6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство
.pdfпорция участвует в поднимании лопатки, и ее активность нарастает со степенью поднимания руки.
5.Прочное удерживание медиального края лопатки у грудной клетки.
6.Расправление грудной клетки при физзарядке
7.Некоторые авторы указывают, что нижние волокна ПЗМ расслабляют лопатку, хотя ни прямой стимуляцией, ни электромиографически это не
подтверждается
8.Оригинальные наблюдения и изучение стимуляции у лиц с патологией мышц показали, что ПЗМ участвует в осуществлении сильного вдоха. Это заключение было подтверждено другими авторами. Однако участие ПЗМ в осуществлении вдоха было опровергнуто множественными ЭМГ- исследованиями у здоровых людей.
9.ПЗМ не нуждается в электрической стимуляции для удержания плеча при поднимании тяжести, как это считалось раньше .
При ЭМГ во время воспроизведения вождения автомобиля отмечена активность ПЗМ почти во всех случаях поворота руля в противоположную сторону
5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА
К мышцам-синергистам, участвующим в оттягивании лопатки, относятся малая грудная и верхние волокна большой грудной. ПЗМ помогает трапециевидной мышце в поднимании суставной впадины лопатки.
Оттягиванию лопатки препятствуют горизонтальные волокна широчайшей мышцы спины, ромбовидная и средние волокна трапециевидной. Антагонистами
поднимания лопатки служат более вертикальные волокна широчайшей мышцы спины и большая грудная мышца.
6. СИМПТОМЫ
Грудная боль, исходящая из активных ТТ и ПЗМ, в тяжелых случаях отмечается в покое. При меньшей активности миофасциальных ТТ боль можно несколько успокоить глубоким дыханием. Сходные болевые ощущения бывают и при ТТ, локализованных в косых мышцах живота. Бегуну приходится надавливать на болезненное место или растирать его, чтобы не сойти с дистанции. Больному трудней найти удобное место в постели, часто он не может лежать на пораженной мышце.
Больные с миофасциальным синдромом указывают, что у них «короткое дыхание» из-за болезненности глубокого вдоха. Часто они не могут закончить обычное предложение, не переводя дыхание, особенно это их беспокоит при разговоре по телефону. Ограничение подвижности грудной клетки ведет к уменьшению жизненной емкости легких.
ТТ, локализованные в ПЗМ, усиливают боль, возникающую при инфаркте миокарда. После инактивации ТТ, расположенных в ПЗМ и грудных мышцах слева, интенсивность боли снижается.
381
Боль редко усиливается при движении плеча, но может нарасти при попытке сильно оттянуть лопатку.
7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ в ПЗМ могут быть активированы растяжением мышцы при очень быстром или продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой или сильном кашле при респираторном заболевании. Вероятность появления ТТ в ПЗМ увеличивают истерия и сильное возбуждение.
Казалось бы, что больные с эмфиземой легких не предрасположены к развитию ТТ, но те все же появляются в результате чрезмерного расправления грудной клетки, ведущего к растяжению ПЗМ.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Опущение плеча и выступание верхнего края и ости лопатки являются следствием оттягивания и ротации лопатки напряженной ПЗМ. Отстояние лопатки хорошо видно со спины. Спереди отмечается округление плеча, как при активных ТТ большой грудной мышцы, но для последней более характерно двустороннее поражение.
Чувство недостатка воздуха сопровождается частым поверхностным дыханием, которое нормализуется после инактивации всех ТТ, локализованных в ПЗМ.
Активные ТТ в ПЗМ уменьшают расправление нижнего отдела грудной клетки. При вдохе больной может расправить верхний отдел грудной клетки, в то время
как изменение окружности грудной клетки по нижней границе ребер показывает явно недостаточное ее расправление. Инактивация миофасциальных ТТ устраняет эту диспропорцию, уменьшает боль при дыхании и диспноэ, что приводит к увеличению жизненной емкости легких.
До лечения движения диафрагмы ограничены, но зато с повышенной нагрузкой работают дополнительные дахательные мышцы на шее.
