6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

стороне средней трети ключицы [11). Большинство авторов очень четко изо­ бразили ее прикрепление [11, 12, 69].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Большая грудная мышца иннервиру­ ется медиальным и латеральным груд­ ными нервами.

Спинномозговые нервы С5—С7 обес­ печивают латеральный грудной нерв [39]. Этот нерв ответвляется от латерального ствола плечевого сплетения, чтобы обеспечить иннервацию грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы [10].

Медиальный грудной нерв исходит из спинномозговых нервов С8—Т, и прохо­ дит через медиальный ствол плечевого сплетения, чтобы иннервировать кау­ дальную треть, реберную и брюшную части мышцы. Этот нерв может огибать латеральный край, но обычно пробивает малую грудную мышцу, которую он ин­ нервирует en route [45].

Иннервация большой грудной мыш­ цы и ее волокон осуществляется по сег­ ментам сверху вниз. Ключичная часть иннервируется главным образом спин­ номозговыми сегментами С5 и С6, гру­ динная — сегментами Q и С7. Иннерва­ ция реберной части представляет собой переходную зону между двумя указан­ ными нервами через сегменты С7 и С8. Реберная и брюшная части иннервиру­ ются сегментами С6 и Т, через медиаль­ ный грудной нерв [20].

4. ФУНКЦИЯ

Пассивно растягивая грудную мыш­ цу, очень важно не забывать, что она оказывает влияние на три сустава: гру­ диноключичный, акромиально-ключич­ ный и плечевой. Она перекрывает об­ ласть, которая работает, подобно круп­ ному суставу, обеспечивая скользящий момент лопатки над ребрами.

Когда грудная клетка фиксирована, большая грудная мышца работает в це­ лом на приведение и медиальную рота­ цию плечевой кости. Кроме того, верх­ ние ее волокна сгибают плечо, а нижние волокна опускают плечевой пояс и от­ водят плечо. С другой стороны, когда плечевая кость фиксируется или стаби­ лизируется, большая грудная мышца

может двигать грудные и реберные при­ крепления по направлению плечевой кости. Натягивая грудную клетку, она участвует в форсированном вдохе. Боль­ шая грудная мышца может также помо­ гать удерживать вес тела во время ходь­ бы с костылями или при выполнении физкультурных упражнений на парал­ лельных брусьях [51].

Электростимуляция всей большой грудной мышцы поворачивает верхнюю конечность внутрь и приводит ее [17]. При стимуляции только ключичной час­ ти плечевой пояс косо смещается вверх и кпереди; рука косо движется вверх, несколько кпереди и внутрь, когда ее прижимают к стенке грудной клетки. Стимуляция грудино-реберной части вызывает низведение плечевого ком­ плекса и разгибание согнутой руки и сильное ее приведение [17].

Все волокна большой грудной мышцы задействуются при следующих движени­ ях верхней конечности в плечевом сус­ таве: (1) приведение [10, 45]; (2) движе­ ние руки поперек грудной клетки [45, 76]; (3) внутренняя ротация [10, 39, 76].

Все волокна мышцы соучаствуют в форсированном растягивании плечевого сустава [4]. Однако электромиографиче­ ские данные свидетельствуют, что во время приведения активны только гру­ дино-реберные мышечные волокна большой грудной мышцы, а большая грудная мышца активна во время внут­ ренней ротации против сопротивления.

Ключичная часть большой грудной мышцы активна при сгибании в плече­ вом суставе, когда верхняя конечность начинает движение из положения вдоль боковой поверхности тела [41, 42, 76]; при смещении руки вверх и поперек грудной клетки в направлении противо­ положного уха (10, 45]; при смещении руки внутрь и вдоль горизонтальной плоскости [72] и при повороте плечево­ го сустава внутрь [51]. Электромиографические данные свидетельствуют, что при сгибании активны мышечные во­ локна главным образом ключичной час­ ти [4, 41], при некотором содействии со стороны мышечных волокон грудинной части [41].

Грудинные, реберные и брюшные мы­ шечные волокна разгибают (опускают руку из приподнятого положения) [10,

1004 Часть 5 / Боль в области туловища

45, 76), но нс псреразгибают [45] (поза­ ди тела); они низводят руку и плечевой сустав [10, 65]. Без дополнительной по­ мощи большая грудная мышца не может обеспечить руке возможность дотянуть­ ся до противоположного уха, можно лишь достать до противоположной сто­ роны грудной клетки, тогда как перед­ няя часть дельтовидной мышцы может полностью обеспечить выполнение ука­ занного движения верхней конечности и без помощи других мышц [4, 17].

