберную часть снаружи, при­ крепляющуюся к краю ребра, и пояс­ ничную часть сзади, которая двумя мы­ шечными ножками прикрепляется к те­ лам верхних поясничных позвонков. Поясничная часть также прикрепляется к двум двусторонним дугообразным связкам, которые перебрасываются от позвонков к поперечным отросткам и от поперечных отростков к XII ребру (см. рис. 45.6).

В диафрагме есть отверстия для аор­ ты, полой вены и пищевода. Дугообраз­ ные связки обеспечивают задний пассаж для большой подвздошной мышцы и квадратной мышцы поясницы (см. рис. 45.5 и 45.6).

3. ИННЕРВАЦИЯ

Межреберные мышцы

Каждая Межреберная мышца иннер­ вируется несколькими ветвями соответ­ ствующего межреберного нерва [15], что служит классическим примером сегмен­ тарной иннервации.

Диафрагма

Несмотря на то что ранее предполага­ ли наличие двигательной межреберной иннервации некоторых частей диафраг­ мы [3], в настоящее время четко уста­ новлено, что только ее двигательная ин­ нервация осуществляется через диа­ фрагмальные нервы, отходящие у чело­ века от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов спинного мозга [19]. В отношении чувствительной иннерва­ ции новых данных пока нет.

4. ФУНКЦИЯ

(рис. 45.7—45.9)

Современные исследования позволи­ ли уточнить многие противоречивые сведения об активности и роли некото­ рых дыхательных мышц. Чтобы понять их настоящую функцию, полезно

вспомнить основы биомеханики акта дыхания. Вдох всегда является актив­ ным мышечным процессом, требующим стойкого напряжения мышц. Выдох во время паузы или покоя в процессе акта дыхания во многом пассивный процесс, осуществляемый благодаря эластиче­ ской отдаче легких [37]. В этом смысле все мышцы, обусловливающие выдох, являются в некоторой степени дополни­ тельными мышцами, вовлекаемыми в общий акт дыхания при повышении ды­ хательной нагрузки. Функция межребер­ ных мышц зависит от их внутреннего и наружного анатомического расположе­ ния, от переднезадней позиции и от их практически поперечного положения в грудной клетке. Кроме того, верхнениж­ нее положение мышц в грудной клетке воздействует на относительный порядок и величину восстановления дыхатель­ ных мышц. Дополнительные дыхатель­ ные мышцы, принимающие участие в форсированном дыхании, рассматрива­ ются в разделе 5 данной главы.

Очень важно подчеркнуть, что функ­ цией межреберных мышц является и ро­ тация грудного отдела позвоночника, что так часто не принимают во внима­ ние. Действительно, дыхание представ­ ляется более важным, и потому о посту­ ральной функции межреберных мышц обычно не упоминают.

Биомеханика акта дыхания

(см. рис. 45.7— 45.9)

Подвижность стенки грудной клетки во время вдоха представляет собой ком­ плексный интегрированный процесс, требующий искусной координации дей­ ствия многих мышц. Объем легких кон­ тролируется тремя основными движе­ ниями. На рис. 45.7 показаны: (1) подъ­ ем грудины (см. рис. 45.7, а), при кото­ ром за счет ротации ребер вокруг сочле­ нений их с позвоночником увеличивает­ ся переднезадний диаметр грудной клет­ ки, и (2) расширение нижних межребер­ ных промежутков (см. рис. 45.7, б), что способствует увеличению латерального диаметра грудной клетки благодаря ро­ тации ребер вокруг их грудинных сочле­ нений [35]. Направленное вниз, подоб­ ное ходу поршня, движение диафрагмы

обеспечивает третий вид подвижности (см. рис. 45.8) грудной клетки. Подъем

Рис. 45.7. Изменение положения грудины и ребер во время вдоха, а — вид сбоку на грудную клетку, показы­

вающий движение ваерх и кнаружи перед­ ней стенки грудной клетки во время вдоха; внутренний объем грудной полости при этом увеличивается. Это можно сравнить с дви­ жениями рукоятки насоса. Положение 1 —

