6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

бом создания и активации мышечного равновесия поврежденного межпозвонко­ вого диска и позвоночника в целом.

Другим возможным дискогенным ис­ точником происхождения боли в пояс­ ничном отделе позвоночника является

энтезопатия на уровне прикрепления межпозвонкового диска к позвонковой концевой пластинке. 61 % из 67 обследо­ ванных больных [27] ощущали пояснич­ ную боль, когда эту область подвергали стимуляции. Н от и соавг. [19] устано­ вили, что изменения в зонах прикрепле­ ния, которые подвергались чрезмерному воздействию сил натяжения, были сход­ ными с таковыми, наблюдаемыми при эпикондилите в любой другой части тела.

Определенный интерес представляет возможность того, что дискогенная боль из мест разрывов межпозвонкового дис­ ка или дискогенной энтезопатии может вызывать отраженную боль, очень сход­ ную с рефлекторным мышечным спаз­ мом функционально родственных мышц. Такая боль может имитировать боль, ис­ ходящую из миофасциальных триггер­ ных точек, а мышечный спазм, вполне вероятно, окажется главным активато­ ром миофасциальных триггерных точек в мышцах, находящихся в состоянии спазма. Обратите особое внимание: это НЕ предполагает, что боль появляется вследствие мышечного спазма. Спазм и боль могут существовать одновременно, но по разным причинам. Вероятнее все­ го, наиболее выраженный мышечный спазм является рефлекторным по проис­ хождению и приходит извне спазмированной мышцы.

Многочисленные взаимодействующие состояния. Нет ничего необычного в том, что у пациентов, обращающихся к врачу с мышечно-скелетной болью, вы­ являются многочисленные органические нарушения функции, вносящие опреде­ ленный вклад в появление и прогресси­ рование боли. Чаше всего встречаются следующие комбинации: фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки; нарушения подвижности суставов и род­ ственные миофасциальные триггерные точки. Частота случаев сочетания по­ верхностного повреждения межпозвон­ ковых дисков или дискогенной энтезо­

патии и миофасциальных триггерных точек не установлена и нуждается в оп­ ределении на основании тщательно спланированных научных исследований.

Изучение нейронов поясничных дор­ сальных рогов у кошек [17] показало, что все 118 изученных нейронов облада­ ли рецепторными полями в глубоких со­ матических тканях и/или в коже. 72 % нейронов были «гиперконвергентными» в том, что они отвечали на стимуляцию многих соматических тканей. С точки зрения неврологии происхождение боли может оказаться более сложным, чем принято считать. Миофасциальные триггерные точки обеспечивают глав­ ный источник болевой чувствительно­ сти мышц.

Более половины (в одном исследова­ нии даже 75 % [16]) больных с фибро­ миалгией также имели активные мио­ фасциальные триггерные точки, внося­ щие вклад в их страдание. Эти миофас­ циальные ТТ лучше реагируют на эф­ фективное лечение, чем фибромиалгия. Очевидно, что эти два патологических состояния могут усиливать друг друга, поэтому для их обнаружения требуются разные и специфические диагностиче­ ские подходы. Лечение и прогноз при этих патологических состояниях также различны. Но лишь незначительное число специалистов способны одинако­ во хорошо диагностировать оба эти со­ стояния [14]. Каждый диагноз «принад­ лежит» отдельной медицинской специ­ альности, а при обучении не всегда уда­ ется научить студента узнавать каждое из названных состояний и дифференци­ ровать его от другого.

Редко врачи, практикующие в облас­ ти мануальной терапии (восстанавли­ вающие ограниченную подвижность суставов), в качестве причины наруше­ ния функции сустава предполагают мы­ шечный компонент. Одно из немногих исключений представляет д-р Karel Lewit, кто в течение многих лет распозна­ вал тесные взаимоотношения, склады­ вающиеся между повышенным напря­ жением той или иной мышцы (обуслов­ ленным миофасциальными триггерны­ ми точками) и сочетанными функцио­ нальными нарушениями суставов. При дисфункции суставов грудопояснично­ го отдела позвоночника [28] он выделил

984 Часть S / Боль в области туловища

подвздошно-поясничную мышцу, грудо­ поясничную часть мышц, выпрямляю­ щих туловище, квадратную мышцу спи­ ны и (реже) прямую мышцу живота.