При помоши поверхностных электро­ дов была определена электромиографическая активность в ключичной и грудинной частях большой грудной мышцы во время выполнения правой рукой четырех видов бросков снизу, трех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков в сторону и двух видов однофутовых прыжков [8]. В обшем активность правой и левой больших груд­ ных мышц колебалась от незначительной до умеренной; наибольшая активность от­ мечена при резком ударе битой по бейс­ больному мячу. Как правило, левая клю­ чичная часть большой грудной мышцы «отвечала» очень мощно и демонстрирова­ ла продолжительный взрыв активности. Такие взрывы активности, наблюдаемые в левой большой грудной мышце, уравнове­ шивают ротационное движение, придавае­ мое телу ускорением правой руки; этот эффект заслуживает внимания во всех слу­ чаях, за исключением бросков снизу [8].

Среди 13 профессиональных «правору­ ких» игроков в гольф [46] наивысшая ак­ тивность большой грудной мышцы отме­ чена во время ускорения и вскоре после фазы броска в момент раскачивания руки. Левая рука демонстрировала большую ак­ тивность, чем правая, а мужчины — большую активность по сравнению с жен­ щинами. При проводке мяча сила в плече­ вом суставе первоначально исходила из широчайшей мышцы спины, а затем из большой грудной мышцы, причем актив­ ность последней превышала таковую лю­ бой из остальных семи тестированных мышц. Эта активность обеспечивала мошь верхней конечности при приведении и внутренней ротации, необходимыми в этой игре [74].

Пятнадцать искусных питчеров с неста­ бильными плечевыми суставами сравнива­ лись с 12 здоровыми игроками [27]. При этом оказалось, что у лиц с болезненными плечевыми суставами мышцы обладали только 68 % ЭМГ-активности таковой

нормальных игроков во время поздней фа­ зы удара и только 40 % — после броска. Вместе с тем было ли угнетение обуслов­ лено болью или какой-либо рефлекторной реакцией мышцы, установлено не было. Миофасциальные триггерные точки могли сдерживать функциональную активность мышц весьма избирательно.

Во время плавания свободным стилем [70] ключичная часть большой грудной мышцы у здоровых индивидов была ак­ тивной после фазы отталкиваний рукой, пики активности наблюдались в ранней и поздней фазах проводки руки в воде при возрастании внутренней ротации. Во вре­ мя езды на автотренажере [48] ключичная часть мышцы более активна с обеих сто­ рон во время левых поворотов, чем при правых, и эта часть большой грудной мышцы демонстрировала большую актив­ ность, чем реберно-ключичная часть.

Подключичная мышца косвенно по­ могает растягиванию мышц плечевого сустава, сближая ключицу и I ребро [11].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Все части большой грудной мышцы сокращаются вместе во время сильного приведения руки, помогая большой и малой круглым мышцам, передней и задней частям дельтовидной мышцы, подлопаточной мышце и длинной го­ ловке трехглавой мышцы плеча. Для растягивания (протракции) мышц пле­ чевого сустава передняя зубчатая, малая грудная и подключичная мышцы помо­ гают тем частям большой грудной мыш­ цы, которые располагаются ниже ее ключичной секции.

К агонистическим мышцам, которые могут помогать ключичной части боль­ шой грудной мышцы, относятся перед­ няя часть дельтовидной, клювовидно­ плечевая, подключичная, передняя лест­ ничная и Грудино-ключично-сосцевид­ ная мышцы на этой же стороне. Клю­ чичная часть большой грудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы работают в тесной взаимосвязи. Они располагаются рядом с соседними при­ креплениями и разделяются только ка­ навкой v.cephalica.

Наиболее вертикально ориентирован­ ные нижние мышечные волокна ребер­ ной и брюшной частей большой грудной мышцы низводят плечевой сустав при помощи соответствующих волокон ши­

рочайшей мышцы спины, нижней части трапециевидной мышцы и нижней час* ти передней зубчатой мышцы. Эти ниж­ ние волокна большой грудной мышцы также помогают подключичной и малой грудной мышцам. Большая грудная мышца сокращается с обеих сторон во время одновременного форсированного приведения обеих верхних конечностей.

