6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство_Том_1

Рис. 40.6. Физические упражнения на растя­ гивание межкостных мышц кисти. Эффек­ тивны оба положения кисти Предплечья удерживаются по прямой линии, руки отве­ дены.

а — делается попытка прочно противопоста­ вить ладонные аспекты головок пястных кос-

тей и пальцы, в то время как пальцы, в том числе и большие, расставлены в стороны; б — соприкасаются только подушечки паль­ цев каждой кисти, в то время как пальцы, в том числе и большие, широко расставлены; при этом здоровые пальцы участвуют в рас­ тягивании пораженных межкостных мышц.

триггерную точку и осуществляют обка­ лывание, используя при этом пиниетный захват.

14. КОРРИГИРУЮЩИЙ ДЕЙСТВИЯ

(рис. 40.6)

Пациенту следует рекомендовать не злоупотреблять деятельностью, требую­ щей длительного захвата пальцами мел­ ких предметов, чтобы меньше растяги­ вать межкостные мышцы. Вместо шари­ ковой авторучки целесообразно пользо­ ваться фломастером, поскольку при этом не требуется очень сильного нажи­ ма на бумагу.

Если профессиональная деятель­ ность пациента связана с тонкой рабо­ той пальцами, необходимо регулярно делать перерывы и выполнять физиче­ ские упражнения на расслабление (см. рис. 35.9) и растягивание мышц кисти и пальцев (см. рис. 35.8 и 38.7).

Дома больной ежедневно должен вы­ полнять физические упражнения на рас­ тягивание межкостных мышц, как это показано на рис. 40.6. При выполнении этих физических упражнений очень важно, чтобы предплечья находились на прямой линии. Когда активные миофас­ циальные триггерные точки выявлены в первой .тыльной межкостной мышце, нужно регулярно проводить физические упражнения на растягивание мышцы, приводящей большой палец кисти (см. рис. 39.6). Это поможет ускорить выздо­ ровление и поддерживать состояние длительной ремиссии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Agur AM : Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:443 (Fig. 6.129A).

2.ibid, p.424 (Fig. 6.99).

3.Ibid. p. 430 (Fig. 6.107).

4.Ibid. p. 420 (Fig. 6.91).

5.Ibid. p. 438 (Fig. 6.119B).

Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson C M . Blakiston’s Son & Co., Phila­ delphia, 1921 (p. 444).

7.Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 291, 292).

8.Bieber B: The role of trigger point injections in the development of private practice. Phys Med Rehabil *01:197-205, 1997 (p. 203).

9.Boyle JA, Buchanan WW: Clinical Rheumatology. F. A. Davis, Philadelphia, 1971 (pp. 5, 27, 32-34).

10.Carter BL, Morehead J, Wolpert SM , et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centu- ry-Crofts, New York, 1977 (Sects. 60— 63).

11.Ibid. (Sects. 59-62).

12.Clemente CD : Gray's Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 554— 556, Fig. 6-66).

13.Ibid. (p. 534, Fig. 6-53).

14.Ibid. (p. 539, Figs. 6-56, 6-65).

15.Ibid. (p. 553, Fig. 6-64).

16.Ibid. (pp. 1215-1219).

17.Ibid. (Fig. 6-51).

18.Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 121).

19.Ibid. (Figs. 79, 103).

20.Ibid. (Figs. 107, 108).

21.Ibid. (Figs. 115, 116).

22.Ibid. (Fig. 112).

23.Ibid. (Fig. 104).

24.Duchenne GB: Physiology of Motion, trans­ lated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (Fig. 25; pp. 128-130, 134-136, 153-154).

25.Heberden W: Digitorum nodi. Chapter 28. In: Commentaries on the History and Cure of Diseases, facsimile of the London 1802 Edi­ tion. Hafner, New York, 1962 (pp. 148—

149).

26. Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anato­

27.Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 5:175— 190, 1938 (p. 183).

