6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

5. МИОТАТИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

Сгибатели кисти и пальцев. Все сгибательные движения пальцев происходят при участии разгибателя пальцев. При разогну том положении пальцев функцию сгибания в пястно-фаланговых суставах осуществляют межкостные и червеобразные мышцы.

При сгибании кисти в запястье работе сгибателей пальцев и запястья помогает длинная ладонная мышца/ В сгибании большого пальца участвуют его короткий и длинный сгибатели. Элек тромиография показывает, что активным антагонистом сгибания кисти в запястье является лучевой разгибатель запястья. Общие сведения о разгибателях кисти и пальцев приведены в главе 34.

Круглый пронатор. Он помогает квадратному пронатору. Плечелучевая мышца может участвовать в пронации, когда предплечье находится в положении крайней супинации (см. главу 34).

6. СИМПТОМЫ

Сгибатели кисти и пальцев. Больные с ТТ, локализованными в мышцах-сгибателях предплечья, жалуются на трудности пользования ножницами при разрезании плотного материала или жести или занятиях садовыми работами. В противоположность этому активные ТТ мышц-разгибателей не создают больным каких-либо проблем при работе с ножницами.

Активные ТТ разгибателей пальцев мешают делать завивку волос и вставлять заколки в прическу.

Больные с активными ТТ круглого пронатора из-за болезненности не могут сделать ладонь ковшиком и супинировать кисть с тем, чтобы сгрести монеты со стола. Для выполнения такого задания им приходится поворачивать руку в плечевом суставе, подключая мышцы плеча.

При активности ТТ, локализованных в разгибателях пальцев, нарушается и функция сгибания пальцев.

7. АКТИВАЦИЯ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Слабые сжимания кисти активизируют ТТ, локализующиеся в мышцах собственно кисти, а сильный захват кистью — ТТ, расположенные в сгибателях запястья и кисти. Примерами могут служить лыжник, сильно и длительно сжимающий лыжные палки, и каменщик, крепко держащий мастерок с короткой ручкой.

Появление активных ТТ в сгибателях пальцев у шофера может быть следствием сильного сжимания рулевого колеса, особенно если кисть захватывает его верхнюю часть и согнута в запястье. Обычно симптоматика развивается после

длительного и утомительного вождения автомобиля

Пассивное растяжение разгибателей пальцев при полном сгибании пальцев и запястья может вызвать внезапную кратковременную активацию ТТ, локализованных в сгибателях пальцев и кисти.

311

Активация миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца вызывает симптомы состояния, которое можно назвать «нескладный палец». Оно развивается в результате вращения, сгибания и растяжения большого пальца. Эти движения могут перерастягивать и другие мышцы, имеющие отношение к большому пальцу.

Миофасциальная ТТ круглого пронатора активизируется в результате перелома костей в области запястья и локтя.

Рис. 229. Проба на разгибание пальцев а — исходная позиция, б — почти нормальное

разгибание При отрицательной пробе ладони должны быть вместе, а предплечья должны

находиться строго горизонтально

Замыкание триггерного пальца происходит при ущемлении сухожилия с узелком в кольце его влагалища. Точный механизм развития узелка в сухожилии неясен. Может быть, его появление связано с активацией ТТ, локализованной в червеобразной мышце. Один больной реактивировал триггерный палец (средний) при пользовании тростью, изогнутая ручка которой давила на чувствительную зону, находящуюся немного проксимальней головки III пястной кости.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 229)

Когда больного просят полностью супинировать разогнутую кисть с разогнутыми пальцами, то он не может повернуть ее да лее среднего положения, если поражены сгибатели пальцев, лучевой сгибатель запястья или круглый пронатор.

Больной выполняет пальце-разгибательную пробу. Для этого он совмещает кончики пальцев рук (см. рис. 229, а) и затем плотно сводит ладони, переводя предплечья в строго горизонтальное положение (см. рис. 229, б). Активные ТТ мышц-сгибателей выявляются напряжением и болью в зоне отраженной бо ли, специфичной для пораженной мышцы (раздел 1). Поражение определенного

сгибателя пальца может быть определено посредством переразгибания каждого пальца.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ мышц-сгибателей локализуются в проксимальных отделах мышечных брюшек, как показано на рис. 227 Как лучевой, так и локтевой сгибатели запястья

312

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расположены достаточно поверхностно, чтобы выявить их миофасциальные ТТ на основании локального судорожного ответа и паттернов отраженных болей, активированных пальпацией болезненных мест мышцы. Для выявления

локального судорожного ответа предплечье супинируется и кисть безвольно свисает в положение разгибания. Однако поскольку сгибатели пальцев и длинный сгибатель большого пальца расположены глубоко, исследующему приходится производить довольно сильное надавливание, чтобы обнаружить характерный паттерн отраженной боли.

