6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Руководство_по_лаб_методам_диагностики_A_A_Кишкун
.pdf
412 ■ Глава 7
обладает тетрайодтиронин (T4). В настоящее время установлено, что АТ к Аг микросомальной фракции и есть АТ к тиреоидпероксидазе.
Определение концентрации аутоантител к тиреоидпероксидазе используют как маркёр заболеваний щитовидной железы, вызванных аутоиммунными процессами. Концентрация АТ в крови всегда повышена при тиреоидите Хашимото, болезни Грейвса и идиопатической микседеме.
При тиреоидите Хашимото в результате разрушения аутоантителами тиреоидпероксидазы в фолликулах щитовидной железы нарушается обмен йода, что приводит к его низкому содержанию в тиреоглобулине. Функция щитовидной железы снижается в основном за счёт снижения секреции T4.
При оценке полученных результатов исследования необходимо учитывать так называемую «пограничную» линию, которая составляет 18 МЕ/мл
ииспользуется для того, чтобы дифференцировать больных с эутиреодным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса содержание АТ к тиреоидпероксидазе более 18 МЕ/мл выявляют в 98 и 83% случаев соответственно. Специфичность этой границы для данных заболеваний составляет 98%. Обычно концентрация АТ к тиреоидпероксидазе в крови у больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса составляет 100 МЕ/мл
ивыше.
Всвязи с тем, что у больных аутоиммунным тиреоидитом может быть повышен уровень АТ к тиреоидпероксидазе и/или тиреоглобулину, для повышения надёжности лабораторной диагностики целесообразно определять их в комплексе.
Повышение концентрации АТ к тиреоидпероксидазе в крови может быть выявлено при тиреоидите Риделя, болезни Аддисона.
Клинические показания к исследованию антитиреоидных АТ следующие.
■ АТ к тиреоглобулину.
Абсолютные показания: мониторинг послеоперационного лечения рака щитовидной железы обязательно в сочетании с исследованием
тиреоглобулина (для исключения ложноотрицательного результата); при концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови выше 2,5−3 мкг/л
у пациентов, перенёсших экстирпацию щитовидной железы, необходимо исключать наличие метастазов и/или рецидива рака.
■АТ к тиреоидной пероксидазе.
Абсолютные показания: диагностика болезни Грейвса, аутоиммунного тиреоидита при первичном гипотиреозе, прогноз риска гипотиреоза при изолированном повышении ТТГ, прогноз послеродового тиреоидита у женщин из группы высокого риска.
Относительные показания: дифференциальная диагностика аутоим-
мунного (лимфоцитарного) и подострого тиреоидита при транзиторном тиреотоксикозе, диагностика аутоиммунного тиреоидита при эутиреоидном диффузном или узловом зобе, прогноз гипотиреоза у лиц в группах высокого риска.
Повторное (в процессе лечения) исследование уровня антитиреоидных АТ у больных с установленным аутоиммунным тиреоидитом проводить нецелесообразно, так как они не имеют прогностического значения. Пациентам с вероятностным аутоиммунным заболеванием щитовидной железы
Иммунологические исследования ■ 413
при отсутствии АТ в крови при первичном обследовании показано повторное их определение в течение первого и второго года наблюдения.
Аутоиммунные заболевания поджелудочной железы
В настоящее время сахарный диабет типа 1 рассматривают как аутоиммунное заболевание с деструкцией β-клеток островков поджелудочной железы, развивающееся под действием факторов окружающей среды при генетической предрасположенности. При сахарном диабете типа 1 в крови больного можно выявить различные виды АТ.
АУТОАНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Обнаружение аутоантител к Аг островковых клеток имеет наибольшее прогностическое значение в развитии сахарного диабета типа 1. Они появляются за 1−8 лет до клинической манифестации заболевания. Их выявление позволяет клиницисту ставить диагноз преддиабета, подбирать диету
ипроводить иммунокорригирующую терапию. Проведение такой терапии играет чрезвычайно важную роль, так как клинические симптомы инсу-
линовой недостаточности в виде гипергликемии и связанные с ней жалобы появляются при поражении 80−90% инсулинопродуцирующих β-клеток поджелудочной железы, и возможности проведения иммунокорригирующей терапии в этот период заболевания ограничены. Высокий уровень аутоантител к Аг островковых клеток в доклинический период и в дебюте заболевания постепенно снижается в течение нескольких лет, вплоть до полного исчезновения. Применение в лечении иммунодепрессантов также приводит к снижению содержания аутоантител к крови.
