6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

нормальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностные слои мышцы на среднепоясничном уровне отражают боль в верхний отдел ягодицы. В сходном эксперименте при инъекции в ткани вдоль края межостистой связки на уровне LI возникала боль по типу почечной колики с отражением в бок, паховую и мошоночную области и ретракцией яичка. Инъекция на уровне TIX вызывала ригидность и глубокую болезненность самого нижнего отдела брюшной стенки.

Глубокие околопозвоночные мышцы (рис. 281). Хотя полуостистая мышца груди анатомически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам, мы считаем,

что ее болевой паттерн сходен с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне.

Сильная тупая «костная» боль, исходящая из ТТ этой группы глубоких мышц, приносит больному много мучений.

Следующий слой околопозвоночных мышц, представленный многораздельными мышцами, отражает боль сначала в зону вокруг остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 281, а). ТТ, локализованные в многораздельных мышцах на уровне от LI до Lv, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко принять за висцеральную (см. рис. 281, б) Многораздельные ТТ на уровне Si проецируют боль к копчику (см. рис. 281, б), вызывая его гиперестезию (отраженная боль). При этом нередко ставится диагноз кокцигодинии.

Рис. 281. Распределение болей, вызванных триггерными точками (показано крестиками), локализованными в глубоких околопозвоночных мышцах (многораздельная мышца и мышцы-вращатели) ТТ локализованы в мышцах а

— на уровне средних грудных позвонков и нижней части крестца, б — между LII и SI

391

Вовлечение в процесс самых глубоких околопозвоночных мышц-вращателей

вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезненность при постукивании по соседним остистым отросткам. И только глубокая пальпация позволяет выявить, с какой стороны исходит боль.

Эти глубокие мышцы чаще, чем поверхностные, отражают боль на переднюю брюшную стенку. При инъекции гипертонического раствора хлористого натрия в глубокие мышцы на уровне LV отраженная боль возникала на заднебоковой поверхности бедра и голени.

Фасциальные и жировые триггерные точки. Dittrich связывал боли в пояснице с развитием фиброза подкожной пояснично-крестцовой фасции при разрыве мышцы. У 109 подобных больных с ТТ, локализованными в среднекрестцовой, среднепоясничной или нижнешейной области, отраженные боли снимались на дни и месяцы после инъекции раствора новокаина.

Хирургическое вмешательство устранило боли у 14 из 19 пациентов. Боли в области подвздошного гребня (подвздошно-поясничный синдром) часто снимались после введения раствора новокаина в подвздошно-поясничную связку, квадратную мышцу поясницы или в оба эти образования.

Причиной кокцигодинии и отраженных болей в спине могут быть жировые дольки, пролабирующие через дефекты подкожной фасции в соответствующих областях.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 282, 283)

Сложное переплетение околопозвоночных мышц можно представить, разделив их на два слоя: поверхностный слой длинноволокнистых разгибателей (мышца, выпрямляющая позвоночник) и глубокий слой коротких вращателей (поперечноостистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, выпрямляющая позвоночник) (см. рис. 282).

Наиболее важными источниками триггерной боли являются длиннейшая и проходящая латеральнее подвздошно-реберная мышцы груди. Третья поверхностная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник активных ТТ.

Длиннейшая мышца груди (см. рис. 282) вверху прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и прилежащим I—IX (иногда X) ребрам. Внизу

ее точками прикрепления служат поперечные отростки поясничных позвонков и передний слой подвздошно-реберного апоневроза Каудально она смешивается с подвздошно-реберной и остистой мышцами.

Подвздошно-реберная мышца поясницы протягивается от углов шести нижних ребер до крестца.

392

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 282. Прикрепления двух наиболее важных

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 283). В связи с более горизонтальным ходом волокон они больше ротируют позвоночник, нежели разгибают его.

