6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 42.7. Положение больного при выпол­ нении освобождения большой грудной мыш­ цы от миофасциальных триггерных точек (X)

и нанесении хладагента (стрелки).

а— охлаждение и растягивание ключичной части мышцы в положении больного сидя. Больной расслаблен и слегка наклонен. Во время медленного выдоха пациента врач распыляет хладагент (или прикладывает па­ кет со льдом), при этом осторожно отводя руку в горизонтальной плоскости. Обработку хладагентом продолжают после того, как больной снова начинает дыхательный цикл. Эти циклы ритмично повторяются до дости­ жения максимального объема подвижности мышцы; б — охлаждение и растягивание грудинной и реберной частей большой груд­ ной мышцы осуществляются так же, как по­ казано выше, в пункте а, за исключением то­

го, что рука находится в положении сгибания и еще более поднята (выше горизонтали); в — пациент находится в положении лежа на спине, хладагент наносят таким же образом, как и в пункте б, но еще до того, как будет выполнено удлинение мышцы. Затем триг­ герные точки грудинной части большой груд­ ной мышцы можно инактивировать, а напря­ жение мышц уменьшить путем безболезнен­ ного и эффективного мануального способа освобождения от миофасциальных триггер­ ных точек. Кистью одной руки врач стабили­ зирует грудину и нижнюю часть мышцы, а кистью другой руки в то же время медленно оказывает противодействие в дистальном конце плечевой кости, освобождая ткани до ощущения сопротивления с их стороны (барьер). Другой способ избавления от влия­ ния триггерных точек показан на рис.12 8, а.

1014 Часть S / Боль в области туловища

Помимо способа охлаждения и растя­ гивания, описанного здесь, эффективны и другие способы избавления от цен­ тральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой груд­ ной мышце, включая освобождение от миофасциальных ТТ путем надавлива­ ния на них, постизометрическую релак­ сацию, способ «сокращения и расслаб­ ления» и способ, описанный в гл. 3, разд. 12. Для того чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в местах прикрепления мышцы, необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки, которые их порождают. Некото­ рые врачи применяют косвенные спосо­ бы . избавления от триггерных точек в местах прикрепления мышц [47], хотя и не диагностируют их как таковые.

Для охлаждения н растягивания всех частей большой грудной мышцы жела­ тельно, чтобы пациент находился в по­ ложении сидя, а не лежа на спине, по­ скольку при этом обеспечивается луч­ шая подвижность лопатки и верхней части верхней конечности. Особенно важна свобода действия при растягива­ нии, поскольку вся мышца должна быть растянута на всю ширину или через три сустава, к которым она имеет отноше­ ние (см. разд. 4). Во время выполнения этой процедуры используют тракцию за руку как часть растягивания большой грудной мышцы. Цель данного дейст­ вия — не только увеличить объем под­ вижности в плечевом суставе, но также осуществить приведение лопатки по задней поверхности грудной клетки, чтобы полностью удлинить большую грудную мышцу.

В любом из трех положений, исполь­ зуемых для растягивания большой груд­ ной мышцы, описанных ниже, но осо­ бенно при растягивании наиболее каудально расположенных волокон, упру­ гость подлопаточной мышцы, обуслов­ ленная миофасциальными триггерными точками, препятствует растягиванию большой грудной мышцы. Если подло­ паточная мышца поражена, ее также не­ обходимо подвергнуть охлаждению (см. рис. 26.3, в) и растягиванию поперемен­ но с большой грудной мышцей, чтобы освободиться от всех миофасциальных проблем.

Для пассивного растягивания ключич­ ной части (см. рис. 42.7, а) руку повора­ чивают кнаружи и разгибают при отве­ дении в горизонтальном положении под углом 90е в плечевом суставе, чтобы до­ биться полного расслабления мышеч­ ных волокон ключичной части большой грудной мышцы. Хладагент параллель­ ными полосами наносят на поверхность руки, латерально от ключицы, вдоль всей ширины мышцы, а затем обраба­ тывают плечевой сустав и всю верхнюю конечность, покрывая хладагентом зону отраженной боли до появления слабости в мышцах верхней конечности и после этого.