Определение концентрации аутоантител к Аг островковых клеток и инсулину в крови можно использовать для оценки степени риска возникновения сахарного диабета типа 1 на протяжении последующих 5 лет у родственников больного первой степени родства. В случае наличия аутоантител к Аг островковых клеток более 20 ед. риск возрастает почти в 8 раз
исоставляет 37%, при сочетании аутоантител к Аг островковых клеток и инсулину он достигает 50%.
АНТИТЕЛА К ИНСУЛИНУ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Для выявления аутоантител класса IgG к инсулину в сыворотке крови используют ИФА. Длительная инсулинотерапия обычно вызывает увеличение количества циркулирующих АТ к вводимому препарату инсулина у больных сахарным диабетом типа 1. АТ к инсулину в крови больных — причина инсулинорезистентности, степень которой зависит от их концентрации. У большинства больных высокий уровень АТ к гормону оказывает существенное влияние на фармакокинетику вводимого инсулина. Уровень выявляемых в крови АТ к инсулину является важным диагностическим параметром, позволяющим лечащему врачу проводить коррекцию инсулинотерапии и целенаправленное иммуносупрессивное лечение. Вместе с тем не всегда существует прямая зависимость между концентрацией АТ и степенью резистентности к инсулину. Чаще всего явления инсулинорезистентности возникают при введении недостаточно очищенных препаратов бычьего инсулина, содержащих проинсулин, глюкагон, соматостатин
414 ■ Глава 7
идругие примеси. Для предотвращения развития инсулинорезистентности используют высокоочищенные инсулины (главным образом свиной), которые не вызывают образования АТ. АТ к инсулину могут обнаруживаться в крови больных, леченных не только инсулином, но и пероральными ги-
погликемическими препаратами из группы сульфонилмочевины.
Титр АТ к инсулину может быть повышен у 35−40% больных с впервые выявленным сахарным диабетом (то есть не леченных инсулином) и почти у 100% детей в течение 5 лет со времени проявления сахарного диабета типа 1. Это связано с гиперинсулинемией, имеющей место в начальной стадии заболевания, и реакцией иммунной системы. Поэтому определение АТ к инсулину может быть использовано для диагностики начальных
стадий сахарного диабета, его дебюта, стёртых и атипичных форм (чувствительность — 40−95%, специфичность — 99%). Спустя 15 лет от начала заболевания АТ к инсулину выявляют только у 20% пациентов.
АНТИТЕЛА К ДЕКАРБОКСИЛАЗЕ ГЛУТАМИНОВОЙ КИСЛОТЫ
ВСЫВОРОТКЕ КРОВИ
Висследованиях последних лет был найден основной Аг, представляющий собой главную мишень для аутоантител, связанных с развитием са-
харного диабета типа 1. Этим Аг оказалась декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD) — мембранный фермент β-клеток поджелудочной железы. АТ к GAD — очень информативный маркёр для диагностики предиабета, а также выявления лиц с высоким риском развития заболевания (чувс-
твительность 70%, специфичность 99%). Повышенная концентрация АТ к GAD в крови можно выявить за 7−14 лет до клинического проявления
болезни. Со временем концентрация АТ к GAD снижается и их обнаруживают только у 20% больных. АТ к GAD выявляют у 60−80% пациентов с сахарным диабетом тип 1, их обнаружение у больных сахарным диабетом тип 2 свидетельствует о вовлечении аутоиммунных механизмов в патогенез заболевания и служит показанием для проведения иммунокорригирующей терапии.
Аутоиммунные заболевания надпочечников
В случае идиопатической формы болезни Аддисона очень важно обнаружение надпочечниковых аутоантител. Выявление аутоантител даже при нормальной концентрации кортизола, альдостерона и повышенной концентрации АКТГ в крови свидетельствует о скрытой надпочечниковой недостаточности. Своевременное обнаружение надпочечниковых аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников. При аутоиммунном генезе болезнь Аддисона часто сочетается с симптомами других заболеваний аутоиммунного генеза, таких как аутоиммунный гипотиреоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, гипофункция яичников, заболевания ЖКТ. Возможны случаи развития надпочечниковой недостаточности при наличии АТ к рецепторам АКТГ.