Полуостистая мышца груди проходит каудально до ТX, покрывая многораздельные мышцы Последние вместе с мышцами-вращателями заходят за пояснично- крестцовое сочленение заполняя многораздельный треугольник крестца. Сверху и медиально они прикрепляются у основания остистых отростков позвонков, латерально и снизу — к поперечным отросткам. При этом волокна полуостистой мышцы груди пересекают по меньшей мере 5 позвонков и простираются каудально до X грудного позвонка Волокна многораздельных мышц пересекают от 2 до 4 сегментов и иногда доходят до SIV. Короткие вращатели прикрепляются к близлежащим позвонкам, длинные — перескакивают через один сегмент.

393

3. ИННЕРВАЦИЯ

Все околопозвоночные мышцы иннервируются ветвями первых дорсальных разветвлений спинальных нервов. Каждое, дорсальное разветвление имеет

медиальную и латеральную ветви Медиальные ветви иннервируют самые глубокие мышцы, а латеральные — более поверхностные. Причем первые проникают в мышцу сразу на уровне отделения от корешка, вторые — минуют 1-2 сегмента перед вхождением в мышцу.

4. ДЕЙСТВИЯ

Поверхностные околопозвоночные мышцы. При их электростимуляции происходят разгибание и боковое сгибание позвоночника.

Некоторые авторы выделяют три функции мышцы, выпрямляющей

позвоночникпри одностороннем сокращении позвоночник сгибается и поворачивается в противоположную сторону, при двустороннем — она разгибает туловище Установлено, что она сокращается в шахматном порядке, удерживая туловище при наклоне вперед.

ЭМГ-исследования выявили, что мышца, выпрямляющая позвоночник, полностью расслаблена в следующих случаях: в строго вертикальном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут; при боковом изгибе, когда устранены сгибание и разгибание позвоночника. Эта мышца служит своеобразным демпфером, сокращаясь при кашле и напряжениях. Ее напряжение нарастает с увеличением угла сгибания туловища до 45°. При более низком наклоне подвергается растяжению связочный аппарат.

394

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При наложении электродов на область поясничных мышц у атлетов 13 видов спорта выявлена большая активность мышц слева при пользовании правой рукой.

Вположении сидя околопозвоночные мышцы были активнее в грудном, чем в поясничном отделе. Отклонение спинки кресла кзади уменьшало активность этих мышц эффективнее чем создание поясничной и грудной поддержек.

Вкачестве дыхательных мышц обе подвздошно-реберные мышцы поясницы обычно активизировались к концу вдоха и при выдохе, если уровень вентиляции был близок к максимальному.

Глубокие околопозвоночные мышцы. При двустороннем сокращении полуостистых мышц груди, грудных и поясничных многораздельных и мышц- вращателей происходит разгибание позвоночного столба. При одностороннем сокращении они ротируют торс ипсилатеральным плечом вперед.

Считается, что мышцы глубокой группы осуществляют преимущественно местные перемещения позвонков, нежели движения позвоночника с большой амплитудой.

Сгибание и вращение поясничного отдела туловища осуществляются в основном брюшными мышцами, а то время как квадратная мышца| поясницы выполняет боковые наклоны.

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Разгибательную функцию грудных и поясничных околопозвоночных мышц поддерживают нижняя задняя зубчатая мышца и квадратная мышца поясницы. Их антагонистами служат) прямая и косые мышцы живота.

Вращение поясничного отдела позвоночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими околопозвоночными. Повороту в грудопоясничном

отделе также могут помогать нижняя задняя зубчатая мышца и часть глубоких диагональных волокон квадратной мышцы поясницы.

6. СИМПТОМЫ

Основной жалобой, обусловленной активностью ТТ грудопоясничных околопозвоночных мышц, является боль в спине и иногда в ягодице и животе. Эта боль заметно ограничивает движения в позвоночнике и активность пациента. При двустороннем поражении длиннейших мышц, часто на уровне ТТ, больному трудно встать со стула и подняться по лестнице.