обычный выдох; положение 2 {точечные ли-

нии)— свободный вдох; положение 3

{штриховые линии)— глубокий вдох; б — вид сверху, показано как ребра, прикреп­

ляющиеся к хрящам грудной клетки ниже грудины (позвоночно-хрящевые ребра), при движениях вверх и кнаружи обеспечивают увеличение объема внутренней полости грудной клетки. Штриховыми линиями пока­ зано положение ребер во время вдоха. Ли­ ния, маркированная А— Б, показывает ось движения. Такое движение ребра вверх и кнаружи на каждой стороне можно сравнить

сдвижением ручки ковша. (Из Clemente

С.D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)

грудины можно сравнить с движением ручки устаревшего насоса, а латераль­ ную подвижность ребер — с движением ручки (по одной на каждой стороне).

Ось ротации ребра определяется его сочленениями с телом позвонка и попе­ речными отростками. Так как большин­ ство ребер вклинивается косо почти под углом 45е к горизонтальной линии, ко­ гда ребро поворачивается вверх, это уве­ личивает объем грудной клетки, что и ассоциируется с процессом вдоха. Верх­ ние ребра, прикрепляющиеся к грудине короткими хрящами ребер, двигаются в унисон, в то время как нижние ребра, которые прикрепляются длинными ре­ берными хрящами, обладают большей свободой и могут двигаться независимо от движения грудины [18].

Движения во время вдоха, очень на­ поминающие движения ручки насоса, в результате которых приподнимается грудина (и вызывающие преимущест­ венно переднезаднее расширение груд­ ной клетки), зависят в первую очередь

от функции межреберных мышц, кото­ рые располагаются по бокам грудной клетки. Межреберные мышцы, вызы­ вающие движения, подобно ручке ков­ ша, на каждой стороне грудной клетки (увеличивая, расширяя, поперечный диаметр грудной клетки), располагаются

около средней линии и рядом с грудиной и позвоночником, особенно окологрудинные внутренние межреберные и околопозвоночные мышцы, поднимающие ребра. Эти взаимоотношения были уста­ новлены при помощи вычислений на основе трехмерного ограничивающего элементарного анализа грудной клетки [35] и были подтверждены эксперимен­ тально на собаках [30].

Несоответствие, существующее между месторасположением дыхательных мышц и их воздействием на подвиж­ ность ребра, противоречит предположе­ ниям, высказанным врачами и иногда принимаемым за действительность. С первого взгляда может показаться, что расположенные рядом с грудиной меж-

Рис. 45.8. Схематическое представление о динамике дыхания.

а — вдох. Вид сбоку (правая картинка на рис. а), показано, как при комбинации де­ прессии (сокращение) диафрагмы (длинная, направленная вниз стрелка) содержимое брюшной полости смещается вниз и одно­ временно расширяется грудная клетка

(стрелка, направленная вверх по дивгонали), что обусловливает снижение внутригрудного давления Всасываемый воздух, поступающий в легкие (короткая, направ­ ленная вниз стрелка), раздувает их. На по­ перечном срезе (левая картинка на рис. а) показаны опущенная диафрагма и напол­ ненные воздухом легкие; б — выдох. На бо­ ковом срезе (правая картинка на рис. б) по­

казано, как при депрессии грудной клетки

(диагональная, направленная вниз стрелка)

и подъеме (релаксация) диафрагмы (длин­ ная, направленная вверх стрелка) происхо­ дит увеличение внутригрудного давления. Во время свободного акта дыхания за счет эластического спадения легких и грудной клетки воздух форсированно удаляется из легких (короткая, направленная вверх стрелка), и они освобождаются. На попе­ речном срезе (левая картинка на рис. 6) по­ казаны приподнятая диафрагма и спавшие­ ся легкие. При форсированном выдохе мыш­ цы живота смещают содержимое внутрь и вверх, отталкивают грудную клетку вниз и внутрь, ускоряя поток воздуха из легких.