Многие остеопаты, высококвалифи­ цированные в выявлении и коррекции нарушенных функций суставов, научи­ лись искусно обнаруживать и лечить миофасциальные триггерные точки. Не­ которые физиотерапевты постигали ис­ кусство преодоления миофасциальных проблем уже после окончания медицин­ ских учебных заведений. Следует отме­ тить, что при таком «двойном» образо­ вании эффективность в разрешении часто встречающихся проблем мышеч­ но-скелетной боли резко возрастает.

В.НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ

ОПОЛОЖЕНИИ ТЕЛА: СТАТИКА ИДИНАМИКА

(рис. 41.4— 41.8)

Вразличных книгах и статьях много написано о плохой осанке, однако зна­ ния о влиянии этого на здоровье чело­ века, как правило, никогда не находили практического применения. Как уже об1 суждалось во многих главах данного Ру­ ководства, нарушения осанки могут обусловливать активацию и длительное существование миофасциальных триг­ герных точек. При чтении отдельных глав Руководства у читателя появляется возможность подробно ознакомиться с отдельными мышцами и их миофасци­ альными триггерными точками. Мы по­ пытались предоставить читателю прак­ тическую информацию, которая могла бы помочь больным, страдающим от миофасциальных триггерных точек, и показать, как следует изменить создав­ шееся положение. Joseph [23] обратил внимание на то, что осанка различна да­ же у здоровых людей; вместе с тем, если мышцы вызывают болезненность, нару­ шение осанки должно быть выявлено и скорригировано.

Резко выраженная поза «переднего по­

ложения головы» с задней ротацией за­ тылка н ноза «округлых плеч», когда плечевые суставы заметно смещены кпе­ реди, часто встречаются вместе, вызывая то, что в обычной жизни называют суту­ лостью. Причиной такой осанки может служить нарушение на любом уровне: в

области затылка и шейного отдела по­ звоночника, и спускаться вниз, или от основания подниматься вверх к голове. Б таком случае напряженные укорочен­ ные мышцы (например, прямая мышца живота) могут провоцировать появление или длительное сохранение неправиль­ ной осанки — переднее положение голо­ вы и сутулость. Миофасциальные триг­ герные точки, расположенные в прямой мышце живота, следует устранить еще до того, как будет предпринята коррек­ ция осанки. Вне зависимости от перво­ начального источника (включая мышеч­ ную слабость, которую следует иметь в виду при лечении) возникающая нецентрированность сегментов тела вызывает чрезмерное растяжение мышц и поддер­ живающих структур, что обусловливает повышенную ранимость и болезнен­ ность. Если подобное состояние сущест­ вует в течение продолжительного перио­ да времени, это может привести к перерастяжению и ослаблению мышц и свя­ зок, адаптивному укорочению мышц, активации миофасциальных триггерных точек, а также к растяжению одних нер­ вов или сдавлению других, повышению давления на межпозвонковые диски, снижению жизненной емкости легких, быстрой общей утомляемости больного и к множеству других проблем (напри­ мер, в области височно-нижнечелюст­ ных суставов) (см. гл. 5, разд. 8—11).

Очень выраженное переднее положе­ ние головы ограничивает ротацию шеи, косвенно ограничивает подвижность плечевых суставов (особенно подъем ко­ нечностей вверх и ротацию) обусловли­ вает активацию и длительное существо­ вание миофасциальных триггерных то­ чек в задних мышцах шеи (см. гл. 15— 17). Многие авторы настойчиво подчер­ кивают значение своевременного выяв­ ления нарушения положения головы от­ носительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болез­ ненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасци­ альных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адап­ тация к укорочению мышц, произошед­ шему вследствие существования мио­ фасциальных триггерных точек в ука-

Рис. 41.4. Осанка в положении стоя и сидя, а — сутулая, с закруглением плеч кпереди осанка в положении стоя усугубляется повы­ шенным тонусом, обусловленным триггер­ ными точками, расположенными в большой грудной мышце; б — незначительное улуч­ шение осанки достигается благодаря следо­ ванию правилу: «Встать прямо и расправить плечи!» (положение, в котором быстро появ­ ляется утомление и которое трудно сохра­ нять); в— заметное улучшение осанки, ко­ гда больной перемещает массу тела с пяток на подъем свода стопы, смещает голоау кза­ ди над уровнем плеч в качестве противове­ са и выпрямляет линию весовой нагрузки.