В случае «прострела», вызванного активностью ТТ, локализованных в глубоких поясничных околопозвоночных мышцах, односторонняя крайне беспокоящая боль ощущается глубоко в позвоночнике. При вовлечении в процесс

контралатеральных мышц боль локализуется по обеим сторонам позвоночного столба. Больной может указывать на выбухание длинных мышц с пораженной стороны. Некоторое облегчение достигается сменой положения тела.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В рассматриваемых мышцах ТТ могут быть активированы внезапным перерастяжением (тяжелая травма) или длительным сокращением (скрытая микротравма).

395

Быстрое неловкое движение, включающее изгибание и перекручивание спины, особенно если мышцы устали или не разогреты, склонно активировать подвздошно-реберные ТТ по причине некоординированного сокращения мышечных волокон.

Некоторые авторы считают, что плоскостопие может вызывать мышечное растяжение, активирующее очаги патологического возбуждения в мышцах спины, ягодиц и бедра и вызывающее болевой паттерн, именуемый «ишиас» и «люмбаго».

Авторы данной книги отметили, что асимметрия ног и таза способна перерастягивать определенные мышцы, вызывая не столько возникновение, сколько активацию миофасциальных ТТ.

Активации околопозвоночных ТТ также способствует долгое неподвижное сидение в автомобиле или самолете с пристегнутыми ремнями безопасности.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поверхностные околопозвоночные мышцы. В положении стоя больной с поражением мышцы, выпрямляющей позвоночник, не может согнуть туловище более чем на несколько градусов. В этом положении пальпация соответствующих

мышц малоэффективна в связи с постуральным мышечным напряжением и защитным подключением здоровых мышц. Когда больной садится, наклонившись вперед и положив руки между ног для расслабления, то пораженная длиннейшая мышца выступает с одной стороны в виде плотного каната. Для лучшей пальпации больного укладывают на бок с приведенными к груди коленями, чтобы расслабить мышцы спины.

После устранения болезненности мышцы, выпрямляющей позвоночник, и

расслабления мышц на пораженной стороне могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц, т. е. мышцы обеих сторон составляют одну миотатическую единицу.

Глубокие околопозвоночные мышцы. Активные ТТ в этих мышцах вызывают сдержанность движений и ограничивают боковые сгибания, ротацию и переразгибание туловища. Глубокие поясничные ТТ чаще появляются у больных с чрезмерным поясничным лордозом или, наоборот, при его отсутствии, а глубокие грудные — при выраженном грудном кифозе.

ТТ, локализованные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают движения между двумя позвонками при сгибании или боковом наклоне туловища. При сгибании между остистыми отростками появляется углубление или уплощение.

Поражение многораздельных мышц или мышц-вращателей сопровождается болезненностью в области прилежащих остистых отростков.

Симптоматика поражения мышц спины сопровождается снижением кожного сопротивления для прохождения постоянного тока.

396

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Радикулит, растяжение межостистой связки и миофасциальные ТТ в околопозвоночных мышцах могут вызывать одинаковые боли. Причиной радикулита могут служить ущемление разорванного межпозвонкового диска, остеоартрит или опухоль.

Поясничный радикулит обычно сопровождается болью, иррадиирующей в ногу, чего не наблюдается при околопозвоночных ТТ Однако, когда активные ТТ мышц спины индуцируют сателлитные ТТ в ягодичных мышцах, последние часто отражают боль по задней или боковой поверхности бедра и голени до стопы. Для радикулита характерны неврологические расстройства: снижение сухожильных рефлексов, нарушение кожной чувствительности и моторная слабость с

развитием атрофии Миофасциальные ТТ сами по себе не сопровождаются такими неврологическими нарушениями, если только напряженные мышечные волокна не вызывают сдавления периферического! нерва. Однако это бывает редко и неврологическая симптоматика не так выражена.

В сомнительных случаях производят электродиагностические исследования, компьютерную аксиальную томографию и термографию, а когда возникает

вопрос о хирургическом вмешательстве по поводу поражения межпозвоночного диска, то выполняют и миелографию.

