6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Белоголовский_Г_Г_Анатомия_человека_Для_массажистов_2007

37

В межпозвоночных отверстиях двигательные и чувствительные корешки соединяются, образуя смешанные нервы, которые затем распадаются на передние и задние ветки. Каждая из них состоит из чувствительных и двигательных нервных волокон. Таким образом, на уровне каждого позвонка от спинного мозга в обе стороны отходит всего 31 пара спинно-мозговых нервов смешанного типа. Белое вещество спинного мозга образует проводящие пути (рис. 328), которые тянутся вдоль спинного мозга, соединяя как отдельные его сегменты друг с другом, так и спинной мозг с головным. Одни проводящие пути называются восходящими или чувствительными, передающими возбуждение в головной мозг, другие — нисходящими или двигательными, которые проводят импульсы от головного мозга к определенным сегментам спинного мозга.

Рисунок 328. Схема расположения проводящих путей в белом веществе и ядер в сером веществе на поперечном разрезе спинного мозга. 1 и 2 - тонкий и клиновидный пучки; 3 - собственный (задний) пучок; 4 - задний спинно-мозжечковый путь; 5 - латеральный пирамидный (корково-спинномозговой) путь; 6 - собственный пучок (латеральный); 7 -красноядер- но-спинномозговой путь; 8 - латеральный спинно-таламический путь; 9 - задний преддверноспинномозговой путь; 10 - передний спинно-мозжечковый путь; 12 - оливо-спинномозговой путь; 13 - ретикуло-спинномозговой путь; 14 - преддверно-спинномозговой путь; 15 - передний спинно-таламический путь; 16 - собственный пучок (передний); 17 - передний пирамидный (корково-спинномозговой) путь; 18 - покрышечно-спинномозговой путь; 19 - переднемедиальное ядро; 20 - заднемедиальное ядро; 21 - центральное ядро; 22 - переднелатеральное ядро; 23 - задне-латеральноее ядро; 24 - промежуточно-латеральное ядро; 25 - промежуточное ядро; 26 - центральный канал; 27 - грудное ядро; 28 - собственное ядро (BNA); 29 - пограничная зона (BNA); 30 - губчатый слой; 31 - студенистое вещество.

На поперечном разрезе можно видеть, что он состоит из двух типов ткани: внутренней массы серого вещества, имеющей в разрезе форму бабочки и состоящей из тел нервных клеток, и лежащего снаружи белого вещества, образованного пучками аксонов и дендритов. Белый цвет этих пучков обусловлен миэлиновыми оболочками нервных волокон; концы аксонов и дендритов, находящиеся в центральном сером веществе, не имеют миэлиновых оболочек. «Крылья» серого вещества разделены на два задних и два передних рога. Передние рога содержат тела нейронов, аксоны которых направляются в составе спинномозговых нервов к мышцам; все остальные нервные клетки спинного мозга являются вставочными нейронами.

Аксоны и дендриты белого вещества разделены на пучки со сходными функциями: восходящие пути, которые проводят импульсы к головному мозгу, и нисходящие пути, которые проводят импульсы от головного мозга к эффекторам.

При изучении расположения и функции проводящих путей обнаружился один любопытный факт, еще не получивший удовлетворительного объяснения. Все волокна спинного мозга перекрещиваются, т.е. переходят с одной стороны тела на другую где-либо на пути от рецептора к головному мозгу или от головного мозга к мышце. Так, правая половина головного мозга контролирует левую половину тела и получает сообщения от рецепторов левой стороны. Некоторые волокна перекрещиваются внутри самого спинного мозга, другие — в головном

38

мозгу.

В центре серого вещества находится узкий канал, проходящий вдоль всего спинного мозга и наполненный цереброспинальной жидкостью, похожей на плазму крови. Спинной и головной мозг покрывают три соединительно-тканные мозговые оболочки (meninges) (рис. 307).

Снаружи располагается твердая мозговая оболочка. Между этой оболочкой и надкостницей позвоночного канала находится эпидуральное пространство. Кнутри от твердой мозговой оболочки имеется паутинная оболочка, отделенная от твердой мозговой оболочки субдуральным пространством. Непосредственно к спинному мозгу прилежит внутренняя мягкая мозговая оболочка. Между паутинной и внутренней мозговой оболочками располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, заполненное спинномозговой жидкостью.