10. СДАВЛЕНИЯ (рис. 230]

Расстройства иннервации, связанные со сдавлением локтевого нерва, хорошо известны под названием «локтевого туннельного синдрома». В случае появления

неврологических симптомов в отдаленные сроки после известной или предполагаемой травмы развившееся состояние иногда именуют «поздним параличом локтевого нерва». Клинические проявления начинаются с нарушений чувствительности IV и V пальцев, включающих дизестезию, жгучую боль и чувство онемения. Может быть и гипостезия. Вовлечение моторных волокон ведет к неловкости и слабости захвата кисти.

Локтевой нерв проходит в борозде позади медиального надмыщелка, прободая медиальную межмышечную перегородку (см. рис. 230, а). Нерв удерживается в борозде с помощью фиброзных ответвлений сухожилия сгибателей, формирующих крышу канала локтевого нерва. Отсюда он входит на предплечье ниже дуги, образуемой плечевой и локтевой головками локтевого сгибателя запястья. Далее он занимает треугольное пространство, окруженное тремя мышцами: локтевым сгибателем предплечья, проходящим поверхностно к внутренней (локтевой) стороне предплечья; поверхностным сгибателем пальцев, лежащим поверхностно и латерально, и расположенным внизу и глубже нерва глубоким сгибателем пальцев. В верхней поло вине предплечья локтевой нерв проходит между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев (см. рис. 230, б).

Kopell и Thompson объясняют появление симптомов сдавления нерва при прохождении его в канале локтевого нерва следующими причинами: 1) фиксацией его при пенетрации меж мышечной перегородки, при вхождении в канал локтевого нерва и прохождении между головками локтевого сгибателя запястья; 2) сдавлением между фиброзной крышей и костью в канале локтевого нерва; 3) наружным сдавлением против под лежащей кости.

Четвертой причиной сдавления нерва может быть миофасциальная. Она очевидна у больных с наличием ТТ, локализованных в поверхностном и глубоком сгибателях пальцев около внутреннего надмыщелка Симптомы, вызванные этим сдавлением, исчезают после инактивации всех активных ТТ в мышцах сгибателях, лежащих ниже локтевого сгибателя запястья, хотя, казалось бы, последний должен быть причиной синдрома сдавления.

Исходя из анатомии, трудно объяснить причину сдавления нерва за счет активации ТТ, локализованных в каком-либо сгибателе.

Harrelson и Newman сообщили о больном с компрессией локтевого нерва в дистальном отделе предплечья, вызванной гипертрофированными волокнами локтевого сгибателя запястья, которые на протяжении 7 см. прикреплялись к

313

сухожилию у места прикрепления его к гороховидной кости. Клинически на этом уровне видимая и пальпируемая масса, окружающая локте вой нерв, была чувствительна к пальпации. Электромиография выявила снижение порога чувствительности и двигательной активности мышц дистальнее запястья. Хирургическое вмешательство, заключавшееся в иссечении гипертрофированных мышечных волокон, избавило больного от неприятных симптомов и неврологических расстройств. Однако остается неясным, было ли сдавление нерва

вызвано лишь механическим воздействием мышечных волокон или здесь имел место и миофасциальный триггерный комплекс.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

ТТ в параллельных сгибателях пальцев и запястья имеют тенденцию развиваться одновременно. Однако они могут появиться только в одной мышце — лучевом сгибателе запястья — при переломе костей в области локтя или при равном по тяжести одиночном переломе.

Активные ТТ сгибателей пальцев могут развиться как сателлитные ТТ,

локализованные в мышцах плеча и шеи и передающие боль на ладонную поверхность предплечья, особенно если ТТ склонны вызывать сдавление нерва. Речь идет о лестничной и малой грудной мышцах.

Миофасциальные ТТ длинного сгибателя больного пальца имеют тенденцию развиваться независимо от активных ТТ других мышц-сгибателей, расположенных на предплечье.