Стрелкой показано смещение линии цен­

тра тяжести, проходящей через стопы; г— сутулая, с закруглением плеч, которая часто возникает из-за наличия триггерных точек в большой грудной мышце и сидения в не­ удобном кресле; д — поясничная подушка или ввлик поддерживает нормальный пояс­ ничный лордоз и обеспечивает лучшее вы­ прямление фигуры. Для кресла с реклинирующей спинкой. Наиболее предпочтитель­ ная осанка. Пример хорошей осанки во вре­ мя сидения за письменным столом, см. на рис.16.4. г— д; е — поза переднего смеще­ ния, которая подчеркивает смещение мас­ сы, показанного на рис. в, и может обеспе­ чить улучшение осанки во время ходьбы, особенно при быстрой ходьбе.

Рис. 41.5. Неправильная и правильная осан­ ка при сидении.

а — корпус откинут кзади, плечи округлые, таз отклонен назад, поясничная кривизна позвоночника уплощена, резко выражен ки­ фоз, округлые плечи, переднее положение головы, грудная клетка опущена (голова на­ клонена вперед), грудь сдаалена; б — хоро­

Рис. 41.6. Неправильный и правильный подъем по лестнице.

а — нежелательный перенос массы тела при переднем положении головы, запрокидыва­ нии голоаы, укорочении грудных мышц и опускании груди; б — голова находится в

шая сбалансированная осанка достигается смещением кпереди так, чтобы седалищные бугры были приближены к переднему краю сиденья, а одна стопа располагалась не­ сколько кзади; в — сбалансированной вы­ прямленной осанки можно достичь, если под седалищные бугры поместить маленький клинообразный вкладыш.

правильном положении, тело как бы «тянет­ ся за головой», грудная клетка естественно приподнята. Подробности см. в тексте. (Из Barker S.: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)

Рис. 41.7. Неправильный и правильный бег трусцой.

а — движения скованные, затылок отклонен назад, плечи подняты и напряжены; б — ил­ люстрация того, как удлинение и декомпрес­ сия в результате движения голоаы вверх мо-

занных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клю­ вовидного отростка лопатки» [24], к бо­ лезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в ре­ зультате растяжения задних мышц ло­ патки, таких как трапециевидная мыш­ ца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.

Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влия­ ние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются струк­ турами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основа­ нием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение пояснич­ ного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В поло­ жении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефо­ ну спина, плоская в поясничном отделе

позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном таза, может послужить стрессорным фак­

туг обусловливать улучшение положения го­ ловы и плеч без чрезмерного напряжения. Подробности см. в тексте. (Из Barker S.: The Alexnder Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)

тором, провоцирующим переднее положе­ ние головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конеч­ ностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочис­ ленных вредных факторов, которые мо­ гут оказывать влияние на осанку челове­ ка, включая переднее положение голо­ вы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или ко­ солапость) может привести к вальгусному положению голени в коленном сус­ таве с внутренней ротацией нижней ко­ нечности в тазобедренном суставе, след­ ствием чего будет нарушение равнове­ сия таза, поясничного и шейного отде­ лов позвоночника. Это нарушение мы­ шечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, рас­ положенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и дру­ гих мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры долж­ на быть выровнена, насколько это воз­ можно, а кривизна позвоночника долж­ на быть нормальной.

Осанка — это понятие скорее дина­ мическое, чем статическое. Даже при

988 Часть S / Боль в области туловища

Рис. 41.8. Неправильная и прааильная осан­ ка при рукопожатии.

а — наклон вперед над столом, поза напря­ женная, изгиб поясничного отдела позвоноч­ ника сглажен, верхняя часть корпуса и тазо­ бедренные суставы согнуты; б ~ правиль­ ная осанка: разогнут один тазобедренный сустав, одна стопа помещена несколько по­ зади другой. (Из Brogger A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervemsystems. Gustav Fischer Verlag, Stutt­ gart, New York, 1980, адаптировано.)

«расслабленном» стоянии возможно легкое покачивание туловища (33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Измене­ ние положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждо­ го живого организма. Периодически со­ вершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-свя­

зочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существо­ вания хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хря­ щи и т. д.) плохо реагируют на длитель­ ное пребывание в неподвижном состоя­ нии. Для нормального жизнеобеспече­ ния необходима повседневная физиче­ ская активность.

Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, раэд. В. В нор­

ме щечная кость располагается верти­ кально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегру­ жаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скорригировать осанку, рекомендовать изба­ виться от вредных привычек и испра­ вить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.

Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных то­ чек должны как можно чаще менять но-

зу, принимать такое положение, при ко­ тором мышцы испытывают минималь­ ную стрессовую нагрузку, регулярно вы­ полнять физические упражнения. Нахо­ диться в вертикальном положении реко­ мендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессио­ нальной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости под­ держивать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.

Положение стоя

Когда индивид стоит «сутулясь», втя­ нув голову в плечи, наклонившись впе­ ред от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в зад­ нюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Ко­ гда индивид получает инструкцию сто­ ять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяже­ сти также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого вы­ прямленного положения тела требует

постоянного усилия со стороны индиви­ да. Перегруженные мышцы вскоре ус­ тают.

Если же индивид слегка раскачивает­ ся, находясь в положении стоя (см. рис. 41.4, в), то голова будет смещаться не­ сколько кзади (для сохранения равнове­ сия), а осанка становится более прямой. Линия центра тяжести тела смещается вперед относительно обоих голеностоп­ ных суставов, восстанавливаются нор­ мальная шейная и поясничная дуги ис­ кривления позвоночника. Грудная клет­ ка автоматически приподнимается и легко расширяется. Теперь индивид осознает, что нормальную выпрямлен­ ную сбалансированную (уравновешен­ ная) осанку очень легко удерживать без растяжения мышц. Смотря на себя в зеркало, .индивид явно получает удовле­ творение от своего внешнего вида, хоро­ шей осанки и ощущает себя комфортно.

Улучшить осанку можно, приподни­ мая голову вверх, не запрокидывая ее кзади, избегая нежелательной задней ротации осевого позвонка в отношении атланта. При этом тело также устанав­ ливается в более благоприятное положе­ ние. Это и является сбалансированной, уравновешенной позой, для поддержа­ ния которой не требуются сознательные усилия.

Положение сидя

На рис. 41.S, а представлен типичный пример плохой осанки телезрителя пе­ ред экраном телевизора и зрителя в зале кинотеатра. Обратите внимание на «зад­ нее наклонение таза», уплощение пояс­ ничного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, позу «округлых» плеч, переднее положение головы и сдавление грудной клетки. Такая поза некрасива, неудобна, обусловливает на­ рушение диафрагмального дыхания и препятствует расширению грудной клет­ ки. Сидящему в такой позе требуется привлечение шейных мышц (что влечет их перегрузку) для осуществления про­ цесса дыхания. Если же эта поза сохра­ няется в течение продолжительного пе­ риода времени, усиливается воздействие стресса на мышцы и суставы, что может сопровождаться болезненными ощуще­ ниями.

На рис. 41.S, б изображена улучшен­

ная поза. Индивид изменил положение тела на стуле, сдвинувшись ближе к пе­ реднему краю сиденья кресла. Когда се­ далищные бугры располагаются близко к переднему краю сиденья, одну ногу может сдвинуть несколько сзади, чтобы достичь относительно легко сбалансиро­ ванного положения, исключающего вы­ раженное «переднее наклонение таза», обеспечивающее нормальную кривизну поясничного и шейного отдела позво­ ночника, при этом грудная клетка и го­ лова занимают правильное вертикальное положение. При таком положении тела индивид нормально дышит, в дыхатель­ ные пути поступает достаточное количе­ ство воздуха, сохраняется нормальное свободное положение тела, головы и ко­ нечностей во время работы за компью­ тером, прослушивания лекций, про­ смотра кинофильмов и т. д. Такое поло­ жение целесообразно занимать и у рабо­ чего места, и за обеденным столом.

Если возникает необходимость изме­ нять положение тела, можно присесть, подложив под седалищные бугры (но не иод бедра) маленькую подушку (жела­ тельно наклонную или треугольную), как показано на рис. 41.5, в. Эту позу можно удерживать при минимальном мышеч­ ном напряжении (или вообще без на­ пряжения). Другая возможность состоит в использовании соответствующей опо­ ры для поясничного отдела позвоночни­ ка (в случае необходимости откидывать­ ся назад сидя в кресле); применение скрученного жгутом полотенца будет обсуждаться несколько позже.

