3.9. Принципы оценки результатов лабораторных исследований

Клиническая лабораторная диагностика дает объективные данные о состоянии здоровья человека, обеспечивая врача информацией, необходимой для наиболее эффективных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Основанием для принятия диагностических и лечебных решений служит сравнение полученных данных о содержании компонентов в биоматериале с «нормой». Ошибочная оценка результатов может быть следствием недостаточно точного определения лабораторией того или иного компонента (погрешность результата), а также неправильно выбранного интервала нормы.

3.9.1. Допустимая погрешность результатов лабораторных исследований в клинике

Следует понимать, что любой лабораторный анализ несет в себе определенную погрешность (аналитическая вариация), а, кроме того, на результат анализа влияют различные биологические факторы (биологическая вариация). Соотношение между различными видами вариации определяется следующим уравнением:

S²_общ=S²_ан + S²_биол

где S²_общ – общая вариация; S²_ан – аналитическая вариация; S²_биол – биологическая вариация.

Мероприятия, направленные на минимизацию аналитической вариации, изложены в разделе 3.7.

Понятие «биологическая вариация» учитывает влияние внутрииндивидуальных (течение физиологических процессов в организме обследуемого в связи с циркадными ритмами, физической активностью, характером питания, изменением положения тела) и межиндивидуальных (расовые, половые, возрастные признаки, место обитания) факторов (S²_биол= S²_{межиндивид}+ S²_{внутрииндивид}). Влияние некоторых из этих факторов, например, циркадных ритмов, физической активности, положение тела при проведении анализа может быть устранено, в частности, за счет оптимизации преаналитического этапа, поэтому их называют «устранимыми». Такие биологические факторы как пол, возраст, расовая принадлежность называют «учитываемыми».

Казалось бы следует стремиться к максимальной точности результата лабораторного исследования, однако это будет неправильно и экономически не оправдано. Необходимый уровень точности, соответствующий клиническим целям, или допустимый предел погрешности результатов лабораторных исследований должен быть установлен на научной основе. Для достижения точности, необходимой и достаточной для клинических целей, необходимо сопоставление величины аналитической вариации с биологической вариацией. Установлено, что при отношении S_ан к S_биол меньше 0,4 влияние аналитической вариации на общую будет незначительным. Существуют и другие способы определения соотношения аналитической и биологической вариаций. Например, по D. Tonks (1968), коэффициент вариации метода не должен превышать 1/8 области нормальных пределов в процентах от средней величины нормы. При этом нормальные величины рассматриваются как совокупность аналитической и биологической вариации.

Для решения вопроса о необходимой точности результата лабораторного исследования следует помнить, что в организме существует группа веществ, имеющих гомеостатическую регуляцию в узких пределах (т.е. имеющих наименьшую биологическую вариацию). К ним относятся такие вещества, как натрий, хлор, калий и другие. Понятно, что результаты определения таких веществ должны соответствовать наибольшей точности. К точности определения параметров, имеющих в норме широкую биологическую вариацию (например, концентрация креатинина, мочевины, мочевой кислоты, количество форменных элементов крови и др.) предъявляются менее высокие требования.

Ниже приведены допустимые пределы аналитической вариации в процентах для ряда веществ, принятые в Российской Федерации (таблица 3.8).

Таблица 3.8 – Допустимые пределы аналитической вариации (CV%) по основным биохимическим тестам (Меньшиков В.В., 2002)

Наименование показателя	CV%	Наименование показателя	CV%
Аспартатаминотрансфераза	10	Креатинкиназа	20
Аланинаминотрансфераза	15	Лактатдегидрогеназа	10
Альбумин	4	Магний	6
α-Амилаза	10	Мочевая кислота	7
Белок общий	3	Мочевина	10
Общий билирубин	15	Натрий	2
Глюкоза	5	Триглицериды	15
Железо	16	Фосфор неорганический	7
Калий	4	Фосфатаза щелочная	10
Кальций	3	Хлориды	3
Креатинин	7	Холестерин	7

Таким образом, необходимая точность определения должна устанавливаться индивидуально для каждого вещества. При этом, в зависимости от поставленной в клинике цели обследования, будут меняться и требования к точности результатов. Поэтому медицински допустимые пределы погрешностей в различных клинических ситуациях будут различными. Например, при повторном исследовании лабораторного показателя у одного и того же больного с целью оценки эффективности терапии медицински допустимые пределы погрешности будут более строгими. При диспансеризации населения, когда требуется лишь разделить норму и патологию, требования к точности могут быть снижены.

Одним из подходов для оценки медицински допустимых пределов погрешностей результатов лабораторных исследований, является сопоставление данных, полученных различными специалистами при изучении определенной патологии. Такой подход позволяет установить клинически значимый верхний и нижний пределы нормальных значений по каждому из параметров. Например, для глюкозы в сыворотке крови установлен верхний предел нормальных значений 5,7 ммоль/л, а предел, выше которого начинается, определенный вид патологии (сахарный диабет), – 6,5 ммоль/л. Величина, превышающая верхний предел нормальных значений (0,8 ммоль/л в нашем примере) является мерой медицински допустимого отклонения.

Определение медицински допустимых пределов погрешностей позволяет не добиваться большей точности, чем требуется в определенных клинических обстоятельствах, и тем самым избежать увеличения расходов на проведение анализов.

Для характеристики диагностической значимости лабораторных исследований в клинике используется ряд критериев, таких как чувствительность; специфичность; значимость; эффективность.

Диагностическая чувствительность теста (ДЧ) при каком-либо конкретном заболевании определяется как процентное выражение случаев истинно положительных результатов исследования у пациентов с этим конкретным заболеванием. В идеальных случаях чувствительность равна 100%, это означает, что у каждого пациента определяется соответствующее его заболеванию патологическое значение исследуемого параметра, то есть ложноотрицательные результаты отсутствуют. Исследованием с большой диагностической чувствительностью является определение активности аминотрансфераз при заболеваниях печени, антинуклеарного фактора при системной красной волчанке, миоглобина при инфаркте миокарда. Малая диагностическая чувствительность характерна для тимоловой пробы и определения общего белка. ДЧ не следует путать с аналитической чувствительностью (см. раздел 3.7).

Диагностическая специфичность теста (ДС) при конкретном заболевании определяется как процентное выражение случаев истинно отрицательных результатов исследования у лиц, не страдающих данным конкретным заболеванием. 100% ДС означает, что только определенные патологические состояния приводят к появлению результатов, выходящих за границы нормальных величин (отсутствуют ложно положительные результаты). Высокой ДС обладают такие тесты, как опредение антител к ДНК при системной красной волчанке, тропонина Т и I при инфаркте миокарда и др.

Диагностическая эффективность (ДЭ) определяется как процентное отношение истинных (то есть правильно отражающих состояние обследуемых пациентов) результатов исследований к общему числу исследований. Считается, что анализ, для которого высчитанная таким образом эффективность менее 80%, не является диагностически значимым. Идеальным диагностическим тестом считается тест со 100% чувствительностью и 100% специфичностью. Однако, факторы, увеличивающие рост специфичности теста, имеют тенденцию уменьшать его чувствительность и наоборот. Поэтому, как уже указывалось выше, на первом этапе обследования врач, как правило, должен выбирать более чувствительные тесты.