Рис. 230. Анатомические отношения между

локтевым нервом и локтевым сгибателем запястья (окрашено темно красным цветом) Вид сзади а —

сухожильная арка между плечевой и локтевой головками мышцы через которую проходит локтевой нерв, б — поперечный срез, демонстрирующий топографию локтевого нерва, локтевого сгибателя запястья (тёмно-красного цвета), поверх костного и глубокого сгибателей пальцев кисти (светло красного цвета) Срез про веден на несколько см. ниже локтевого сустава в области, где ТТ могут привести к сдавлению

локтевого нерва

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 231)

Для лечения пораженных сгибателей пальцев и запястья больного укладывают в удобную позу, подложив под локти мягкие подушки. Кисти супинированы и свисают за край подлокотника. При этом кисть и пальцы могут быть пассивно разогнуты, когда пясть приводят в положение полной супинации (см. рис. 231, а).

Непосредственно перед растяжением мышц и на его фоне производят орошение кожи хладагентом параллельными полосами от внутреннего надмыщелка до кончиков пальцев над пораженными мышцами и зоны отраженных болей (см.

рис. 231, а).

314

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При лечении длинного сгибателя большого пальца пясть и большой палец разгибают подобным же образом, и орошают лучевую поверхность предплечья от внутреннего надмыщелка до кончика большого пальца (см. рис 231, б). Сразу после этого на локтевую поверхность предплечья накладывают горячий ком пресс.

Эти больные нередко дезинформированы и очень обеспокоены причиной болей.

Воспроизведение боли при надавливании на миофасциальную ТТ демонстрирует ее мышечное происхождение. После лечения отсутствие болей при повторном тесте захвата кистью (см. раздел 8 главы 34) и нормализация силы захвата убеждают больного, что боль имеет миофасциальную природу и поддается лечению.

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 232)

Обычно сгибатели пальцев и кисти довольно хорошо под даются лечению растяжением и орошением и поэтому не требуется инъекций в их миофасциальные ТТ Исключение составляют те ТТ, которые усиливают сдавление локтевого нерва в области локтя, и ТТ, ответственные за развитие синдрома триггерных пальцев. Вслед за инъекцией ТТ производят растяжение и орошение и затем прикладывают горячий компресс.

Сгибатели кисти. Другие авторы также отмечают эффективность инъекции в миофасциальные ТТ этих мышц. Для инъекции в ТТ, локализованную в лучевом сгибателе запястья, локоть больного, лежащего на спине, разгибается и кисть супинируется. Поверхностной пальпацией вы являют миофасциальную ТТ и инъецируют в нее 0,5 % растром новокаина (см. рис 232, а), затем производят пассивное растяжение и накладывают горячий компресс.

Для инъекции в активную ТТ локтевого сгибателя запястья больному, лежащему на спине, предлагают согнуть руку в локте и повернуть ее наружу (см. рис. 232, б). Поскольку ТТ расположена поверхностно, ее легко определяют поверхностной пальпацией. При попадании иглы в миофасциальную ТТ часто наблюдается локальный судорожный ответ.

Сгибатели пальцев. Зона болезненности в поверхностных сгибателях определяется поверхностной пальпацией и анестезируется новокаином. ТТ, локализованные в глубоких мышцах сгибателях, обычно располагаются приблизительно на 3 см. дистальнее внутреннего надмыщелка. Они иногда служат причиной сдавления локтевого нерва и инъекции в них осуществляются, как это показано на рис 232, в для локтевого сгибателя запястья, исключая случаи, когда ТТ лежат глубже и иглу нужно вводить на глубину до 2 см. При этом кончик иглы располагается под локтевым сгибателем запястья, в глубоком сгибателе пальцев. Может создаться впечатление, что здесь существует целое семейство ТТ, локализованное в нескольких мышцах. Для инактивации миофасциальных ТТ

этой зоны нередко вре менно блокируют локтевой нерв инъекцией раствора новокаина, анестезия нерва проходит через 15-20 мин.

Каждую мышцу после введения новокаина необходимо сразу растянуть, как правило, во время орошения хладагентом. Затем необходимо наложить горячий комресс.

315

Триггерный палец. Симптомы триггерного пальца обычно быстро исчезают после инъекции, но для полного восстановления функции требуется несколько дней после лечения. Иглу устанавливают по средней линии пальца и вводят в

центр болезненной точки, на глубину, достигающую фиброзного кольца,

располагающегося вокруг сухожилия сгибателя несколько проксимальнее головки пястной кости (см. рис. 232, в). Вводят 1—1,5 мл 0,5 % раствора новокаина. Локальный судорожный ответ не наблюдается. Эта ТТ может быть чисто фасциальной и не иметь отношения к мышечной ткани.