Твердая оболочка спинного мозга представляет собой слепой мешок, внутри которого находятся спинной мозг, передние и задние корешки спинномозговых нервов и остальные мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка плотная, образована волокнистой соединительной тканью, содержит значительное количество эластических волокон. Вверху твердая оболочка спинного мозга прочно срастается с краями большого затылочного отверстия и переходит в твердую оболочку головного мозга. В позвоночном канале твердая мозговая оболочка укрепляется ее отростками, продолжающимися в оболочки спинномозговых нервов. Эти отростки срастаются с надкостницей в области межпозвоночных отверстий. Твердую мозговую оболочку укрепляют также многочисленные фиброзные пучки, идущие к задней продольной связке позвоночника. Эти пучки лучше выражены в шейной, поясничной и крестцовой областях и хуже — в грудной области. В верхнем шейном отделе твердая оболочка покрывает правую и левую позвоночные артерии.

Наружная поверхность твердой мозговой оболочки отделена от надкостницы эпидуральным пространством. Оно заполнено жировой клетчаткой и содержит внутреннее позвоночное венозное сплетение. Внутренняя поверхность твердой оболочки спинного мозга отделена от паутинной оболочки щелевидным субдуральным пространством. Оно заполнено большим количеством тонких соединительнотканных пучков. Субдуральное пространство спинного мозга вверху сообщается с одноименным пространством головного мозга, внизу слепо заканчивается на уровне второго крестцового позвонка. Ниже этого уровня пучки фиброзных волокон твердой мозговой оболочки продолжаются в терминальную нить.

Паутинная оболочка спинного мозга представлена тонкой полупрозрачной соединительнотканной пластинкой, расположенной кнутри от твердой оболочки. Твердая и паутинная оболочки срастаются между собой только возле межпозвоночных отверстий. Между паутинной и мягкой оболочками (в субарахноидальном пространстве) расположена сеть перекладин, состоящих из тонких пучков коллагеновых и эластических волокон. Эти соединительнотканные пучки соединяют паутинную оболочку с мягкой оболочкой и со спинным мозгом.

Мягкая (сосудистая) оболочка спинного мозга плотно прилежит к поверхности спинного мозга. Соединительнотканные волокна, отходящие от мягкой оболочки, сопровождают кровеносные сосуды, заходят вместе с ними в ткань спинного мозга. Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками находится подпаутинное, или субарахноидальное пространство. В нем содержится 120-140 мл спинномозговой жидкости. В верхних отделах это пространство продолжается в подпаутинное пространство головного мозга. В нижних отделах подпаутинное пространство спинного мозга содержит лишь корешки спинномозговых нервов. Ниже уровня второго поясничного позвонка пунктированием возможно получить для исследования спинномозговую жидкосгь, не рискуя повредить спинной мозг.

От боковых сторон мягкой мозговой оболочки спинного мозга, между передними и задними корешками спинномозговых нервов вправо и влево фронтально идет зубчатая связка. Зубчатая связка также срастается с паутинной и с внутренней поверхностью твердой оболочки спинного мозга, связка как бы подвешивает спинной мозг в субарахноидальном пространстве. Имея сплошное начало на боковых поверхностях спинного мозга, связка в

39

латеральном направлении разделяется на 20-30 зубцов. Верхний зубец соответствует уровню большого затылочного отверстия, нижний расположен между корешками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Помимо зубчатых связок спинной мозг фиксируется в позвоночном канале при помощи задней подпаутинной перегородки. Эта перегородка начинается от твердой, паутинной и мягкой оболочек и соединяется с задней срединной перегородкой, имеющейся между задними канатиками белого вещества спинного мозга. В нижней поясничной и крестцовой областях спинного мозга задняя перегородка подпаутинного пространства, как и зубчатые связки, отсутствует. Жировая клетчатка и венозные сплетения эпидурального пространства, оболочки спинного мозга, спинномозговая жидкость и связочный аппарат предохраняют спинной мозг от сотрясений при движениях тела.

