6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

см вкалываются в больное место в поясничные мышцы и извлекаются через 5 или 10 мин. Во многих случаях облегчение наступает сразу, и я могу полностью подтвердить заявление Рингера, который научил меня иглоукалыванию, о его экстраординарной и быстрой эффективности».

При наличии множественных ТТ в околопозвоночной мускулатуре лечение желательно начинать с растяжения и орошения Если остается всего несколько ТТ или они лежат глубоко, мы предпочитаем инъекцию анестетика Об этом способе лечения околопозвоночных ТТ ранее сообщалось многими авторами.

Поверхностные околопозвоночные мышцы. Активные ТТ в длиннейшей и подвздошно-реберной мышцах удается четко пальпировать и фиксировать, если больной не страдает ожирением .При инъекции подвздошно-реберной мышцы груди иглу проводят косо к ребрам, чтобы не вызвать пневмоторакса.

При инъекции в ТТ, локализованные медиально в длиннейшем мышце на среднеили нижнегрудном уровне, боль отражается каудально Иногда больной выражает удивление, когда при инъекций в ТТ, локализованную в 1—2 см латеральнее, в подвздошно-реберной мышце груди, боль ощущается в плече, а не отдает книзу.

Глубокие околопозвоночные мышцы. ТТ в глубоких околопозвоночных мышцах груди инъецируют, направляя иглу каудально и слегка медиально (см рис 287) При необходимости попадания в самые глубокие мышцы (вращатели) применяют иглу длиной не менее 5 см Ее направляют каудально и медиально, почти параллельно длинной оси позвоночника, к основанию остистого отростка позвонка (но не между остистыми отростками).

КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 288—293)

Больной может уменьшить активность околопозвоночных ТТ несколькими путями ишемической компрессией, уменьшением нагрузки на мышцы коррекцией структурных несоразмерностей (асимметрия тела и короткая конечность), пересмотром ежедневных физических нагрузок, улучшением мебели,

выполнением упражнений на растяжение пораженных мышц и усиление брюшных.

Рис. 287. Инъекция в многораздельную мышцу и мышцу-вращатели на уровне верхних грудных позвонков справа. Игла направлена слегка вниз,

чтобы избежать пенетрации между позвоночными пластинами

Ишемическая компрессия. Больной, лежа на полу или постели, подкладывает под спину теннистый мяч, и надавливает им на чувствительную ТТ в течение минуты или более, пока не уменьшится болезненность. Этот метод особенно полезен для мышц, прилежащих к ребрам, таким как подвздошно-реберная, длиннейшая мышца груди и обеих задних зубчатых. Горячий компресс,

401

приложенный после ишемической компрессии, уменьшает болезненность и на весь следующий день.

Коррекция структурных несоразмерностей (см. рис. 288, 289). Это детально отражено в главе 4. Здесь мы коснемся лишь избранных моментов.

Функциональный сколиоз развивается в положении стоя при перекосе таза из-за укорочения ноги или в положении сидя при уменьшенном полутазе. Такая асимметрия тела вызывает постоянное мышечное напряжение, которое поддерживает активность ТТ, локализованных в околопозвоночных и ассоциативных мышцах.

Короткая нога. Обычно укорочение на 1,3 см не вызывает активации ТТ и боли, хотя может служить поддерживающим их фактором. Когда повреждение или растяжение активирует миофасциальные ТТ, асимметрия тела тогда закрепляет их существование. Местное уменьшение кожного сопротивления указывает на автономное действие этих ТТ. При функциональном сколиозе (см. рис. 288, б), вызванном укорочением ноги или асимметрией таза, требуется постоянная компенсаторная мышечная активность, приводящая к перенапряжению околопозвоночных мышц.

Плечо со стороны более длинной ноги обычно обвисает (см. рис. 288, б), но при укорочении более 1,3 см опущение плеча отмечается, как правило, со стороны короткой ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, отставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 288, а).

Рис. 288. Асимметрия скелета при короткой левой

ноге

а — для того чтобы компенсировать асимметрию, больной стоит на короткой ноге, отста вив

длинную ногу вперед и слегка в сторону При такой позе выравнивается положение таза, б — при положении больного «ноги вместе» таз наклонен в сторону короткой ноги, имеют место

функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса в сторону длинной ноги, в — разница в

длине ног скорректирована подъемом пятки короткой ноги на необ ходимую высоту, положение

таза выровнено

Для надежного устранения миофасциальной боли важно проводить коррекцию при разнице в длине ног уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах. При этом следует избегать ходить по наклонной плоскости.