реберные мышиы поднимают грудину при выполнении ими движения ручки насоса, а нижние латеральные межре­ берные мышцы поднимают латеральные ребра при движениях ребер по типу руч­ ки ковша. Вместе с тем верно и обрат­ ное. Предложенные способы освобожде­ ния напряженных в области грудины или нижних латеральных ребер являют­ ся вполне подходящими, но большинст­ ву врачей не удается с их помощью ис­ править функциональные нарушения.

Низведение диафрагмы через ее ак­ тивность во время вдоха и пассивный ее подъем во время выдоха показаны в са­ гиттальных срезах на рис. 45.8. Соответ­ ствующее увеличение объема легких по­ казано на фронтальных срезах также на рис. 45.8. При сокращении диафрагмы поднимаются и растягивается нижний реберный край и нижние ребра, если поддержка и сопротивление обеспечива­

ются к сухожильному центру диафрагмы за счет содержимого брюшной полости [39).

Дыхательные мышцы, в наибольшей степени ответственные за эти виды под­ вижности ребер, показаны на рис.45.9 в очень упрощенной форме, стрелки ука­ зывают направление силового вектора, продуцируемого сокращением мышцы.

Мышцы, обеспечивающие вдох

К мышцам, ответственным за акт вдоха, относятся диафрагма, окологру- дынные (межхрящевые) внутренние меж­ реберные мышцы, лестничные, верхние и латеральные наружные межреберные мышцы и мышцы, поднимающие ребра.

Диафрагма, являющаяся главной дыха­ тельной мышцей человека, не полно­ стью расширяет грудную клетку, а уве­ личивает размеры живота и нижней час­ ти грудной клетки. Расширение крани-

Рис. 45.9. Схематическое представление механики дыхания, показывающее некото­ рые наиболее важные дыхательные мышцы и их действие {толстые черные стрелки).

A bd— мышцы живота; D i— диафрагма;

РаЬ — давление в брюшной полости; Ppi— плевральное давление (Из R oussos С.: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88 (Suppl): 124s— 132s, 1985, с разре­ шения )

альной, т. е. расположенной ближе к го­ лове, части грудной клетки осуществля­ ют другие дыхательные мышцы, в част­ ности лестничные и окологрудинные межхряшевые мышцы [21]. От точек своего прикрепления к ребрам волокна реберной части диафрагмы направляют­ ся центрально к противоположным реб­ рам на некотором расстоянии [19]. Это очень важно, потому что сокращение

таких мышечных волокон приводит к подъему нижних ребер, когда опущение купола диафрагмы ограничено содержи­ мым полости живота [17, 20].

Во время спокойного вдоха электри­ ческая активность диафрагмы предшест­ вует активности наружных межреберных мышц [4]. Диафрагма обеспечивает 70— 80 % силы вдоха [37]. Это может объяс­ нить, почему парадоксальное дыхание

1058 Часть 5 / Боль в области туловища

представляет собой весьма серьезное на­ рушение дыхания. При чрезмерном рас­ ширении легких вследствие обструкци­ онных заболеваний диафрагма оказыва­ ется в невыгодном положении, а иногда,

всилу сложившихся обстоятельств, уп­ лощенная диафрагма может выполнить обратное действие, толкая реберный край, а не приподнимая его вверх и кна­ ружи [30].

Во время спокойного дыхания наруж­ ные межреберные мышцы первого меж­ реберного промежутка (между I и II реб­ рами) почти всегда бывают весьма ак­ тивными, вторая пара мышц — просто активной, а третья пара — лишь иногда активной. По мере усиления дыхания в акт вдоха вовлекаются наружные межре­ берные мышцы, расположенные дальше

вкаудальном направлении [4].

По результатам мониторинга перед­ ней лестничной мышцы установлено, что почти все лестничные мышцы ак­ тивны при спокойном вдохе (см. рис. 45.9) и активируются, вероятно, неза­ долго до того, как начнут сокращаться окологрудинные внутренние межребер­ ные (хрящевые, но не межкостные) мышцы [4]. Активность лестничных мышц во время вдоха предотвращает на­ правленное вниз всасывание воздуха, вызываемое поршневым действием диа­ фрагмы в результате смещения ее вниз и внутрь. Направленное вниз смещение грудины скорее вызывает уменьшение объема грудной полости, чем его увели­ чение. Активность лестничных мышц возрастает во много раз при увеличении интенсивности дыхания [4].