9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 274)
ТТ, локализованные в ПЗМ, обычно располагаются в подкожной порции мышцы по среднеподмышечной линии приблизительно на уровне соска, над V и VI ребрами, но иногда выше или ниже. Для проведения исследования больного укладывают вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой (см. рис. 274). Болезненные точки пальпируются в утолщениях мышцы непосредственно
под кожей и при чрезмерной болезненности появляется локальный судорожный ответ.
10. СДАВЛЕНИЯ
Сдавления нервов при поражении ПЗМ не наблюдалось. Однако два из трех шейных корешков, формирующих длинный грудной нерв, проходят через среднюю лестничную мышцу и могут быть сдавлены при ее поражении. В результате этого может пострадать иннервация ПЗМ.
382
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Из всех мышц, составляющих миотатическую единицу, часто поражается только ПЗМ.
При укорочении и нарушении функции ПЗМ могут перерастягиваться ее основной антагонист — широчайшая мышца спины и к удивлению добавочные дыхательные мышцы — лестничные и грудиноключично-сосцевидные. ТТ, развивающиеся в этих мышцах, могут быть латентными долгое время.
Рис. 274. Пальпация трнггерной точки в передней зубчатой мышце. Пальпация осуществляется на уровне VI ребра непосредственно перед средней подмышечной линией. Ретракция плеча приводит
к смещению передней стенки подмышечной ямы и средней подмышечной линии
12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 275)
Больной лежит на боку спиной к врачу и с оттянутой кзади рукой (см. рис. 274, а).
До и во время сильного растяжения ПЗМ производят орошение хладагентом покрывающей ее кожи в направлении спереди назад. Оттягивая руку кзади и вниз, больного переводят в положение, показанное на рис. 275, б. Таз больного фиксируется подставленным бедром врача для продолжения растяжения ПЗМ. Во
время растяжения больной задерживает дыхание на полном вдохе для расправления нижнего отдела грудной клетки. На фоне растяжения мышцы продолжают орошение кожи хладагентом сначала параллельными полосами, как показано на рис. 275, а, от миофасциальной ТТ кзади по ходу мышечных волокон, затем над задней зоной отраженной боли и, наконец, — над передней (см. рис. 275,6). Орошение продолжают по руке до ладони в случае существования болевого паттерна в этой зоне.
Вместо лечения растяжением и орошением можно с успехом применить ишемическую компрессию миофасциальных ТТ. Пальцевое давление также
полезно для выявления остаточных ТТ после лечения растяжением и орошением и инъекцией обезболивающего средства.
383
Рис. 275. Процедура растяжения и обезболивания
правой передней зубчатой мышцы
а — первоначальное положение больного, б — полная ретракция правой лопатки, приводящая к
эффективному растяжению передней зубчатой мышцы, если таз фиксирован в исходном
положении
13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 276)
В таком же положении, как для проведения растяжения и орошения,
поверхностной пальпацией локализуют активную ТТ в ПЗМ и фиксируют ее между пальцами одной руки. Иглу вводят под острым углом до ТТ, которая расположена в тонком слое мышцы между кожей и ребром (см. рис. 276). Болевая реакция при контакте иглы с активной ТТ обычно менее выражена, чем у многих других мышц.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больные должны избегать или видоизменять движения, которые склонны вызывать и реактивировать миофасциальные ТТ в ПЗМ. Их следует обучать прочищать горло, не дожидаясь кашля, ровно дышать (см. раздел 14 главы 20), избегать толкательных движений, поднимания тяжелых предметов над головой и подтягивания на руках.
Рис. 276. Инъекция в триггерную точку передней лестничной мышцы. Иглу вводят в мышцу на уровне пересечения VI ребра и средней подмышечной линии в сторону ребра. Следует помнить, что при ретракции лопатки и плеча линия смещается назад.
Во избежание растяжения ПЗМ во время сна необходимо подкладывать под руку подушку, удерживающую лопатку от заваливания кпереди, как показано на рис. 22.7В.
