6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfкомпонентов ЛПНП под действием местных факторов воспаления, их захват макрофагами сосудистых стенок и включение ХС-ЛПНП в состав образующихся атеросклеротических бляшек.
Рекомендованные пределы Всероссийского научного общества кардиологов:
Повышение концентрации ХС-ЛПНП выше 3 ммоль/л ассоциируется с повышенным риском развития ИБС и ее осложнений; 3,4-4,1 ммоль/л – пограничный риск, более 4,1 ммоль/л - высокий.
У больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий,
аневризмой брюшного отдела аорты, а также СД 2 типа оптимальным признан уровень ХС-ЛПНП менее 2,6 ммоль/л.
Холестерин |
липопротеинов |
очень |
низкой |
плотности. |
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – сложные мицеллы,
основная роль этих частиц – транспорт триглицеридов из печени в периферические ткани. В крови ЛПОНП превращаются в ЛПНП в результате гидролиза триглицеридов под действием липопротенлипазы. Поскольку ЛПОНП участвуют в механизме образования атеросклеротических бляшек
(поглощение ЛПОНП макрофагами обусловливает выраженную аккумуляцию в них холестерина и образование пенистых клеток), их относят к высокоатерогенным липопротеинам. Гиперлипемия, обусловленная ЛПОНП, как и хиломикронами, придает плазме мутность («хилез»).
Референтные пределы: 0,26-1,04 ммоль/л.
Увеличение концентрации.
первичные дислипопротеинемии III, IV, V типов;
вторичные дислипопротеинемии, сопровождающие патологические состояния: ожирение, хроническая почечная недостаточность,
нефротический синдром, сахарный диабет с кетоацидозом, гипотижх и реоз,
хронический алкоголизм, острый и хронический панкреатит.
Триглицериды. Триглицериды – эфиры спирта глицерола и высших
жирных кислот. Основная функция – энергетический субстрат. Повышенный
571
ткани к печени и скелетным мышцам, в этом случае они связаны с альбумином. Каждая молекула альбумина может связывать 6 - 8 молекул жирных кислот. Насыщенные ЖК во всех клетках организма являются преимущественно энергетическим материалом. Основная функция полиеновых ЖК является пластическая; поступившие с пищей эссенциальные полиеновые ЖК ЛПВП доставляют непосредственно к клеткам, в том числе и к высокодифференцированным клеткам. Эти клетки используют экзогенные эссенциальные поли-ЖК как предшественники синтеза индивидуальных ЖК, которые встраиваясь в мембраны, во многом определяют специфичность функции клеток. Насыщенные жирные кислоты оказывают атерогенное действие, полиеновые эссенциальные жирные кислоты обладают антиатерогенным действием. Увеличение содержания насыщенных ЖК в составе фосфолипидов мембраны понижает ее жидкостность, увеличивает ее микровязкость: последнее существенно нарушает функционирование всех встроенных в мембрану интегральных белков. Встраивание в мембрану эссенциаьных, особенно омега-3 поли-ЖК,
существенно увеличивает жидкостность мембран. Это приводит к улучшению всего комплекса метаболических проявлений липидного обмена.
В норме концентрация СЖК в плазме человека колеблется в пределах
0,4-0,8 ммоль/л или 100-200 мг/л.
Фосфолипиды. Фосфолипиды (ФЛ) являются комплексными липидами, содержащими фосфатное основание. Это придает молекуле ФЛ алифатический характер – неполярные цепи жирных кислот способны взаимодействовать с липидами, а полярные фосфатные головки - с водным окружением. В результате этого свойства ФЛ являются неотъемлемым компонентом всех клеточных мембран. В липопротеидах плазмы фосфолипиды играют ключевую роль, поддерживая в растворенном состоянии неполярные липиды, такие как ТГ и эфиры холестерина.
Референтные значения: взрослые 1,25-2,75 г/л, пожилые старше 65 лет
1,90 - 3,65 г/л.
573
Макрофаги поглощают модифицированные липопротеины, используя для этого севенджер-рецепторы. Перенаполненные модифицированными липопротеинами макрофаги превращаются в пенистые клетки, являющиеся морфологическим субстратом липидной атеросклеротической бляшки.
Перекисная модификация ЛПНП сопровождается существенным повышением их иммуногенности. Образование антител к окЛПНП,
захватываемым клетками артериальной стенки, является дополнительным фактором повреждения артерий. Антитела против окЛПНП могут использоваться как параметр, точно отражающий окислительные процессы,
происходящие in vivo.
Нарушения обмена липидов при заболеваниях печени и
желчевыводящих путей:
Отложение липидов в печени (стеатоз) возникает при повышении поступления липидов в гепатоцит, при снижении окисления жирных кислот,
при уменьшенном синтезе апобелков по сравнению с потоком образующихся липидов, что сопровождается уменьшением синтеза липопротеидов.
Умеренная степень жировой инфильтрации печени, как правило, протекает бессимптомно. Однако жировое перерождение печени, особенно при алкоголизме, ведет к фиброзу (циррозу). Жировая инфильтрация может, как структурный фактор, вызывать повреждения печени в результате нарушения архитектоники гепатоцитов и желчевыводящих путей.