Расположенные сзади мышцы, под­ нимающие ребра (см. рис. 45.3), актив­ ность которых при спокойном дыхании незначительна [4], становятся исключи­ тельно активными по мере увеличения вентиляции легких [30]. Проксимально эти мышцы прикрепляются к позвоноч­ нику, но не к другим ребрам. Они при­ поднимают грудную клетку благодаря эффекту рычага. Незначительные, на­ правленные вверх движения ребер в не­ посредственной близости к позвоночни­ ку резко возрастают на уровне грудины.

Мышцы, обеспечивающие выдох

Во время спокойного дыхания выдох является в значительной степени пас­

сивным процессом, зависящим от эла­ стичности легких. К мышцам, ответст­ венным за выдох в периоды повышен­ ной функциональной потребности орга­ низма в кислороде, относятся мышцы живота, внутренние межреберные мыш­ цы, поперечная мышца груди и подребер­ ные мышцы. Самая последняя (XI) пара межреберных мышц наиболее важна для выдоха, а ЭМГ-исследование показало, что, когда активность межреберных мышц развивалась во время форсиро­ ванного выдоха, повторно в процесс мышцы вовлекались, начиная с XI па­ ры, а затем активировались более высо­ ко расположенные межреберные мыш­ цы. ЭМГ-активность поперечной груд­ ной мышцы проявлялась только во вре­ мя выдоха [4].

Когда мышцы живота функциониру­ ют как дыхательные мышцы, обеспечи­ вающие выдох, они отжимают содержи­ мое брюшной полости вверх, а грудную клетку толкают вниз, ускоряя тем са­ мым выдыхание воздуха и опустошение легких по сравнению с пассивным вы­ дохом. Таким образом, эти мышцы регу­ лируют конечный выдыхаемый объем воздуха и эффективность дыхания [5]. Подробнее о роли мышц живота см. в следующем разделе главы.

Постуральные функции

Экспериментально полученные дан­ ные [22] подтверждают предположение, что межреберные мышцы, особенно ла­ теральные наружные межреберные мыш­ цы, заполняющие межреберное про­ странство, расположенные ближе к го­ лове, играют очень важную роль в по­ стуральных функциях. Это отличает их от межхрящевых мышц (вентрально рас­ положенные) и мышц, поднимающих ребра (дорсально расположенные), ко­ торые при всех обстоятельствах прояв­ ляют фазную активность при вдохе, очень похожую на активность диафраг­ мы [22].

В настоящее время доказана посту­ ральная роль межреберных мышц [38, 50], которой ранее пренебрегали [15, 33], в ротации грудной клетки. Акт ды­ хания возможен благодаря двусторонней синхронизированной активности меж­ реберных мышц. Специфическое распо­ ложение волокон этих мышц крест-на­

крест очень удобно для осуществления функции ротации, когда внутренние межреберные мышцы на одной стороне тела сокращаются с наружными межре­ берными мышцами на противополож­ ной стороне и наоборот. Whitelaw и соавт. [50] сообщили, что правые наружные межреберные мышцы в большей степени активировались при повороте туловища влево, а правые межреберные внутренние

мышцы — при повороте туловища впра­ во. Rimmer и соавт. [38] показали, что тоническое сокращение внутренних и наружных межреберных мышц, возни­ кающее при удержании ротации тела, модулируется в процессе дыхания. Ко­ гда функции дыхания и ротации тела совмещаются, ЭМГ-активность возрас­ тает. Если эти функции не совмещают­ ся, функция дыхания преобладает и уг­ нетает функцию ротации туловища [38].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Межреберные мышцы выполняют две главные функции: постуральную и ды­ хательную.