Чтобы растянуть латеральные мышеч­ ные волокна большой грудной мышцы,

верхнюю конечность отводят почти под углом 90е, затем поворачивают ее кнару­ жи и медленно продвигают в направле­ нии спины, в положение полного разги­ бания. До выполнения этого маневра и во время его осуществления на верхнюю конечность параллельными полосами наносят хладагент в направлении кнару­ жи и вверх, захватывая всю проекцион­ ную ширину грудинной части мышцы, начиная от грудины и обрабатывая всю верхнюю конечность, все ее болезнен­ ные референтные участки, включая пальцы (см. рис. 42.1, б и 42.7, б). Мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные в передней части дельтовид­ ной мышцы, также будут ограничивать подвижность верхней конечности, но их зона охлаждения входит в таковую боль­ шой грудной мышцы.

Когда осуществляют инактивацию окологрудинных миофасциальных триг­ герных точек, пациент должен нахо­ диться в положении, изображенном на рис. 42.7, б. Однако хладагент наносят по медиальной стороне, сразу же после обработки области грудинной части большой грудной мышцы от наружного ее края, над местом расположения мио­ фасциальных триггерных точек и соот­ ветствующей референтной болезненной зоной к средней линии туловища.

Большую грудную мышцу можно рас­ тягивать и охлаждать, когда пациент ле­ жит на спине, не забывая при этом фик­ сировать лопатку, плотно прижимая ее к поверхности процедурного стола. На рис. 42.7, в показан и описан способ из­

бавления от миофасциальных триггер­ ных болевых точек в большой грудной мышце в положении больного лежа на спине, с акцентом на нижнюю грудинную и реберную части большой грудной мышцы.

Для растягивания самой нижней ре­ берной части большой грудной мышцы больной занимает положение либо стоя, либо лежа на спине; рука, удерживаемая в положении наружной ротации, сгиба­ ется в плечевом суставе (аналогично по­ ложению, используемому для растягива­ ния малой грудной мышцы). Когда дос­ тигнуто полное расслабление мышцы, параллельными полосами наносят хлад­ агент, направляя струи вниз и медиально от плечевого сустава при пассивном раз­ гибании пальцев кисти пораженной ру­ ки, обрабатывают также болезненную молочную железу. Врач добивается мак­ симального расслабления мышц всей верхней конечности. Целесообразно проверить и противоположную большую грудную мышцу, поскольку в формиро­ вании позы «округлых плеч» задейству­ ются обе большие грудные мышцы. Ес­ ли поражение двустороннее, тогда обе они подвергаются охлаждению и растя­ гиванию, чтобы избавиться от миофас­ циальных триггерных точек в мышцах с обеих сторон.

За тремя циклами медленных движе­ ний с полным объемом подвижности следует сотревание верхней конечности влажным теплом. После этого остав­ шиеся резидуальные миофасциальные триггерные точки (вместе с триггерны­ ми точками, находящимися в подклю­ чичной мышце), инактивируются путем

надавливания на миофасциальную болез­ ненную область, как это было описано в гл. 3, раза. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и ох­ лаждают, а затем повторно разогревают.

Латентные миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в ан­ тагонистах большой грудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть трапециевидной мышцы), могут активи­ роваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой грудной мышцы. Такое выра­ женное напряжение грудных мышцы обусловливает перенапряжение задних

мышц спины и лопатки, вызывая болез­ ненные ощущения и ослабление их си­ лы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влия­ ния миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения без растягива­ ния (например, посредством освобожде­ ния путем надавливания на триггерную точку, массажа уплотненных пучков мы­ шечных волокон или какого-либо кос­ венного способа), за которым следуют циклы усиливающих физических упраж­ нений.