Главными антагонистами грудинной части большой грудной мышцы являют­ ся ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы. При приведе­ нии руки в плечевом суставе антагони­ стами служат надлопаточная и дельто­ видная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триг­ герными точками (которые вызывают укорочение, обусловливающее растяги­ вание плечевого пояса) в большой груд­ ной мышце ощущают боль в спине, от­ ражающуюся из миофасциальных ТТ названной мышцы. Действительно, миофасциальные триггерные точки мо­ гут быть латентными и безболезненны­ ми, но способными вызывать болезнен­ ную перегрузку приводящих мышц ло­ патки, включая среднюю часть трапе­ циевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Укорочение ключичной части боль­ шой грудной мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точка­ ми, может быть причиной нижнего и переднего натяжения медиальной части ключицы, вызывая натяжение и в клю­ чичной головке грудино-ключично-сос­ цевидной мышцы, активируя или про­ воцируя длительное существование мио­ фасциальных ТТ в этой мышце, которая в свою очередь вызывает другие пробле­ мы, включая вегетативные феномены.

Помимо боли по передней поверхно­ сти плеча и в подключичной области (см. рис. 42.1, а), пациенты с активными миофасциальными триггерными точка­ ми в ключичной части большой грудной мышцы могут предъявлять жалобы на ограничение, особенно горизонтально, отведения руки в плечевом суставе.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в централь­ ной части большой грудной мышцы, от­ ражают боль в прекордиальную область

(если это происходит на левой стороне туловища) и вниз — по локтевой поверх­ ности верхней конечности вплоть до IV и V пальцев кисти (см. рис. 42.1, б), а также вызвать ощущение стеснения в груди, что можно легко спутать с прояв­ лениями стенокардии. При наличии миофасциальных триггерных точек в межуточных волокнах левой грудинной части большой грудной мышцы пациен­ ты жалуются на перемежающуюся ин­ тенсивную боль в груди (см. рис. 42.2), которая появляется в прекордиальной области вследствие движений верхней конечностью, а если эти миофасциаль­ ные ТТ чрезвычайно активны, то и в со­ стоянии покоя. По ночам эта боль мо­ жет нарушать сон.

Боль в молочной железе и диффузная болезненность являются проявлениями миофасциальных триггерных точек в свободном крае реберной части, с лате­ ральной стороны (см. рис. 42.1, в). Со­ сок может стать столь чувствительным, что это затрудняет ношение бюстгальте­ ра или рубашки.

Укорочение подключичной мышцы под влиянием миофасциальных триггер­ ных точек может вносить определенный вклад в развитие симптомов сосудистого компонента грудного выходного син­ дрома.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ

СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ

ТОЧЕК

Нарушение осанки и физическая дея­ тельность, влекущие активирование миофасциальных триггерных точек, обу­ словливают и их длительное существо­ вание, если длительное время остаются нескорригированными. Кроме того, многие структурные и системные фак­ торы (см. гл. 4) также могут служить причиной существования миофасциаль­ ных ТТ, которые были активированы в результате острой или хронической пе­ регрузки.

Миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы активируются и сохраняются в течение продолжитель­ ного периода времени при таком нару­ шении осанки, как «округлые плечи», поскольку последняя постоянно прово­

положный плечевой сустав врач прочно удерживает на поверхности процедурно­ го стола. Реберную и брюшную части большой грудной мышцы тестируют, оказывая сопротивление попытке боль­ ного привести приподнятую руку косо вниз и в сторону противоположного крыла подвздошной кости.

Если величину объема растягивания в разных направлениях волокон большой грудной мышцы при веерообразных движениях верхней конечности (гори­ зонтальное отведение, наружная рота­ ция и подъем, как показано на рис. 42.7) тестируют в положении больного лежа на спине, врач может ощутить со­ противление уплотненного пучка мы­ шечных волокон, а пациент — почувст­ вовать увеличение напряжения или даже боль в поврежденной части мышцы.

Пациент с болью в грудной клетке, являющейся результатом активности миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в большой грудной мышце, будет испытывать дополнительную отра­ женную боль и ограничение подвижно­ сти в плечевом суставе, обусловленные сочетанными миофасциальными триг­ герными точками в функционально род­ ственных мышцах плечевого пояса. Это также следует иметь в виду во время об­ следования больного.

