6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клинико_лабораторные_особенности_периода_беременности_Лелевич_С

ацидоз носит метаболический характер с колебаниями рН артериальной крови от 7,26 до 7,35 ед. Умеренно выраженные явления ацидоза, некоторый дефицит кислородного снабжения плода, наблюдающиеся к концу беременности и, особенно, в период родов, полностью компенсируются и не приводят к развитию внутриутробной гипоксии.

Рождение ребенка сопровождается усилением признаков ацидоза, что проявляется даже при удовлетворительной легочной вентиляции и продолжается несколько минут. Умеренно выраженный метаболический ацидоз сохраняется в организме новорожденного в течение нескольких часов после рождения. К концу первых суток жизни рН возвращается к нормальным значениям, а присутствующий дефицит буферных оснований нивелируется и достигает нормы к концу шестых суток.

Физиологическая беременность отличается выраженными изменениями состояния гидратации в связи с повышенной потребностью в воде организма матери и плода. Важную роль при этом играют гормональные сдвиги у беременных. В частности, происходит избыточное образование антидиуретического гормона (АДГ), которое приводит к изменению величины осмоляльности плазмы крови. В материнском организме преобладает тенденция к задержке воды и образованию отеков. Наблюдается гиперфосфатемия и изменение обмена кальция. Рост концентрации фосфора в крови согласуется с повышением активности щелочной фосфатазы, свидетельствующей о повышенном метаболизме костной ткани. Увеличение активности фермента происходит в основном за счет нарастания термостабильной плацентарной и костной изоформ, однако, некоторый прирост может происходить и за счет печеночной изоформы, что связано с явлениями холестаза, наблюдаемыми во второй половине беременности.

При физиологически протекающей беременности наблюдаются определенные изменения минерального обмена. При этом наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода, что может сопровождаться кальциевым дефицитом в организме беременной. Недостаток кальция может сопровождаться явлениями спазмофилии, судорожными сокращениями икроножных мышц и др. Гипокальциемии, развивающейся в период беременности, способствует гипопротеинемия, изменение функции паратгормона и определенный дефицит кальцитриола. В целом, потребность в кальции при физиологической беременности повышается на 700-6000 мг в день. Развивающаяся у женщин гипокальциемия, воз-

11

можно, связана как с нарушением канальциевого транспорта кальция, так и со снижением функциональной активности нефронов почек по мере повышенного расходования минерала. Увеличение расхода железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение уровня сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение обшей железосвязывающей способности сыворотки) создает условия к развитию анемии у будущей матери.

Таким образом, физиологическая беременность сопровождается изменением функционального состояния многих систем организма, что направлено на поддержание жизнедеятельности плода. Данные основных биохимических показателей крови у женщин при физиологически протекающей беременности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Биохимические показатели крови у небеременных и беременных женщин

12

Большинство биологически активных компонентов содержится в амниотической жидкости. Их количество определяет ее коллоидноосмотическое состояние и меняется в течение беременности, так как вначале данная жидкость больше подобна плазме крови, а в конце – является первичной мочой плода (табл. 4).

13

Таблица 4

Состав амниотической жидкости в норме

14

ОСОБЕННОСТИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Физиологическая беременность сопровождается усилением кроветворения, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), а также изменением содержания форменных элементов и гемоглобина. Увеличение ОЦК начинается уже с первой недели беременности и продолжается до 34-35-й недели, возрастая в среднем на 30-40%. В некоторых случаях ОЦК повышается почти в два раза, составляя при этом до 10% от массы женщины (в сравнении – у небеременных ОЦК не превышает 6,5%). Прирост объема плазмы опережает увеличение массы эритроцитов во время беременности, что приводит к снижению уровня гемоглобина и величины гематокрита. Наименьших значений эти показатели достигают к 32-34-й неделе. Величина гематокрита при физиологической беременности колеблется от 30 до 35%. Увеличение гематокритного числа выше 36% свидетельствует об относительной гиповолемии, а его снижение ниже 30% требует оценки самих эритроцитов.

Максимальное снижение уровня гемоглобина (до 110-105 г/л) при физиологической беременности наблюдается на 32-34-й неделе. Концентрация гемоглобина, а также объем эритроцитов, несмотря на их абсолютное увеличение, в единице объема могут снижаться на 1520%. При физиологической беременности изменяется не только количество красных клеток крови, но и их форма и размер. Насыщаемость эритроцитов гемоглобином при этом существенно не меняется. Увеличение размера самих клеток и увеличение их агрегации изменяет реологические свойства крови, повышая ее вязкость.

Физиологическая беременность сопровождается увеличением количества лейкоцитов в среднем на 20%. Определенные изменения происходят при этом и в лейкоцитарной формуле: снижается число и процент эозинофилов, увеличивается абсолютное число и процент миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижается процентное содержание и число лимфоцитов, возрастает абсолютное число сегментоядерных нейтрофилов.

Количество тромбоцитов во время физиологической беременности меняется неоднозначно и зависит от индивидуальных особенностей организма. Уменьшение числа тромбоцитов может быть связано со снижением продолжительности их жизни и повышенным потреблением в периферическом кровообращении. Количество ретикулоци-

15

тов при беременности существенно не изменяется.

