6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

На рис. 41.8, б показано положение тела и головы по рекомендациям Brogger

[9].Разогнув один тазобедренный сустав

исмешая одну стопу кзади по отноше­ нию к другой, можно избежать сутуло­ сти с уплощением сглаженности пояс­

ничного отдела позвоночника и заднего положения затылка, что видно в части а этого рисунка.

Особые ситуации

О правилах посадки в автомобиль и сидения за приборной доской (привыч­ ная поза в автомобиле или за приборной доской компьютера), а также для допол­ нительного ознакомления с биомехани­ кой тела рекомендуем читателю обра­ титься к гл. 48, разд. 14 и гл. 5, разд. В данного тома, а также к работе Khalil и соавт. [26].

В общем следует иметь в виду сле­ дующие важные обстоятельства.

•Находясь в положении сидя, необхо­ димо сохранять симметрию и поддер­ живать нормальную кривизну позво­ ночника, особенно шейного и пояс­ ничного лордоза, с минимальной за­ тратой мышечной энергии.

•Кресло должно быть подобрано ин­ дивидуально для каждого субъекта. Нет такого кресла, в котором было бы удобно всем, как нет и такого, в котором одному человеку было бы удобно в любой ситуации.

оСтопы должны прочно располагаться на плоскости опоры или на специ­ альных подставках, но ни в коем случае не свисать и не раскачи­ ваться.

•Очень важны упругость и комфорт.

Индивид, находясь на рабочем месте, должен иметь возможность изменить в случае необходимости позу, чтобы обеспечить адекватное кровообраще­ ние и питание каждой части тела и конечностей.

+Лицам, тратящим много времени на разного рода разговоры (в том числе и телефонные), желательно иметь

кресло с подголовником.

•Чтобы избежать «скручивания» тела при необходимости рассмотреть чтолибо, находящееся сбоку, или при длительном разговоре, если собесед­ ник сидит по одну сторону стола, сле­

дует поворачиваться к нему всем те­ лом, а не повернуть только голову.

•При необходимости перепечатать что-либо копируемый документ дол­ жен находиться по возможности по центру линии взора.

•Очень важно избегать скручивающих моментов во время сгибания вперед, особенно при поднятии тяжести, от­ талкивании или броске.

•Во время работы нужно регулярно де­ лать перерывы, пройти несколько шагов или на некоторое время сме­ нить род деятельности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Alexander FM : Man*s Supreme Inheritance.

Reissued, Centerline Press, Long Beach,

1988.

2. Alexander FM : The Use o f S elf Methuen Co. Ltd, Great Britain, 1932. Reprinted, Victor Gollancz, London, 1996.

3.American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation: Academy declines to endorse guideline for low back pain. Arch Phys M ed Rehabil 76:294, 1995.

4.Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.

5.Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. M ed J Aust 2:537-541, 1980.

6.Bogduk N, Simons D G : Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In:

Progress in Fibromyalgia and M yofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerey H, Mersky

H.Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267— 273).

7.Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy o f the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.

8.Bonica JJ, Sola AE: Other painful disor­ ders of the low back. Chapter 72. In: The

Management o f Pain. Ed. 2. Edited by Bon­

ica JJ, Loeser JD, Chapman C R , et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 1490— 1498).

9.BrOgger A: Die Erkrankungen des Bewegung- sapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980.

10.de Girolamo G: Epidemiology and social costs of low back pain and fibromyalgia.

Clin J Pain 7(Suppl. 1):S 1 -S7, 1991.

11.Dejung B: Manuelle Triggerpunktbehandlung bei chronischer Lumbosakralgie. Sch­ weiz M ed Wochenschr I24(Suppl 62):82— 87, 1994.

12.Dejung B: Die Behandlung des akuten Hex-

17(6 Suppl.):S 129-S132, 1992.

994Часть 5 / Боль в области туловища

15.Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761— 784, 1991.

16.Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain (Abstract). J Musculoske Pain 3(Suppl

/>.*121, 1995.

17.Gillette R G , Kramis RC, Roberts WJ: Characterization of spinal somatosensory neurons having receptive fields in lumbar tissues of cats. Pain 54:85— 98, 1993.

18.Hooten EA: A Survey in Seating. HeywoodWakefleld Co., Gardner, Mass., 1945. Re­ printed by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.

19.Н о т V, Vlach O, Messner P: Enthesopathy in the vertebral disc region. Arch Orthop Traum Surg //0^:187 -189, 1991.