28.Kellgren JH, Moore R: Generalized oste­ oarthritis and Heberden's nodes. Br Med J 7:181-187, 1952.

29.Kendall FP, McCreary EK, Provance PG:

Muscles: Testing and Function. Ed. 4. W il­ liams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 248— 251).

30.Ibid. (p. 252).

31.Kraft G H , Johnson EW, LeBan M M : The fibrosilis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 49:155— 162, 1968.

32.Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Med­ ical Anatomy. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 253).

33.Long C, Conrad PW, Hall EW, et al: In­ trinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853— 867, 1970.

joint disease. Chapter 361. In: Harrison's Principles of Internal Medicine. Ed. 7. Edited by Wintrobe M M , et al. McGraw -Hill Book Co., New York, 1974 (p. 2006).

35.Marks JS, Stuart 1M, Hardinge K: Primary osteoarthrosis of the hip and Heberden's

nodes. Ann Rheum Dis 55:107— 1II, 1979. 36. M cM inn R M , Hutchings RT, Pegington J,

et a l: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 35D, 147D).

37.Ibid. (pp. I40A, I42A).

38.Ibid. (p. 144B).

39.Ibid. (p. 150B).

40.Ibid. (p. 151C).

41.Moskowitz RW: Clinical and laboratory findings in osteoarthritis. Chapter 56. In:

Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8 Edited by Hollander JL, McCarty DJ. Lea & Fe­ biger, Philadelphia, 1972 (pp. 1034, 1037, 1045).

42.Pemkopf E: Atlas of Topographical and Ap­ plied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saun­ ders, Philadelphia, 1964 (p. 85).

43.Ibid. (p. 87).

44.Ibid. (p. 92).

45.Ibid. (p. 90).

46.Radin EL, Parker H G, Paul 1L: Pattern of degenerative arthritis, preferential involve­ ment of distal finger-joints. Lancet 7:377— 379, 1971.

47.Reynolds M D : Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology.

Arch Phys Med Rehabil 62: 111-114, 1981.

48.Sokoloff L: The pathology and pathogenesis of osteoarthritis. Chapter 55. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hol­ lander JL, McCarty DJ. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1018, 1019).

49.Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leip­ zig, 1922 (p. 340).

50.Ibid. (p. 341).

51.Ibid. (p. 334).

52.Stecher R M , Hersh AH, Hauser H; Heberden’s nodes. Am J Hum Genet 5:46— 60, 1953

53.Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, trans­ lated by M. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmil­ lan, New York, 1919 (pp. 335, 336).

54.Ibid. (p. 334).

55.Ibid. (pp. 330, 331).

56.Travell J, Rinzler SH: The myofascial gene­ sis of pain. Postgrad Med 77:425— 434, 1952 (p. 428).

57.Wright V, Goddard R, Dawson D, et al: Articular gelling in osteoarthrosis-a bioengi­ neering study. Ann Rheum Dis 29: 339,

1970.

58.Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 211, Fig. 12-

2).

ВВЕДЕНИЕ

В части 5 тома I «Руководства по мио­ фасциальным триггерным точкам» рас­ сматриваются расположенные в области груди, живота и спины, за исключением

мышц, которые прикрепляются к лопатке и перекрывают плечевой сустав, посколь­ ку они обсуждались ранее. Эта глава де­ лится на три важных раздела:

Б. ЗАГАДКА «ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ» . . 977

В.НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖ ЕНИЯ О ПО­ ЛОЖЕНИИ ТЕЛА* СТАТИКА И ДИНА­

А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ

В разд. А перечислены мышцы, кото­ рые могут быть ответственными за воз­ никновение боли в областях, изобра­ женных на рис. 41.1. Мышцы, обсуж­ даемые в томе 2 «Руководства по мио­ фасциальным триггерным точкам» выде­ лены курсивом. В томе 2 содержатся сведения о мышцах, которые имеют не­ которое отношение к возникновению поясничной боли, поэтому очень важно, чтобы эти мышцы не были забыты в ка­ честве возможных источников возник­ новения жалоб на боль. Отраженная боль из этих мышц распространяется в области, перечисленные ниже под соот­ ветствующим анатомическим названи­

ем. На рисунке нужно найти название пораженной области, а затем, пользуясь «Путеводителем», определить, какие мышцы вероятнее всего вызывают боль, и ознакомиться с соответствующими главами «Руководства» (номер главы указан в скобках).