АНТИТЕЛА К НАДПОЧЕЧНИКАМ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
АТ к надпочечникам направлены против микросомальных структур клеток коры надпочечников. Они принадлежат к IgG, обладают органоспецифичностью и чаще появляются у женщин. Определение АТ в сыворотке
Иммунологические исследования ■ 415
крови используют для установления патогенетических механизмов развития первичной атрофии надпочечников. АТ выявляются у 38−60% больных идиопатической болезнью Аддисона [Rose N.R. et al., 1997]. С течением времени концентрация АТ при болезни Аддисона может изменяться, и они могут исчезать. АТ к адреналовым Аг удаётся выявить у 7−18% пациентов с туберкулёзной этиологией болезни Аддисона и 1% пожилых больных.
Аутоиммунные заболевания репродуктивной системы
Физиологическое истощение фолликулов яичников происходит у женщин в возрасте 40−55 лет. Если функция яичников прекращается до 40 лет, то это свидетельствует о заболевании, известном как преждевременная недостаточность яичников. Данное заболевание возникает у 4−10% женщин. По своему происхождению преждевременная недостаточность яичников бывает врождённой и приобретённой. Этиологические факторы приобретённой недостаточности включают аутоиммунные нарушения, химиотерапию, облучение, хирургические операции и травмы, инфекции [Потёмкин В.В., 1999]. Клинические и лабораторные признаки преждевременной недостаточности яичников — аменорея, повышенная концентрация в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и пониженная — эстрадиола. Следствием преждевременной недостаточности яичников является бесплодие. В ряде случаев этиологическим фактором может быть аутоиммунный процесс, связанный с образованием АТ к половым клеткам яичников.
Под бесплодием у мужчин следует понимать неспособность к оплодотворению, независимо от возможности совершения полового акта. Заболевания у мужчин примерно в 40% случаев становятся причиной бесплодных браков, количество последних в различных странах составляет 10−15%. В некоторых случаях развитие бесплодия обусловлено наличием в сыворотке крови или в семенной плазме специфических АТ.
ОВАРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
В норме в сыворотке крови овариальные АТ отсутствуют.
Овариальные АТ (к Аг клеток яичников) впервые были обнаружены у женщин при преждевременной менопаузе, бесплодии и при оплодотворении in vitro. Эта группа АТ может включать в себя АТ к клеткам Ляйдига, гранулёзным клеткам яичников и плацентарным синцитиотрофобластам. Для определения АТ к половым клеткам используют метод непрямой иммунофлюоресценции и ИФА (позволяет определять суммарные АТ и АТ различных классов — IgM, IgG, IgA). Эти АТ можно обнаружить в крови женщин за много лет до развития клинических проявлений преждевременной недостаточности яичников.
Помимо овариальных АТ метод ИФА позволяет выявлять АТ к прозрачной оболочке ооциста (zona pellucida) — суммарные и относящиеся к различным классам Ig (IgM, IgG, IgA), которые имеют такое же диагностическое значение, как и овариальные АТ.
АНТИСПЕРМАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
В норме в сыворотке крови антиспермальные АТ отсутствуют.
У мужчин антиспермальные АТ образуются в результате аутоиммунной реакции на сперматогенный эпителий. Этиологические факторы, способ-
416 ■ Глава 7
ствующие развитию такой реакции, включают травму яичка, бактериальные
ивирусные инфекции, хирургические операции на яичке (например, после вазэктомии антиспермальные АТ выявляют у всех мужчин), в ряде случаев причину установить невозможно. Для определения антиспермальных АТ в настоящее время применяют метод ИФА, который отличается большей чувствительностью и специфичностью, а также позволяет определять АТ разных классов (IgA, IgM и IgG). Исследование антиспермальных АТ различных классов позволяет количественно оценить остроту и выраженность аутоиммунного процесса, кроме того, у мужчин концентрация АТ в сыворотке крови коррелирует с прогнозом в отношении восстановления способности к оплодотворению.