Рентгенография позволяет выявить пороки позвоночного столба, предрасполагающие к радикулиту, заболевания бедра, которые могут симулировать болезненное поражение спины.

Важно отметить, что рентгенологические признаки дегенерации суставов не имеют четкой корреляции с болевыми ощущениями. При отсутствии дегенеративных изменений в межпозвоночных дисках примерно у '/з

промышленных рабочих из группы с поясничными болями был поставлен простой диагноз: «растяжение поясницы». С другой стороны, более чем у '/з больных контрольной группы из 50 человек, не предъявлявших никаких жалоб, на рентгенограммах имелись небольшие дегенеративные изменения.

Примечательно, что, несмотря на дегенеративные изменения в суставах и пороки развития позвоночника, многие пациенты избавились от болей после инактивации соответствующих ТТ.

В мышцах, иннервируемых из сдавленных корешков, нередко развиваются ТТ

Эти ТТ можно идентифицировать по специфическим паттернам отраженной боли, по участкам болезненности при пальпации утолщений мышц и локальному судорожному ответу. Причины развития миофасциальных ТТ и радикулита различны Но когда радикулит активирует ТТ, то они существуют еще длительное время после устранения сдавления нервного корешка. Они вызывают боль, подобную радикулярной, и могут объяснить развитие осложнения, известное под названием постлюмболаминэктомический болевой синдром.

Еще одним, менее частым, источником поясничных болей является ущемление жировых долек в дефектах подкожной фасции. Подобные параспинальные фибролипоматозные узелки на уровень ТXII—LII отражают боль в спину, живот, пах

397

и яичко. Эта боль временно снимается местной инъекцией 2 % раствора новокаина и устраняется окончательно хирургическим удалением этих узелков.

В коже, покрывающей пораженные поясничные мышцы, часто появляются болезненность и сопротивление при взятии кожной складки (панникулез) или трофэдема, исчезающие после инактивации подлежащих миофасциальных ТТ.

Из других причин острых болей в спине стоит назвать системные инфекционные болезни, миозит, опухоли, включая метастазы из грудной железы, яичников и предстательной железы, ретроцекальный аппендицит, расслаивающую аневризму, аорты или тромб-«наездник», желтые, почечные или мочеточниковые камни, нефроптоз, воспаление тазовых органов и эндометриоз Причинами хронических болей, помимо части перечисленных выше, служат анкилозирующий спондилит, остеопороз с компрессионным переломом позвонка, лейкемия с увеличением забрюшинных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, первичная психогенная боль в спине, опухоли почки, простатит и везикулит, сакроилеит и остеит.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 284)

Поверхностные околопозвоночные мышцы. Больного укладывают на здоровую сторону в удобной, расслабленной позе с подушкой, подложенной под живот. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет выявить напряженные утолщения, содержащие миофасциальные ТТ. Степень их растяжения регулируется подтягиванием коленей к грудной клетке.

При поверхностной пальпации определяют участки болезненности и нередко — отраженную боль.

Глубокие околопозвоночные мышцы. В положении больного на боку или сидя с

наклоном вперед осматривают позвонки с целью выявления западения или уплощения между ними. Для определения болезненности постукивают или нажимают на верхушки остистых отростков. При обнаружении этих симптомов

производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками позвонков и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка, где и локализуется наибольшая болезненность.

10. СДАВЛЕНИЯ

Разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительную функцию кожи. На пути к коже они проходят сквозь околопозвоночные мышцы, и неудивительно, что многие больные с активными ТТ в этих мышцах в дополнение к боли предъявляют жалобы, связанные со сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожи спины. Медиальные ветви нервных

разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства грудных сегментов выше ТVI, проходя через полуостистую и длиннейшую мышцы. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже ТVI, подвергаясь опасности сдавления подвздошно-реберной мышцей.