В общем мышцы перечислены соот­ ветственно частоте, с которой они вы­ зывают боль в данной анатомической области. Такой порядок, конечно, явля­ ется приблизительным, однако это по­ может врачу определиться с выбором пораженной мышцы. Жирный шрифт показывает, что мышца отражает боль в эссенциальную болевую зону. Прямым шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в разлитую болевую рану.

Многораздельные мышцы (48)

Боль по боковой поверхности грудной клетки

Передняя зубчатая мышца (46) Межреберные мышцы (43) Широчайшая мышца спины (24) Диафрагма (45)

Боль по передней поверхности грудной клетки

Большая грудная мышца (42) Малая грудная мышца (43) Лестничные мышцы (20)

Грудино-ключнчно-сосцеввдная мыш­ ца (грудинная часть) (7)

Грудинная мышца (44) Межреберные мышцы (45)

Подвздошно-реберная мышца шен (48) Подключичная мышца (42)

Наружная косая мышца живота (49) Диафрагма (45)

Боль в области живота

Прямая мышца живота (49) Косые мышцы живота (49) Поперечная мышца живота (49)

Подвздошно-реберная мышца груди (48)

Многораздельные мышцы (48) Пирамидальная мышца (49)

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ ВТОМЕ 2

Боль в области нижней части грудной клетки сзади

Подвздошно-поясничная мышца (5)

Боль в области поясницы

Подвздошно-поясничная мышца (5)

Средняя ягодичная мышца (8)

Боль в области крестца и ягодиц

Квадратная мышца поясницы (4) Грушевидная мышца (10) Средняя ягодичная мышца (8) Большая ягодичная мышца (7)

Мышца, поднимающая задний проход

(6)

Внутренняя запирательная мышца (6 ) Малая ягодичная мышца (9) Сфинктер заднего прохода (6 ) Копчиковая мышца (6 )

Камбаловидная мышца (22)

Боль по боковой поверхности грудной клетки

Боль по передней поверхности грудной клетки

Боль в области живота

Квадратная мышца поясницы (4)

Б. ЗАГАДКА «ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ» (рис. 41.2 и 41.3)

В данном разделе главы рассматрива­ ются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «пояс­ ничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночни­ ка будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в об­ ласти поясницы) — явление очень рас­ пространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. На­ пример, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в по­ ясничном отделе позвоночника. De Gi­ rolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном от­ деле позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли состав­ ляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он счи­ тал боль в поясничном отделе позвоноч­ ника важнейшей проблемой здравоохра­ нения США.

Kendall и соавт. (24) так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающих­ ся болезненных состояний остается ту­ манной. Поясничная боль, которая яв­ ляется одним из наиболее часто встре­ чаемых состояний у взрослого населе­ ния страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диаг­ ностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, ко­ торому никогда не придают значения.

980 Часть 5 / Боль в области туловища

причина заболевания не может быть оп­ ределена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тес­ том, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характе­ ристики: они не могут диагностировать­ ся современными доступными лабора­ торными исследованиями и визуализи­ рующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов иссле­ дования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследо­ вать больных, чтобы найти желаемое.

Другой источник путаницы представ­ ляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с по­ мощью поверхностных электродов, яв­ ляющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было ши­ роко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мы­ шечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педан­ тичным образом исследовали ошибоч­ ность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм. Клинические научные исследования и нейромышечная физиология показали несостоятельность этого предположения.