Уженщин в норме АТ против Аг сперматозоидов не вырабатываются, однако различные этиологические факторы (например, инфекции, аутоиммунные заболевания) могут приводить к потере иммунологической толерантности. В настоящее время всё большее распространение получает точка зрения, согласно которой распознавание Аг сперматозоидов иммунной системой женщины имеет важное значение для нормального оплодотворения и развития плода на ранних стадиях беременности. В норме при отсутствии АТ в крови под действием Аг сперматозоидов иммунокомпетентные клетки беременной продуцируют цитокины, которые способствуют формированию трофобласта, росту и формированию плаценты, имплантации. Если в крови женщины присутствуют антиспермальные АТ, эти процессы нарушаются, что приводит к прерыванию беременности, гестозу, задержке развития плода, фетоплацентарной недостаточности. У женщин выявить чёткую корреляцию между концентрацией АТ в сыворотке крови
ипрогнозом в отношении фертильности обычно не удаётся. Антиспермальные АТ к поверхностным Аг сперматозоидов обнаружива-
ют не только в сыворотке крови, но и в шеечной слизи, где они могут повреждать или агглютинировать сперматозоиды, что препятствует слиянию сперматозоида с яйцеклеткой и зачатию.
Исследование на антиспермальные АТ рекомендуют проводить у всех пар с необъяснимым бесплодием.
Аутоиммунные заболевания печени
Аутоиммунные механизмы играют важную роль в патогенезе целого ряда заболеваний печени: хронического активного гепатита, хронического аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза печени, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного холангита. Важным признаком нарушенного состояния иммунитета при хронических активных заболеваниях печени служит появление в крови аутоантител, реагирующих с различными антигенными компонентами клеток и тканей.
Аутоиммунный хронический гепатит (вариант хронического активного гепатита) представляет собой гетерогенную группу прогрессирующих воспалительных заболеваний печени. Синдром аутоиммунного хронического гепатита характеризуется клиническими симптомами воспаления печени, продолжающимися более 6 мес, и гистологическими изменениями (некрозы и инфильтраты портальных полей). Для аутоиммунного хронического гепатита характерны следующие особенности.
■Заболевание наблюдают преимущественно у молодых женщин (85% всех случаев).
Иммунологические исследования ■ 417
■Изменения в результатах традиционных лабораторных показателей проявляются в виде ускоренного СОЭ, умеренно выраженных лейкопении и тромбоцитопении, анемии смешанного генеза — гемолитической (положительная прямая проба Кумбса) и перераспределительной;
■Изменения в результатах печёночных проб, свойственные гепатиту (билирубин повышен в 2−10 раз, активность трансаминаз в 5−10 раз и более, коэффициент де Ритиса меньше 1, активность щелочной фосфатазы повышена незначительно или умеренно, повышение концентрации АФП, коррелирующее с биохимической активностью заболевания)/
■Гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 раза и более (обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG).
■Отрицательные результаты исследования на серологические маркёры вирусных гепатитов.
■Отрицательный или низкий титр АТ к митохондриям.
К аутоиммунным заболеваниям печени относится и первичный билиарный цирроз, проявляющийся в виде малосимптомного хронического деструктивного негнойного холангита, который завершается формированием цирроза. Если прежде первичный билиарный цирроз рассматривали как редкое заболевание, то в настоящее время его распространённость стала весьма значительной. Учащение диагностики первичного билиарного цирроза объясняется внедрением в клиническую практику современных лабораторных методов исследований. Наиболее характерно для первичного билиарного цирроза повышение активности щелочной фосфатазы, обычно более чем в 3 раза (у части пациентов может быть в пределах нормы или незначительно повышена) и ГГТП. Активность щелочной фосфатазы не имеет прогностического значения, но её снижение отражает положительный ответ на лечение. Активность АСТ и АЛТ умеренно повышены (активность трансаминаз, в 5−6 раз превышающая норму, не характерна для первичного билиарного цирроза).
