6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

сокращение разгибателя. Для восстановления функции мышцы показано перемещение и подшивание сухожилия хирургическим путем.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

О степени ограничения движений можно судить по способности больного коснуться кончиками пальцев ладонных подушечек при разогнутом положении кисти (рис. 206). Напряженность (сопротивление растяжению) пораженной мышцы разгибателя ведет к отставанию пальца от остальных, отстоянию его от ладонной подушечки, как это показано на рис. 206 на примере среднего пальца. Пассивное приведение пальца к ладони болезненно.

Под воздействием миофасциальных ТТ разгибателя пальцев отмечается ослабление захвата кисти при рукопожатии. Для сравнения целесообразно исследовать обе кисти одновременно. Чувствительность этого теста увеличивается, если при рукопожатии кисть держать несколько согнутой и отклоненной в локтевую сторону, нежели разогнутой или в нейтральном положении. Этот тест может выявить одну слабость без боли, когда ТТ еще не проявились.

Чувствительность проксимального межфалангового сочленения обычно сочетается с одеревенелостью пальца и болезненностью, обусловленной миофасциальными ТТ разгибателя пальца; когда это не сопровождается отраженными болями в суставе. Картина может быть аналогичной тендовагиниту в сочетании с ТТ, локализованными в волокнах длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. главу 30). Оба эти состояния можно полностью устранить инактивацией ТТ соответствующей мышцы.

Когда длинный разгибатель большого пальца на фоне активности ТТ растягивался посредством пассивного сгибания пальца, о появлялась боль в пальце и межфаланговой зоне. Нагрузка на мышцу при активном сопротивлении разгибанию большого пальца также причиняла боль.

Рис. 206. Положительная пальцевая проба при поражении разгибателя только среднего пальца.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Пальпация ТТ, локализованной в разгибателе среднего пальца, вызывает один из самых частых и наиболее легко выявляемых судорожных ответов. Эта точка располагается в 3—4 см. дистальнее и слегка позади головки лучевой кости, которая находится в 2 см. или немногим дальше наружного надмыщелка (рис. 207). Нередко ТТ пассивна, и только в случае ее активности у больного появляется спонтанная боль в среднем пальце.

281

Межфасциальные ТТ сухожилий разгибателя пальцев, идущих к безымянному пальцу и мизинцу, локализовать сложно, поскольку они расположены в толще мышцы под апоневрозом, частично прикрывающим ее. Они находятся вблизи локтевого разгибателя запястья, мышечная часть которого располагается по наружной поверхности локтевой кости и проецируется на подлежащий супинатор. При пальпации они вызывают отраженную боль в запястье и кисти, иногда — проксимальнее в области наружного надмыщелка. Точность их нахождения подтверждается локальным судорожным ответом.

Активная ТТ разгибателя указательного пальца обнаруживается в дистальной порции мышцы при стимуляции сдавлением. на проецирует боль не в палец, а в запястье. Эта точка сама проявляется редко, и о ее существовании судят по сохранению боли в запястье после инактивации других ТТ.

Появление ТТ в мышцах предплечья, осуществляющих движения большого пальца, отмечается редко. Очевидно, причиной этого является минимальное участие длинного и короткого разгибателей большого пальца в его сгибании. К тому же палец имеет на одну фалангу меньше остальных.

10. СДАВЛЕНИЯ

При активности ТТ, локализованных в разгибателе пальцев, давления нервов не наблюдалось.

Рис. 207. Пример локального судорожного ответа. Щипковая пальпация ТТ, локализованной в волокнах, разгибающих средний палец, вызывает разгибательное движение этого пальца. Этот ответ

появляется как при наличии латентной ТТ в мышце, так и при отсутствии каких-либо симптомов у взрослых.

11. АССОЦИАТИВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Если ТТ не активируются специфическим воздействием или повреждением разгибательной мускулатуры, они обычно ассоциируются с «теннисным локтем». Как правило, первым вовлекается супинатор, затем плечелучевая мышца и длинный лучевой разгибатель запястья. С течением времени и в связи с

постепенным вовлечением в патологический процесс разгибателей среднего и безымянного пальцев появляется болезненность при захвате и вращательных движениях кисти. На основании этого можно предположить появление миофасциальных ТТ в локтевом разгибателе запястья.

12. РАСТЯЖЕНИЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (рис. 208)

Больной сидит в кресле с удобными подлокотниками так, чтобы локоть поддерживался в разогнутом положении; кисть и пальцы полностью согнуты (см. рис. 208). При сгибании только пальцев или запястья не удается растянуть разгибатели пальцев настолько, чтобы инактивировать ТТ при воздействии хладагента. Врач должен согнуть все пальцы больного с одновременным

282

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сгибанием кисти, проводя орошение параллельными полосами над мышцей и зонами отраженных болей. Если ТТ разгибателей безымянного пальца и мизинца отражают боль в область наружного надмыщелка, то производят дополнительное орошение этого участка. Затем делают горячее обертывание предплечья.