Специалисты в области головной бо­ ли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Ис­ следование МШег [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночни­ ка у больных с постоянной болью в по­ яснице в сравнении со здоровыми доб­ ровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс — спазм не существовал и не был причиной возникновения пояснич­ ной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к вы­ воду о том, что при помощи наилучшего современного ЭМГ-оснащения и обору­ дования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоро­

вых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов иссле­ дования.

Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным по­ вышением мышечного тонуса и мышеч­ ным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мы­ шечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потен­ циалами действия двигательной едини­ цы, возникающими в центральной нерв­ ной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или иголь­ чатой ЭМГ-техникой регистрации по­ тенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электро­ миографии определяет мышечную уста­ лость [40]. Основным источником мы­ шечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контракту­ ра, вызываемая миофасциальными триг­ герными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии. По­ этому поверхностная электромиогра­ фия неспособна определить главный ис­ точник мышечного напряжения, соче­ танного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить непол­ ную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.

Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложе­ ния были пересмотрены.

Вероятные отееты

Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникно­ вения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серь­ езная и заслуживает пристального вни­ мания квалифицированных клиници- стов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в по­ явлении боли в области поясницы.

Мнофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной бо­ ли на почве существования миофасци­ альных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отражен­ ной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1

Таблица41.1.Мышцы, которые могут порождать триггерные точки, вызывающие боль в области поясницы или вносящие в вв происхожденив определенный вклад

Из Simons DG, Travell JG: Myofacsial origins of low back pain. Parts 1, 2, 3. Postgrad Med 63: 66— 109,1983. с разрешения

перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе

«Руководства по триггерным точкам»

представлена глава, содержащая деталь­ ное описание каждой отдельной мышцы

иее миофасциальных триггерных точек. Иногда только одна мышца может

быть ответственной за возникновение боли [41), однако чаще возникает ситуа­ ция, когда болезненное ощущение скла­ дывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.

На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точка­ ми, расположенными в четырех мыш­ цах, и отражающейся в пояснично-кре­ стцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышиы, порождаю­ щие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснич­ но-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.

На рис. 41.3 представлен пример ком­ плексной боли, вызываемой миофасци­

альными триггерными точками, распо­ ложенными в четырех мышцах, и отра­ жаемой в область таза. Главы, рассмат­ ривающие эти миофасциальные триг­ герные точки, можно найти в томе 2.

Другие авторы также установили зна­ чение миофасциальных триггерных то­ чек в возникновении поясничной боли [15, 34). Dejung [11) наблюдал, что пояс­ нично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается мио­ фасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфи­ ческих миофасциальных синдромов, ко­ торые сопровождаются поясничной бо­ лью.

Загадочную боль в спине иногда диа­ гностируют как хроническую и не под­ дающуюся лечению, но доброкачествен­ ную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасци­ альные триггерные точки последние бы­ ли обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что перво­ начально поставленный диагноз был ошибочным.

Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12) установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки на­ ходились в ягодичных мышцах, у 13 — в мышцах живота, у 8 — в околопозвоночных мышцах и пяти других мышцах те­ ла. Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек. Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности сим­ птомов заболевания спины снизилась на 75 %). Необходимо проведение контро­ лируемого научного исследования, спо­ собного критически выявить роль мио­ фасциальных триггерных точек в разви­ тии поясничной боли.

Нарушение функции суставов. Нару­ шение функции суставов нередко стано­ вится источником боли, которая может распространяться по всему телу (вклю­ чая поясничную область) и требует тща­ тельного выявления. Межпозвоночные

982 Часть 5 / Боль в области туловища

суставы в качестве потенциального ис­ точника отраженной боли изучены дос­ таточно подробно [5, 6 , 30]. Эти суставы были источником поясничной боли ме­ нее чем у 10 % из 454 обследованных больных [20].

Как в случае миофасциальных триг­ герных точек, для того чтобы адекватно провести обследование суставов, вы­ явить нарушение их функции и пра­ вильно поставить диагноз, врач должен обладать высокой квалификацией имен­ но в данной области. Подобный опыт имеется скорее не у врачей обшей прак­ тики, а у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков, хотя квалификация и уровень мастерства также различны. На­ рушению функции суставов как источ­ нику возникновения боли в мышцах и костно-суставной системе, включая ост­ рую боль в поясничной области, чаше всего не придается должного значения.