Первичный склерозирующий холангит — хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением, облитерирующим склерозом и сегментарной дилатацией внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, приводящее к развитию билиарного цирроза печени, портальной гипертензии и печёночной недостаточности. Для первичного склерозирующего холангита характерен стабильный синдром холестаза (обычно не менее чем двукратное повышение уровня щелочной фосфатазы), уровень трансаминаз в крови повышен у 90% больных (не более чем в 5 раз). Концепция первичного склерозирующего холангита, как аутоиммунного заболевания с генетической предрасположенностью, основывается на выявлении семейных случаев, сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (наиболее часто с неспецифическим язвенным колитом), нарушениях в клеточном и гуморальном иммунитете, выявлении аутоантител (антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, цитоплазме нейтрофилов).
Аутоиммунный холангит — хроническое холестатическое заболевание печени, обусловленное иммуносупрессией. Гистологическая картина ткани печени при данном заболевании практически аналогична первичному билиарному циррозу печени, а спектр АТ включает повышенные титры антинуклеарных и антимитохондриальных АТ. Аутоиммунный холангит,
418 ■ Глава 7
по-видимому, не является вариантом первичного склерозирующего холангита [Henry J.B., 1996].
Наличие антинуклеарных АТ у больных с хроническим аутоиммунным гепатитом — один из основных показателей, позволяющих отличить это заболевание от затянувшегося вирусного гепатита. Эти АТ выявляют в 50−70% случаев активного хронического (аутоиммунного) гепатита и в 40−45% случаев первичного билиарного цирроза. Вместе с тем в низких титрах антиядерные АТ могут встречаться у практически здоровых людей, и их титр увеличивается с возрастом. Они могут появляться после приёма некоторых ЛС, таких как прокаинамид, метилдофа, отдельные противотуберкулёзные и психотропные препараты. Очень часто титр антиядерных АТ увеличивается
уздоровых женщин при беременности.
Для подтверждения аутоиммунного характера повреждений печени и про-
ведения дифференциальной диагностики различных форм аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза разработаны диагностические тесты, позволяющие определять антимитохондриальные АТ (АМА), АТ
кгладкой мускулатуре, АТ к печёночно-специфическому липопротеину и Аг мембраны печени, АТ к микросомальному Аг печени и почек, АТ
кнейтрофилам и др.
АНТИМИТОХОНДРИАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
АМА методом непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке в норме не определяются; при использовании метода ИФА нормальные значения — менее 20 МЕ/мл; 20−25 МЕ/мл — пограничные значения.
АМА вырабатываются к Аг внутренней мембраны митохондрий. Аг по структуре представляет собой липопротеин, участвующий в транспортных функциях мембраны. Повышенный титр суммарных АМА (1:160 и выше) характерен для первичного билиарного цирроза (более чем у 90% больных). Очень небольшая часть больных первичным билиарным циррозом оказывается АМА-отрицательной. При вторичном билиарном циррозе АМА выявляют в низких титрах, либо они отсутствуют. Низкие титры АМА могут также наблюдаться при хроническом активном гепатите, хроническом аутоиммунном гепатите (до 20% случаев), алкогольном или вирусном гепатите.
В настоящее время выделяют 4 подтипа АМА. Для первичного билиарного цирроза специфичными считают АТ к Аг митохондрий М-2 (представляет собой комплекс ферментов на внутренней мембране митохондрий). Наличие АТ против М-2 Аг можно выявить тест-системами ИФА. Диагностическая чувствительность тест-систем в отношении выявления первичного билиарного цирроза составляет 98%, специфичность — 96% [Майер К.П., 1999]. Повышенным считается содержание АМА М-2 более 25 МЕ/мл [Patrick S.C. et al., 1997].
Наряду с АТ анти-М2 при первичном билиарном циррозе выявляют, в большинстве случаев одновременно, АТ анти-М9, анти-М4 и анти-М8, которые реагируют с различными эпиотипами мембраны митохондрий. Существует связь между профилем АМА и прогнозом первичного билиарного цирроза. Изолированное обнаружение в сыворотке крови анти-М9 и/или анти-М2 коррелирует с хорошим прогнозом первичного билиарного цирроза. Прогрессирующее течение заболевания отмечают у больных
Иммунологические исследования ■ 419
с анти-М2, анти-М4 и/или анти-М8, в сочетании с повышенной концентрацией билирубина в сыворотке крови.
АНТИТЕЛА К ГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
В норме АТ к гладкой мускулатуре в сыворотке крови отсутствуют.
