6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

(до исчезновения пульса на лучевой ар­ терии), пульс восстанавливался сразу же после обработки хладагентом поверхно­ сти кожи над растягиваемой малой груд­ ной мышцей, хотя положение руки при этом не изменяли.

Симптомы сдавления нервов сходны с таковыми, описанными для лестнич­ ных мышц (см. гл. 20). Чувствитель­ ность маневра Wright (см. выше) для вы­ явления симптомов сдавления в районе нижней части малой грудной мышцы можно существенно повысить, если не позволять больному поднимать руку в плечевом суставе, чтобы снять напряже­ ние в плечевом сплетении. Сдавление внутреннего ствола (см. рис. 43.4, б) при этом положении верхней конечности происходит в двух местах: когда нерв огибает сухожилие малой грудной мыш­ цы и когда его волокна изгибаются над I ребром. Внутренний ствол соединяет нижний ствол и локтевой нерв [3, 11]. Это ущемление (сдавление) вызывает чувство онемения и нарушения болевой чувствительности IV и V пальцев, но не большого и других пальцев кисти. Лате­ ральный ствол плечевого сплетения сдавливается чаше (см. рис. 43.4, б), чем медиальный ствол, и соединяется с верхним и средним стволами прокси­ мально и мышечно-кожным и средин­ ным нервами дистально [3, 11]. При этом сдавлении нарушается чувстви­ тельность по тыльной и лучевой поверх­ ностям предплечья и по ладонной сто­ роне трех первых и половины IV паль­ цев [9]. Компрессия обоих стволов обу­ словливает нарушение болевой чувстви­ тельности ниже локтевого сустава.

Сдавление, обусловленное напряжен­ ной малой грудной мышцей, не вызывает отека кисти или тугоподвижности суста­ вов пальцев кисти, так характерных для сдавления передней лестничной мыш­ цей. При сдавлении передней лестнич­ ной мышцей нарушается скорее веноз­ ное, а не артериальное кровообращение, поскольку происходит компрессия под­ ключичной вены между ключицей и I ребром, которое приподнимается укоро­ ченной передней лестничной мышцей.

При реберно-ключичном синдроме сдавление вызывается компрессий под­ ключичной артерии и дистального конца плечевого сплетения либо обеих струк­

Глава 43 / Малая грудная мышца 1033

тур одновременно, между ключицей и I ребром. Наиболее наглядно такая ком­ прессия проявляется, когда больной принимает положение по команде: «Смирно!», при котором грудная клетка приподнимается, а лопатки приводятся.

Два сообщения иллюстрируют проявле­ ния сдавления, приписываемого малой грудной мышце. В обоих случаях клиниче­ ские находки были полностью сравнимы с проявлениями миофасциальных триггер­ ных точек малой грудной мышцы, однако ни в одном из них больные не подверга­ лись специальному обследованию на при­ сутствие у них миофасциальных ТТ. Hewit (18] сообщал о закупорке подмышечной вены, выявленной при проведении флебо­ графии; во время хирургического вмеша­ тельства признаков тромбоза не обнаруже­ но, но установлена компрессия вены туго натянутым сухожилием малой грудной мышцы. После хирургического расщепле­ ния этого сухожилия симптомы сдавления у данного больного исчезли. Pasquariello и соавт. [29] сообщили о пациенте с грудной болью и признаками сдавления венозного ствола и нижнего ствола плечевого сплете­ ния, сопровождаемыми симптомами ре­ берного хондрита I — V I ребер. Все указан­ ные симптомы, возникновение которых относили на счет спазма малой грудной мышцы, вторичного по отношению к ре­ берному хондриту, исчезли на 10-й день после местного использования тепла и на­ значения саллицилатов внутрь.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике симптомов заболевания, вызываемого наличием миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, следует иметь в виду грудной выходной син­ дром, радикулопатию на уровне С7 и С8, тендинит надостной мышцы, тендинит двуглавой мышцы плеча и медиальный эпикондилит.