Межпозвоночные диски; поверхност­ ные повреждения. Братья Saal предста­ вили на конференции историю, которая никогда и нигде не была опубликована, по крайней мере полностью [14, 37—39]. История эта заслуживает серьезного об­ суждения.

Братья Saal высказали предположе­ ние, что часто встречающиеся приступы активной поясничной боли, которая са­ мостоятельно стихала на протяжении нескольких дней или недель, в течение которых пациент вел активный образ жизни, но избегал (прессовых ситуаций (т. е. вероятности растяжения мышц по­ ясничной области), обусловливаются микроскопическими разрывами поверх­ ностных слоев фиброзного кольца меж­ позвонкового диска. Если разрывы не очень глубокие, они не распространяют­ ся вглубь от поверхностных васкуляри­ зованных слоев фиброзного дискового кольца, и возможно самоизлечение. Братья Saal показали, что при этих раз­ рывах диска высвобождается субстан­ ция, способная сенсибилизировать ме­ стные болевые рецепторы в поверхност­ ном слое фиброзного кольца.

Особо следует подчеркнуть, что по на­ ружной половине фиброзного кольца по­ ясничных позвонков выявляется множест­ во нервных окончаний с различной мор­ фологической структурой [71]. Эти нерв­

ные окончания отражают боль в область спины. Стимулирование центральной час­ ти фиброзного кольца (N = 183) и цен­ трально-наружного аспекта фиброзного кольца (N = 144) тупым инструментом или при помощи электростимуляции [27] вызывало поясничную боль у 74 и 71 % испытуемых соответственно. Фиброзное кольцо довольно легко ранимо и болез­ ненно реагирует на травмы, особенно во время ротации и сгибания позвоночника. В результате часто повторяющихся сило­ вых воздействий формируются отдельные очаги повреждения, что может привести к отрыву, особенно в задненаружной облас­ ти диска. Из-за часто повторяющихся травм будут разрушаться и наиболее глу­ боко расположенные пластинки, форми­ руя радиальные трещины. Когда трещины становятся значительными, они могут провоцировать протрузию диска, однако для появления боли наличие протрузии необязательно. Для того чтобы вызвать боль, достаточно небольшого первичного разрыва.

Saal и соавт. [39] сообщили, что во внутрисуставном дисковом материале, по­ лученном во время хирургической опера­ ции, резко повышен уровень (до 100 раз по сравнению с нормой) фосфолипазы А2, играющей главную роль в генезе воспали­ тельных медиаторов, таких как проста­ гландины, лейкотриены и фактор актива­ ции тромбоцитов. Присутствие этих фак­ торов характерно для воспалительных со­ стояний, сопровождающихся болью или болезненностью при прикосновении. По­ следующая работа подтвердила эти наблю­ дения [14].

В заключение следует подчеркнуть, что, по-видимому, даже относительно неболь­ шой разрыв фиброзного кольца межпо­ звонкового диска (или незначительная грыжа) может стать причиной выделения больших количеств фосфолипазы А2, ко­ торая раздражает чувствительные болевые рецепторы по периферии фиброзного кольца (а также, что вполне возможно, со­ седних нервных корешков), вызывая ост­ рую поясничную боль, крайне чувстви­ тельную к движению или компрессии дан­ ного межпозвонкового диска. Позволяя межпозвонковому диску восстанавливать­ ся самостоятельно (если разрыв поверхно­ стный), необходимо создать мышечное равновесие при физической активности, чтобы обеспечивать поврежденной облас­ ти нормальное питание и поддержку, но вместе с тем, чтобы эта активность была умеренной и не усугубила последствия травмы [38]. Программа Saal [37] оказа­ лась единственным эффективным спосо-