6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

герные точки, расположенные в гру­ динной мышце, чаше всего выявляются слева от средней линии, по середине грудины (16, 19). Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепле­ ния грудинной мышцы иногда также обнаруживаются рядом с зоной при­ крепления на конце мышечного брюшка.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев ущемления и сдавления, обу­ словленных грудинной мышцей, не от­ мечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При обнаружении многочисленных областей болезненности над ребернохрящевыми соединениями, не сопрово­ ждающейся отраженной болью, свойст­ венной миофасциальным триггерным точкам грудинной мышцы, следует за­ подозрить реберный хондрит, или син­ дром Титце (9). Синдром характеризует­ ся болью по верхней передней поверх­ ности грудной клетки, болезненностью при прикосновении, негнойным отеком в области реберного хряща или груди­ но-ключичного сочленения. Поражение чаще множественное, а не одиночное, в патологический процесс обычно вовле­ каются соседние суставы. При синдро­ ме Титце системных проявлений нет, а данные рентгенологического и лабора­ торных исследований в пределах нор­ мы, за исключением единичных сооб­ щений о повышенной кальцификации пораженных участков (9). Важность по­ нимания различия между грудной бо­ лью сердечного происхождения и бо­ лью, исходящей из стенки грудной клетки, в настоящее время подчеркива­ ется особо (5).

Помимо реберного хондрита и забо­ левания сердца, необходимо иметь в ви­ ду гастроэзофагеальный рефлюкс, эзо­ фагит и напоминающие боль при стено­ кардии проявления радикулопатии на уровне С7. С другой стороны, одно из этих состояний может быть ошибочно диагностировано, когда причиной появ­ ления симптомов служат миофасциаль­ ные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце.

34*

Глава 44 / Грудинная мышца 1043

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки редко появляются только в грудинной мышце; как правило, активные миофас­ циальные ТТ присутствуют в большой грудной мышце. Ввиду того что грудин­ ные миофасциальные триггерные точки могут представлять собой сателлиты от­ даленных ключевых триггерных точек, крайне важно обследовать нижнюю часть грудинной ножки грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, которая может отражать боль вниз над гру­ диной.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Растягивание грудинной мышцы для освобождения от миофасциальных триг­ герных точек не практикуется, за исклю­ чением миофасциального рилиза, одна­ ко применение хладагента иногда явля­ ется эффективным. Наилучшие резуль­ таты получены при крестообразном (крест-накрест) нанесении хладагента над проекцией грудинной мышцы на вдохе [17]. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудинной мышце, хорошо реагируют на освобождение пу­ тем надавливания на них пальцем против подлежащей кости, кроме того, их легко обкалывать. Эффективен также глубокий растирающий фрикционный массаж мы­ шечных волокон в области расположе­ ния триггерной болевой точки.

Местное лечение миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы или миофасциального болевого синдро­ ма нельзя считать завершенным до тех пор, пока при помощи надавливания не будут полностью активированы актив­ ные миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце или нижнем конце грудинной ножки грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы (см. гл.42 и гл.7 соответственно). Пациент вряд ли будет страдать от рецидива боли на поч­ ве миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной мышце, ес­ ли две упомянутые мышцы освобожде­ ны от своих триггерных точек (даже ес­ ли они были латентными и не вызывали болевых ощущений).

1044 Часть 5 / Боль в области туловища

Освобождение от грудинной боли при помощи охлаждения не исключает сер* дечную этиологию боли (11, 16).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в грудинной мышце, обнаруживают поверхностной пальпа­ цией и фиксируют между двумя пальца­ ми кисти врача, зондируют и тщательно обкалывают. Если проколоть грудинную миофасциальную триггерную точку кон­ чиком иглы, отраженная боль распро­ страняется под грудиной или, иногда, через верхний аспект грудных мыши и вниз — по локтевой стороне плеча, вплоть до локтевого сустава. Обкалыва­ ние не вызывает всегда локальную судо­ рожную реакцию со стороны грудинной мышцы.

На наличие миофасциальных триг­ герных точек грудинной мышцы нужно проверять обе стороны грудины. Мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные по передней поверхности гру­ дины, могут обнаруживаться на глубине 2 см под кожей. Такие глубоко залегаю­ щие миофасциальные триггерные точки скорее являются триггерными точками в местах прикрепления большой грудной мышцы, нежели ТТ в волокнах грудин­ ной мышцы. Это предположение под­ крепляется ощущением, что кончик иг­ лы иногда пробивает два слоя мышцы, поверхностный, а затем и глубокий, причем либо в одном из них, либо в обоих могут залегать миофасциальные триггерные болевые точки. Rachlin (10) показал, как следует обкалывать эту мышцу.

Сразу же после обкалывания миофас­ циальных триггерных точек мышцу со­ гревают влажным теплом. Грудинную мышцу можно растягивать только при помощи массажа.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Больного следует обучить избавляться от миофасциальных ТТ, находящихся в грудинной мышце, путем надавливания на них с последующим применением влажного тепла. Пациент выбирает бо­

лезненную точку, надавливает на нее до тех пор, пока не почувствует диском­ форт, и продолжает надавливание до ис­ чезновения боли. Этот способ освобож­ дения комбинируют с медленным рас­ слабленным дыханием (выдох). Когда чувствительность ранее существовавше­ го в мышце болезненного пятна норма­ лизуется, оно перестает представлять со­ бой источник отраженной боли и может оставаться в таком состоянии в течение неопределенного периода времени, до тех пор, пока миофасциальная триггер­ ная точка не будет повторно активиро­ вана, например при приступе стено­ кардии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Barlow RN : The sternalis muscle in Ameri­ can whites and Negroes. Anat Rec 67:413— 426, 1935.