Нарушение функции суставов, кото­ рые, вполне вероятно, ассоциируются с проявлениями миофасциальных триг­ герных точек малой грудной мышцы, включают подъем III, IV и V ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Крайне редко, если вообще это случа­ ется, активные миофасциальные триг­

Рис. 43.6. Обкалывание малой грудной мышцы (врач— левша), а — обкалывание верхней триггерно-точеч­

ной области в месте прикрепления мышцы после ее обнаружения поверхностной паль­ пацией; б — обкалывание центральной триг­ герной точки, находящейся на уровне сере­

дины мышечных волокон Точка фиксирова­ на меэду пальцами врача, выполняющего пинцетную пальпацию, обкалывание осуще­ ствляют сверху; в— обкалывание верхней триггерной точки осуществляют снизу; триг­ герная точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетный захват.

но достичь, направляя иглу каудально по касательной к плоскости грудной клетки (см. рис. 43.6, б); это позволит избежать проникновения кончика иглы в межреберное пространство. Для обка­ лывания таких миофасциальных триг­ герных точек рекомендуется способ Hong (см. гл. 3, разд. 13).

После завершения обкалывания мио­ фасциальных триггерных точек пациент должен медленно совершить 3 цикла движений больной рукой в плечевом суставе, в полном объеме подвижности, а затем обогреть (влажное тепло) обколо­ тую часть грудной мышцы.

При изучении реакции больных с хлыстовыми повреждениями на повтор­ ные обкалывания малой грудной мыш­ цы [29] установлено, что чем дольше был интервал между травмой и началом соответствующего лечения миофасци­ альных триггерных точек, тем больше повторных обкалываний потребовалось для достижения положительного исхода лечения. Кроме того, улучшение состоя­ ния больного после каждого обкалыва­ ния было не столь продолжительным, если к лечению приступили после зна­ чительной задержки. Этот же принцип, вероятно, можно применить и к другим мышцам.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы в любой мышце, например в лестничных и боль­ шой грудной мышце, которые отражают боль в область малой грудной мышцы и, следовательно, могут провоцировать по­ явление в ней сателлитных миофасци­ альных триггерных точек.

Активного стресса из-за перегрузки следует избегать, ограничивая физиче­ скую активность, например, при работе в саду, за письменным столом или при­ борной доской, передвигаясь на косты­ лях. Парадоксальное дыхание (см. рис. 20.15, а) также нуждается в коррекции (см. гл. 20).

Особого внимания заслуживает осан­ ка в положении сидя и стоя (гл. 4I, разд. В). Слабую нижнюю часть трапе­ циевидной мышцы необходимо укреп­ лять.

Женщинам не рекомендуется носить бюстгальтер с лямками, сдавливающими

Глава 43 / Малая грудная мышца 1037

малую грудную мышцу. Лямки бюст­ гальтера нужно располагать на акроми­ альной области, чтобы уменьшить дав­ ление на мышцу, или на специальных подушечках, позволяющих перераспре­ делить нагрузку на большую площадь [23].

Больного следует обучить растягивать грудные мышцы, выполняя физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9) или в углу комнаты. Мануальное растягивание, при котором плечевой по­ яс поворачивается, более эффективно, но для его осуществления больному тре­ буется посторонняя помощь.

Чтобы уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, когда мышца укорачивается, например, во время сна, не следует спать «сгорбившись» на боку, поскольку при этом плечевые суставы удерживаются в переднем положении [36].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Примеры постановки диагноза и лече­ ния больных с активными миофасциаль­ ными триггерными точками, расположен­ ными в малой грудной мышце, приведены по данным д-ра Travell [35, 42].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur A M : Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:16 (Fig. 1.15).

2.Ibid. p. 373 (Fig. 6.22).

3.Ibid. p. 377 (Fig. 6.27).

4.Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).

5.Bardeen C R; The musculature, Sect. 5. In:

Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by

Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (pp. 406, 407).

7.Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 144— 146, Fig. 116).

8.Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A Davis, Philadelphia, 1964 (pp. 95, 96).

9.Clemente C D : Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea

&Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 520, 521).

10.Ibid. (Fig. 6-45).

11.Clemente C D : Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 18).

12.Ibid. (Fig. 20).

13.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 19, 479, 481).

14.Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 68).

1038 Часть 5 / Боль в области туловища

15.Ibid. (Fig. 69).

16.Ibid. (Fig. 73, pp. 477— 479).

17.Ellis H, Logan B, Dixon A: Human CrossSectional Anatomy: Atlas o f Body Sections and СТ Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32, 33, 35).