Есть еще один очень простой способ, облегчающий удержание правильной осанки: потянуться, т. е. удлинить само­ го себя. Если вы смещаете голову вверх, поднимаете ее по отношению к телу (де­ лая себя более высоким), тело «последу­ ет за головой», вытянется и вы обретете хорошее вертикальное положение. Хотя не всегда есть возможность выполнять это движение часто в течение рабочего дня, чем больше вы «вытягиваетесь», тем проще вам поддерживать нормаль­ ную, сбалансированную позу без мы­ шечного стресса.

К сожалению, плохая осанка во вре­ мя сидения усугубляется тем, что крайне редко можно увидеть (и купить) кресло с адекватной поясничной поддержкой

[42). Было предпринято исследование, целью которого было создание модели устройства для нормального сидения [18]. Б ходе такого исследования оши­ бочно пришли к заключению о том, что нет необходимости изменять конфигу­ рацию спинки кресла или его сиденья, чтобы она соответствовала изгибам по­ звоночника, потому что позвоночник выпрямляется и опирается на плоскую спинку кресла. В этом исследовании не учитывали ни удобство сидящего, ни его нормальную осанку, ни возникающее при сидении растяжение мышц. Неадек­ ватная поддержка поясницы является главным фактором, вносящим вклад в проблему поясничной боли у многих индивидов, у которых после продолжи­ тельных поездок в автомобиле усилива­ ется боль не только в области поясни­ цы, но и в спине, груди, шее.

В дальнейшем к конструированию мебели отнеслись с учетом физиологи­ ческих особенностей человека [13]. Вы­ бирая стул или кресло, необходимо учи­ тывать особенности мышц [42]. На рис. 41.4, г и 41.5, а показано, как не следует сидеть (пациентка сидит, не подклады­ вая подушку под поясничную область); плечевые суставы в таком случае оказы­ вается «закругленными» кпереди, голова наклонена вперед, таз отклонен кзади, заметно уплощен поясничный лордоз, осанка сутулая.

Любое кресло вне зависимости от его конструкции нельзя считать подходя­ щим всякому человеку. Пациент с мио­ фасциальными триггерными точками должен научиться отличать кресло, при­ годное лично для него, поддерживаю­ щее правильную осанку, не создающее стрессового воздействия на мышцы, от того кресла, у которого нет адекватной поддержки и сидение в котором окажет стрессорное воздействие на мышцы ту­ ловища и головы вплоть до боли из-за нарушения осанки. Пациент не должен пользоваться плохо сконструированны­ ми, неудобными креслами и стульями и в случае необходимости обязан уметь скорригировать недостатки мебели, сде­ лав ее удобной и «нетравмирующей».

Некоторые конструктивные недостат­ ки кресел и стульев можно исправить следующим образом. Можно подложить маленький валик под поясницу (его рас­

полагают на уровне талии) (см. рис. 41.4, д). Этот валик должен комфортно поддерживать грудопоясничный отдел позвоночника и обеспечивать нормаль­ ный поясничный изгиб. Однако некото­ рым индивидам удобнее пользоваться нижней поддержкой, которая предотвра­ щает чрезмерный наклон таза кзади. Поскольку все люди отличаются друг от друга пропорциями тела, имеющиеся в продаже валики или другие поддержи­ вающие приспособления не могут удов­ летворить требования всех нуждающих­ ся, мебель с встроенными подушками не обеспечивает адекватную поддержку или положение тела всем, кто в этом ну­ ждается.

Решить проблему максимального числа людей может надувная подушка или изготовленная дома из подручных материалов с учетом особенной осанки и потребностей каждого пациента. Вспененная резина обычно слишком мягкая, а вот туго скрученное банное полотенце может обеспечивать желае­ мую комбинацию прочности и эластич­ ности. Если ширина полотенца около 30 см, этого достаточно, чтобы прида­ вать ему форму валика, подгоняя под поясничное углубление (диаметр жгута при этом 7,5—10 см). Такой валик реко­ мендуется использовать при сидении на стуле или в автомобильном кресле. Ва­ лик можно поместить в красивый чехол с завязками и прикреплять к спинке кресла, чтобы валик удерживался на месте. Его можно также закрепить дву­ мя лямками, пропущенными по верхуш­ ке спинки кресла и закрепленными на обратной стороне спинки; эти лямки будут удерживать валик или рулон на месте. Если же прикрепленный таким образом валик соскальзывает и не под­ держивает правильное положение тела у

конкретного индивида (как часто случа­ ется у водителя автомобиля или опера­ тора компьютера, вынужденного часто менять положение сегментов туловища), валик можно привязать непосредствен­ но к пояснице. Чтобы поддержка под поясницу была эффективнее и прочнее удерживалась на талии, следует припод­ нимать передний край сиденья, чтобы таз и ягодицы соскользнули к задней части сиденья кресла.