20.Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX:

1988 Volvo award in clinical sciences. Facet joint injection in low-back pain. A prospec­ tive statistical study. Spine 13(9):966— 971, 1988.

21.Jefferson JR, McGrath PJ: Back pain and peripheral joint pain in an industrial setting.

Arch Phys M ed Rehabil 77:385-390, 1996.

22.Jones FP: Body Awareness in Action: A Study

o f the Alexander Technique. Schocken

Books, New York, 1976.

23.Joseph J: M an’s Posture. Charles C Thomas, Springfield, 1960.

24.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 349— 361).

25.Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA- Posture and Pain. Williams & Wilkins, Bal­ timore, 1952. Reprinted by Robert E. Krieger, Melbourne, FL, 1971.

26.Khalil T M , Abdel-Moty E, Steele-Ro- somoff R, et a i: The role of ergonomics in the prevention and treatment of myofascial pain. Chapter 16. In: M yofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487-523.

27.Kuslich SD , Ulstrom С L, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am

22(2>:181— 187, 1991.

28.Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lum-

tation o f the Locomotor System. ButterworthHeinemann, Oxford, 1991.

30.M cCall IW , Park W M , O ’Brien JP. In ­ duced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441— 446, 1979.

31.Mense S, Simons D G : Muscle Pain: Under­ standing Its Nature, Diagnosis, and Treat­ ment. Williams & Wilkms, Baltimore, in press.

32.M iller DJ: Comparison of electromyograph­ ic activity in the lumbar paraspinal muscles of subjects with and without chronic low back pain. Phys Ther 65(9):1347— 1354, 1985.

33.Murray M P, Seireg AA, Sepic SB: Normal Postural Stability and Steadiness: Quantita­ tive Assessment. J Bone Joint Surg 574:510-516, 1975.

34.Rosen NB: The myofascial pain syndromes.

35. Rosomoff H L, Fishbain D, Goldberg M , et a i: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):\ 14— 118, 1990.

36.Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA; Lum ­ bar muscle fatigue and chronic lower back pain. Spine 14(9);992-1001, 1989.

37.Saal JA Dynamic muscular stabilization in the non-operative treatment of lumbar pain

syndromes. Orthop Rev 19(8)691— 700, 1990.

38.Saal JA, Saal JS, Herzog RJ: The natural history of lumbar intervertebral disc extru­ sions treated non-operatively. Spine

/5(7^*683— 686, 1990.

39. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et a i: High levels of inflammatory phospholipase Aj activity in lumbar disc herniations. Spine 1 5 (7 )6 1 4 -6 1 6 , 1990.

40.Seidel H, Beyer H, Brauer D: Electromyo­ graphic evaluation of back muscle fatigue with repeated sustained contractions o f dif­ ferent strengths. Eur J Appl Physiol 56:592— 602, 1987.

41.Simons D G , Travel! JG: Myofascial origins

42.Travel) J: Chairs are a personal thing. House Beautiful (O ct):190-193, 1955.

43.Twomey LT, Taylor JR: Physical Therapy o f the Low Back. Churchill Livingstone, New York, 1987.

О СН О ВН Ы Е ВОПРОСЫ . Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек большой грудной мыш­ цы (т .Pеctoralis major), может появлять­ ся в форме загрудинной боли, захваты­ вая переднюю стенку грудной клетки и спускаясь вниз по локтевой поверхности верхней конечности, достигая IV и V пальцев кисти. Реберная боль на уровне расположения большой грудной мышцы может носить характер соматической вис­ церальной боли из-за существования миофасциальной триггерной точки, рас­ полагающейся медиально на правой сто­ роне грудной клетки. После инактивации этой миофасциальной триггерной точки прекращается сердечная аритмия. Если миофасциальная ТТ располагается сле­ ва, то отраженная боль распространяется таким образом, что имитирует боль при стенокардии. Анатомия большой грудной мышцы сложная. Врачи редко обращают внимание на то, что у человека эта мыш­ ца состоит из многочисленных перекры­ вающихся пластин по типу карточной ко­ лоды. Мышца делится на ключичную, гру­ динную, реберную и брюшную части. Ла­ теральный край мышцы окружен каудально расположенными пластинами. Актива-

ция и длительное сущ ествование мио­ ф асциальны х триггерных точек, распо­ ложенных в большой грудной мышце, обусловливаются стрессовой перегрузкой мышцы или отраженными феноменами, сочетанными с инфарктом миокарда. При