АТ к гладкой мускулатуре (АГМ) представляют собой АТ к белку актину или неактиновым компонентам (тубулину, виментину, десмелину и скелетину) и появляются в ответ на повреждение гепатоцитов. АГМ обнаруживают методом непрямой иммунофлюоресценции.
АГМ выявляют в 60−80% случаев аутоиммунного (липоидного) гепатита (в титре 1:80 и выше), в 50% случаев первичного билиарного цирроза и не обнаруживают при СКВ и поражениях внепечёночных жёлчных путей [Комаров Ф.И. и др., 1995]. АГМ присутствуют у 70% больных с хроническим активным гепатитом и относятся к классу IgG.
АГМ обнаруживают при остром вирусном гепатите, при выздоровлении от последнего они исчезают. В ряде случаев АГМ могут быть обнаружены в низких титрах при инфекционном мононуклеозе, ЦМВ-инфекции, микоплазменной пневмонии, лимфопролиферативных заболеваниях, наркомании, у женщин, страдающих бесплодием, злокачественных новообразованиях и иногда у здоровых людей. У этих групп больных АГМ относятся к классу IgM.
АНТИТЕЛА К ПЕЧЁНОЧНО-СПЕЦИФИЧЕСКОМУ ЛИПОПРОТЕИНУ
ВСЫВОРОТКЕ КРОВИ
Внорме АТ к печёночно-специфическому липопротеину в сыворотке крови отсутствуют.
АТ к печёночно-специфическому липопротеину определяют методом непрямой иммунофлюоресценции. Печёночно-специфический липопротеин
(LSP) представляет собой гетерогенный материал из мембран гепатоцитов, содержащий 7−8 антигенных детерминант, некоторые из них печёночноспецифичны, другие неспецифичны. Именно АТ к печёночно-специфи- ческому липопротеину вызывают аутоиммунную реакцию с развитием антителозависимого цитолиза гепатоцитов и провоцируют рецидив при отмене ГК у больных хроническим аутоиммунным гепатитом. Наличие АТ к печёночно-специфическому липопротеину в сыворотке крови — отличительный признак аутоиммунного гепатита. Тем не менее установлено, что
они появляется и при хронических заболеваниях печени вирусной этиологии (в 48−97% случаев).
АНТИТЕЛА К МИКРОСОМАЛЬНОМУ АНТИГЕНУ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК
ВСЫВОРОТКЕ КРОВИ
Внорме концентрация АТ к микросомальному Аг печени и почек в сыворотке крови составляет менее 20 МЕ/мл; 20−25 МЕ/мл — пограничные значения.
АТ к микросомальному Аг печени и почек (LKM) представляют собой гетерогенную группу аутоантител, которая на основании их Аг-мишеней делится на три подтипа. Компонент цитохрома Р-450IID6 с молекулярной массой 50 000 был идентифицирован как главный Аг LKM I типа (LKM-1), LKM-2 направлены к цитохрому Р-450IIС9 и были выявлены у пациентов,
420 ■ Глава 7
принимавших тикринафен (диуретик, в настоящее время не применяется), LKM-3 выявлены в сыворотке крови больных хроническим вирусным гепатитом D (обнаруживают в 5−13% случаев), но Аг для них до сих пор не идентифицирован [Henry J.B., 1996]. Они могут присутствовать у пациентов с аутоиммунным гепатитом II типа (у 10% больных) [Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001].
В основе определения АТ к микросомам печени и почек (LKM-1) лежит метод ИФА. Это исследование является дополнением к уже существующим методам диагностики аутоиммунного гепатита.
Выделяют 4 типа аутоиммунного гепатита. Однако такое разделение хронического аутоиммунного гепатита не имеет большого клинического значения с точки зрения лечебной тактики, поскольку у основной части больных независимо от типа заболевания, эффективная иммуносупрессивная терапия.
Диагноз хронического аутоиммунного гепатита считают точно установленным, если:
■в сыворотке крови повышены титры антинуклеарных АТ, АТ к гладкой мускулатуре, АТ к микросомальному Аг печени и почек (более 1:80);
■концентрация IgG в сыворотке крови превышает верхнюю границу нормы в 1,5 раза.