Постуральные функции

Наружные межреберные мышцы на левой стороне и внутренние межребер­ ные на правой стороне вместе повора­ чивают туловище вправо. И наоборот, внутренние межреберные мышцы на ле­ вой стороне и наружные межреберные мышцы на правой стороне поворачива­ ют туловище влево. Соответствующие внутренние и наружные косые мышцы живота могли бы усиливать их ротаци­ онные возможности, а подвздошно-ре­ берные поясничные мышцы усиливают ротацию в сторону, на которой эти мышцы располагаются. Многораздельные мышцы и мышцы-ротаторы справа помогают поворачивать туловище влево. Латеральные межреберные мышцы, ла­ теральная мышца живота и квадратная мышца поясницы помогают наклонять туловище в сторону расположения ука­ занных мышц.

Лестничные мышцы, чья роль в дыха­ нии первостепенна, выполняют также важную постуральную функцию. Они стабилизируют шею против боковой подвижности; при одностороннем их сокращении происходит наружное сги­ бание шеи; при двустороннем — сгиба­

ние шеи вперед. Другие мышцы, являю­ щиеся дополнительными дыхательными мышцами (например, Грудино-ключич­ но-сосцевидная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы), также сгиба­ ют шею и поворачивают голову.

Вдох

Диафрагма начинает спокойный вдох, сразу же вслед за ней активируются дру­ гие первичные дыхательные мышцы, включая лестничные мышцы, окологрудинные внутренние межреберные мыш­ цы, мышцы, поднимающие ребра, и верхние и латеральные наружные меж­ реберные мышцы.

Когда сила форсированного дыхания возрастает, к обеспечению вдоха при­ влекаются дополнительные мышцы. Перечень мышц, принимающих то или иное участие в выполнении вдоха, дос­ таточно длинный. Какие мышцы акти­ вируются и насколько сильно они ак­ тивируются, зависит от сложившихся обстоятельств. Поэтому мнений отно­ сительно роли мышц, которые могут действовать в качестве вспомогательных дыхательных мышц, великое множе­ ство.

Хотя в прошлом лестничные мышцы причисляли к дополнительным дыха­ тельным мышцам, в настоящее время их относят к первичным дыхательным мыш­ цам, обеспечивающим вдох. С повыше­ нием вентиляции легких Грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца с обеих сто­ рон также активируется, уровень этой активности быстро возрастает. Данная мышца представляется наиболее важной

дополнительной дыхательной мышцей [11]. К другим мышцам, также задейст­ вованным в акте вдоха, относятся верх­ няя часть трапециевидной мышцы, пе­ редняя и верхнезадняя зубчатые мыш­ цы, большая и малая грудные мышцы, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая туловище, подключич­ ная мышца [11, 33] и лопаточно-подъ­ язычная мышца.

При парадоксальном дыхании (см. рис. 20.15, а) дополнительные мышцы, обес­ печивающие вдох, несут на себе важную часть нафузки, потому что дыхательные эффекты межреберных мышц и диа­ фрагмы в значительной степени «ней­ трализуют» друг друга.

1060 Часть 5 / Боль в области туловища

Выдох

Когда мышцы живота функциониру­ ют во время выдоха, они обеспечивают повышение давления в брюшной полос­ ти, в результате чего поднимается диа­ фрагма и усиливается поток воздуха из легких, что в норме осуществляется за счет эластичности паренхимы легких.

Во время форсированного выдоха мышцы живота являются первичными движителями, помогающими внутрен­ ним межреберным мышцам (за исклю­ чением окологрудинных внутренних межреберных мышц, которые обеспечи­ вают вдох). При повышении дыхатель­ ных потребностей в акт вдоха включа­ ются широчайшая мышиа спины, ниж­ няя зубчатая мышца, квадратная мышца поясницы и подвздошно-реберная мышца поясницы [33].

Особые функции

Большинство комплексных особых функций, включая кашель, чиханье, рвоту, затрудненное дыхание, бег, речь, зависит от работы мышц живота.