Иногда на основании клинических признаков ставят диагноз грудной жа­ бы, или стенокардии, хотя еще не полу­ чены убедительные доказательства того, что боль вызвана именно ишемией мио­ карда. У многих таких пациентов можно продемонстрировать, что источником боли служат миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в большой грудной мышце [21]. Больной с диагно­ зом стенокардии, естественно, опасает­ ся любой активности, способной спро­ воцировать боль. В результате этого страха лимитируется объем подвижно­ сти, что ведет к усугублению физиче­ ского и психологического состояния и способствует длительному существова­ нию миофасциальных триггерных то­ чек.

Когда пациент жалуется на болезнен­ ность в области молочных желез (отра­ женная болезненность при прикоснове­ нии), он (или она) также может описы­ вать свое ощущение как чувство пере­

полнения в больной железе. При срав­ нении пораженной молочной железы с контралатеральной железой первая мо­ жет оказаться слегка увеличенной и иметь тестообразную консистенцию. Эти симптомы и признаки свидетельст­ вуют о нарушении лимфатического дре­ нажа, вероятно, вследствие сдавления или рефлекторного угнетения пери­ стальтики протоков, которая исчезает вскоре после инактивации ответствен­ ных миофасциальных триггерных точек, расположенных по наружному краю на­ пряженной большого грудной мышцы (см. рис. 42.1, в).

Симптомы внезапной острой боли в грудной мышце во время тяжелой рабо­ ты могут появиться из-за разрыва брюшка мышцы. Обычно этот разрыв диагностируется по обнаружению види­ мого или прощупываемого изменения контуров грудной мышцы, особенно ее поврежденного брюшка, по сравнению со здоровой и неповрежденной контра­ латеральной мышцей [65, 101].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 42.6)

Большая грудная мышца

Большинство миофасциальных триг­ герных точек, выявленных в ключичной части большой грудной мышцы, и все миофасциальные триггерные точки в окологрудинной ее части выявляются поверхностной пальпацией. Миофасци­ альные ТТ, расположенные в промежу­ точной и латеральной частях грудинной и в реберной частях, лучше всего искать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 42.6). Мышца должна быть умерен­ но напряжена; для этого руку отводят почти под углом 90е, чтобы максималь­ но увеличить очаговую болезненность, выявленную в прощупываемом угле в уп­ лотненном пучке мышечных волокон. На­ давливание на болезненный участок должно вызывать у пациента боль, ана­ логичную той, по поводу которой он и пришел к врачу. При пальпации может возникнуть локальная судорожная реак­ ция. Поиск в латеральной части боль­ шой грудной мышцы болезненных узлов и уплотненных пучков мышечных воло-

кон при помощи пинцетной пальпации нс представляет затруднений.

Gerwin и соавт. [25] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосно­ вении, отраженной боли и воспроизведе­ ние симптоматической боли, ощущаемой пациентом. В некоторых мышцах, за ис­ ключением широчайшей мышцы спины, вызвать локальную судорожную реакцию достаточно сложно, а большая грудная мышца похожа на последнюю по степени доступности для обследования.

Чтобы найти миофасциальную триг­ герную точку, провоцирующую «сердеч­ ную аритмию» (см. рис. 42.2, б), в пер­ вую очередь необходимо локализовать верхушку мечевидного отростка. Затем на этом уровне справа, по вертикальной линии, посередине между краем груди­ ны и сосковой линией, в углублении ме­ жду V и VI ребрами, пытаются выявить болезненный участок. Эту миофасци­ альную триггерную точку обнаружива­ ют, надавливая сверху, напротив нижне­ го края V ребра. Это может быть скорее межреберной миофасциальной триггер­ ной точкой, нежели ТТ большой груд­ ной мышцы.