18.Hewitt RL: Acute axillary-vein obstruction by the pectoralis-minor muscle. N Engl J Med 279(11)595, 1968.

19.Hong CZ: Considerations and recommen­ dations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1)29—59,

1994.

20.Hong C Z, Simons D G : Response to treat­ ment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 7(7):89— 131, 1993.

21.Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anato­

my of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 80).

22.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 68).

23.Ibid. (p. 278).

24.Ibid. (p. 343.).

25.Kraus H: Clinical Treatment of Back and

Neck Pain. M cGraw -Hill, New York, 1970 (p. 98).

26.Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabili­ tation of the Locomotor System. Ed. 2. But­ terworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp.

30.Pemkopf E: Allas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (Fig. 38).

31.Ibid. (Fig. 39).

32.Pisko-Dubienski ZA, Hollingsworth J: Clin ­ ical application of doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg 27:145-150, 1978.

33.Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Ap­ plied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Phila­ delphia, 1978 (pp. 154. 155, 164).

34.Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles C Tho­ mas, Springfield, 111. 1951 (pp. 37, 85).

35.Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 25:248-268, 1948 (pp. 261-263, Case 3).

36.Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-110, 1981.

37.Sato T, Akatsuka H, Kito K, et al.: Age changes in size and number of muscle fibers in human minor pectoral muscle. Mech Age­ ing Dev 28(/>.*99— 109* 1984.

38.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 282).

39.Steindler A: Kinesiology of the Human Body.

Charles C Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).

40.Sucher BM : Thoracic outlet syndrome— a myofascial variant: Part I. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686— 704, 1990.

41.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. M acm il­ lan, New York, 1919 (p. 274).

42.Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles. Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333— 338, 1948 (pp. 333, 334; Case 1).

43.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425— 434, 1952.

44.Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. J Am Osteopath Assoc 72:697— 710, 1973 (pp. 10, 11; Fig. 29).

45.Wright IS: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms.

Am Heart J 29:1-19, 1945.

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль, исходящая из областей активных миофасциальных триггерных точек ано­ мальной грудинной мышцы (m.stemalis),— это глубокая тупая боль в загрудинной об­ ласти, которая не имеет прямого отноше­ ния к подвижности. Анатомия грудинной мышцы весьма изменчива. Ее мышечные волокна располагаются над волокнами большой грудной мышцы, параллельно краю грудины. Мышца может распола­ гаться по обеим или по одной стороне от нее, следуя под прямым углом и перекры­ вая грудинный конец большой грудной мышцы. Есть сообщения, что эта мышца встречается у одного из 20 представите­ лей негроидной или европеоидной расы.

Активация и длительное существова­ ние миофасциальных триггерных то­ чек в грудинной мышце ассоциируются с отраженной болью, распространяющейся на грудину со стороны сердца при ише­ мии сердца или из наиболее низко распо­

ложенного конца грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы. Исследование мио­ фасциальной триггерной точки осуще­ ствляется поверхностной пальпацией против подлежащей грудины, чтобы вы­ явить источники выраженной болезненно­ сти на уровне характерного напряженного миофасциального узла, располагающего­ ся в уплотненном пучке мышечных воло­ кон, и вызвать боль, узнаваемую паци­ ентом.

Обкалывание миофасциальных триг­ герных точек осуществляют иглой, на­ правляемой в сторону подлежащей кост­ ной массы грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы хоро­ шо отвечают на освобождение путем на­ давливания на них кончиком пальца. Кор­ ригирующие действия заключаются пре­ жде всего в выполнении пациентом на­ давливания на миофасциальные ТТ с це­ лью освобождения от них и длительного или окончательного избавления от боли.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 44.1)

Отраженная боль из грудинной мыш­ цы распространяется на всю грудинную и загрудинную области и может захва­ тывать верхнюю часть стенки грудной клетки на этой же стороне вплоть до пе­ редней поверхности плеча с прокси­ мальной стороны, и до предплечья и локтевой поверхности локтевой области дистально (см. рис. 44.1) (2, 18, 20]. Боль может имитировать тупую загру­ динную боль при инфаркте миокарда или приступах стенокардии и не зависит от характера подвижности пациента. От­ раженная боль из грудинной мышцы, распространяющаяся по левой половине стенки грудной клетки, отличается от отраженной боли, исходящей из левой большой грудной мышцы, которая рас­ пространяется дальше локтевого сустава или до локтевой поверхности левого предплечья и кисти. Обе эти мышцы могут одновременно вносить свой вклад

в провоцирование боли, о которой сооб­ щает пациент на приеме у врача; это ил­ люстрируется соответствующими исто­ риями болезни [15, 17, 18].