Охлаждение поверхности кожи над большой грудной мышцей таким обра­ зом, как это показано на рис. 42.1, а и б, может уменьшить боль, вызванную ис­ тинной ишемией сердечной мышцы, а также боль, появляющуюся из активных миофасциальных триггерных точек [87, 95]. Следовательно, у каждого больного, подвергаемого указанным выше лечеб­ ным процедурам для избавления от боли в груди, необходимо определять состоя­ ние сердечно-сосудистой системы.

Напряжение в ключичной части большой грудной мышцы, вызываемое миофасциальными ТТ, может стать при­ чиной напряжения передней и нижней частей этой мышцы при вытяжении вниз и вверх за ключицу, в результате чего увеличивается напряжение в клю­ чичной головке грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, индуцируя появление в ней триггерных точек и приводя к ве­ гетативным осложнениям. Для полного избавления от боли необходимо инакти­ вировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных мышечных волокнах как большой груд­ ной, так и грудино-ключично-сосцевид­ ной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, вызывающие сердечные аритмии

До того как начинать инактивацию миофасциальных триггерных точек, вы­ зывающих сердечные аритмии, следует инактивировать все миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудной части большой грудной мыш­ цы. Для инактивации «аритмогенных ТТ и окологрудинных ТТ может потребо­ ваться неоднократное выполнение осво­ бождения путем надавливания на каж­

1016 Часть 5 / Боль в области туловища

дую миофасциальную триггерную точку, массажа и, наконец, обкалывания Meqr- ноанестезирующими препаратами. При этом очень важно научить больного, страдающего сердечной аритмией, пра­ вильно применять способ освобождения от влияния миофасциальных триггерных точек через надавливание на них. По­ местив большой палец кисти одной ру­ ки на кончик пальца другой руки, чтобы усилить его воздействие на область бо­ лезненности, где располагается триггер­ ная точка, точно напротив подлежащего ребра, в течение одной или нескольких минут оказывают возрастающее надав­ ливание. Некоторые больные в состоя­ нии научиться прерывать пароксизмаль­ ную эктопическую тахикардию, как только она начинает развиваться.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точен

У многих больных наиболее эффек­ тивна постизометрическая релаксация, предложенная Lewit специально для ле­ чения большой грудной мышцы у паци­ ента, лежащего на спине (58). Lewit по­ казал, как важно мнение пациента о том, в каком направлении нужно отво­ дить верхнюю конечность, чтобы ощу­ тить напряжение уплотненных мышеч­ ных волокон большой грудной мышцы. Когда постизометрическую релаксацию выполняют в положении больного сидя, это не всегда эффективно, поскольку не все больные могут расслабиться во вре­ мя выдоха, держа при этом пораженную руку над головой. Больного следует пре­ дупредить, чтобы он не сильно сокра­ щал грудную мышцу [64].

Пациентам с триггерно-точечным по­ ражением большой грудной мышцы в сочетании с ограничением подвижности в среднегрудном отделе позвоночника можно рекомендовать самолечение (для грудного нижнего отдела позвоночни­ ка), описанное Lewit [59]. Больной уса­ живается в кресло, повернувшись лицом к стене, колени упираются в стену, руки заведены за голову, локти направлены назад. Больной наклоняется вперед, сги­ бая тазобедренные суставы так, чтобы лоб плотно прижался к поверхности сте­ ны. Больного просят глубоко дышать, чтобы воздух достигал средней части

груди (при этом появляется незначи­ тельный кифоз и сокращаются грудные мышцы) и медленно выдыхать, полно­ стью расслабляясь (что обеспечивает мобилизацию среднегрудной области, а также освобождает от проявлений мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в грудных мышцах).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 42.8)

Для выполнения обкалывания мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в большой грудной мышце, больного укладывают на спину.