Подключичная мышца

Поскольку подключичная мышца прощупывается через ключичную часть большой грудной мышцы, ее миофас­

циальные триггерные точки лучше всего выявлять в расслабленной мышце. Для этого расслабленную верхнюю конеч­ ность больного устанавливают в поло­ жение приведения и внутренней рота­ ции. Врач может прощупывать цен­ тральные миофасциальные триггерные точки подключичной мышцы по лате­ ральному краю медиальной трети клю­ чицы, заводя большой палец глубоко и вперед под ключицу в ткани поперек уплотненных пучков мышечных воло­ кон. Пальпация напряженного узла в уплотненном мышечном пучке через большую грудную мышцу (хотя бы под различными углами, невозможна). Сле­ дует различать миофасциальные триг­ герные точки в области прикрепления мышцы, где болезненность ощущается латеральнее и киизу от реберно-клю­ чичного сустава, от центральной мио­ фасциальной триггерной точки, локали­ зующейся ближе к средней части клю­ чицы.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Сдавления или ущемления нервов большой грудной мышцей не отмечено.

Укороченная под влиянием миофас­ циальных триггерных точек подключич­ ная мышца оттягивает ключицу вниз, в направлении подключичных артерии и вены, при их прохождении над I реб­ ром. У некоторых больных это сдавле­ ние может вносить определенный вклад, если даже не служить причиной симпто­ мов сдавления магистральных сосудов и

сосудистого компонента грудного вы­ ходного синдрома.

Лимфоотток из молочной железы в подмышечные лимфатические узлы обычно проходит по передней поверх­ ности и вокруг большой грудной мыш­ цы. Лимфатические сосуды из головной порции молочной железы могут прони­ зывать большую грудную мышцу и за­ канчиваться в подключичных лимфати­ ческих узлах [10]. Сдавление этого лим­ фатического протока, проходящего меж­ ду уплотненными, напряженными во­ локнами поврежденной большой груд­ ной мышцы, может привести к отеку молочной железы. У таких больных при­ знаки сдавления лимфатической дре­ нажной системы и болезненность мо­ лочной железы, вызванные наличием миофасциальных триггерных точек, ис­ чезают после инактивации родственных миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в большой грудной мышце.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

К состояниям, сопровождающимся болезненностью при прикосновении или болью в груди, помимо наличия миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце, относятся приступы стенокардии, разрыв брюшка большой грудной мышцы [101], тенди­ нит сухожилия двуглавой мышцы, пле­ ча, надостной мышцы, бурсит подакро­ миальной синовиальной сумки, меди­ альный и латеральный эпикондилит, радикулопатия на уровне С5—С6, радикулопатия на уровне С7—С8, Межреберная невралгия, радикулопатия, раздражение бронхов, плевры или пищевода, грыжа с рефлюксом пищевода, вздутие или рас­ тяжение желудка газами, медиастиналь­ ная эмфизема [8 ], скопление газов в об­ ласти селезеночного угла кишечника [18] и даже рак легкого.

Напряжение грудной мышцы может ассоциироваться с недостатком подвиж­ ности в среднегрудной области. Самоле­ чение рассмотрено в следующем разделе главы.

Когда активные миофасциальные триггерные болевые точки появляются в левой большой грудной мышце, отра­ женную боль часто путают с болью при

сердечно-сосудистой недостаточности [21, 53, 64]. Боль в области груди, про­ должающаяся длительное время после острого инфаркта миокарда, нередко возникает именно вследствие появления миофасциальных триггерных точек [35, 78, 79, 83].

Иногда болезненности мышц сопут­ ствуют проявления фибромиалгии, ха­ рактеризующейся болью над грудиноре­ берным суставом II ребра. Это состоя­ ние можно перепутать с реберным хондритом или ошибочно диагностировать как энтезопатию, обусловленную мио­ фасциальной триггерной точкой боль­ шой грудной мышцы, расположенной в уплотненных пучках мышечных воло­ кон, прикрепляющихся к этому груди­ нореберному суставу. И наоборот, ак­ тивные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подключичной мышце, могут неправильно диагности­ роваться как миофасциальные триггер­ ные точки, лежащие выше, в большой грудной мышце.

К некоторым не столь часто встре­ чающимся несердечным скелетным син­ дромам, проявляющимся болью и болез­ ненностью в грудной клетке, относятся синдром грудной стенки [21], синдром Титце [45, 55, 84], реберный хондрит, синдром чрезмерной чувствительности мечевидного отростка, прекардиальный синдром задержки [9, 82], синдром со­ скальзывания ребра [38] и синдром вер­ шины ребра [66 ]. Каждого больного не­ обходимо тщательно обследовать, чтобы определить, являются ли симптомы час­ тично или полностью следствием воз­ действия миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы. Каж­ дый больной должен сообщать, если он избавляется от боли после обкалывания нежной болезненной области местноа­ нестезирующим препаратом, независи­ мо от того, обследовали его на наличие миофасциальных ТТ или нет. Однако не следует забывать о том, что избавление от боли через обкалывание болезненной зоны является свидетельством существо­ вания у пациента миофасциальных триггерных точек.