Полезно упражнение по саморастяжению ПЗМ: в положении сидя с небольшим наклоном кпереди больной заводит за спину руку с пораженной стороны,
384
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
захватывает ее запястье другой и тянет в здоровую сторону, что ведет к отведению лопатки кзади.
Надо также научить больного упражнению на растяжение в дверном проеме с положением рук в нижней и средней позиции (cм. рис. 257).
385
НИЖНЯЯ ЗАДНЯЯ ЗУБЧАТАЯ МЫШЦА («НАДОЕДЛИВАЯ ОСТАТОЧНАЯ БОЛЬ В СПИНЕ»)
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 277)
Активная триггерная точка (ТТ) в нижней задней зубчатой мышце (НЗЗМ)
вызывает болезненные ощущения в нижней части спины и в области нижних ребер (см. рис. 277).
2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 278)
Медиально НЗЗМ прикрепляется к остистым отросткам двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Латерально ее 4 зубца прикрепляются к 4 ребрам медиальней их углов (см. рис. 278). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII ребрам. Изредка мышца отсутствует полностью.
Рис. 277. Распределение боли, вызванной активной триггерной точкой (показано крестиком), локализованной в правой нижней задней зубчатой мышце. Зона основной боли окрашена сплошным красным цветом, зона разлитой боли — красными точками
3. ИННЕРВАЦИЯ
НЗЗМ иннервируется ветвями передних первичных разветвлений корешков Ти — Тхн.
4. ДЕЙСТВИЯ
НЗЗМ обычно считают мышцей выдыхания, поскольку она удерживает нижние ребра от натяжения их диафрагмой. Однако ЭМГ-исследования не подтверждают участие мышцы в акте дыхания. Очевидно, ее одностороннее сокращение помогает повороту, а двустороннее — разгибанию позвоночника.
5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА
НЗЗМ служит синергистом подвздошно-реберной и длиннейшей мышц груди, при одностороннем сокращении — для ротации, а при двустороннем — для разгибания позвоночника. В качестве мышцы для осуществления выдоха она действует синергично с квадратной мышцей поясницы.
386
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 278. Прикрепления нижней задней зубчатой
мышцы
6. СИМПТОМЫ
После инактивации ТТ, локализованных в больших мышцах спины, в нижнем отделе спины может остаться ноющая боль, уменьшающаяся после поворотов и разгибания туловища.
Глубокое дыхание и кашель не провоцируют боли в НЗЗМ в отличие от передней зубчатой мышцы и квадратной мышцы поясницы.
7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
НЗЗМ — одна из многих мышц спины, которые подвергаются
растяжению при комбинированном подъеме тяжести, повороте туловища и растягивании спины. Примером может служить работа поднятыми над головой руками, стоя на лестнице. Активации ТТ, локализованных в НЗЗМ, способствуют парадоксальное дыхание и разная длина ног.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
У больного может отмечаться небольшое ограничение сгибания туловища в грудопоясничном отделе, разгибания корпуса и его ротации в сторону от пораженной стороны.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Болезненные ТТ выявляют при поверхностной пальпации у прикрепленной НЗЗМ к ребрам. Локальный судорожный ответ обычно отсутствует. Он появляется лишь при грубой пальпации и инъекции в активную ТТ.
10. СДЛВЛЕНИЯ
При поражении НЗЗМ не наблюдаются.
387
11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Как в случае с клювовидно-плечевой мышцей, активные ТТ в ПЗЗМ обычно выявляются после дезактивации ТТ, локализованных в ассоциативных мышцах. Для НЗЗМ такими мышцами являются прилежащие подвздошно-реберная и длиннейшая мышца груди.
12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Они наиболее эффективны после инъекции в пораженную мышцу. Перед
надавливанием на мышцу с целью ее растяжения кожи на ней кратковременно орошают хладагентом. Больной сидит, наклонившись вперед. Врач оттягивает плечо больного кпереди, чтобы согнуть и ротировать туловище в грудопоясничном отделе. Одновременно с этим хладагент наносят параллельными рядами над мышцей и паттерном отраженной боли. Затем кожу согревают горячим компрессом.