Обследование больного производят со спины в вертикальном положении с приставленными друг к другу ногами.

Для исправления асимметрии под пятку укороченной ноги помещают прокладку или используют ортопедическую обувь. Этого может быть достаточно для снятия мышечной боли. Активные ТТ могут стать латентными в течение нескольких дней или недель.

402

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Уменьшенный полутаз. В положении сидя деформация таза корригируется подкладыванием стопки бумажных листов под ягодицу. Можно рекомендовать сидение в мягком кресле (см. рис. 289, г).

Нередко больному удается компенсировать деформацию таза, если он кладет одну ногу на другую (см. рис. 289, а).

Изменение физических действий. Необходимо модифицировать физические действия, связанные с наклоном вперед. При поднимании (см. рис. 290) тяжестей предмет следует держать ближе к туловищу, чтобы центр тяжести сместить к оси, проходящей через тазобедренные суставы.

Рис. 289. Скелетная асимметрия и ее компенсация

в положении сидя на ровной деревянной поверхности при уменьшенном полутазе а — положение таза выравнивается, если

положить короткую ногу на длинную, б —

наклоненный в сторону таз вызывает компенсаторный сколиоз, который приводит к на клону оси плечевого пояса, в — при сидении на

твердой поверхности небольшая подкладка под уменьшенный полутаз выравнивает его положение, г — для выравнивания поло жения

таза при сидении на мягкой поверхности под уменьшенный полутаз нужно подкладывать более толстую подкладку

Рис. 290. Безопасный и небезопасный способы

подъема груза а — при безопасном способе подъема предмет

следует держать близко к туловищу и поднимать его нужно за счет мышц, разгибающих бедра и

голени Центр тяжести в этом случае проецируется через плоскость таза, б — при небезопасном

способе подъема предмет удерживается перед туловищем, в результате чего оно наклоняется

вперед и вызывает напряжение околопозвоночных мышц и усиленное давление на межпозвонковые диски в поясничном отделе позвоночника

403

Рис. 291. Как нужно вставать из положения сидя и садиться из положения стоя, чтобы

минимизировать напряжение мышц нижней части спины и межпозвонковых дисков а — вставание со стула, сопровождаемое

напряжением мышц спины, б — субъект встает,

удерживая вертикальное положение позвоночника При таком движении нагрузка падает на мышцы разгибатели ног, а не на спинные мышцы Обратное движение (субъект садится из положения стоя)

Рис. 292. Растяжение грудных и поясничных

околопозвоночных мышц а — расслабленная поза в ванне с горячей водой,

покрывающей ноги и пояснично крест цовую область, б — частичное растяжение, которое

удерживается до тех пор пока не исчезнет скованность мышц, разгибающих

позвоночник, и/или подколенных сухожилий, в — максимальное растяжение мышц (мышцы шеи и спины полностью расслаблены)

Важно научить больного правильно вставать со стула и садиться [см. рис. 291, а,

б].

Пациент с миофасциальной болью в спине испытывает трудности при подъеме по лестнице в связи с необходимостью наклоняться вперед. Боль можно избежать при повороте туловища примерно на 45° и при этом передвигаться приставными шагами.

Рис. 293. Растяжение околопозвоночных мышц нижней части спины, а — первая фаза

согнутая нога ритмично и плавно подтягивается к подмышке, б — вторая фаза

сгибание обеих ног и подтягивание их к груди Чтобы избежать насильственною сгибания ног в коленных суставах, руками нужно

держаться за бедра

404

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Модификация быта. Для расслабления мышц спины необходимо поддержание нормального поясничного лордоза. С этой целью, при сидении на стуле под поясницу следует подкладывать валик. При длительной езде на автомобиле время от времени надо менять позу.

Кресло должно отвечать следующим условиям: быть без колесиков; с плотной обивкой; спинка отклонена кзади; сидение слегка выпукло, располагается на уровне, позволяющем свободно поставить ступни на пол, и чтобы при этом передний край сидения не давил на бедра. При необходимости можно воспользоваться подставкой для ног.

Поверхность рабочего стола машинистки должна быть чуть выше уровня ее коленей.

Спать лучше на щите, подложенном под матрац. Если больной предпочитает спать на боку, то под выше расположенное колено следует подкладывать подушку.