При исследовании происхождения боли в стенке грудной клетки некардиальной этиологии у 100 пациентов Wise и соавт.

1010 Часть 5 / Боль в области туловища

[99] обнаружили у 69 из них болезнен­ ность в стенке грудной клетки. Очевидно, больных не обследовали специально на миофасциальные триггерные точки и 5 больным был поставлен диагноз фиброми­ алгии; у двоих из 5 пациентов выявили боль, провоцируемую надавливанием кон­ чиком пальца на болезненную область. Однако подобную «вызываемую» боль на­ блюдали у меньшинства больных, у боль­ шинства из которых можно было бы по­ дозревать наличие миофасциальной боли на почве триггерных точек. Чтобы воспро­ извести боль у таких пациентов, необходи­ мо надавить непосредственно на миофас­ циальную триггерную точку. И если не проводить специального физикальное об­ следования, направленного на поиск мио­ фасциальных триггерных точек, их можно просто не заметить.

Такое же исследование [56] на 62 взрослых пациентах, направленных на ан­ гиографию сосудов сердца, включало осо­ бое обследование с целью обнаружения мышечно-скелетных источников происхо­ ждения боли. Из 7 больных (11 %), у кото­ рых боль в стенке грудной клетки была воспроизведена при выполнении физиче­ ской нагрузки во время обследования, у 5 были получены нормальные ангиограммы и был поставлен диагноз «нестенокардическая боль в груди». У этих больных мышцы не исследовали на миофасциальные триг­ герные точки, а диагноз был поставлен, очевидно, без тщательного обсуждения. Третья группа исследователей [13] выска­ зала предположение, что у 20 % из этих больных, обследованных с применением ангиографии с целью выявления причины возникновения боли в грудной клетке, вы­ зывающей главное функциональное нару­ шение, сосуды сердца были здоровыми. Причина возникновения боли у этих па­ циентов не была выявлена. Авторы, вы­ полнившие это исследование, не имели представления о миофасциальных триг­ герных точках.

Упациента, обратившегося к врачу

сжалобой на боль в молочной железе

ичрезмерную чувствительность соска даже при легком прикосновении одеж­ ды, ответственные за это состояние триггерные точки могут располагаться по латеральному краю большой груд­ ной мышцы [80, 95] (см. рис. 42.1, в). Представьте, какое облегчение испы­ тывает пациент, когда понимает, что боль была вызвана вполне устранимой причиной — миофасциальной триггер­

ной точкой, а не являлась проявлени­ ем боли тяжелого заболевания (напри­ мер, рака).

Отличие боли кардиального происхождения

Многие специалисты обратили вни­ мание на то, что миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в боль­ шой грудной мышце, могут имитировать болезненные симптомы, свойственные приступам стенокардии [36], и проил­ люстрировали сходные паттерны отра­ женной боли из миофасциальных триг­ герных болевых точек в ключичной и реберной частях большой фудной мыш­ цы [6 ], а также по ее медиальному и ла­ теральному краям [7]. Интенсивность, характер и распределение истинной сер­ дечной боли могут быть в деталях вос­ произведены болью, отраженной из ак­ тивных триггерных точек в мышцах пе­ редней стенки фудной клетки [53, 77, 94]. Несмотря на то что эти болевые паттерны имитируют сердечные боли, вариабельность миофасциальной боли на почве триггерной точки в ответ на физическую активность более широкая, чем боли при приступах стенокардии.

Точная диагностика активных мио­ фасциальных триггерных точек на осно­ ве их специфических признаков и сим­ птомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают за­ болевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может ин­ дуцировать преходящие Т-волновые из­ менения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причи­ нами болей в области фуди, и их необ­ ходимо исключать при помощи соответ­ ствующих тестов на состояние сердеч­ ной деятельности [6 6 ].

При жалобах на одностороннюю околофудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на нали­ чие околофудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой фудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль ис­ тинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью уст­ ранена использованием охлаждающего аэрозоля (79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распро­

странения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасци­ ального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помощи охлаж­ дающего аэрозоля или введения мест­ ноанестезирующих препаратов не долж­ но предприниматься с диагностически­ ми целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].