Кашель и чиханье являются защитны­ ми рефлекторными актами, предохра­ няющими воздушные пути от попадания при вдохе посторонних частиц или вред­ ных веществ и удаляющими из них ско­ пившуюся слизь, ускоряя воздушную струю во время форсированного выдоха. Различают три фазы кашля: вдох, ком­ прессию и выталкивание (удаление). Следующая за рефлекторным вдохом короткая фаза компрессии характеризу­ ется вовлечением в продолжительную работу диафрагмы и активацией грудной клетки и мышц живота, обеспечиваю­ щих акт последующего выдоха, преодо­ левая закрытие голосовой щели. Фаза выталкивания (экспульсивная фаза) на­ чинается с раскрытия голосовой шели в ответ на рефлекторное расслабление диафрагмы и мошной рефлекторной ак­ тивности мышц, обеспечивающих вы­ дох, что обеспечивает высокую скорость выдыхаемой из легких воздушной струи [41]. Повторный приступ кашля может спровоцировать усиление проявлений энтезопатии в точках прикрепления ды­ хательных мышц и активацию миофас­ циальной триггерной точки в дыхатель­ ной мышце (особенно в мышцах живо­

та). Поэтому приступ кашля может ста­ новиться мучительно болезненным.

Нейрогенез чиханья отличен от тако­ вого при приступе кашля. Во время та­ кого рефлекторного движения при по­ пытках осуществить глубокий вдох часто существуют перемежающиеся паузы, а выдыхаемый воздух с силой выводится не только через полость рта, но и через носовые ходы [41]. Поскольку продол­ жительные серии чиханья наблюдаются реже, чем продолжительные приступы кашля, чиханье не столь часто вызывает стрессовые нарушения мышц.

Вдох и выдох во время приступа уду­ шья, которые усиливаются во время рез­ ко выраженной гипоксии, более силь­ ные в начале и конце по сравнению с ритмичными дыхательными движения­ ми во время спокойного и ровного ды­ хания. Этот уникальный тип вегетатив­ ной дыхательной активности фундамен­ тально отличается от ровного, спокой­ ного дыхания, потому что нейрогенез удушья или затрудненного дыхания за­ висит от специфического района спин­ ного мозга [45].

Другим примером рефлекторной ды­ хательной активности является рвота, при которой в сокращение вовлекаются дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох. Рвота может быть вызвана обрат­ ной перистальтикой двенадцатиперст­ ной кишки, сопровождать болезнь дви­ жения (укачивание) или беременность. Рвота представляет собой такой прими­ тивный рефлекс, который сохраняется у деиеребрированных животных и осуще­ ствляется грудными и брюшными дыха­ тельными мышцами. Выталкиванию (удалению) пищевого кома при рвоте обычно предшествуют рвотные позы­ вы — волнообразные рефлекторные со­ кращения диафрагмы и мышц живота, прерывающие дыхательный цикл. По­ вторные атаки рвоты и выброса рвотных масс беспокоят врачей и больных, по­ скольку вызывают резкое утомление, в том числе дыхательных мышц, а иногда могут привести к переломам ребер [29]. Следует снова подчеркнуть, что дыха­ тельные мышцы при рвоте могут резко перегружаться, что провоцирует тяжелые приступы энтезопатии и активацию мио­ фасциальных триггерных точек, которые сохраняются и после приступа рвоты.

У многих бегунов высокого класса на­ блюдается двигательно-дыхательная иг­ ра (сопряжение), которая возникает во время первых четырех-пяти маховых шагов в начале бега. Отношение обычно составляет два маховых шага на один цикл дыхания. У неопытных бегунов тенденция к сопряжению минимальна или полностью отсутствует [48). Во вре­ мя длительного выполнения упражне­ ний, требующих максимальной нагруз­ ки, потребности дыхательных мышц в кровоснабжении возрастают и становят­ ся сравнимы с таковыми пропульсивных мышц конечностей [2].

6. СИМПТОМЫ

Межреберные мышцы

Пациент предъявляет жалобы на ту­ пую, глубокую боль (см. разд.1 данной главы), из-за которой он не в состоянии лежать в таком положении, когда масса тела сдавливает миофасциальную триг­ герную точку. Миофасциальная боль усиливается во время вдоха (например, при выполнении физического упражне­ ния) или во время приступа кашля, чи­ ханья, которые могут быть исключи­ тельно болезненными.

