6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

1024 Часть $ / Боль в области туловища

von Fallen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berl Klin Wochenschr 55:829-831, 1921.

85.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmil­

lan, New York, 1919 (p. 274).

86. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombo­ sis, case report. Circulation 5:120—124, 1951.

87.Travell J: Introductory remarks. In: Connec­ tive Tissues. Transactions of the Fifth Confer­ ence, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1954 (p. 18).

88. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, Oct. 1955 (pp. 190-193).

89.Travell J: Referred pain from skeletal mus­ cle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331—339, 1955 (p. 332, Fig. IА, Cases I and 2).

90.Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 261, 263, 264).

91.Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919—

926).

92.Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psy- chosom Med 9:353-363, 1947.

93.Travell J, Rinzler SH: Relief of cardiac pain by local block of somatic trigger areas. Proc Soc Exp Biol Med 65.480-482, 1946.

94.Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort an­ gina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333—338, 1948 (Case I).

95.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med /7:425—434, 1952.

96.Webber TD; Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syn­ drome. J Am Osteopath Assoc 72697—710,

1973.

97.Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci /76:517-536, 1928.

98.Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34-37, 1944 (pp. 4, 5).

99.Wise CM, Semble EL, Dalton CB: Muscu­ loskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 10 patients. Arch Phys Med Rehabil 73(2):\41—

149, 1992.

100.Young D: The effects of novocaine injec­ tions on simulated visceral pain. Ann Intern Med /9.749-756, 1943 (pp. 751, Cases 1 and 2).

101.Zeman SC, Rosenfeld RT, Lipscomb PR: Tears of the pectoralis major muscles. Am J Sports Med 7(6):343—347, 1979.

О С Н О В Н Ы Е В О П Р О С Ы . Когда в малой грудной мышце (m .pectoralis minor) возни­ кают миоф асциальны е триггерные точки, уплотненные пучки ее мышечных волокон могут сдавливать подкрыльцовую арте­ рию и плечевое сплетение и вызывать симптомы шейной радикулопатии. О тра­ женная боль, исходящ ая из левых малой и больш ой грудных мышц, может дости­ гать прекордиальной области и очень по­ хожа на боль при стенокардии вследст­ вие ишемии миокарда. М алая грудная мышца отраж ает боль на переднюю по­ верхность грудной клетки, плечевых сус­ тавов и иногда вниз по локтевой стороне руки, вплоть до пальцев кисти. Анатомия малой грудной мышцы отличается от ана­ томии больш ой грудной мышцы тем, что прикрепляется эта мышца к ребрам и клювовидному отростку лопатки, а не к плечевой кости. Функция малой грудной мышцы: отталкивает лопатку и область плечевого сустава вниз и кпереди, помо­ гая мышцам верхней части грудной клет­ ки в ф орсированном дыхании. Обследо­ вание больного направлено на выявле­ ние осанки «округлых плеч». Иногда вы­ являют ограничение подвижности плече­ вых суставов при смещении их кпереди и вверх, и особенно при заведении руки на

уровне плечевого сустава за спину. Ис­ следование миоф асциальны х триггер­ ных точек выполняют пальпацией малой грудной мышцы через больш ую грудную мышцу или непосредственно «проскаль­ зывая» большим пальцем под больш ую грудную мышцу при пинцетной пальпа­ ции. Синдром сдавления/ущ емления

из-за сдавления плечевого сплетения (медиальный и латеральны й стволы) и подмышечной артерии чрезмерно напря­ женными пучками малой грудной мышцы особенно четко проявляется, когда рука находится в полном отведении. О свобо ­ ждение от миоф асциальны х триггер­ ных точек включает обработку хладаген­ том участка по передней стенке грудной клетки и до локтевой поверхности верх­ ней конечности, а затем мануальные спо­ собы освобождения. При обкалы вании миоф асциальны х триггерных точек иг­ лу направляю т почти параллельно по­ верхности стенки грудной клетки, но не в сторону подлежащих ребер, используя пинцетную пальпацию, если это позволя­ ет анатомическое строение больного.

Корригирующие действия направлены на коррекцию осанки и недопущение стрессовых перегрузок малой грудной мышцы.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ.

(рис. 43.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мыш­ це, отражают сильную боль в области передней части дельтовидной мышцы. Если миофасциальные ТТ очень актив­ ны, то боль может распространяться вверх на подключичную область, иногда захватывая весь участок расположения грудных мышц на пораженной стороне. Разлитая болевая зона распространяется вдоль локтевой поверхности всей верх­ ней конечности — от плечевого сустава до кончиков трех крайних пальцев кис­

ти (см. рис. 43.1). С этой точки зрения, нет разницы в характеристике боли, ис­ ходящей из миофасциальных триггер­ ных точек в местах прикрепления мыш­ цы и из нижней центральной миофас­ циальной триггерной точки, располо­ женной в малой грудной мышце.