Сиденье кресла должно быть сконст­

руировано таким образом, чтобы в нем имелось достаточное углубление или на­ клон сиденья и спинки, препятствую­ щие смещению ягодиц кпереди. Для удобства при чтении, разговоре по теле­ фону или просмотре телепрограмм (но не во время приема пищи или работы за приборной доской) спинка кресла или стула должна быть на 25—30° отклонена от вертикали кзади так, чтобы сидящий мог комфортно расслабиться и не со­ скальзывать ягодицами с поверхности сиденья.

У каждого кресла обязательно долж­ ны быть подлокотники соответствую­ щей высоты, чтобы они поддерживали локти и/или позволяли плечам расслаб­ ляться в нейтральном или чуть припод­ нятом положении. Если кресло не снаб­ жено подлокотниками или они слишком низкие, человек, сидящий в нем (осо­ бенно в течение продолжительного пе­ риода времени), скрещивает руки на груди. В таком положении усугубляется поза «округлых плеч» и укорачиваются грудные и другие мышцы передней стенки грудной клетки. Это способству­ ет длительному существованию миофас­ циальных триггерных точек и вызывает слабость межлопаточных мышц. Если возникает необходимость длительное время сидеть в кресле, это не должно быть кресло без подлокотников. Если подлокотники установлены чересчур низко, это можно компенсировать, под­ ложив под локти и предплечья соответ­ ствующие подушечки.

Во время работы за приборной дос­ кой компьютера или на печатной ма­ шинке правильный выбор кресла обяза­ телен, и работник должен иметь воз­ можность часто двигаться или переме­ щаться. Специальный мяч (соответст­ вующего размера) может использоваться для непроизвольного изменения поло­ жения туловища в кресле при сидении. Канцелярскому работнику, который вы­ нужден помногу писать, может потребо­ ваться наклонная доска (см. рис. 16.4, г). Если приборная доска или рабочий стол неудобные или не соответствуют росту или комплекции индивида, может ис­ пользоваться доска на коленях, заме­ няющая стол. Эту доску можно поло­ жить на подушку или подлокотники кресла.

Излишнее напряжения мышц обяза­ тельно следует снимать. Чтобы достичь релаксации, пациент обязательно дол­ жен сознательно сосредоточиться на ощущении опоры, обеспеченной разны­ ми частями кресла (подлокотники, си­ денье, спинка и, может быть, подголов­ ник). Такой же метод релаксации можно практиковать и лежа в постели во время ночного отдыха, когда индивид сосредо­ точивается на определенных свойствах текстуры простыни и матраца.

Двигательная активность

F. Matthias Alexander представил

принцип подвижности, основанный на использовании сознания для изменения подсознательной работы мышц [1, 2]. Во время своих клинических наблюде­ ний в начале XX в. он установил, что вместо того, чтобы сконцентрироваться на необходимости «сделать что-то», он должен предотвращать поступки, во­ шедшие в его привычки и повседнев­ ную жизнь (например, он не должен со­ вершать привычных движений, способ­ ных вызывать физическое или эмоцио­ нальное стрессовое состояние). Так, на собственном опыте он убедился, что вместо того, чтобы посредством напря­ жения и укорочения задних мышц шеи откинуть голову кзади и вниз, сжимая позвоночник, ему необходимо рассла­ бить эти мышцы и позволить голове двигаться вверх, когда она перемещает­ ся вперед (удлинение позвоночника вместо изгибания его) во время повсе­ дневной физической двигательной ак­ тивности, например вставая, чтобы на­ чать движение. (Это базисная подвиж­ ность с вовлечением затылка с незначи­ тельной передней ротацией его в верх­ нем отделе позвоночника.) Jones [22] утверждал, что важный аспект этого способа состоит не в позе, а движении; подвижность вызывает кинетический эффект облегчения.

Несмотря на то что метод Alexander представляет собой обучающий про­ цесс, который желательно начинать с первых лет жизни с чувствительного представления о привычных типах под­ вижности, никогда не поздно приме­ нять его сознательно, чтобы овладеть такими механизмами подвижности, ко­ торые бы обеспечили максимальное

равновесие и координацию с минималь­ ной затратой энергии.