■в анамнезе отсутствуют указания на приём гепатоксичных препаратов и злоупотребление алкоголем;
■отсутствуют маркёры вирусных гепатитов.
АНТИТЕЛА К ЦИТОПЛАЗМЕ НЕЙТРОФИЛОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
В норме АТ к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови отсутствуют. АТ к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) — комплекс АТ, специфичных
к различным гранулоцитарным, моноцитарным и, возможно, эндотелиальным цитоплазматическим Аг.
При определении АНЦА методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием нейтрофилов здоровых доноров можно выявить два различных типа флюоресценции — классический диффузный (к-АНЦА)
иперинуклеарный (п-АНЦА). Эти типы флюоресценции обусловлены различной антигенной направленностью АНЦА. АТ при классической диффузной флюоресценции в большинстве случаев направлены против проте- инкиназы-3 и усиливающего бактерицидное действие белка нейтрофилов.
При гранулематозе Вегенера к-АНЦА в сыворотке крови обнаруживают у 88−95% больных. Это высокоспецифичный признак гранулематоза Вегенера. Диагностическая чувствительность метода составляет 90%, специфичность — более 95% [Лолор-младший Г. и др., 2000]. Титр к-АНЦА повышается за несколько недель или месяцев до обострения заболевания
иснижается при достижении ремиссии. Обнаружение к-АНЦА в крови — прямое показание для проведения иммуносупрессивной терапии.
п-АНЦА направлены против широкого спектра цитоплазматических Аг: миелопероксидазе, эластазе, лактоферрину, катепсину G и другим поли-
пептидам. Наиболее часто п-АНЦА выявляют при первичном склерозирующем холангите (у 60−85% больных), неспецифическом язвенном колите (у 60−75%), хроническом аутоиммунном активном гепатите (у 60−70%),
Иммунологические исследования ■ 421
первичном билиарном циррозе (у 30−40%), болезни Крона (у 10−20% больных) [Kallenberg C., Mulder L., 1992].
У больных первичным склерозирующим холангитом присутствие п-АНЦА не коррелирует с клинической активностью поражения печени.
Системные васкулиты
Васкулиты — группа заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспаление сосудистой стенки. Эти воспаления различаются по морфологической картине, общим для них является инфильтрация стенки сосудов клетками крови в виде скоплений или гранулём. Тканевые изменения проявляются набуханием, пролиферацией эндотелия, тромбозами, геморрагиями, некрозами. В связи с этим заболевания этой группы называют некротизирующими васкулитами.
Клинические проявления системных васкулитов трудно идентифицировать и верифицировать в виде чётко очерченных синдромов, поскольку нередко наблюдают переходные формы или они развиваются в рамках других заболеваний (васкулиты при опухолях, патологии кишечника и печени, после трансплантации и др.).
С точки зрения роли иммунопатологических механизмов, системные васкулиты делят на три основные группы [Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997].
■Васкулиты, ассоциирующиеся с иммунными комплексами.
Геморрагический васкулит (пурпура Шёнляйна−Геноха);
Криоглобулинемический васкулит.
Васкулит при СКВ и ревматоидном артрите.
Сывороточная болезнь.
Инфекционные васкулиты.
Паранеопластический васкулит.
Болезнь Бехчета.
■Васкулиты, ассоциирующиеся с органоспецифическими АТ.
Синдром Гудпасчера (АТ к базальной мембране клубочков почки).
Болезнь Кавасаки (АТ к эндотелию).
■Васкулиты, ассоциированные с АТ к цитоплазме нейтрофилов:
Гранулематоз Вегенера.
Микроскопический полиартериит (полиангиит).
Синдром Черджа−Стросс.
Классический узелковый полиартериит (редко).
Некоторые лекарственные васкулиты.
Роль и значение иммунных комплексов в развитии системных васкулитов при СКВ и ревматоидном артрите изложены выше (см. разделы «Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке», «Ревматоидный фактор в сыворотке»).
Васкулиты второй группы тесно ассоциируются с определёнными типами АТ. АТ к базальной мембране клубочков почки имеют высокую (более 90%) диагностическую чувствительность и специфичность для синдрома Гудпасчера (см. ниже «Диагностика аутоиммунных заболеваний почек»). В последние годы получены подтверждения связи болезни Кавасаки с АТ к эндотелию.