Лучший эффект удается получить, если растяжению и обезболиванию предпослать ишемическую компрессию ТТ.
13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 279)
Больной лежит на здоровом боку. В зависимости от места прикрепления пораженного мышечного зубца иглу под острым углом (чтобы не попасть в межреберье) направляют к соответствующему ребру (см. рис. 279). При
попадании иглы в ТТ возникает характерный локальный судорожный ответ и устраняется дискомфорт в пораженной зоне.
После инъекции мышцу растягивают, кожу над ней орошают хладагентом и прикладывают горячий компресс.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Многие из необходимых корригирующих действий описаны в других главах. Они включают упражнение «поднять окурок» для коррекции компенсаторного сколиоза, появляющегося при деформации половины таза в положении сидя или в положении стоя при укорочении ноги (см. главы 4 и 48), коррекцию парадоксального дыхания (см. рис. 20.13), сидение в кресле с адекватной поясничной поддержкой (см. рис. 256, д), стойку с нормальным поясничным лордозом (см. рис. 256, в) и, наконец, сон на твердом матрасе, не дающем прогиба.
388
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 279. Инъекция в активную ТТ нижней задней зубчатой мышцы. Игла направлена в сторону ребра, а не между ребрами.
389
ГРУДОПОЯСНИЧНЫЕ ОКОЛОПОЗВОНОЧНЫЕ МЫШЦЫ («ЛЮМБАГО»)
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 280, 281]
Триггерные точки (ТТ) могут появиться на любом сегментарном уровне околопозвоночных мышц, и определение глубины залегания мышечного слоя, в котором они локализованы, часто бывает затруднительно.
Было отмечено, что у детей болевые паттерны, исходящие из длиннейшей и многораздельных мышц сходны с таковыми у взрослых больных .
Мышца, выпрямляющая позвоночник (рис. 280). Наиболее часто активные ТТ появляются в длиннейшей и подвздошно-реберной мышцах груди. Последняя отражает боль преимущественно кверху, а подвздошно-реберная мышца поясницы и длиннейшая мышца груди — главным образом книзу.
Паттерн отраженной боли из ТТ, локализованных в подвздошно-реберной мышце на среднегрудном уровне (см. рис. 280, а) распространяется к плечу и латерально
— по грудной стенке.
Симптомы поражения левой подвздошно-реберной мышцы груди можно спутать с признаками грудной жабы, а правой или обеих — с картиной плеврита.
ТТ, локализованные в подвздошно-реберной мышце на нижнегрудном уровне (см. рис. 280,6), могут отражать боль вверх, поперек лопатки и на переднюю брюшную стенку, а также вниз, к пояснице. Боль, отраженная кпереди, может быть принята за висцеральную.
Из ТТ подвздошно-реберной мышцы на верхнем поясничном уровне (см. рис. 280,в) боль отдается четко вниз к центру ягодицы и заднюю поверхность бедра. «Фиброзит» подвздошно-реберных мышц служит основной причиной болей, описанных под диагнозом «люмбаго». Обычно пациент описывает болевой паттерн «сверху донизу» при отражении боли из подвздошно-реберных ТТ, а при
поражении нижнего отдела прямой мышцы живота указывает на такую же болезненную область, но с другой стороны.
Миофасциальные ТТ, локализованные в нижнем грудном отделе длиннейшей мышцы спины (см. рис. 280, г), отражают боль в ягодицу. Этот отдаленный источник ягодичной боли часто не выявляется. Боль, исходящая из нижних волокон широчайшей мышцы спины, передается на несколько сегментов каудальнее, но в пределах поясничной области (см. рис. 280, г). Это второй мышечный источник «люмбаго».
Lange в 1931 г. описывал поражение мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне поясницы как частую причину «люмбаго» и крестцовой боли. В дальнейшем сообщалось о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, выпрямляющей позвоночник, при мышечном ревматизме.
Kellgren составил карту паттернов отраженной боли на основании
экспериментальной инъекции гипертонического раствора хлористого натрия в
390
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/