6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfэндотелия. Особое место в патологии эндотелиальных клеток занимает неферментативное гликирование их белковых макромолекул. Особенно этим изменениям подвержены сосуды сетчатой оболочки глаза (диабетические ретинопатии) и сосуды почек (нефропатия). Выраженность микроангиопатий тесно связана с тщательностью контроля сахарного диабета.
Гестационный сахарный диабет. Лабораторная диагностика. У
здоровых беременных женщин из-за потребления глюкозы растущим плодом ее уровень натощак может быть немного снижен по сравнению с небеременными женщинами. Адаптивные гормональные сдвиги при беременности вызывают некоторое повышение толерантности к инсулину организма женщины, что направлено на увеличение доступности глюкозы для плода. У некоторых женщин эта, так называемая, относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие диабета беременных -
гестационный диабет. При возникновении гестационного сахарного диабета на начальных сроках беременности отмечено значительное возрастание риска самопроизвольного аборта и появления врожденных пороков развития сердца и мозговых структур плода. Если сахарный диабет начинается в более поздние сроки беременности (2-3й триместры), это приводит к чрезмерному росту плода (макросомии) и гиперинсулинемии, а после рождения может
осложниться диабетической фетопатией.
Специфических проявлений при гестационном сахарном диабете не выявляется, поэтому единственным критерием для постановки диагноза является лабораторный скрининг беременных. Женщины, входящие в группу риска, при первом же обращении в женскую консультацию должны сдать анализ на уровень сахара в крови натощак на фоне обычной диеты и физических нагрузок. Если уровень сахара в крови, взятой из пальца,
составляет 4.8-6,0 ммоль/л, рекомендуется пройти специальный тест с
нагрузкой глюкозой.
Для выявления гестационного сахарного диабета беременным в период
между |
шестым |
и |
седьмым |
месяцами |
проводят |
оральный |
|
|
|
|
551 |
|
|
исчезновению патологических проявлений. При 2 тяжелой форме возникают значительные вторичные проявления: дегидратация, ацидоз, лактозурия,
замедляется рост ребенка, может наблюдаться поражение почек, ЦНС,
развивается гипотрофия. Непереваренная лактоза поступает в толстую кишку, где расщепляется бактериями до органических кислот (молочная,
уксусная). Повышение концентрации лактозы и органических кислот увеличивает осмолярность в просвете кишки, нарастает секреция жидкости,
объем химуса, усиливается моторика кишечника, развивается осмотическая диарея. Диагностика дисахаридазной недостаточности основана, в первую очередь, на клинических проявлениях (боли, вздутие, дискомфорт), а также на определении активности ферментов дисахаридаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки, определении лактозы, сахарозы в кале, снижении рН кала, проведении нагрузочных тестов.
Непереносимость сахарозы. Непереносимость сахарозы –состояние,
характеризующееся отсутствием или недостатком сахаразы в кишечнике человека. Врожденная первичная сахаразная недостаточность развивается в результате мутации гена, кодирующего синтез фермента сахаразы. В
результате сахараза синтезируется в меньшем количестве или не синтезируется совсем. Приобретенная вторичная сахаразная недостаточность развивается в результате острых кишечных инфекций, хронических энтеритов (воспаление слизистой оболочки тонкого кишечника),
паразитарных инвазий кишечника (например, при лямблиозах), длительного приема некоторых медикаментов (например, антибиотиков). Транзиторная сахаразная недостаточность возникает в первые дни жизни ребенка из-за замедленного созревания ферментативных систем. Лабораторная диагностика сводится к исследованию кала и биоптатов кишечника. В кале рН меньше 5,0 наблюдается наличие сахарозы, повышенное содержание молочной и уксусной кислот, нарушается баланс микрофлоры кишечника. В
биоптатах слизистой тонкого кишечника определяется недостаточность
553
Тип |
Название болезни |
Дефект фермента |
Структурные и клинические |
|
|
|
|
проявления дефекта |
|
|
von Gierke’s |
глюкозо-6- |
тяжелая постабсорбционная |
|
I |
( Гирке ) |
фосфатаза |
гипогликемия, лактоацидоз, |
|
|
|
|
гиперлипидемия |
|
II |
Pompe’s |
лизосомальная - |
гранулы гликогена в лизосомах |
|
( Помпе ) |
глюкозидаза |
|
||
|
|
|||
III |
Cori’s |
трансглюкозилаза/ |
измененная структура гликогена, |
|
( Кори ) |
глюкозидаза |
гипогликемия |
||
|
||||
IV |
Andersen’s |
«ветвящий» |
измененная структура гликогена |
|
( Андерсен ) |
фермент |
|
||
|
|
|||
V |
McArdle’s |
мышечная |
отложение гликогена в мышцах, |
|
( Мак-Ардль ) |
фосфорилаза |
судороги при физической нагрузке |
||
|
||||
VI |
Hers’ |
фосфорилаза |
гипогликемия, но не такая тяжелая, |
|
( Геру ) |
печени |
как при I типе |
||
|
Наиболее изучена болезнь Гирке (гликогеноз I типа), при этом заболевании блокировано расщепление гликогена из-за отсутствия фермента глюкозо-6-фосфатазы, структура гликогена нормальная. Нарушено образование свободной глюкозы, образуется много лактата. Гипогликемия приводит к активации жирового обмена, окисление липидов сопровождается образованием кетоновых тел. Гипогликемия проявляется ярко при определении глюкозы в крови глюкозоксидазным и гексокиназным методами. Велика ценность адреналиновой и глюкагоновой пробы, так как адреналин и глюкагон не повышают уровень глюкозы в крови из-за неспособности печени поставлять свободную глюкозу из гликогена.