обследовании больного выявляют уко­ рочение мышцы из-за существования ак­ тивных или латентных миофасциальных триггерных точек, которые часто вызыва­ ют смещение плечевых суставов кпере­ ди, в результате чего появляются суту­ лость, осанка «округлых плеч» и перед­

нее положение головы. Исследование

миоф асциальны х триггерных точек

выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой грудной мышцы с целью выявления бо­ лезненных узлов, располагающихся внут­ ри уплотненных пучков мышечных пуч­ ков волокон, которые при пальпации час­ то дают заметные и мощные локальные судорожные реакции. Освобождение от

миоф асциальны х триггерных точек

достигается охлаждением и растягивани­ ем мышцы во время отведения и сгиба­ ния верхней конечности в плечевом сус­ таве. Охлаждение этой анатомической области выполняют нанесением парал­ лельных полос хладагента сначала по направлению к голове, над растягивае­ мыми мышечными волокнами, затем дис­ тально— по локтевой стороне верхней конечности до кончиков пальцев (мизин­ ца и безымянного). Эффективны и другие мануальные способы. О бкалы вание

м иоф асциальны х триггерных точек

требует особого подхода, если ТТ распо­ лагаются в глубине большой грудной мышцы над стенкой грудной клетки. Вся­ кий раз с успехом используется пинцетная пальпация. Корригирующ ие дейст­ вия начинают с попытки убедить больно­ го в том, что миофасциальная боль— это мышечная боль и устранить ее гораздо легче, чем кардиальную боль. Коррекция осанки в положении сидя или стоя, избе­ жание механической нагрузки на боль­ шую грудную мышцу и выполнение в до­ машних условиях физических упражне­ ний на растягивание большой грудной мышцы— все это помогает обеспечи­ вать длительное освобождение от боли путем устранения ее триггерно-точечных источников.

996 Часть 5 / Боль в области туловища

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ

(рис. 42.1 и 42.2)

Edeiken и Wolferth [19J в 1936 г. опре­ делили «триггерную зону» как сверхчув­ ствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответст­ венной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке [19, 52J. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой грудной мышце («пекторальная миалгия») [30], которые отража­ ли боль в грудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточ­ ности у лиц без анамнестических дан­ ных и свидетельств предшествующего заболевания сердца [31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиаль­ ную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагности­ ке миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конеч­ ности исходит из большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти облас­ тях большой грудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распространения по телу. Боль и болезненность при прикос­ новении отражаются унилатерально.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над перед­ ней частью дельтовидной мышцы и ме­ стно — в ключичную часть самой боль­ шой грудной мышцы.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в промежу­ точной грудинной части большой груд­ ной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную об­ ласть, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верх­ ней конечности. Боль в верхней конеч­ ности «стреляет» в медиальный надмы­ щелок плечевой кости. Если миофасци­ альные триггерные точки чрезмерно ак­ тивны, они могут отражать боль по ла­ донной поверхности предплечья и по

локтевой стороне кисти. Эта боль рас­ пространяется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и поло­ вину мизинца (т. е. больше одного паль­ ца и половины другого пальца, иннер­ вируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих грудинных мио­ фасциальных триггерных точек (см. рис. 42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей боль­ шой грудной мышцы и лежащей под ней малой грудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней области обеих частей большой и малой грудных мышц, а сами миофас­ циальные триггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три цен­ трально расположенные миофасциаль­ ные триггерные точки изображены на рис. 42.1, б для грудинной части боль­ шой грудной мышцы; это показывает, что центральные миофасциальные триг­ герные точки могут обнаруживаться по­ всеместно в зоне концевой пластинки в средней части мышцы от одной стороны мышцы до другой.

Активные миофасциальные триггер­ ные точки, расположенные в медиальной грудинной части большой грудной мыш­ цы, отражают боль местно и над груди­ ной, не пересекая среднюю линию [40, 63, 92] (см. рис. 42.2). Иногда при обка­ лывании триггерных точек, локализую­ щихся над грудиной, т. е. в области гру­ динной мышцы (см. гл. 44), можно не­ ожиданно обнаружить триггерные точки во втором, более глубоком слое мышцы, •на глубине 1,5—2 см под кожей. Эти триггерные точки, вероятно, располага­ ются в волокнах большой грудной мыш­ цы в непосредственной близости к мы­ шечно-сухожильным соединениям, ино­ гда под грудинной мышцей.