Менингит — заболевание, при котором эти оболочки инфицируются и воспаляются. Одна из них (твердая мозговая оболочка) прикреплена к костным невральным дугам позвонков, другая (мягкая мозговая оболочка) лежит на самой поверхности спинного мозга, а третья (паутинная оболочка) находится между ними. Пространства между оболочками тоже наполнены цереброспинальной жидкостью, так что спинной мозг (так же как и головной) плавает в этой жидкости и защищен от ударов о твердую поверхность позвонков (или черепа) при каждом движении.

Спинной мозг выполняет две функции — рефлекторную и проводниковую.

Каждый рефлекс осуществляется строго определенным участком центральной нервной системы — нервным центром. Нервным центром называют совокупность нервных клеток, расположенных в одном из отделов мозга и регулирующих деятельность какого-либо органа или системы. Нервные центры спинного мозга непосредственно связаны с рецепторами и исполнительными органами тела. Двигательные нейроны спинного мозга обеспечивают сокращение мышц туловища и конечностей, а также дыхательных мышц — диафрагмы и межреберных. Помимо двигательных центров скелетной мускулатуры, в спинном мозге находится ряд вегетативных центров.

Таблица 13. Сегментарная иннервация мышц и их функции.

40

Продолжение таблицы 13

Еще одна функция спинного мозга — проводниковая. Пучки нервных волокон, образующих белое вещество, соединяют различные отделы спинного мозга между собой и головной мозг со спинным. Различают восходящие пути, несущие импульсы к головному мозгу, и нисходящие, несущие импульсы от головного мозга к спинному. По первым возбуждение, возникающее в рецепторах кожи, мышц, внутренних органов, проводится по спинномозговым нервам в задние корешки спинного мозга, воспринимается чувствительными нейронами спинно-мозговых узлов и отсюда направляется либо в задние рога спинного мозга, либо в составе белого вещества достигает ствола, а затем коры больших полушарий. Нисходящие пути проводят возбуждение

41

от головного мозга к двигательным нейронам спинного мозга. Отсюда возбуждение по спинномозговым нервам передается к исполнительным органам.

В боковых рогах спинного мозга находятся центры вегетативной нервной системы. На уровне С8-Th1 расположен симпатический центр расширения зрачка. В боковых рогах грудного и верхних сегментах поясничного отделов спинного мозга расположены спинальные центры симпатической нервной системы, иннервирующие сердце, сосуды, потовые железы, пищеварительный тракт. Именно здесь лежат нейроны, непосредственно связанные с периферическими симпатическими ганглиями. Аксоны этих нейронов, образующих вегетативное ядро в сегментах спинного мозга с восьмого шейного по второй поясничный, проходят через передний рог, выходят из спинного мозга в составе передних корешков спинномозговых нервов. В крестцовом отделе спинного мозга заложены парасимпатические центры, иннервирующие органы малого таза (рефлекторные центры мочеиспускания, дефекации, эрекции, эякуляции).

Спинной мозг кровоснабжается продольно идущими передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Передняя спинномозговая артерия образуется при соединении спинномозговых ветвей правой и левой позвоночных артерий, и идет вдоль передней продольной щели спинного мозга. Задняя спинномозговая артерия, парная, прилежит к задней поверхности спинного мозга возле вхождения в него заднего корешка спинномозгового нерва. Эти артерии продолжаются на протяжении всего спинного мозга. Они соединяются со спинномозговыми ветвями глубокой шейной артерии, задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий, проникающими в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия.

Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение. Спинномозговые нервы — это 31 пара нервов, отходящих от спинного мозга и управляющих

остальной нервной периферической системой, а также частью вегетативной нервной системы. Эти смешанные нервы берут начало в сером веществе спинного мозга, которое находится во внутренней части мозга и окружено белым веществом.

Рисунок 329. Спинномозговые нервы.

Нервы образуют два хорошо дифференцированных отростка — передний, или вентральный, отросток состоит из двигательных волокон, а задний, или дорсальный, состоит из чувствительных волокон. Затем в области межпозвоночного отверстия они соединяются в один ствол, а потом снова ветвятся.