По наблюдениям Travell, у одного больного, имевшего симптомы триггерного пальца, которые появились 10 лет назад после травмы верхней конечности, палец сразу и навсегда «разомкнулся» в результате единственной инъекции.

Рис. 231. Процедура растяжения и обезболивания сгибателей запястья и пальцев, пораженных триггерными точками (показано крестиками)

а — растяжение и обезболивание лучевого н локтевого сгибателей запястья и сгибателей пальцев, б — растяжение и обезболивание длинного сгибателя большого пальца кисти

Методом выбора лечения является наложение гибкой шины на проксимальный межфаланговый сустав для ограничения сгибания пальца на период, достаточный для значительного уменьшения частоты клинических симптомов.

316

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Синдром триггерного пальца, очевидно, имеет фасциальное происхождение и не может быть устранен упражнениями с растяжением мышц. Поэтому больным с

этим синдромом надо избегать нажатий ручкой трости или инструмента на болевые точки.

318

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЫШЦА, ПРИВОДЯЩАЯ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ КИСТИ, И МЫШЦА, ПРОТИВОПОСТАВЛЯЮЩАЯ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ КИСТИ; ТРИГГЕРНЫЙ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ

(«НЕЛОВКИЙ БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 234)

Мышца, приводящая большой палец кисти (МПриБПК)

Активная триггерная точка (ТТ) МПриБПК вызывает тупую боль вдоль наружной

поверхности большого пальца у его основания дистальнее запястной кожной складки (см. рис. 234, а). Зона разлитой болезненности включает ладонную поверхность первого пястно-фалангового сустава, а также может распространяться на большой палец (БП), возвышение тенара и дорсальную поверхность межпальцевой перепонки.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (МПроБПК). Боль от ТТ, локализованных в этой мышце, отражается на ладонную поверхность БП и на участок по радиаль ноладонной поверхности запястья, на который больной обычно надавливает пальцем, чтобы локализовать боль (см. рис. 234, б).

Рис. 234. Локализация триггерных точек (показано крестиками) в двух мышцах большого пальца

кисти и распределение вызванных ими болей (красные зоны) кисть правой руки, а — мышца, приводящая большой палец кисти;

б — мышца, противопоставляющая большой палец кисти.

2. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 235)

МПриБПК прикрывает промежуток между большим и указа тельным пальцами. Обе его головки, косая и поперечная, лежат под сухожилием длинного сгибателя

319

БП и прикрепляются латерально к локтевой поверхности основания проксимальной фаланги БП (см. рис. 235, ) вместе со сгибателем и короткой отводящей мышцей БП (см. рис. 235, б). Медиально косая головка МПриБПК прикрепляется к основанию II и III пястных костей и к головчатой кости. Поперечная головка прикрепляется медиально к дистальным 2/з III пястной кости по ее ладонной поверхности.

МПроБПК. Медиально данная мышца прикрепляется к трапециевидной кости запястья и к удерживателю сгибателей, а латерально и дистально — вдоль всей длины I пястной кости по ее радиальной поверхности.

Эта мышца лежит ниже короткой мышцы, отводящей ВПК, между поверхностной и глубокой головками короткого сгибателя ВПК (см. рис. 235,6). При пальпации она неотличима от двух вышележащих мышц, в которых могут локализоваться ТТ, описываемые в данной книге в разделе МПроБПК.

Триггерный большой палец кисти. Повидимому, булавовидное утолщение

сухожилия длинного сгибателя ВПК ущемляется в узком сухожильном влагалище сгибателя на уровне головки I пястной кости, где сухожилие тесно прилежит к БПК после прохождения между двумя головками короткого сгибателя БПК. Этот триггерный феномен сходен с описанным для сухожилий сгибателей пальцев (см. главу 38).

Рис. 235. Прикрепления мышцы большого пальца кисти.

Кисть правой руки:

а — мышца, приводящая большой палец кисти, и мышца, противопоставляющая большой палец

кисти после удаления коротких сгибателей и отводящей мышцы большого пальца кисти; б — топография сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

3. ИННЕРВАЦИЯ

МПриБПК Эта мышца иннервируется глубокой ладонной ветвью локтевого нерва из спинномозговых нервов CVIII и ТI.

МПроБПК иннервируется ветвью срединного нерва из спин номозговых нервов

CVI и СVII.

320

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/