В реберной и брюшной частях большой грудной мышцы миофасциальные триг­ герные точки появляются в двух рай­ онах. Один из них располагается вдоль латерального края мышцы. Эти краевые миофасциальные триггерные точки (см. рис. 42.1, в) вызывают болезненность молочной железы с чрезмерной чувстви­ тельностью соска при прикосновении (нередко становится невыносимым даже прикосновение к нему белья или пла-

1002 Часть 5 / Боль в области туловища

чатостью и без нее иногда появляются в одном и том же издании.

Чтобы внести ясность в этот вопрос, Ashley [2] описал 60 трупов взрослых индивидов и 8 плодов. Он представил четкие схемы своих находок. Строение больших грудных мышц в большинстве случаев можно четко рассмотреть только [14] с тыльной стороны грудной мыш­ цы, изображения которой нет ни в од­ ном учебнике. Рис. 42.5 выполнен в чет­ ком соответствии с рисунками Ashley, на которых схематично представлено расположение мышечных волокон боль­ шой грудной мышцы. Однако его тер­ минология была усовершенствована, чтобы сделать описание более четким.

Ashley [2] обнаружил, что латеральное сухожильное прикрепление большой грудной мышцы к плечевой кости имеет два слоя (см. рис. 42.5), каждый из кото­ рых образует свою фиброзную пластин­ ку. Вентральный слой (названный по его прикреплению на плечевой кости) был описан Eisler [20], он состоит из шести или более перекрывающихся пла­ стин, как колода карт. Медиально эти шесть пластинок прикрепляются к клю­ чице, грудине и ребрам. Нижние гру­ динные и реберные пластины этого (по­ верхностного) слоя на уровне плечевой кости прикрепляются медиально как подлежащие, не складчатые, глубоко расположенные сухожильно-мышечные волокна.

Когда большую грудную мышцу рас­ сматривают с вентральной поверхности, эти глубоко заложенные пластины скрыты более поверхностной пластин­ кой нижних грудинных, реберных и брюшных волокон, которые образуют складки вокруг каудального конца более глубоких пластин, чтобы прикрепиться к плечевой кости и охватить ббльшую часть дорсального (глубокий) слоя на этом уровне. В результате складчатости расположение этих волокон меняется. Они укутывают со всех сторон прямые, нескладчатые пластины, которые обыч­ но прикрепляются к VI ребру, иногда к V и VII ребрам. Такая осевая фасциаль­ ная пластинка соединяется со складча­ той пластинкой, образуя дорсальный слой прикрепления над IX—X ребрами. Во время отдыха реберная фасциальная пластина примыкает к вентральному

слою, а складчатая пластина формирует весь дорсальный слой [2].

На полусхематическом изображении (вид спереди) неповрежденной большой грудной мышцы (см. рас. 42.5, а) четко показаны первые две перекрывающиеся пластины вентрального слоя, которые являются волокнами ключичной части и рукояточной порции грудинной части. Остальные грудинные, реберные и брюшные волокна, изображенные на рис. 42.5, а, являются поверхностными на уровне медиальных прикреплений, но образуют складки под волокнами вентрального слоя, чтобы сформировать брюшко дорсального слоя на уровне плечевой кости.

Расположение остальных пластин вентрального слоя на уровне плечевой кости видно на рис. 42.5, б благодаря ретракции складчатой пластины. Другие пластины четко различимы с тыльной стороны (рис. 42.5, в). Эти волокна вен­ трального слоя медиально прикрепляют­ ся к грудине и ребрам, глубже поверхно­ стной складчатой пластины.

Знать расположение мышечных воло­ кон крайне важно, чтобы правильно ин­ терпретировать их результаты пальпации с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек и направление мы­ шечного сокращения при локальной су­ дорожной реакции. Не исключено, что каждая пластина обладает своими собст­ венными нервными ветвями и зонами, расположенными в средней части мы­ шечных волокон.

Очень редко вся большая грудная мышца или ее часть может отсутство­ вать; грудино-реберная часть отсутст­ вует чаше, чем ключичная часть [65]. Показан покрыльцовый арочный вари­ ант большой грудной мышцы [39]. Этот и другие варианты подробно описаны [3, 20]. Степень врожденного

Подключичная мышца

Подключичная мышца (см. рис. 42.3, а) располагается под ключицей над I реб­ ром, медиально прикрепляясь коротким толстым сухожилием к сочленению I ребра, к его хрящу. Латерально мышца прикрепляется к борозде на нижней