Ключичная часть

При помощи поверхностной пальпа­ ции выявляют месторасположение мио­ фасциальной триггерной точки в складке тканей, зажатой между пальцами кисти врача, и выполняют ее обкалывание (см. рис. 42.8, а). Однако центральные мио­ фасциальные триггерные точки будут на­ ходиться ближе к голове и несколько кнаружи, на половине расстояния между знаками X на рис. 42.1, а. Иглу вводят в

направлении головы больного, почти по касательной к поверхности грудной стенки, чтобы избежать прокалывания тканей в межреберных промежутках, о чем предупреждал еще Rinzler [78].

Rachlin [75] описал обкалывание мио­ фасциальной триггерной точки большой грудной мышцы и продемонстрировал обкалывание центральной триггерной точки в ключичной части этой мышцы.

Верхняя грудинная часть большой грудной мышцы

Почти половина этой наиболее близ­ ко расположенной к голове части боль­ шой грудной мышцы, ее грудинная часть, залегает ниже ключичной части (см. рис. 42.4). Ее миофасциальные триггерные точки обычно обнаружива­ ются при помощи поверхностной паль­ пации и обкалываются так, как это по­ казано на рис. 42.8, а, т. е. в области наиболее высоко расположенного знака X (см. рис. 42.1, б). Иногда у больных с исключительно подвижной подкожной тканью активных миофасциальных

Рис. 42.8. Обкалывание триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце а — триггерные точки в центральной порции средней грудинной части мышцы обнаружи­ вают при поверхностной пальпации и фикси­ руют для обкалывания. Если иглу не направ­ лять почти по касательной к поверхности грудной клетки, следует остерегаться про­ никновения в плевральную полость; б — сходный способ обкалывания триггерных то­ чек, расположенных в окологрудинной при-

креплении средних частей мышцы, в — пинцетный захват при обкалывании волокон, расположенных в латеральном крае нижних реберной и брюшной частей большой груд­ ной мышцы; г— поверхностная пальпация для обнаружения «аритмогенной» триггер­ ной точки. При выполнении обкалывания иг­ лу направляют вверх и в сторону нижнего края V ребра, внутрь участка максимальной болезненности.

триггерных точек, локализующихся в средней грудинной части, можно дос­ тичь, применяя пинцетную пальпацию, заводя пальцы (и кожу больного) между подлежащей стороной большой грудной мышцы и стенкой грудной клетки. Пинцетная пальпация позволяет более точно определить правильное положение инъ­ екционной иглы (см. рис. 42.8, г) (ногти на руке врача должны быть коротко ост­ рижены). Чтобы выполнить эту манипу­ ляцию, нужно расслабить больную мышцу; для этого руки больного плотно прижимают к его боку. Надавливая пальцами, регулируют степень напряже­ ния мышцы.

Сделать заключение о том, в каком слое мышцы замечают миофасциальные триггерные точки, можно по тому, на какую глубину введена игла, когда встречается с миофасциальной триггер­ ной точкой, и по направлению волокон, откуда возникает локальная судорожная реакция.

Средняя и нижняя грудинные части большой грудной мышцы

На рис. 42.8, а показан способ обка­ лывания центральных миофасциальных триггерных точек, которые часто возни­ кают в волокнистой средней части сред­ негрудинной и нижнегрудинной облас­

1018 Часть S / Боль в области туловища

тей большой грудной мышцы. Эти точ­ ки соответствуют среднему и нижнему знакам X на рис. 42.1, б. Иглу длиной 37 мм направляют вверх и в сторону клювовидного отростка, почти парал­ лельно стенке грудной клетки. При об­ калывании миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней и нижней частях большой грудной мыш­ цы, рекомендуется удерживать шприц по способу Hong (см. гл. 3, раэд. 13).