Желчнокаменной болезнью, протекающей бессимптомно или с печеночной коликой, страдает до 20 % взрослого населения. Холестерин,
присутствующий в желче, «растворяется» в мицеллах, которые содержат также фосфолипиды и желчные кислоты. При превышении отношения холестерин/фосфолипиды величины 1:1 нарушается растворимость холестерина и имеет место тенденция к кристаллизации вокруг нерастворимого ядра мицелл. Больным с холестериновыми камнями показано ограничение приема холестерина и введение хенодезоксихолевой кислоты, способствующей образованию желчных кислот.
575
липидного обмена, в первую очередь, в качестве профилактики сердечно-
сосудистых заболеваний.
Диабет I типа сопровождается абсолютным снижением инсулина, при этом происходит активация липолиза в жировой ткани и освобождение в сосудистое русло СЖК. В печени СЖК эстерифицируются до ТГ и секретируются в форме ЛПОНП. При установившемся метаболизме с нормализацией клиренса ЛПОНП как правило при диабете I типа регистрируется гиперлипопротеинемия IV типа.
Диабет II типа обычно сопровождается ожирением и резистентностью к инсулину. При резистентности к инсулину нарушается поступление глюкозы в жировую и мышечную ткани, в печень же поступает повышенное количество глюкозы и СЖК, что вызывает значительное увеличение образования ТГ и ЛПОНП. Уровень ХС-ЛПНП тем не менее часто остается нормальным. Несмотря на то, что концентрация ХС-ЛПНП зачастую не выходит за пределы нормы, до 5% лизиновых остатков в апо В может быть гликозилировано, что снижает их захват апо В,Е рецепторами печени и увеличивает захват через скевенджер-рецепторы в макрофаги/моноциты,
значительное количество которых находится в сосудистой стенке. В
результате увеличивается отложение липидов в артериях и развивается липоидоз.
При II типе сахарного диабета часто бывает снижен уровень ХС-
ЛПВП, что способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. При активном контроле за диетой, воздействии сахароснижающими таблетированными препаратами и инсулином гипергликемия и гипертриглицеридемия поддаются лечению, однако содержание ХС-ЛПВП меняется незначительно. В связи с этим при комплексном лечении сахарного диабета все чаще используются препараты, первично направленные на нормализацию липидного обмена (фибраты, статины).
Патобиохимия ожирения. Ожирение часто сопровождается гипертриглицеридемией, гиперинсулинемией, непереносимостью глюкозы и
577
от повреждения и образования тромбов. В мышечной ткани адипонектин стимулирует окисление СЖК, уменьшает накопление липидов в клетках и улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину. Уровень адипонектина уменьшается при ожирении, а похудание сопровождается его увеличением. Это может быть одним из дополнительных условий того,
что уменьшение избыточной массы тела является профилактикой атеросклероза.
Наследственные нарушения липидного обмена. В формировании первичных ГЛП основную роль играет наследственная предрасположенность. По данным обследования близнецов в России,
изменчивость общего ХС на 82% обусловлена генетическими факторами.
Известно много наследственных аномалий обмена ЛП, но только для некоторых установлены точные биохимические дефекты, позволяющие диагностировать заболевание. Полигенная гиперхолестеринемия (ПГХС) –
самое распространенное среди наследственных нарушений липидного обмена. При этом заболевании наблюдается гиперхолестеринемия в семье,
указывающая на наследственный характер. Распределение уровней ХС в таких семьях сдвинуто в сторону более высоких значений, чем в среднем в популяции и является унимодальным, что указывает на отсутствие моногенного наследования. Полагают, что наличие ПГХС обусловлено суммарным влиянием нескольких генов, при этом проявление ПГХС в большой степени провоцируют средовые факторы, особенно характер питания. Термин ПГХС применяют для характеристики пациентов с наследственной ГХС с неустановленным генетическим дефектом и отсутствии признаков моногенного наследования. Учитывая полигенный характер наследования ПГХС, генетический дефект, определяющий заболевание и его биохимический маркер (или маркеры) неизвестны. Четких критериев постановки этого диагноза не отработано. Проявлением заболевания является преждевременный атеросклероз.
579
5.5. Биохимия поддержания гомеостаза гормонами и биологически активными веществами
5.1.1. Биологически активные вещества. Химическая природа,
физиологические и возможные патологические эффекты, клиническое значение определения
Ренин и ангиотензин. Ренин является протеолитическим ферментом,
выделяемым юкстагломерулярным аппаратом почек. Секреция ренина в почках стимулируется снижением кровяного давления в привносящих к клубочкам артериях, понижением концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в результате возбуждения симпатической системы. В качестве субстрата для ренина выступает белок плазмы ангиотензиноген. Ренин вызывает гидролиз ангиотензиногена до декапептида ангиотензина I, который затем под влиянием ангиотензин-
превращающего фермента трансформируется в ангиотензин II.
Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона в коре надпочечников, сокращает гладкую мускулатуру кровеносных сосудов,
вызывая повышение артериального давления.
Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) представляет собой гликопротеид, присутствует в основном в легких и в небольших количествах в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. АПФ является ключевым ферментом сосудистого тонуса. С одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазоконстрикторов - ангиотензин
II. С другой стороны, АПФ гидролизует вазодилятатор брадикинин до неактивного пептида. Синтезированные ингибиторы АПФ оказались эффективными для понижения давления у больных с реноваскулярной
580
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/