Сердечные аритмии включают фиб­ рилляцию предсердий (мерцательная аритмия), могут быть вызваны миофас­ циальной триггерной точкой, о чем под­ робно говорилось в главе 42. Иногда «аритмогенная» ТТ может локализовать­ ся в межреберных мышцах на правой стороне. Когда это происходит, сердеч­ ная аритмия является симптомом меж­ реберных миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Семнадцать пациентов с диагнозом эпизодических спазмов диафрагмы [51] жаловались на боли в груди, нарушение вдоха, затрудненное дыхание и невоз­ можность вдохнуть «полной грудью». Нередко провоцировались тревогой или беспокойством в неожиданных ситуаци­ ях. Иногда дыхание нарушается настоль­ ко сильно, что больной страшится уме­ реть от удушья. Это свидетельствует о важности диафрагмы как самой главной дыхательной мышцы. Wolf [51], очевид­ но, не был знаком с теорией и практи­

кой лечения миофасциальных триггер­ ных точек, которые в конечном итоге и служили основной причиной развития симптомов нарушения дыхания.

Если у пациента имеются миофасци­ альные триггерные точки в диафрагме, он начинает ощущать важный признак их существования — «покалывание в бо­ ку» — во время выполнения физических упражнений, требующих быстрого и уг­ лубленного дыхания. Боль становится наиболее сильной в конце полного вы­ доха, когда мышечные волокна диафраг­ мы полностью растянуты. Кашель мо­ жет оказаться мучительным и крайне болезненным.

Иканье представляет собой рефлек­ торное сокращение диафрагмы; анато­ мия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом пере­ проверены д-ром Travell [46). Часто ика­ нье может вызываться механической (и термической — холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предполо­ жить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в сли­ зистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть глав­ ным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точ­ ки расположены в диафрагме, то на ос­ новании проведенных клинических ис­ пытаний можно сделать вывод, что вы­ дох может освободить от икоты, а глубо­ кий вдох (укорочение мышечных воло­ кон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Межреберные мышцы

Поза, осанка и физическая актив­ ность, которые способствуют активиро­ ванию миофасциальных триггерных то­ чек, обусловливают и их длительное су­ ществование, если своевременно не уст­ ранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и систем­ ные факторы (см. гл. 4) будут поддержи­ вать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической пе­

1062 Часть 5 / Боль в области туловища

регрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.

Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в резуль­ тате значительной обшей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различ­ ных конструкций, используемые во вре­ мя выполнения хирургической опера­ ции, могут быть причиной возникнове­ ния болезненных скоплений миофасци­ альных триггерных точек в межребер­ ных мышцах [44]. Операция на откры­ том сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасци­ альных триггерных точек скорее в груд­ ных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофас­ циальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, им­ плантат молочной железы.

Межреберные миофасциальные триг­ герные точки также могут активировать­ ся в связи с хирургическими вмешатель­ ствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмото­ раксом, пиотораксом и массивным вы­ потом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетан­ ные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.

К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствую­ щим сохранению миофасциальных триг­ герных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении па­ тологического дыхания, но вполне оче­ видно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.

Диафрагма

Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в ре­ зультате физических нагрузок, напри­

мер, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желуд­ ка. В настоящее время относительно не­ многие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, мо­ гут стать причиной неожиданно возни­ кающих, длительно существующих триг­ герно-точечных симптомов, ассоции­ рующихся с мышечной активностью.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После того как установлено, какое со­ бытие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распро­ странения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межре­ берные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руковод­ ствоваться информацией и контрольны­ ми схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2—3.4) данного тома. Каждого больного необходимо об­ следовать на существование парадок­ сального дыхания (см. разд.4 данной гла­ вы и раэд. 14 гл.20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании боль­ ного в отдаленные сроки по окончании лечения.

Межреберные мышцы

Даже при нормальном, координиро­ ванном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее все­ го, снижена, поскольку ТТ часто вызы­ вают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мыш­ цах, могут ограничивать ротацию груд­ ного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубча­ той мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать рота­ цию туловища.