Окологрудинные миофасциальные триггерные точки медиальной части гру­ динной порции большой грудной мыш­ цы (см. рис. 42.2, а) выявляют, зажав между пальцами врача при поверхност­ ной пальпации; иглу при выполнении обкалывания устанавливают так, как по­ казано на рис. 42.8, б. Болезненность при прикосновении вдоль грудинного края в области сухожильно-мышечного прикрепления большой грудной мыш­ цы, вполне вероятно, является энтезопатией, вызванной миофасциальными триггерными точками в местах прикреп­ ления мышечных волокон, появляющи­ мися вторично в ответ на постоянное мышечное напряжение, обусловливае­ мое уплотненными пучками мышечных волокон в соответствующих местах рас­ положения центральных миофасциаль­ ных триггерных точек. Для длительного избавления от миофасциальной болез­ ненности требуется инактивация цен­ тральных триггерных точек в централь­ ной части соответствующих мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней грудинной части большой грудной мышцы, в зна­ чительной степени влияют на отражение боли всеми частями мышцы.

Реберная часть большой грудной мышцы

Центральные миофасциальные триг­ герные точки, расположенные вдоль на­ ружного края большой грудной мышцы (в волокнах реберной ее части), вероят­ но являются причиной появления боли в молочной железе и повышения чувст­ вительности соска (см. рис. 42.1, б).

Чтобы обколоть центральные мио­ фасциальные триггерные точки, распо­ ложенные по латеральному краю ребер­ ной и брюшной частей большой груд­

ной мышцы, пальпируют волокна сред­ ней части мышцы с целью выявления болезненных узлов в уплотненных пуч­ ках мышечных волокон (см. нижний знак X на рис. 42.1, в). Мышцу зажима­ ют между большим и остальными паль­ цами кисти, как показано на рис. 42.8, в; пальцами прощупывают мышцу и об­ наруживают миофасциальные триггер­ ные точки; осуществляют их обкалыва­ ние. Обнаружение миофасциальной триггерной точки подтверждается мощ­ ной локальной судорожной реакцией. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее поверхностных волокнах, иглу следует направлять под острым углом к коже; осуществляя обкалывание более глубоко заложенных миофасциальных триггерных точек, используют пинцетную пальпацию, а иглу направляют пер­ пендикулярно к поверхности кожи так, чтобы ее кончик достиг клубка из мио­ фасциальных триггерных точек, распо­ ложенных в середине кожной складки или в более отдаленной ее части. Под­ вижность кожи в этой области обычно позволяет обколоть множество миофас­ циальных триггерных точек через един­ ственный кожный прокол.

Гемостаз осуществляют путем надав­ ливания во время обкалывания и после него (89).

Подключичная мышца

Если после обкалывания миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в подключичной части большой грудной мышцы, болезненность в глу­ бине подключичной области, особенно при надавливании на нее кончиком пальца, сохраняется и если оно вызыва­ ет боль в референтной болевой зоне подключичной мышцы (см. рис. 42.3), эту мышцу следует прозондировать иг­ лой. Для этого иглу направляют строго в точку максимальной болезненности внизу ключицы, обычно на уровне сред­ ней части подключичной мышцы, на границе медиальной и средней третей. При контакте кончика иглы с миофас­ циальной ТТ возникает сильная отра­ женная боль.

Обкалывание любой из трех частей большой грудной мышцы завершается медленным выполнением трех циклов в

пределах максимального объема под­ вижности; при этом мышца вновь «обу­ чается» двигаться в нормальном объеме перемещения (93). Процедуру можно за­ вершить использованием влажного теп­ ла. Любые резидуальные миофасциаль­ ные триггерные точки инактивируют путем надавливания на болезненную об­ ласть расположения триггерной точки и/или при помощи растягивания и охла­ ждения. Эти манипуляции более эффек­ тивны, если их осуществлять во время локального обезболивания растворами новокаина (спустя около 15 мин), а не до или после него.