Сходный болевой паттерн отражается также из миофасциальных триггерных точек соседней ключичной части боль­ шой грудной мышцы (см. гл. 42.1, а) [43].

Отраженная боль из любой грудной мышцы [25, 34] и, в частности, из малой грудной мышцы [28] имитирует боль при сердечной ишемии.

1028 Часть $ / Боль в области туловища

ная мышца активируется при попытке глубоко вдохнуть, когда в движение вовлекается верхняя часть грудной клетки [13]. Следовательно, малая грудная мышца может функционировать в каче­ стве дополнительной дыхательной мыш­ цы во время форсированного вдоха [6 , 9, 33].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Малая грудная мышца формирует си­ нергичную функциональную единицу для дополнительного поддержания очень мощного вдоха, обеспечиваемого, помимо окологрудинных межреберных внутренних и наружных мышц, диа­ фрагмы и лестничных мышц, мышцей, поднимающей лопатку, верхней частью трапециевидной мышцы и грудино­ ключично-сосцевидной мышцей. Электромиографические исследования пока­ зывают, что малая грудная мышца акти­ вируется при усиленном вдохе, но не при спокойном дыхании [6 ]. Малая грудная мышца помогает большой груд­ ной мышце низводить плечевые суста­ вы, наклонять лопатку вперед и повора­ чивать вниз ее латеральный угол (сус­ тавная ямка). Она также помогает ши­ рочайшей мышце спины в низведении плечевого сустава.

Нижняя часть трапециевидной мыш­ цы работает как антагонист малой груд­ ной мышцы во время ротации и фикса­ ции лопатки.

6. СИМПТОМЫ

Главной жалобой пациентов является боль, причем они не в состоянии четко отличить боль, отражаемую из миофас­ циальных триггерных точек, располо­ женных в малой грудной мышце, от бо­ ли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, находящихся в выше­ лежащих и прилежащих частях большой грудной мышцы. Интенсивность, харак­ тер и распределение отраженной боли, исходящей из малой грудной мышцы, могут имитировать таковые сердечной боли [34].

Как правило, пациенты не могут за­ вести руку вперед и вверх или достать кистью из-за спины противоположное плечо.

Укороченная малая грудная мышца

может вызывать определенного рода неврологические симптомы вследствие сдавления ею нейрососудистых образо­ ваний (см. рис. 43.4, раэд. 10).

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нарушения осанки или физическая деятельность, обусловливающие актива­ цию миофасциальных триггерных точек, могут приводить к их длительному су­ ществованию, если не скорригированы своевременно. Кроме того, активации и длительному существованию миофасци­ альных ТТ могут способствовать многие структурные или системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мыш­ це, активируются как сателлитные, если локализуются в болезненной зоне, появ­ ление которой вызвано ишемией мио­ карда, как сателлитные ТТ ключевых триггерных точек в лестничных или большой грудной мышце [19], вследст­ вие травмы (огнестрельная рана в верх­ ней грудной области или переломы верхних ребер), хлыстового поврежде­ ния в результате ДТП [20], растяжения при перегрузке депрессора плеча (ходьба на костылях), растяжения при форсиро­ ванном вдохе (во время тяжелого паро­ ксизмального кашля или при пароксиз­ мальном дыхании), нарушения осанки во время сидения (плохо отрегулирован­ ная высота кресла) или продолжитель­ ной компрессии мышцы (ранец или рюкзак с туго стянутыми лямками, рас­ полагающимися по передней поверхно­ сти плеча).

При слабости нижней части трапе­ циевидной мышцы лопатка может скользить вверх и наклоняться вниз и вперед, что приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы, ак­ тивации и длительному существованию в ней миофасциальных триггерных то­ чек.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После выяснения событий, повлек­ ших за собой появление боли, врач дол­ жен составить подробную схему распро­

странения и характера боли, ошушаемой пациентом.

У больных со значительным укороче­ нием малой грудной мышцы, вызван­ ным миофасциальными триггерными точками, наблюдают осанку «округлых плеч», сдвинутых кпереди из-за перед­ него и нижнего наклона клювовидного отростка.

Из-за повышенного напряжения, обу­ словленного миофасциальными триггер­ ными точками в малой грудной мышце, больной не в состоянии достать рукой уровня плечевого сустава за спиной. Пе­ реднее низведение клювовидного отро­ стка и направленная вниз ротация сус­ тавной ямки, вызванные напряжением малой грудной мышцы, ограничивают полное сгибание руки в плечевом суставе [23]. Укорочение этой мышцы визуально определяется как подъем (передняя по­ зиция) поврежденного плечевого сустава над поверхностью процедурного стола, когда больной лежит на спине [23].