Упражнения. Упражнения на растяжение мышц спины в горячей ванне (если нет противопоказаний со стороны сердца) выполняется следующим образом (см. рис. 292). Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перебирая пальцами по голени, больной сгибает спину до ощущения незначительного дискомфорта и сохраняет эту позу в течение нескольких секунд. После разгибания он расслабляется и делает несколько глубоких вдохов. Упражнение выполняется медленно несколько раз. Оно позволяет растягивать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз.

Упражнение с «опрокидыванием» таза (см. рис. 303) наряду с растягиванием мышц живота растягивает и околопозвоночные мышцы. Сильные брюшные мышцы берут на себя от 30 до 50 % нагрузки, приходящейся на мыщцы, поддерживающие позвоночник.

Упражнение на растяжение мышц поясницы и разгибателей бедра (см. рис 293, а)

начинается с поочередного подтягивания руками коленей к груди Затем подтягиваются оба колена| сразу (см рис 293, б).

405

БРЮШИННЫЕ МЫШЦЫ («ПСЕВДОВИСЦЕРАЛЬНАЯ БОЛЬ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 294, 295)

Триггерные точки (ТТ) брюшных мышц (БМ) заставляют страдать не только от отраженной боли, но и от индуцированных висцеральных расстройств. Симптомы поражения внутренних органов, вызванные миофасциальными ТТ, нередко затрудняют диагностику. Болевые паттерны ТТ, локализованных в брюшинных мышцах, особенно в косых, у разных больных отличаются более чем паттерны большинства других мышц. Односторонние ТТ часто вызывают боль с обеих сторон. При этом больные обычно жалуются на «жжение» в животе, «переполнение», «раздувание», «опухание» или «газы».

Косые мышцы живота (см. рис. 294). ТТ косых мышц живота имеют множество болевых паттернов, которые могут локализоваться в любом отделе живота и распространяться книзу и кверху в грудную клетку.

Активные ТТ верхней порции наружной косой мышцы живота (НКМЖ), лежащие кпереди от ребер, вызывают изжогу (см. рис. 294, а) и другие симптомы, обычно характерные для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эти «реберные» или «подреберные» ТТ и БМ могут также вызывать глубокую эпигастральную боль, иногда распространяющуюся в другие отделы живота.

ТТ, локализованные в одном из трех мышечных слоев нижнебокового отдела брюшной стенки, отражают боль в пах и яичко и могут проецировать ее другие области живота (см. рис. 294,в). При экспериментальном введении

гипертонического раствора хлористого натрия в НКМЖ возле верхней передней подвздошной ости подвздошной кости отраженная боль возникала в нижнем квадранте брюшной стенки и по паховой связке спускалась к яичку [36).

Активные ТТ, вызывающие боль вдоль верхнего края лобковой кости и в латеральной половине паховой связки, могут располагаться в нижних отделах внутренней косой (ВКМЖ) или прямой мыщц живота и (ПрМЖ). Эти ТТ могут

быть причиной повышенной возбудимости детрузора и спазма сфинктера мочевого пузыря, что проявляется учащенным мочеиспусканием или задержкой мочи; у старших детей появляется недержание мочи. При пенетрации этих точек возникает отраженная боль в области мочевого пузыря.

При активности ТТ, локализованных в нижних отделах БМ, возможны хронические поносы. По нашим наблюдениям, эти точки располагаются в поверхностном слое мышечной стенки.

406

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 294. Распределение болей и висцеральных симптомов, вызванных триггерными точками (показано крестиками), локализованными в косых (и возможно в поперечной) мышцах живота.

а — «жжение сердца», вызванное ТТ,

локализованной в волокнах наружной косой мышцы, покрывающих переднюю стенку грудной клетки, б — «триггер отрыжки», вызывающие рвоту и отрыжку, обычно локализуется в мускулатуре задней стенки живота, в — боли в паху и/или яичке, а также в нижнем квадранте передней стенки живота вызваны ТТ,

локализованными в мышцах нижней латеральной стенки живота, г — ТТ в нижних квадрантах

брюшной стенки вызывают понос

Поперечная мышца живота. Активные ТТ поперечной мышцы живота (ПоМЖ), локализованные в местах прикрепления к ребрам, отражают боль в виде пояса между передними реберными краями.

«Кнопка отрыжки». Так называют ТТ, которая является причиной отрыжки воздухом. Она может располагаться в любой БМ или в пояснично-грудной фасции. Мы находили ее на уровне или ниже угла XII ребра, справа или слева (см. рис. 294, б). При надавливании на нее у больного появлялась отрыжка.