Миофасциальные триггерные точки располагаются в любой части грудинной мышцы: около рукоятки или мечевид­ ного отростка, по обеим сторонам гру­ дины, по средней ее линии, в местах, где мышца прикрепляется по всей ши­ рине грудины. Миофасциальные триг­ герные точки грудинной мышцы, как правило, появляются в области верхних 2/з грудины и, вполне вероятно, что здесь находятся центральные триггер­ ные точки (чуть левее средней линии средней части грудины). С точки зрения данных анатомии, если грудинная мыш­ ца непарная, то располагается она с одинаковой частотой как справа, так и слева, но активные миофасциальные триггерные точки чаше встречаются в левой мышце, вероятно, потому, что происходит их активация в качестве са-

1042 Часть 5 / Боль в области туловища

из межреберных нервов (первичные пе­ редние разветвления грудных спинно­ мозговых нервов) и рассматривались как гомологичные прямой мышце живота. Остальные 38 % грудинных мышц ин­ нервировались из нервов шейного спле­ тения, обычно от грудного медиального нерва, исходящего из спинномозговых нервов С8 и Ti так, что их считали гомо­ логичными грудинной части большой грудной мышцы. Две мышцы получали двойную иннервацию [3]. Какая из двух грудинных мышц является точным ана­ логом других мышц, неясно. Многооб­ разие иннервации предполагает, что грудинная мышца может представлять собой вариабельные остатки нескольких мышц.

4. ФУНКЦИЯ

Грудинная мышца не связана с дви­ жением. Мы не обнаружили ЭМГ-дан- ных или клинических сообщений о со­ кращении грудной мышцы, где бы она анатомически ни располагалась. Следо­ вательно, когда и почему она сокраща­ ется, до сих пор не известно.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Функциональное отношение грудин­ ной мышцы к другим мышцам не опре­ делено.

6. СИМПТОМЫ

Симптомы, сочетанные с миофасци­ альными триггерными точками грудин­ ной мышцы, характеризуются интенсив­ ной глубокой загрудинной болью или болезненностью в области грудины. По­ скольку боль, возникающая из этой мышцы, не усиливается при движениях, ее скелетно-мышечное происхождение часто остается нераспознанным.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Очень важно понимать, что у паци­ ентов с острым инфарктом миокарда или стенокардией, вполне вероятно, в грудинной мышце и в левой малой и большой грудных мышцах имеются ак­

тивные миофасциальные триггерные точки. В грудинной мышце миофасци­ альные триггерные точки, активирован­ ные эпизодами ишемии миокарда, как при остром инфаркте миокарда, могут существовать в течение продолжитель­ ного периода времени после этого про­ воцирующего события. Если грудин­ ная мышца лежит в пределах зоны от­ раженной боли нижней части грудин­ ной ножки грудино-ключично-сосце­ видной мышцы, в правой и левой гру­ динных мышцах могут появляться сателлитные миофасциальные триггерные точки.

Активация миофасциальных триггер­ ных точек также может быть следствием прямой травмы грудино-реберной об­ ласти.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Тестирование на объем подвижности бесполезно, так как боль не ослабевает и не усугубляется под воздействием лю­ бой физической активности. Не влияют на характер и интенсивность боли ни подвижность плечевого пояса, ни глуби­ на дыхания, ни сутулость.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, обнаруживаются при пальпации напро­ тив подлежащей грудины и реберных хрящей. Сильное надавливание вызы­ вает глубокую местную болезненность в месторасположении миофасциаль­ ной триггерной точки и специфиче­ ский характер распространения отра­ женной боли, сопровождаемой локаль­ ными судорожными реакциями. При обследовании пациент затрудняется определить различия между местной и отраженной болью, которая исходит из грудинной мышцы, куда бы ни распро­ странялась боль: в грудину, в плечо или верхнюю конечность. Отраженная боль, возникающая при пенетрации кончиком иглы миофасциальной триг­ герной точки, распознается больными намного лучше.

Центральные миофасциальные триг-