2.Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Man- agement of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114— 1145.

3.Christian HA: Two instances in which the musculus sternalis existed — one associated with other anomalies. Bull Johns Hopkins Hosp 9:235-240, 1898.

4.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer Verlag, Jena, 1912 (pp. 470— 475, Figs. 70, 72).

5.Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unex­ plained cardiac pain. JAMA 247:2793— 2797, 1979.

6.Gasser HS, Erlanger J: The role of fiber size in the establishment of a nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol 88:581— 591, 1929.

7.Grant JC: An Atlas of Human Anatomy. Ed.

Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 281, Fig. 4- 19).

9.Levey G S, Calabro JJ: Tietze’s Syndrome: Report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5: 261— 269, 1962.

10.Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197-360 (p. 221).

11.Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles C. Tho­ mas, Springfield, 111., 1951 (pp. 80, 81).

12.Shen СL, Chien C H , Lee SH: A Taiwanese with a pair of sternalis muscles. Kaibogaku Zasshi. J Anat 67(5).652-654, 1992.

13.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul, Vol. 1. Macmillan Company, New York, 1919 (p. 282).

14.Travell J: Early relief of chest pain by ethyl

chloride spray in acute coronary thrombosis.

Circulation 211: 120— 124, 1951.

15 Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, /95/. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).

16. Travell J, Rinzler SH: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248-268, 1958.

17 Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief

Глава 44 / Грудинная мышца 104$

by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (Cases 2 and 3).

18.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 11:425— 434, 1952 (p. 429).

19.Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. J Am Osteopath Assoc 72:697— 710, 1973 (pp. 10, 12; Fig. 32).

20.Zohn DA, Mennell JM: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co., Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-4).

нижних реберных суставов, межреберного мышечного спазма и реберного хондрита — следует обязательно помнить о воз­ можном наличии миофасциальных триг­ герных точек как причине возникновения симптомов заболевания. С другой сторо­ ны, необходимо исключить инфаркт мио­ карда, опухоль, выпот в плевральную по­ лость и эмпиему (пиоторакс). Опоясываю­ щий герпес может вносить определенный вклад в появление межреберных миофас­ циальных триггерных точек, служащих причиной возникновения боли и являю­ щихся вполне излечимыми. При постанов­ ке предварительного диагноза спазма диафрагмы, недиагностированной атипич­ ной боли в груди и отрицательных данных исследований на язвенную болезнь же­ лудка или желчного пузыря обязательно нужно провести исследование на наличие миофасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в диафрагме. Освобождение от миоф асциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, достигается непосредственными мануаль­ ными способами, которые включают паль­ цевой контакт с миофасциальными триг­ герными точками, при помощи растягива­ ния напряженных мышц или косвенными методами, основанными на положении по­

коя. Для освобождения от диафрагмаль­ ных миофасциальных триггерных точек требуется обязательное растягивание диафрагмы, осуществляемое в конце вы­ доха и усиливаемое произвольным сокра­ щением мышц живота и/или надавливани­ ем на живот. О бкалывание миоф асци­ альны х триггерных точек межреберных мышц может быть эффективным, однако требует особой осторожности (во избежа­ ние пневмоторакса) и мастерства врача. Обкалывание триггерных точек диафраг­ мы выполнять не следует, поскольку это может угрожать здоровью и жизни больно­ го из-за сложности их поиска и отсутствия соответствующего оснащения. Корриги­ рующие действия начинают с коррекции парадоксального дыхания (если оно выяв­ лено), нередко наблюдаемого у больных этой категории. Установлено, что продол­ жительного освобождения от триггерных точек, находящихся в первичных дыха­ тельных мышцах, и от триггерных точек в дополнительных дыхательных мышцах нельзя добиться, пока не будет выработа­ но нормальное координированное дыха­ ние. При этом следует обратить внимание на осанку больного и своевременно скорригировать сутулость, позу «округлых плеч» и переднее положение головы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 45.1)

Межреберные мышцы

Миофасциальные триггерные точки межреберных мышц отражают боль ме­ стно в область нахождения той или иной триггерной точки, боль также мо­ жет распространяться вокруг ТТ по пе­ редней поверхности стенки грудной клетки, в сторону от позвоночника ско­ рее кпереди, чем кзади (см. рис. 45.1). Чем более кзади расположена миофас­ циальная триггерная точка, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности тела. Ес­ ли боль очень сильная, она может захва­ тывать межреберные пространства выше и ниже области расположения миофас­ циальной триггерной точки.

Bonica и Sola (8 ) описали аналогич­ ную боль в межреберном пространстве, отражаемую миофасциальной триггер­ ной точкой.

Диафрагма

Во время выполнения тяжелого фи­ зического упражнения миофасциаль­ ные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут вызывать боль, часто описываемую пациентами, как «укол в боку», которую они ощущают в глубине передненаружного аспекта нижнего края реберной дуги. Эта боль усугубля­ ется продолжительной физической на­ грузкой или физическими упражнения­ ми и исчезает во время отдыха.

Боль, появляющаяся из-за стимуля­ ции центральной части купола диафраг­ мы, может отражаться в верхний край плечевой области на стороне пораже­ ния. Стимуляция периферийной части диафрагмы вызывает отраженную тупую глубокую боль, распространяющуюся в соседнее ребро. Разница в распределе­ нии отраженной боли зависит от иннер­ вации стимулированных мест [25].

Из 17 больных, предъявлявших жало-