Увеличение ОЦК у беременных сопровождается увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30-40 мм/ч. В первом триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15, во втором – 25 и

втретьем – 40 мм/ч. Значительное увеличение СОЭ при этом зависит от изменения соотношения белковых фракций плазмы крови и относительного увеличения концентрации глобулинов. Учитывая это, данный показатель теряет свое клинико-диагностическое значение в качестве маркера острого воспаления у беременных. С этой целью наиболее адекватным является определение уровня С-реактивного белка.

Таким образом, физиологическая беременность характеризуется определенными изменениями клеточного состава периферической крови, которые развиваются по причине функциональных перестроек

ворганизме будущей матери и направлены на благоприятное течение как самой беременности, так и родов, а также послеродового периода. Изменения основных гематологических показателей при беременности представлены в таблицах 5-6.

Таблица 5

Показатели периферической крови при физиологической беременности

16

Таблица 6

Показатели периферической крови при физиологической беременности на автоматическом анализаторе

17

ется, однако в 5-7% случаев имеет место умеренная тромбоцитопения. Время капиллярного кровотечения сохраняется в пределах нормы, а активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ) слегка укорачиваются в III триместре беременности. При физиологической беременности отмечаются значительные колебания факторов свертывания. Коагулянтная активность факторов является наименьшей в раннюю фолликулярную фазу

инаибольшей – в лютеиновую.

Влабораторной диагностике гестоза наиболее информативным может являться повышение уровня фибриногена, тромбомодулина, а снижение антитромбина III является характерным для развития гестоза с протеинурией. Время свертывания крови у беременных с гестозом в несколько раз короче, чем у небеременных и у женщин с нормально протекающей беременностью.

При задержке внутриутробного развития плода имеет место активация системы коагуляции. При определении тромбомодулина в плазме крови отмечается его повышение более 4,2 нг/мл на 12-14-й неделе и примерно в 8 раз на 32-й неделе беременности (более 47,5 нг/мл). В 70-75% случаев повышение уровня тромбомодулина сочетается с развитием гипертензии. Контроль концентрации тромбомодулина плазмы и предупреждение его повышения улучшает исход беременности при гестационной гипертензии.

Оральные контрацептивы увеличивают риск развития венозной тромбоэмболии, а также способствуют повышению факторов VII, X,

ифибриногена, снижению содержания антикоагулянтов.

Значительный процент осложнений при беременности, в родах и в послеродовом периоде часто обуславливают различные наследственные мутации факторов системы гемостаза. Наиболее частыми врожденными дефектами системы гемостаза у беременных являются:

Дефицит антитромбина III

Недостаток протеинов С и S

Резистентность к активированному протеину С в результате наличия Лейденской мутации фактора V

Патология протромбина

Гипергомоцистеинемия

Риск развития венозных тромбозов при наличии любой из указанных аномалий увеличивается в 6-8 раз, растет угроза развития гестоза, привычных выкидышей, задержки внутриутробного развития

19

плода, инфаркта плаценты и других осложнений. До 80% венозных тромбозов у беременных и родильниц обусловлено мутацией фактора V. При тяжелом гестозе аномалия протеина S встречается в 25% случаев. Дефицит антитромбина III имеет наибольший тромбогенный риск, однако это самый редкий вид тромбофилии. При дефиците этого антикоагулянта риск тромбоза при беременности составляет 1060%, а в послеродовом периоде – 10-35%.

Причиной тромбофилии может являться также наличие антифосфолипидных антител у беременных. Они выявляются у женщин с фетоплацентарной недостаточностью в 14% случаев, на фоне гестоза различной степени тяжести – в 13,7%, у беременных с угрожающим выкидышем – в 13%, с тромбоцитопенией – в 14% случаев.

У женщин с гипергомоцистеинемией чаще происходят невынашивание беременности, отслойка плаценты, а также преждевременные роды. Избыток гомоцистеина повреждает эндотелий, нарушает синтез тромбомодулина, простациклина и оксида азота, освобождает тканевый фактор, повышает агрегацию тромбоцитов, снижает содержание плазминогена и тканевого активатора плазминогена, протеина С. Гипергомоцистеинемия развивается также при дефиците витаминов, прежде всего фолиевой кислоты, пиридоксина, витамина В12. Гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор риска тромбоэмболий и атеросклероза, у беременных женщин как фактор возникновения дефекта нервной трубки плода и привычного выкидыша.

Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов являются акушерские кровотечения. Они, как правило, возникают в результате отслойки плаценты, при эмболии околоплодными водами, на фоне врожденных и приобретенных нарушений гемостаза, тяжелых гестозов, инфекции, анемии. Опасными в акушерской практике являются как геморрагические, так и тромботические осложнения, во многом определяющие исход любого заболевания. При беременности и в родах эти нарушения часто возникают внезапно, и нередко у лиц, не имеющих ранее каких-либо отклонений в системе гемостаза.

Своевременная диагностика нарушений системы гемостаза и правильная интерпретация результатов исследований служит основой для принятия соответствующих мер профилактики и определяют адекватность лечебной тактики врача акушера-гинеколога.

Сравнительная характеристика некоторых показателей гемостаза у здоровых небеременных и у беременных женщин приведена в таблице 7.

20