Слабость малой грудной мышцы тес­ тируют путем противодействия передне­ му смешению плечевого сустава в поло­ жении больного лежа на спине, во вре­ мя приподнимания им локтя и кисти с поверхности стола. Это оценивается и иллюстрируется Kendall и соавт. [23].

Укороченные под влиянием миофас­ циальных триггерных точек малая груд­ ная и подлопаточная мышцы ограничи­ вают комбинированную подвижность приведения и наружной ротации в пле­ чевом суставе. Вместе с тем миофасци­ альные триггерные точки подлопаточ­ ной мышцы ограничивают подвижность только на уровне плечевого сустава, то­ гда как миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы ограничи­ вают подвижность лопатки по задней поверхности стенки грудной клетки. Подвижность лопатки прощупывается и иногда определяется визуально, особен­ но у худых людей. Когда рука отведена до угла 90°, наружная ротация в значи­ тельной степени ограничивается обеими названными выше мышцами; когда рука находится сбоку, наружная ротация ог­ раничивается только подлопаточной мышцей. Кроме того, когда отведение руки в плечевом суставе ограничивается напряженной малой грудной мышцей или уплотненными пучками мышечных

Глава 43 / Малая грудная мышца 1029

волокон, больной может знать, как от­ толкнуть лопатку на ребра при ограни­ чении отведения руки. Эти наблюдения очень ценны. Отраженная боль, исходя­ щая из подлопаточной и малой грудной мышц, обладает разными характеристи­ ками и спутать их невозможно.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 43.3)

В первую очередь на наличие мио­ фасциальных ТТ необходимо исследо­ вать большую грудную мышцу, посколь­ ку ее активные миофасциальные триг­ герные точки могут маскировать ТТ в подлежащей малой грудной мышце.

Если врач затрудняется определить расположение малой грудной мышцы, лежащей под большой грудной мышцей, ее можно найти при помощи глубокой пальпации напряженной мышцы (малой грудной). Чтобы осуществить это, лежа­ щий на спине на процедурном столе больной, не опираясь кистью о стол, приподнимает плечо над поверхностью стола, рука при этом полностью рас­ слаблена [23]. В положении сидя боль­ ной удерживает руку, прижатую к боку, несколько кзади, чтобы малая грудная мышца была угнетена, строго сильно растягивая плечевой сустав, а затем де­ лая глубокий вдох грудью [33]. При обо­ их маневрах становятся видимыми кон­ туры малой грудной мышцы.

В положении лежа на спине или сидя миофасциальные болевые триггерные точки малой грудной мышцы могут быть выявлены либо при помощи по­ верхностной пальпации через массу большой грудной мышцы и напротив стенки грудной клетки (см. рис. 43.3, а), как это показал Webber [44], либо пинцетной пальпацией (см. рис. 43.3, б). Применение любого из этих двух спосо­ бов позволяет расслабить большую груд­ ную мышцу, расположив руки по перед­ ней поверхности тела, а предплечье — на животе; малую грудную мышцу мож­ но привести в состояние желаемого рас­ тягивания через приведение лопатки так, как это наблюдается при выполне­ нии солдатом команды: «Смирно!» Обе грудные мышцы различаются по на-

Рис. 43.3. Пальпация триггерных точек в ма­ лой грудной мышце. Лежащую сверху боль­ шую грудную мышцу расслабляют так, как показано на рисунке, или расположив пред­ плечья на животе.

а — поверхностная пальпация малой груд­ ной мышцы через большую грудную мышцу; б — пинцетная пальпация вокруг большой грудной мышцы. Большой палец кисти врача

соприкасается с малой грудной мышцей че­ рез слой кожи. Пальцы захватывают малую грудную мышцу через большую грудную мышцу. Грудные мышцы частично отделяют от стенки грудной клетки. Если больной при­ поднимает плечо, малая грудная мышца резко напрягается, что позволяет легче об­ наружить ее триггерные точки.

правлению мышечных волокон, опреде­ ляемому при пальпации, и по локаль­ ным судорожным реакциям.

Несмотря на то что больной лучше расслабляется в положении лежа на спине, чем в положении сидя, обследо­ вание обеих грудных мышц на наличие в них миофасциальных триггерных то­ чек при помощи поверхностной пальпа­ ции целесообразно проводить и в поло­ жении больного сидя. При этом также

упрощается тестирование на объем под­ вижности и маневр на чрезмерное отве­ дение Irving S. Wright [45].