После лечебных мероприятий показана постепенно нарастающая двигательная нагрузка. При этом следует избегать перенапряжения пораженной мышцы во избежание ее повреждения. Некоторых больных, начинающих по-спартански упражнять ослабленную мышцу, необходимо предостеречь от выполнения болезненных движений, чтобы предотвратить ухудшение состояния. Полезны медленные пассивные разгибательные движения на границе с болью, активные

же и болезненные сокращения сухожилий ведут к усилению активности триггерного механизма.

Рис 208. Процедура растяжения и обезболивания разгибателя пальцев кисти. Крестиком отмечена

зона локализации ТТ

13. ИНЪЕКЦИЯ И РАСТЯЖЕНИЕ (рис. 209)

Мы, как и другие исследователи, обнаружили, что инъекция в область триггерной

точки разгибателя пальцев приводит к исчезновению миофасциальных симптомов

Для выполнения инъекции больного укладывают на спину, уки лежат свободно с расслабленными кистями и пальцами, при этом разгибатели немного растянуты.

После инъекции мышцу пассивно растягивают до полного сгибания пясти и пальцев, одновременно проводя орошение, и затем накладывают горячий компресс. Последующие мероприятияте же, что и после лечения растяжением и обезболиванием.

Разгибатель пальцев. Миофасциальные ТТ разгибателя среднего пальца определяют пальпацией и в них вводят 0,5 % раствор новокаина (см. рис 209, а)

При попадании иглы в ТТ отмечается судорожный ответ и появление характерной для этой мышцы боли.

ТТ разгибателей безымянного пальца и мизинца располагаются между ТТ волокон разгибателя среднего пальца и локтевого разгибателя запястья Иглу продвигают в направлении точки глубокой болезненности (см. рис 209, б) Не всегда удается

четко определить местонахождение этой точки в разгибателе пальца или в подлежащем супинаторе После инактивации ТТ в разгибателях сразу восстанавливается сила захвата кисти При инъецировании этих ТТ изредка случается попадание иглы в глубокую ветвь лучевого нерва, что вызывает его блокаду. Поэтому больного следует предупредить заранее о возможном развитии

283

временной слабости мышц-разгибателей. Это явление проходит через 15—20 мин после инъекции 0,5 % раствора новокаина.

Разгибатель указательного пальца. Его ТТ определяется поверхностной

пальпацией в брюшке мышцы приблизительно по середине между лучевой и локтевой костями, поскольку разгибатель пальца на пути к локтевой кости пересекает предплечье (см. рис 209).

Рис 209. Инъекции в триггерные точки

разгибателя пальцев кисти

а — инъекция в разгибатель III пальца

б — инъекция в разгибатели IV и V

пальцев При инъекции в глубокие слои этих мышц анестезирующеевещество иногда достигает ТТ локализованной в супинаторе и вызывающей боль в латеральном надмыщелке в — инъекция в разгибатель указательного пальца.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Активное воздействие

Больного обучают избегать перегрузки разгибателей пальцев. При сжатии или вращении кистью, как при игре в теннис, больной должен держать кисть слегка разогнутой и отведенной радиально.

284

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 210. Положение пальцев при отвинчивании крышки у банки.

а — правильное положение, б — неправильное положение.

При этом положении высокая вероятность растяжения разгибателей пальцев кисти

Сдавление от повторяющихся рукопожатий можно уменьшить, протягивая руку «лодочкой» и слегка разгибая кисть, чтобы другое лицо не смогло сильно ее сдавить. Таким образом, больной использует двуглавую мышцу плеча вместо мышц предплечья, чтобы согнуть локоть, встав между гостями, может грациозно подавать им правую и левую руку попеременно. Наружную поддержку кисти может осуществлять кожаный ремешок (манжета), который предотвращает перерастяжение разгибателей на предплечье. К сожалению, кожаные ремешки для таких целей промышленностью не выпускаются, а эластичные не так эффективны.

Рис. 211. Упражнение по растяжению мышц кисти по методу Artisan.

См. объяснение в тексте.

285

Рис. 212. Упражнение «встряхивание пальцев» для длинных разгибателей пальцев кисти и запястья.

С помощью мышц плечевого пояса и плеча больной трясет расслабленными кистями и пальцами.

Больному необходимо избегать болезненных движений, чтобы мышцы отдыхали и выздоравливали. С улучшением функции пораженных мышц показано постепенное увеличение объема и разнообразия движений.

Наиболее типичной ошибкой при разработке разгибателей кисти служит захват крышки банки при открывании, таким образом, как это показано на рис. 210,6. При несколько разогнутом запястье и использовании всей руки как рычага (см. рис. 210, а) воздействие на разгибатели кисти значительно уменьшается.

Упражнения

Для людей, чья работа связана с длительным напряжением кистей и частыми движениями пальцев, особенно показаны «движения ремесленника» (рис. 211) и встряхивание пальцев(рис. 212). Эти упражнения подходят, например, для лиц, выполняющих точные работы, для пианистов, писателей.