Ходьба вверх по лестнице. На рис. 41.6 показаны неудобный (часть а) и ме­ нее стрессовый и эффективный методы (часть б) подъема по лестнице. На рис. 41.6, а изображен индивид, который пе­ ремещает массу тела кпереди от стопы, а затем с большим усилием разгибает нижнюю конечность, чтобы поднимать массу тела на следующую ступеньку. За­ тылок при этом повернут кзади, голова находится в переднем положении, груд­ ные мышцы укорочены, грудная клетка сжата. На рис. 41.6, б показан более эф­ фективный способ подъема: индивид смещает и легко устанавливает стопу вперед на ступеньку и свободно держит затылок, позволяя голове разгибаться, смотрит вверх и вперед, при этом посте­ пенно разгибает ногу. Этот способ подъ­ ема по лестнице обеспечивает хорошее положение головы и тела и подъем груд­ ной клетки, а также равномерный пере­ нос массы тела без лишних энергетиче­ ских затрат.

Бег трусцой. На рис. 41.7 показаны изменения, которые происходят тогда, когда во время бега трусцой голова за­ прокинута вверх (затылок опущен) и вперед, а тело «следует за головой». На рис. 41.7, а видно, что плечи бегуна сгорблены и напряжены, а задние мыш­ цы шеи также напряжены из-за заднего положения затылка. Такой стиль бега трусцой может обусловить активирова­ ние и длительное существование мио­ фасциальных триггерных точек в подза­ тылочных, ременных мышцах, в мыш­ цах, поднимающих лопатки, и трапе­ циевидных мышцах. На рис. 41.7, б по­ казано, что тело как бы вытянуто благо­ даря покачиванию головы вверх и вниз при полном расслаблении мышц туло­ вища и верхних конечностей.

На рис. 41.4, е показана выпрямлен­ ная сбалансированная осанка при быст­ рой ходьбе. Д-р Janet Travell рекомендо­ вала этот метод, назвав его «Indian Lope» (индийский бег вприпрыжку). Таз и тазобедренные суставы смещаются кпереди, нагрузка на выпуклость таран­ ной кости возрастает, наблюдается эквинусная установка стопы, чтобы удер­ жаться от падения вперед. Стопа следует за телом, при каждом шаге возникает

сильный толчок со стороны икронож­ ных мышц, делая его эффективным и давая возможность покрывать в течение короткого периода времени большое расстояние.

Смешая голову вверх по продольной длине оси тела до перемещения массы тела, мы имеем возможность передви­ гаться с меньшим мышечным усилием.

Вращение, подъем, отбивание мяча, отталкивание, поднимание — выполне­ ние всех этих видов физической двига­ тельной активности, необходимых в по­ вседневной жизни человека, можно об­ легчить, если при осуществлении дви­ жения или физической активности при­ менять на практике базисный принцип «делай себя выше», т. е. держать голову вверх и слегка вперед (предотвращая задний наклон головы).

Конечно, нельзя забывать и о других хорошо известных принципах биомеха­ ники тела. Вставая с кресла, следует смещать тазобедренные суставы кпереди от переднего края сиденья кресла и рас­ ставлять стопы так, чтобы одна устанав­ ливалась кзади (увеличивая опору), на­ клонять тело вперед на уровне тазобед­ ренных суставову чтобы сместить центр тяжести над центром основания опоры и позволить голове смещаться вверх, те­ ло при этом следует за головой (вверх по линии перемещения вперед тела, но не вверх в отношении вертикали).

При альтернативном способе встава­ ния с кресла последовательность дейст­ вий такая же, как описана выше, но те­ ло поворачивается в одну сторону, а не устанавливается прямо и вперед. Этот метод полезен, если одна нога ослаблена или болит. Более сильная или безболез­ ненная конечность должна располагать­ ся ближе к креслу, чтобы обеспечивать более сильную опору.

Спортсмены, занимающиеся броска­ ми или толканием ядра, должны иметь широкое основание опоры ради сохра­ нения равновесия, поэтому они широко расставляют стопы по линии направле­ ния силы. Эта сила должна прилагаться как можно ближе к линии центра тяже­ сти объекта. При подъеме тяжестей сле­ дует (помимо сбалансированной оста­ новки движения) удерживать предмет ближе к телу и избегать подъема тяже­ сти над плечевыми суставами.