Лабораторная диагностика гликогенозов. При лабораторной диагностике гликогеноза I типа измеряют уровни глюкозы, лактата, мочевой кислоты и активность ферментов печени натощак. У новорожденных и грудных детей с гликогенозом типа I уровень глюкозы в крови после 3-4-
часового голодания падает до 2,2 ммоль/л и ниже; если продолжительность голодания превышает 4 ч, уровень глюкозы почти всегда меньше 1,1
ммоль/л. Гипогликемия сопровождается значительным повышением уровня лактата и метаболическим ацидозом Сыворотка обычно мутная или похожа
555
служит жировая ткань, где они откладываются в виде триглицеридов (ТГ).
Последовательное расщепление ТГ до глицерина и ЖК в жировой ткани активирует гормонзависимая триглицеридлипаза. Инсулин ингибирует активность этого фермента и, при увеличении инсулина, липиды накапливаются в жировой ткани. Контринсулярные гормоны, особенно катехоламины и глюкокортикоиды, активируют триглицеридлипазу жировой ткани. При недостатке инсулина, продолжительном голодании, стрессе усиливается липолиз и увеличивается концентрация в сыворотке СЖК.
Холестерин (ХС) является мононенасыщенным стерином; по химической структуре это одноатомный вторичный спирт (холестерол).
Основным биохимическим превращением ХС, как спирта, является образование эфирной связи с кислотами, в частности, со свободными жирными кислотами с формированием эфиров ХС. 80% холестерина в организме составляет свободный ХС, почти весь он является компонентом биологических мембран. В то же время, в сыворотке крови 2/3 ХС представлено в форме эфиров. Свободный холестерин метаболически активен, именно он является субстратом для желчных кислот, половых гормонов, кортикостероидов. Эфиры холестерина метаболически неактивны,
это форма для транспорта холестерина в составе липопротеинов и форма накопления холестерина в адипоцитах. Холестерин входит в состав всех живых клеток. Важной функцией ХС является его роль как предшественника синтеза стероидных гормонов (минерало- и глюкокортикоидов, половых гормонов: андрогенов и эстрогенов), витамина D, он также выполняет роль структурного антиоксиданта. Холестерин все клетки организма способны синтезировать из ацетата, последовательно проходя стадии ацетоацетата,
метилглутарил-КоА, и, наконец, мевалоновой кислоты. Превращение метилглутарил-КоА в мевалоновую кислоту происходит при действии гидроксиметилглутарил-КоА- (ГМГ-КоА)-редуктазы – ключевого фермента синтеза ХС. Образованная мевалоновая кислота может быть использована только в синтезе ХС и активация ГМГ-КоА-редуктазы облигатно приводит к
557
(пищевых) жиров. ХМ сначала попадают в лимфатическую систему, затем в кровоток.
Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) содержат 90-92 %
липидов, 8-10 % белка, соотношение белок/липид как 1:9. ЛПОНП образуются в печени, секретируются гепатоцитами в кровоток и транспортируют эндогенные ТГ. Насцентные ЛПОНП имеют в составе
только апоВ-100.
Липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП) имеют соотношение белок/липид непостоянное. В норме циркулирует очень мало ЛППП, что связано с их быстрым превращением в ЛПНП или захватом гепатоцитами. В процессе метаболического превращения ЛППП в ЛПНП,
кроме гепаринзависимой ЛПЛ принимает участие второй липолитический фермент, триглицеридлипаза печени (ПТГЛ). Этот фермент способен
действовать не только как гидролаза ТГ, но и как фосфолипаза.
Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) содержат около 80 %
липидов, 20 % белка, соотношение белок/липиды 1:4. ЛПНП основные
переносчики холестерина в виде эфиров холестерина, могут проходить через фенестры между эндотелиальными клетками капилляров и проникать в клетки периферических тканей. Период полужизни циркулирующих ЛПНП составляет приблизительно 2,5 дня. ЛПНП достаточно надежно защищены от окисления антиоксидантами плазмы, такими как витамин С и Е. Тем не менее, при задержке в плазме или снижении антиоксидантной активности в организме ЛПНП, их фосфолипиды и жирные кислоты подвергаются окислению.
Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) подразделяются на 3
подкласса ЛПВП: ЛПВП1 (1,055-1,085 г/мл); ЛПВП2 (1,063-1,120 г/мл);
ЛПВП3 (1,120-1,210 г/мл). Основное значение в транспорте липидов придают метаболизму ЛПВП2 и ЛПВП3. По электрофоретической подвижности оба
класса одинаковы, |
но ЛПВП2 содержат |
меньше |
белка, чем ЛПВП3 и |
присутствуют в |
меньших количествах. |
Свыше |
90 % белка ЛПВП |
|
559 |
|
|