Исходное положение для упражнения «движения ремесленника»: кисти находятся перед лицом, пронированы, пальцы разведены и разогнуты (см. рис. 211). По мере медленной супинации кистей пальцы сгибаются в кулак, начиная с мизинца, кисть полностью супинируется и сгибается в запястье (см. рис. 211, г), то упражнение растягивает и активирует как сгибатели, так и разгибатели пальцев и кисти и, кроме того, внутренние мышцы кисти.

Упражнение «встряхивание пальцев» состоит из колебаний полностью расслабленных кистей и рук, начиная от плечевых суставов.

Для расслабления разгибателей пальцев применяется «пассивное саморастяжение» (рис. 213). При этом важно полностью согнуть кисть в запястье и пальцы.

Поза

Необходимо избегать неправильной позы во время сна, когда кисть и пальцы находятся длительное время в согнутом виде(см. рис. 214,6), что приводит к появлению судорожной боли. о избежание этого следует на ночь подвязывать

маленькую подушку или банное полотенце к ладонной поверхности кисти и предплечья.

Рис. 213. Самостоятельное пассивное растяжение разгибателя пальцев правой кисти. Больной

осуществляет сильное одновременное сгибание пальцев и кисти в лучезапястном суставе.

286

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 214. Поза больного во время сна. —

использование мягкой шины для сохранения правильного нейтрального положения локтя, запястья и пальцев, б — неправильная поза.

287

СУПИНАТОР («ТЕННИСНЫЙ ЛОКОТЬ»)

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 215)

Триггерные точки (ТТ) супинатора отражают боль в область наружного надмыщелка и наружную поверхность локтя. Они также проецируют боль в ткани промежутка между указательным и большим пальцами, а при значительной интенсивности боль может захватывать часть задней поверхности предплечья (см.

рис. 215).

Kelly сообщил о больном, имевшем боли в месте наиболее частого расположения ТТ супинатора, в запястье и разгибателе пальцев, онемелость большого пальца и покалывание в указательном и безымянном пальцах. Эти симптомы и

дополнительные зоны болезненности на ладонной поверхности запястья исчезли после введения анестетика в болевые точки разгибателя пальцев и супинатора. У

двух других больных с типичной картиной активности ТТ в супинаторе и отраженной болью в большом пальце боли прошли после инъекции в область ТТ супинатора.

Рис. 215.

Наиболее предпочтительная область локализации триггерной точки в супинаторе и распределение вызванной ею боли (окрашено красным)

1. ПРИКРЕПЛЕНИЯ МЫШЦЫ (рис. 216)

Супинатор — плоская мышца, проксимальная часть которой имеет два слоя.

Мышца сгибает лучевую кость снаружи и прикрепляется к задней поверхности локтевой кости, наружному надмыщелку плечевой кости, боковой и передней

связкам лучелоктевого сустава и к переднему завороту плечелоктевого сочлененияю. В дистальном отделе волокна мышцы разделяются в виде буквы «у»

и прикрепляются к поверхности лучевой кости сразу под сухожилием двуглавой мышцы плеча. Лучевая кость, располагаясь между ветвями образованной буквы «у», разделяет мышцу на поверхностный и глубокий слои. В дистальном отделе мышца проходит одним слоем. При пронации кисти

супинатор и сухожилие двуглавой мышцы заворачиваются вокруг лучевой кости в промежутке между костямипредплечья Глубокая ветвь лучевого нерва проходит

288

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

между поверхностным и глубоким слоями супинатора под аркой, формируемой поверхностным слоем.

Плечелучевая мышца, именовавшаяся ранее длинным супинатором, функцию супинации выполняет лишь в малой степени.

Рис. 216. Прикрепления супинатора и топография глубокой ветви лучевого нерва (правая рука)

а — передний вид, предплечья, кисть супинирована Мышца прикрепляется к передней поверхности лучевой кости и, огибая ее с латеральной стороны, пересекает межкостное пространство и направляется к задней поверхности локтевой кости, б — вид сбоку, кисть в нейтральном положении Глубокая ветвь лучевого нерва проходит через арку, образованную поверхностным слоем мышечных волокон и идет между двумя слоями мышцы, — поверхностный слой мышцы рассечен и отвернут Область прохождения лучевого нерва свободна от прикреплений мышечных волокон Выше нерва виден участок кости, который разделяет два слоя мышцы.

Дистальнее нерв проходит через неразделяющееся на два слоя мышечное брюшко

3. ИННЕРВАЦИЯ

Супинатор иннервируется в основном спинномозговыми нервами СVI и частично CV и глубокой ветвью лучевого нерва.

4. ДЕЙСТВИЯ (рис. 217)

Мышца, соответственно своему названию, является основным супинатором кисти и предплечья в лучелоктевом суставе. По своей активности она превосходит

двуглавую мышцу плеча при наружном вращении кисти без сопротивления и удерживает кисть в положении крайней супинации. Мощная двуглавая мышца плеча участвует в супинации, когда предплечье хотя бы немного согнуто в локте и когда необходима сила для преодоления сопротивления супинации. Одна; о ее участие незначительно или вовсе отсутствует, если локоть полностью разогнут, т. е., чтобы сильно супинировать руку, необходимо ее несколько согнуть в локте.

289