В положении лежа на спине у худо­ щавых людей с относительно подвиж­ ной кожей малая грудная мышца обыч­ но пальпируется непосредственно при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 43.3, б). Большая грудная мышца может еще более расслабляться, если устано­ вить верхнюю конечность в положение,

описанное выше, а когда необходимо дополнительное расслабление, растяги­ вают плечевой сустав, подложив под не­ го подушку. Врач помешает большой палец кисти (с хорошо подстриженным ногтем) в глубину подмышечной ямки и плавно продвигает его по поверхности грудной клетки под краем большой грудной мышцы в направлении средней линии тела до появления ощущения не­ ожиданного наталкивания на массу ма­ лой грудной мышцы. Затем эту мышца (и расположенную над ней большую грудную мышцу) захватывают пинцетным захватом большим и остальными пальцами кисти (см. рис. 43.3, б), час­ тично отделяя ее от грудной клетки, по­ сле чего волокна малой грудной мышцы могут прощупываться непосредственно под кожей, что позволяет выявить бо­ лезненный узел в уплотненном мышеч­ ном пучке. Обнаружить миофасциаль­ ные триггерные точки в малой грудной мышце будет легче, если приподнять плечо в направлении головы, при этом мышечные волокна натянутся и чувст­ вительность собственных миофасциаль­ ных триггерных точек мышцы повысит­ ся, а волокна большой грудной мышцы останутся в исходном состоянии.

10, УЩЕМЛЕНИЕУСДАВЛЕНИЕ (рис. 43.4)

Малая грудная мышца служит глав­ ным маркером анатомического разделе­ ния подмышечной артерии на три части: вторая часть этой артерии располагается глубже мышцы. Подобным же образом дистальная часть плечевого сплетения проходит глубже малой грудной мыш­ цы, где она прикрепляется к клювовид­ ному отростку. При отведении и наруж­ ной ротации руки в плечевом суставе артерия, вена и нерв изгибаются и рас­ тягиваются вокруг малой грудной мыш­ цы в области ее прикрепления и, вполне вероятно, могут сдавливаться, если мышца сильно напряжена и туго натя­ нута под воздействием миофасциальных триггерных точек (см. рис. 43.4, б). На­ пряжение малой грудной мышцы усили­ вает потенциальное сдавление корешков С7 и Q , которые перегибаются над I ребром. Kendall и соавт. [24] подробно описали такое сдавление нейрососуди­

Глава 43 / Малая грудная мышца 1031

стого пучка, обратив особое внимание на то, что наиболее вероятной причиной этого служит укорочение малой грудной мышцы, усугубленное напряжением двуглавой мышцы плеча и клювовидноплечевой мышцы вследствие слабости (или угнетения) нижней части трапе­ циевидной мышцы.

Сдавление подмышечной артерии можно продемонстрировать маневром Wrigth [45]: руку устанавливают в поло­ жение наружной ротации и отведения в плечевом суставе (см. рис. 43.4, а), в то же время прощупывая пульс на лучевой артерии. Этот тест более чувствителен, если пациенту не позволять поднимать лопатку и уменьшать напряжение, при­ ходящееся на нейромышечные структу­ ры. Сдавление/ущемление нейрососудистых структур возникает вследствие воз­ действия на них малой грудной мышцы [7, 8] и перекрывания реберно-ключич­ ного пространства при приведении ло­ патки. Симптомы сдавления и облитера­ ции лучевой артерии с выключением ощущения ее пульсации во время отве­ дения руки в плечевом суставе только до угла 90е свидетельствуют о резко выра­ женном укорочении малой грудной мышцы вследствие воздействия миофас­ циальных триггерных точек. При даль­ нейшем увеличении отведения руки (см. рис. 43.4) напряжение в малой грудной и нейрососудистых структурах возраста­ ет, что может вызвать явные признаки компрессии у некоторых здоровых ин­ дивидов.

Сдавление артерии диагностируют по исчезновению пульсации на лучевой ар­ терии на уровне запястья или по сниже­ нию артериального кровотока, что вы­ является при помощи чувствительного ультразвукового исследования сосудов по методу Допплера [32]. Если компрес­ сия артерии при чрезмерном отведении верхней конечности в плечевом суставе обусловливается прежде всего активно­ стью миофасциальных триггерных то­ чек, расположенных в малой грудной мышце, пульс на лучевой артерии вос­ становится, если чрезмерная раздражи­ мость миофасциальных триггерных то­ чек уменьшится. Когда больным с ак­ тивными миофасциальными триггерны­ ми точками в малой грудной мышце чрезмерно отводили пораженную руку