Миофасциальная триггерная точна, вызывающая сердечные аритмии

После того как поверхностной паль­ пацией самым тщательным образом бу­ дет обнаружена зона болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки, вызывающей сердеч­ ные аритмии, иглу направляют в сторо­ ну головы больного и к V ребру (см. рис. 42.8, г). Иглу держат почти по каса­ тельной к поверхности кожи, поскольку миофасциальная триггерная точка рас­ полагается непосредственно над перед­ ней поверхностью нижнего края ребра. Эта миофасциальная ТТ располагается вблизи наружных межреберных мышц. Во время лечения и после него больного просят дышать так, чтобы грудная клет­ ка расширялась незначительно; дыхание должно быть нормальным координиро­ ванным, а не привычным парадоксаль­ ным (см. рис. 20.15). Освобождение от этой миофасциальной триггерной точки затруднено у больных с эмфиземой, грудной клеткой большого диаметра и чрезмерно растяжимыми легкими.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 42.9)

Обучение больного

Для пациентов, у которых НЕТ оче­ видных свидетельств заболевания серд­ ца, но страдающих от болей в груди, имеющих, по их мнению, сердечное происхождение, выявление миофасци­ альных триггерных точек, расположен­ ных в большой грудной мышце, как причины возникновения грудной боли

полностью изменяет их удовлетворен­ ность жизнью и уровень функциональ­ ных возможностей. Если продемонстри­ ровать этим пациентам, что характер и распределение боли можно воспроизве­ сти путем надавливания на миофасци­ альные триггерные точки и дать им по­ чувствовать локальные судорожные ре­ акции, то пациенты осознают, что боль, испытываемая ими, действительно явля­ ется миофасциальной и не угрожает их жизни. Вновь становится возможной нормальная активная жизнь. Избавле­ ние от боли благодаря тому или иному воздействию на пораженные мышцы убеждает больного в том, насколько спасительным для него является строгое выполнение рекомендаций врачей — ежедневно проделывать специально раз­ работанные для него физические упраж­ нения, направленные на восстановление осанки, которые часто представляют со­ бой главное средство восстановления нормальной функции мышцы и при­ вычного стиля жизни.

Когда заболевание коронарных сосу­ дов сосуществует с миофасциальными триггерными точками в большой груд­ ной мышце, освобождение от боли, ин­ дуцированной миофасциальной ТТ,— это уже нечто более важное, чем просто борьба за комфортную жизнь, это ста­ новится борьбой за жизнь, поскольку сама эта боль может рефлекторно обу­ словливать уменьшение просвета коро­ нарных артерий и вызывать тем самым дальнейшее усугубление ишемии мио­ карда [28, 61, 67].

Женщины с чрезмерно большими и тяжелыми молочными железами страда­ ют не только от компрессии мягких тка­ ней в области плечевых суставов из-за сдавления лямками бюстгальтера, но и от сдавления бюстгальтером грудной клетки. Это может вызвать активацию и спровоцировать длительное существова­ ние миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце. В таком слу­ чае следует расширить бюстгальтер или приобрести новый, большего объема.

Неснольно слое о постуральной осанне

Главное, чтобы пациент научился со­ хранять правильную статическую и ди­ намическую позу.

Рис. 42.9. Физическое упражнение на растя­ гивание большой грудной мышцы (упражне­ ние в дверном проеме), а — нижнее положение кисти, чтобы растя­

нуть ключичную часть с обеих сторон, т. е одновременно обеих больших грудных

мышц; б — среднее положение кисти, чтобы растянуть грудинную часть большой грудной мышцы; в — верхнее положение кисти, что­ бы растянуть мышечные волокна реберной и брюшной частей мышцы. Подробности см. в тексте.

Рекомендации по поддержанию хоро­ шей осанки в положении стоя и сидя обсуждены в гл. 41, разд. В.

Положение тела во время сна

Во время сна больной должен избе­ гать укорочения большой грудной мыш­ цы, которое возникает, если руки пере­

крещены на груди. Угол подушки дол­ жен помещаться между головой и надплечьем, но его не следует заталкивать под плечо (см. рис. 7.7, а). Когда боль­ ной лежит на здоровом боку, предплечье должно располагаться на подушке, что­ бы рука не свисала с постели и повреж­ денная большая грудная мышца не уко­

рачивалась (см. рис. 22.6, а). Если боль­ ной спит на пораженном боку, он закла­ дывает подушку в подмышечную впади­ ну, между рукой и стенкой грудной клетки, чтобы поддерживать некоторую степень растягивания большой грудной мышцы (см. рис. 26.7).