При выраженной активности эта ТТ вызывает спонтанную отрыжку и даже рвоту, представляющую собой серьезное послеоперационное осложнение. В

литературе имеются сведения о возникновении рвоты у больных при дотрагивании до триггерной зоны в боку. Также сообщается о больных, у которых появлялась отрыжка при инъекции в ТТ, локализованные в БМ.

Прямая мышца живота (см. рис. 295). Симптомы, обусловленные ТТ, расположенными в ПрМЖ, вариабельны, но в большой степени зависят от уровня локализации ТТ.

Верхний отдел ПрМЖ. ТТ, расположенные на этом уровне, как справа, так и слева, отражают опоясывающую боль (см. рис. 295, а). Опоясывание только половины туловища более характерно для ТТ, локализованных в широчайшей мышце спины. Ряд авторов описал изжогу, переполнение желудка, несварение пищи и иногда тошноту и рвоту, связанные с параксифоидными ТТ в верхнем отделе ПрМЖ. По нашим наблюдениям, тошнота и рвота более часты при

407

локализации этих ТТ слева. Эти же точки могут отражать боль между реберными краями грудной клетки.

Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в ПрМЖ примерно на 2,5 см выше пупка вызывает кратковременную отраженную боль в том же квадранте живота и на той же стороне спины. ТТ, локализованная в верхнем отделе левой ПрМЖ, может вызывать прекордиальную боль наряду с грудинной и грудными мышцами. И, наконец, миофасциальные ТТ верхнего отдела ПрМЖ могут симулировать симптомы холецистита, гинекологических заболеваний и пептической язвы.

Околопупочный отдел ПрМЖ. При локализации миофасциальных ТТ в этой области нередки схваткообразные кишечные колики. Нередко у детей и особенно новорожденных беспокойство и крик связаны с околопупочными ТТ, и для снятия боли бывает достаточно оросить кожу живота хладагентом. Латеральные ТТ могут провоцировать диффузную боль в животе, усиливающуюся при движениях.

Нижний отдел ПрМ Ж. Инактивация ТТ, локализованных на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом, может устранить дисменорею (см. рис. 295,

в).

ТТ, расположенные в самых нижних отделах ПрМЖ, отражают боль билатерально в крестцово-подвздошные и поясничную области (см. рис. 295, а).

Некоторые авторы указывали, что ТТ, проецирующаяся на точку Мак-Бернея, нередко симулирует острый аппендицит. Наиболее часто это бывает у больных при усталости, беспокойстве или перед менструацией.

Другие исследователи указывали на возможность миофасциальной ТТ в точке Мак-Бернея отражать боль в правый нижний квадрант живота, через весь живот, в правый верхний квадрант. Эти ТТ, кроме того, иногда отражают боль в подвздошную ямку и половой член и симулируют почечную колику.

Пирамидальная мышца. Она отражает боль к средней линии на всем протяжении между лобковым симфизом и пупком (см. рис. 295, г).

408

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 295. Распределение болей и висцеральных симптомов, вызванных триггерными точками (показано крестиками), локализованными в прямой и пирамидальной мышцах живота а — двусторонняя боль поперек спины, предсердечная боль и/или ощущение полноты в животе, тошнота и рвота могут быть вызваны ТТ(1), локализованной в левой (или правой) мышце живота Сходную

двустороннюю боль в нижней части спины вызывает ТТ (2) в нижнем конце прямой мышцы живота, б — боль и болезненность могут появиться в области точки Мак-Бернея в результате активности ТТ, локализованной в латеральном крае прямой мышцы живота, в — дисменорея

может быть значительно интенсифицирована активностью ТТ, локализованной в нижней части прямой мышцы, г — распределение боли, вызванной ТТ, локализованной в пирамидальной

мышце

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦ (рис. 296—298)

Наружная косая мышца живота. Волокна этой мышцы идут диагонально вниз и вперед, переходя в апоневроз, который образует белую линию живота и снизу прикрепляется к передней половине гребня подвздошной кости (см. рис. 296, а).

Латерально и сверху НКМЖ прикрепляется к наружным поверхностям и нижним краям 8 нижних ребер. Три нижних из этих реберных прикреплений переплетаются с зубцами широчайшей мышцы спины, а 5 верхних — передней зубчатой. Хотя эти мышцы, судя по анатомическим руководствам, отделены друг от друга, при рассечении НКМЖ можно видеть, что они образуют неразрывный мышечный пласт.

409