Одна вентральная ветвь, которая делится на тысячи ответвлений, идет к шее, рукам, передней части груди и ногам. Дорсальная ветвь заворачивает за позвоночный столб и направляется к спине. Несколько спинномозговых нервов могут идти вместе до места назначения, образуя плотные сети, называемые сплетениями.

На поперечном срезе в спинном мозге выделяют серое вещество, имеющее форму бабочки в центральных отделах и белое вещество, лежащее на ею периферии. В сером веществе

42

выделяют передние (двигательные), задние (чувствительные) и боковые (вегетативные) рога. Белое вещество разделяется на передние, боковые и задние столбы (канатики) и представляет собой проводящие пути спинного мозга.

Рисунок 330. Топография периферических нервов, их выход из спинного мозга и отношение к сплетениям и позвоночным ганглиям.

Нервные волокна, вышедшие из спинного мозга, образуют передние и задние корешки. Условной границей корешка с одной стороны является спинной мoзг, а с другой — место их слияния. Участок от места слияния корешков до межпозвоночного узла составляет корешковый нерв; от узла до выхода из межпозвоночного отверстия — канатик; участки, где канатики переплетаются, определяются как нервное сплетение, а участки от сплетений до периферических рецепторов — как периферические нервы.

Через спинномозговые нервы спинной мозг осуществляет контроль над туловищем, конечностями, внутренними органами грудной, брюшной полостей и таза. Согласно количеству туловищных сегментов и соответствующих сегментов спинного мозга у человека 31 пара спинномозговых нервов. Каждый из них начинается в области «своего» межпозвоночного отверстия, где его образуют соединяющиеся в один ствол передний (двигательный) и задний (чувствительный) корешки. Спинномозговые нервы очень короткие, так, после примерно 1,5 см

43

хода они уже заканчиваются, разветвляясь, причем все одинаковым образом, на переднюю, заднюю и оболочечную ветви.

Каждая из 31-й правых и левых задних ветвей проходит между поперечными отростками пары, позвонков в область спины, где обеспечивает чувствительную иннервацию кажи и глубоких мышц (разгибателей туловища).

Передние ветви спинномозговых нервов ведут себя более сложным образом, поскольку на строение контролируемых ими передних участков туловища оказывают влияние развивающиеся конечности. Это нарушает внешние признаки упорядоченности (сегментарности) в организации соответствующих отделов периферической нервной системы.

Передние ветви грудных (12) спинномозговых нервов сохраняют эту упорядоченность, они идут каждый в своем межреберном промежутке (межреберные нервы) и иннервируют кожу и глубокие мышцы передней и переднебоковой стенок туловища (груди и живота).

Рисунок 331. Кожные нервы задней стороны туловища. I - задние ветви спинномозговых нервов; 2 - верхние нервы ягодиц; 3 - средние нервы ягодиц; 4 - нижние нервы ягодиц; 5 - задний кожный нерв бедра; 6 - латеральная кожная ветвь (от подвздошно-подчревного нерва поясничного сплетения); 7 - медиальная кожная ветвь; 8 - латеральная кожная ветвь; 9 - надключичные нервы.

Передние ветви шейных (8 нервов), грудных (12), поясничных (5), крестцовых (5) и копчикового (1-3) нервов образуют несколько сплетений, сложным образом соединяясь друг с другом. В местах соединений происходит обмен волокнами между нервными стволами в результате от такого сплетения пойдут в конечности нервы уже с иным набором волокон, нужным для определенных мышечных групп и кожных областей конечности.

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями 4 верхних шейных (CI- CIV) спинномозговых нервов (рис. 332). Эти ветви соединены тремя дугообразными петлями. Сплетение располагается на уровне четырех верхних шейных позвонков на переднелатеральной поверхности глубоких мышц шеи (мышца, поднимающая лопатку,

44

медиальная лестничная мышца, ременная мышца шеи), будучи прикрыто спереди и сбоку грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным и подъязычным нервами. Среди ветвей шейного сплетения различают мышечные, кожные и смешанные нервы (ветви).