Растягивающие физические упражнения

Физические упражнения, предназна­ ченные для растягивания грудных мышц

ивыполняемые дома, очень полезны для всех приводящих мышц и внутрен­ них ротаторов плеча. Чтобы растянуть мышцы, нужно встать прямо, как мож­ но ближе к дверному проему, предпле­ чья расположить на косяках и плотно прижать к ним, сделать шаг вперед, че­ рез дверной проем, тем самым растяги­ вая грудные мышцы (см. рис. 42.9). Больной НЕ должен держаться за ручку двери и висеть на ней, поскольку это серьезно препятствует релаксации мышц, необходимой для выполнения растягивающих физических упражне­ ний, добиваясь максимальной эффек­ тивности. Одна стопа устанавливается впереди другой, переднее колено сгиба­ ется. Больной удерживает голову, глядя прямо вперед, не вытягивая шею вперед

исмотря вниз на пол. Когда переднее колено сгибается, а тело перемещается в дверной проем, происходит медленное и нежное пассивное растягивание грудных мышц и других мышц—синергистов больших грудных мышц. Мышцы нужно удерживать в растянутом состоянии в течение нескольких секунд. Затем боль­ ной делает паузу и медленно дышит (дыхание брюшное) между каждым но­ вым циклом растягивания, чтобы увели­ чить релаксацию мышц.

Для большей эффективности растяги­ вания целесообразно придерживаться концепции базисного освобождения. Врач должен обеспечивать больного рекомен­ дациями и инструкциями по растягива­ нию мышц до почти комфортного на­ пряжения (без боли) [14) и в этот же мо­ мент, смещаясь телом вперед и удержи­ вая его, добиваться тракционного ощу­ щения, которое постепенно позволяет снимать напряжение в мышцах при од­ новременном продвижении тела вперед

встворе дверного проема.

Положение кистей на дверном косяке можно регулировать, чтобы проводить растягивание разных уплотненных пуч­ ков мышечных волокон, залегающих в большой грудной мышце. Волокна клю­ чичной части большой грудной мышцы лучше растягивать в нижнем положении кистей (см. рис. 42.9, а). Постепенно поднимая кисти на дверных косяках, доводим их до среднего положения (см. рис. 42.9, б), добиваясь растягивания грудинной порции большой грудной мышцы. Продвигая кисти вверх, на­ столько высоко, насколько это возмож­ но (предплечья все еще плотно прижаты к дверному косяку, рис. 42.9, в), растя­ гивают реберные и наиболее вертикаль­ но ориентированные мышечные волок­ на брюшной части большой грудной мышцы, которые формируют латераль­ ный край этой мышцы.

Во время выполнения этого физиче­ ского упражнения больной должен нау­ читься распознавать ощущения растяги­ вания каждой части большой грудной мышцы. Это упражнение можно комби­ нировать со способом «сокращения и рас­ слабления» и реципрокным торможением.

В случае необходимости больной мо­ жет получить рекомендации по растяги­ ванию мышц бедер: подвздошно-пояс­ ничной мышцы и наиболее вертикально ориентированных волокон широчайшей мышцы спины. Больного можно также научить освобождать эту мышцу мето­ дом надавливания на миофасциальную триггерную точку или при помощи мас­ сажа (см. в гл. 3, разд. 12).

Дополнительные сведения, истории болезни

Dr.Travell представила несколько ис­ торий болезни пациентов с миофасци­ альными триггерными точками и ин­ фарктом миокарда или прогрессирую­ щей стенокардией [79, 86), псевдостено­ кардией (94) и болезненностью в молоч­ ной железе и болезненностью в местах расположения миофасциальных триг­ герных точек по наружному краю боль­ шой грудной мышцы [89].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Agur AM: Grant's Atlas o f Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3, 81, 83 (Figs. 1.2, 2.5, 2.7).