С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследст­ вие недостаточности коронарной арте­ рии, потому что плацебо в равной сте­ пени являются эффективными и при стенокардии [29]. Более того, нитраты расширяют не только коронарные арте­ рии, но и периферические сосуды и иногда освобождают от боли в скелет­ ных мышцах [16, 32, 33]. Foley и соавт. [23, 24] показали, что при болезни Рей­ но или в случае отсутствия пульса на лу­ чевой артерии, вызванного вагоспазмом сосудов, нитроглицерин (под язык) бы­ стро восстанавливал пульсацию на этой спазмированной артерии.

Малая грудная мышца (см. гл. 43) об­ ладает сходным паттерном отраженной боли и тесными анатомическими взаи­ моотношениями с большой грудной мышцей. Активные миофасциальные триггерные болевые точки, расположен­ ные в лестничных мышцах (см. гл. 20), также отражают боль в область большой грудной мышцы [93]. Болезненные уча­ стки в глубоких околопозвоночных мышцах слева от II до VI грудного по­ звонка [100] или в области левой поло­ вины прямой мышцы живота также ин­ дуцируют боль в груди, имитирующую таковую при заболеваниях сердца [49]. Lewis и Kellgren [60] в эксперименте удалось вызвать болевые ощущения, свойственные приступам стенокардии, путем введения гипертонического рас­ твора соли в левую часть межостистой

связки ниже остистых отростков Суп

иТ,.

Соматовнсцеральные эффекты. Наибо­ лее впечатляющие примеры соматовисцеральных эффектов наблюдаются у боль­ ных, перенесших эпизоды наджелудочко­ вой тахикардии, наджелудочковые преж­

девременные сокращения мышцы сердца или преждевременные сокращения желу­ дочков без очевидных других симптомов заболевания сердца. Пациент, страдающий таким эктопическим ритмом сердечной деятельности, обязательно должен обсле­ доваться на наличие активной триггерной точки в правой грудной области, между V и VI ребрами [99] (см. рис. 42.2, б). Не­ смотря на то что эта триггерная точка от­ личается болезненностью при пальпации,

еене следует принимать за истинный ис­ точник спонтанной боли. Инактивация такой миофасциальной триггерной боле­ вой точки приводит к быстрому восста­ новлению нормального синусового ритма, если эта триггерная точка содействовала появлению эктопического наджелудочко­ вого ритма, вызывала рецидивы приступов пароксизмальной аритмии или часто воз­ никающие преждевременные сокращения сердечной мышцы.

Аналогичный соматовисцеральный эф­ фект является довольно известным нача­ лом стенокардии, когда больной, страдаю­ щий грудной жабой, неожиданно вдыхает холодный воздух через нос [25]. Другой эффект характеризуется замедлением час­ тоты сердечных сокращений, что бывает, когда человек погружается в холодную во­ ду, и носит название «рефлекс ныряльщи­ ка».

Соматическая область отраженной боли вызывает мощное воздействие на ощущае­ мую боль, возникающую в обескровлен­ ном, ишемическом миокарде. У 3 боль­ ных, страдающих стенокардией, боль была устранена путем подкожного обкалывания болезненной зоны 2 % раствором ново­ каина [97]. Даже нанесение охлаждающего аэрозоля на болезненную область груди, куда отражалась боль из области инфаркта миокарда, способствовало немедленному

еепрекращению [90]. Боль в груди, поя­ вившаяся у 12 пациентов вскоре после ин­ фаркта миокарда или приступа стенокар­ дии, была устранена либо обкалыванием новокаином, либо охлаждением аэрозо­ лем, распыленным над местом локализа­ ции миофасциальных триггерных точек в мышцах стенки грудной клетки [79].

Следующий пример соматической мо­ дуляции висцеральной сердечной боли на­ блюдали у пациента после выполнения внутривенного теста с эргометрином, ко­ торый до такой степени усиливал ишемию миокарда, что вызывал ангинозную боль и депрессию сегмента 5— Т на нормальной ЭКГ в покое у больных с подозрением на стенокардию напряжения, но не у кон­ трольных лиц, не страдавших болью в гру­ ди. Этот болевой и ЭКГ-ответ на внутри-

1012 Часть 5 / Боль в области туловища

венное введение эргометрина быстро ку­ пировался нитроглицерином (под язык), но существовал в течение I0 мин и более, если больному не оказывали лечения.