Двигательные (мышечные) нервы (ветви) идут к рядом расположенным мышцам: длинным мышцам шеи и головы, передней, средней и задней лестничным мышцам, передней и латеральной прямым мышцам головы, передним межпоперечным мышцам и мышце, поднимающей лопатку. К двигательным ветвям шейного сплетения относится также шейная петля, ansa cervicalis. В ее образовании участвует нисходящая ветвь подъязычного нерва — верхний корешок, radix superior [anterior], содержащий волокна из шейного сплетения (CI), и ветви, отходящие от шейного сплетения, — нижний корешок, radix inferior [posterior] (CII- CIII). Шейная петля располагается несколько выше верхнего края промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, обычно на передней поверхности общей сонной артерии. Волокна, отходящие от шейной петли, иннервируют мышцы, расположенные ниже подъязычной кости (подподъязычные мышцы: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточноподъязычная, щитоподъязычная).

Рисунок 332. Нервы шейного сплетения и кожные ветви черепныхнервов. Вид справа. 1 - поперечный нерв шеи; 2 - надключичные нервы; 3 - большой ушной нерв; 4 - малый затылочный нерв; 5 - большой затылочный нерв (задняя ветвь второго шейного нерва); 6 - ушно-височный нерв; 7 - скуло-лицевая ветвь; 8 - скуло-височная ветвь; 9 - надглазничный нерв; 10 - надблоковый нерв; 11 - подглазничный нерв; 12 - подбородочный нерв.

От шейного сплетения отходят мышечные ветви, иннервирующие также трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Чувствительные (кожные) нервы шейного сплетения отходят от сплетения, огибают задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы немного выше ее середины и появляются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи. Шейное сплетение дает следующие кожные ветви: большой ушной нерв, малый затылочный нерв, поперечный нерв шеи и надключичные нервы.

1. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, является самой большой кожной ветвью шейного сплетения. По наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы он

45

направляется косо и вперед к коже ушной раковины, наружного слухового прохода и области позадичелюстной ямки.

2.Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, выйдя из-под заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, поднимается вверх вдоль этой мышцы и иннервирует кожу нижнелатеральной части затылочной области и задней поверхности ушной раковины.

3.Поперечный нерв шеи, n. transversus соlli, от места выхода у заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы идет горизонтально вперед и делится на верхние и нижние ветви, rr. superiores et inferiores. Он иннервирует кожу передней и латеральной областей шеи. Одна из верхних его ветвей соединяется с шейной ветвью лицевого нерва, образуя поверхностную шейную петлю.

4.Надключичные нервы, nn. supraclaviculares (3-5), выходят из-под заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, направляются вниз и кзади в жировой клетчатке латеральной области шеи. Они иннервируют кожу в надключичной и подключичной областях. Соответственно их положению выделяют медиальные, промежуточные и латеральные

(задние) надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Рисунок 333. Шейное сплетение (plexus cervicalis), плечевое сплетение (plexus brachialis) и их ветви. Вид справа. Средняя часть ключицы, подключичные артерия и вена, верхнее брюшко лопаточно-подьязычной мышцы удалены. Большая грудная мышца разрезана и отвернута вниз. I - шейное сплетение; 2 - шейная петля; 3 - диафрагмальцый нерв; 4 - блуждаюший нерв; 5 - передняя лестничная мышца; 6 - обшая сонная артерия; 7 - плечевое сплетение; 8 - подключичпая артерия (отрезана); 9 - латеральные и медиальные грудные нервы; 10 - передние кожные ветви (межреберных нервов); 11 - длинный грудной нерв; 12 - межреберно-плечевые нервы; 13 - медиальный пучок плечевого сплетения; 14 - латеральный пучок; 15 - подмышечная артерия; 16 - надключичные нервы; 17 - средняя лестничная мышца; 18 - малый затылочный нерв; 19 - наружная сонная артерия; 20 - внутренняя яремная вена (отрезана); 21 - подъязычный нерв.

Диафрагмальный нерв, п. phrenicus, является смешанной ветвью шейного сплетения. Он формируется из передних ветвей III-IV (иногда и V) шейных спинномозговых нервов, спускается вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнюю апертуру грудной клетки (между подключичной артерией и веной) проникает в грудную