Richter сообщил о 500 больных с симптомами сдавления нервов. Примерно

половина из них была излечена при инъекции раствора анестетика в болезненную зону. Он также поделился опытом устранения болей у 144 пациентов посредством хирургического иссечения сдавленного нерва или ущемленной жировой дольки.

398

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Неврологические расстройства в верхнем отделе поясницы обычно вызываются сдавлением нижних грудных дорсальных веточек утолщенными волокнами подвздошно-реберной мышцы поясницы.

Рис. 284. Обследование мышц, разгибающих позвоночник, на правой стороне. При положении

больного на боку с подтянутыми к груд ной клетке коленями мышцы спины расслабляются.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Мышцы глубокой околопозвоночной группы обычно поражаются изолированно, а более поверхностные — совместно с функционально родственными, преимущественно с одноименными контралатеральными.

При активности ТТ, локализованных в длиннейшей и подвздошно-реберной мышцах, нередко поражаются широчайшая и квадратная мышцы вторично или в результате воздействия общего причинного фактора. Ассоциативные ТТ могут возникнуть также в нижней, а иногда и в верхней задних лестничных мышцах.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 285, 286)

Поверхностные околопозвоночные мышцы. Используют одну из двух позиций сидя на расстяжение. Менее растягивающая позиция применяется главным образом при поражении длинных грудных околопозвоночных мышц. Более

расстягивающая позиция при длительном сидении в дополнение к сильному воздействию на грудные околопозвоночные мышцы расстягивает пояснично- крестцовую, ягодичные мышцы и заднюю группу мышц бедра.

Больной должен сесть в кресле, ноги расставлены, ступни упираются в пол, туловище наклонено вперед, голова свешена, руки расслаблены, свисают между коленей (см. рис.285,а). После кратковременного орошения хладагентом больных зон врач с нарастающей силой надавливает на затылок и шею больного, проводя орошение параллельными рядами вдоль и с обеих сторон от позвоночника. В то же самое время, чтобы усилить сгибание позвоночника, больному предлагают сделать глубокий вдох и подают команду «держать спину». Команда «выгнуть спину» обычно заставляет больного скорее разогнуть туловище, чем согнуть. После орошения на спину лежащего больного накладывают горячий компресс. Затем следует легкая физзарядка.

399

Рис. 285 Процедура растяжения и обезболивания мышц, разгибающих позвоночник, справа а — растяжение в основном мышц грудного отдела б —

растяжение нижних грудных и поясничных околопозвоночных мышц а также ягодичных мышц и подколенных сухожилий Задние мышцы растягиваются и обезболиваются с обеих сторон

Рис. 286. Процедура растяжения и обезболивания

глубоких околопозвоночных мышц справа Для достижения полного растяжения мышц иногда необходимо нанести хладагент на кожную поверхность над подвздошно-реберной мышцей

груди

Для более сильного растяжения мышц спины применяется другое положение больной садится на ровную поверхность, ноги вытянуты и разогнуты в коленях (см рис 285, б) Орошение проводят, как описано выше, сверху вниз, включая область ягодиц.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 286). Для растяжения

многораздельных мышц и вращателей позвоночник сидящего больного сгибают и одновременно ротируют, в ту же сторону поворачивая лицо. Для облегчения этих движений нажимают на противоположное плечо больного (см рис 286)

Одновременно с растяжением мышц производят орошение кожи хладагентом от средней линии в косом направлении над пораженными мышцами.

Если этими манипуляциями не удается устранить болезненность околопозвоночных ТТ и восстановить нормальное сгибание туловища, то можно

ожидать эффекта от ишемической компрессии оставшихся болезненных точек Может оказаться полезным и глубокий массаж (петриссаж).

Для устранения тугоподвижности в мелких суставах поз воночника применяются особые манипуляции.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 287)

Практика введения игл в болезненные точки поясничных мышц для лечения поясничной боли не нова. В 1912 г Osier писал «При люмбаго иглоукалывание в остром периоде является самым эффективным лечением Иглы длиной от 7,5 до 10

400

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/