Больным, реагировавшим на тест с эргометрином именно таким образом, допол­ нительно обработали охлаждающим аэро­ золем кожу над соматическими областями, где ощущалась стенокардическая боль на­ пряжения или после внутривенного введе­ ния эргометрина (90]. Ни в одном случае не было отмечено задержки или изменения ЭКГ. Однако Ю из 12 больных, у которых болезненные области были обработаны хладагентом, сразу же после инъекции по­ чувствовали полное избавление от боли, а двое больных сообщили о частичном улуч­ шении состояния. Удивительно, но когда охлаждение потенциально болезненных зон осуществили до введения эргометрина, 9 из 15 больных не ощутили боли, несмотря на то что ЭКГ-признаки коронарной ише­ мии сердца развивались так же, как и рань­ ше; у 6 пациентов после внутривенного введения эргометрина боль началась позд­ нее и была не столь интенсивной.

Висцеросометические эффекты. Мио­ фасциальные висцеросоматические взаи­ модействия начинаются с сердечно-сосу­ дистой недостаточности или других внутригрудных заболеваний, при которых боль из этих висцеральных структур отражается в переднюю стенку грудной клетки. В та­ ком случае в некоторых мышцах грудной клетки развиваются сателлитные миофас­ циальные триггерные точки. Kennard и Haugen [52] связывали присутствие прощу­ пываемых болезненных триггерных точек в мышцах грудной клетки с болью, отра­ жающейся в область груди и в руку, считая этот патологический процесс ответствен­ ным за возникновение боли. Они устано­ вили, что у 61 % из 72 пациентов с заболе­ ваниями сердца, у 48 % из 35 больных с другими грудными висцеральными нару­ шениями и только у 20 % лиц с заболева­ ниями в области таза или нижней конеч­ ности в мышцах грудной клетки присутст­ вовали миофасциальные триггерные точ­ ки. У пациентов с болью в груди и верхней конечности, обусловленной заболевания­ ми сердца или других органов грудной по­ лости (с одной стороны), болезненные миофасциальные триггерные точки лока­ лизовались строго на стороне поражения.

Дополнительные примеры соматовисцеральной и висцеросоматической приро­ ды эффектов в отношении органов брюш­ ной полости [83] см. в гл. 49, раза. 6, в ко­ торой нейрофизиологические параметры суммируются с точки зрения отраженной висцеральной боли.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Большая грудная мышца является од­ ной из четырех мышц, составляющих квадрат и способных вызывать ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18, разд. Б). Вместе с широчайшей мышцей спины, большой и малой круглыми мышцами и подлопа­ точной мышцей (по отдельности или в комбинации) она вызывает отраженную больу имитирующую таковую при ис­ тинном грудном выходном синдроме. Вместе с тем у больного может иметься истинный грудной выходной синдром, вследствие сдавления/ушемления, со­ провождающийся сходными симптома­ ми, но боль при этом отражается из миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в лестничных мышцах.

Параллельные функциональные мы­ шечные единицы, передняя часть дельто­ видной мышцы и клювовидно-плечевая мышца являются синергистами, которые частично замещают нарушенную функ­ цию большой грудной мышцы. Сателлит­ ные миофасциальные триггерные точки скорее появятся в передней части дельто­ видной мышцы, поскольку она также рас­ полагается внутри болезненной референт­ ной зоны большой грудной мышцы, тогда как в подлопаточной мышце и широчай­ шей мышце спины, которые являются ча­ стью синергичной функциональной мы­ шечной единицы, возникают активные миофасциальные триггерные точки.

Затем следует поражение антагони­ стов передней зубчатой, ромбовидной мышц и средней части трапециевидной мышцы, особенно у пациентов с нару­ шенной осанкой («округлые плечи»). В таких антагонистах, как полостная, под­ лопаточная, малая круглая мышцы и задняя часть дельтовидной мышцы, так­ же могут появляться активные миофас­ циальные триггерные точки, что в ко­ нечном итоге приводит к развитию син­ дрома «замороженного плеча».

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

(рис. 42.7)

Исправление осанки «округлых плеч» и поддержание правильной и динамиче-