6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

Весьма неожиданными явились обнаруженные Н.Д. Герасимовой [14] статистически значимые различия в распределении антигена K у больных с опухолями некоторых локализаций. Так, у больных с опухолями костей, хрящей и сухожилий антиген K выявляли с необычайно высокой частотой (22,58 %), а среди больных раком толстой кишки он, напротив, встречался редко (1,49 %). Среди здоровых лиц контрольной группы антиген K имел частоту 6,61 %. У пациентов с другими онкологическими заболеваниями (рак желудка, щитовидной и молочной железы, бронхов и легких) и онкогематологическими заболеваниями (гипоплазии, лейкозы) частота антигена K существенно не отличалась от таковой у здоровых людей.

Имеются основания полагать (Turner и соавт. [371]), что Kell-протеин в силу структурного сходства с некоторыми ферментами принимает участие в патогенезе синдрома, названного Х-связанной гипофосфатемией.

Связь с инфекционными заболеваниями

Широкое распространение Kell-подобных антигенов в окружающем человека бактериальном и, возможно, растительном мире [353] служит, с одной стороны, условием, обеспечивающим устойчивость вида, совместимость человека с окружающей средой, а с другой – лежит в основе предрасположенности к инфицированию микобактериями, стрептококками, энтерококками, кишечной палочкой и другими микроорганизмами, содержащими антигены, подобные анти-

генам Kell (см. Анти-K-антитела и микробные инфекции).

Другие функции белкового комплекса Kx – Kell

Данные о возможных физиологических функциях антигенного комплекса Kx – Kell в организме человека немногочислены.

Lee и соавт. [243] относят Kell-протеины к цинксодержащим эндопептидазам, близким по структуре, а возможно, и функции к эндотелинконвертирующим ферментам. Отмечают также почти полное структурное сходство Kell-протеина с некоторыми энзимами из группы неприлизинов, которые участвуют в формировании различных биологически активных пептидов. В частности, белок Kell имеет гомологию по всей длине с эндотелинконвертирующим энзимом-1 (ЕСЕ-1) и эн- дотелинконвертирующимэнзимом-2(ЕСЕ-2).Обаферментаприсутствуютвмем- бранносвязанном виде на эндотелии сосудов. Фермент ЕСЕ-1 расщепляет выра- батываемыйэндотелиемтакназываемыйбольшойэндотелин-1,преобразуяегоиз пептида, имеющего 38 аминокислотных остатков, в эндотелин-1 – пептид, имеющий 21 аминокислотный остаток. Эндотелин-1 – сильный вазоконстриктор. Фермент ЕСЕ-2 также принимает участие в процессинге вазоконстрикторов, расщепляет и деградирует биологически активные пептиды.

Lee и соавт. [233] трансфектировали в клетки насекомых искусственные KEL-кДНК-конструкции и получили неполный Kell-гликопротеин, который превращал большой эндотелин-3 в эндотелин-3 (ЕТ-3). Эритроциты, имеющие

401

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нормальный Kell-фенотип, также обладали способностью трансформировать большой эндотелин-3 в эндотелин-3, однако в малой степени. Эритроциты Ko такой способностью не обладали.

Для того чтобы более полно охарактеризовать ферментативную активность Kell-протеина и ее зависимость от тех или иных точек мутаций, Claperon и соавт. [129] экспрессировали мембрансвязанные формы протеина K1 и протеина K2 в клетках K562 (эритроидной клеточной линии) и клетках HEK293 (неэритроидной клеточной линии). Далее исследовали фармакологический профиль полученного субстрата и его ферментативную активность по отношению к некоторым синтетическим и натуральным пептидам. Результаты подтвердили, что протеины K и k имеют разную ферментативную активность. Оба антигена были выражены на клеточной поверхности в одинаковой степени, однако K1-протеин был инертным, в то время как K2-протеин связывал неприлизинингибирующие компоненты – фосфорамидон и тиорфан – с высоким аффинитетом, расщеплял прекурсоры эндотелинпептидаз и инактивировал тахикинины подобно металлопептидазам М13.

Belhacene и соавт. [102] отметили, что стимулированные гемином клетки K562 (эритролейкемической линии) экспрессировали Kell-протеин.

Kell-гликопротеин появляется на клетках эритроидных предшественников на ранних стадиях эритропоэза перед гликофорином А и, как полагают некоторые авторы, может принимать участие в регуляции эритропоэза (Southcott и соавт. [351], Bony и соавт. [105], Daniels, Green [145]) или выполнять роль адгезивных молекул на поверхности несущих его клеток.

Ho и соавт. [198] сравнили транспортные свойства эритроцитов здорового человека и эритроцитов человека с фенотипом McLeod в отношении различных аминокислот (аргинина, аланина, глутамина и др.), а также солей калия и натрия. Никаких различий транспортной функции между этими эритроцитами не наблюдали. Авторы отметили, что тканевое распределение Kx-протеина и натрийзависимого нейтрального транспортера аминокислот почти одинаково, из чего сделан вывод, что белок Kx может участвовать в натрийзависимом транспорте аминокислот и олигопептидов.

Белок Kx на эритроцитах ковалентно связан с белком Kell. Таким образом, оба белка образуют функциональный комплекс, который, вероятно, может присутствоватьнавсехклеткахитканях,экспрессирующихKx.Неисключено,чтобелокKxобразуеткомплексысдругимибелкамивдругихтканях,иэтисвязипридаютемуфунк- циональныесвойства,подобныекомплексуKx–Kell.КакпредполагаетDaniels[141], если такие аналоги белка Kell существуют, их изучение может дать важные ключи к пониманию патологии нервной и мышечной ткани при синдроме McLeod. Не случайно нервные и мышечные нарушения при синдроме McLeod очень похожи на наблюдаемыеприболезниХантингтонаимышечнойдистрофииДюшенна.

Kx-протеин обнаружен в печени, скелетной мускулатуре, тканях мозга, легких, сердца, поджелудочной железы [198]. Предполагают, что он выполняет

402

роль мембранного транспортера аминокислот [274], ионов Na + и Сl − [91] и принимает участие в регуляции апоптоза [354].

Клиническое значение антигенов и антител системы Kell

Механизм разрушения эритроцитов под действием антител анти-K и групповых агглютининов АВО неодинаков. Анти-K-антитела не связывают комплементинеоказываютсильноегемолитическоедействие.Онилишьсенсибилизируют эритроциты, которые затем фагоцитируются в селезенке. Групповые изогемагглютинины обладают выраженной комплементсвязывающей и гемолизирующей активностью, непосредственно лизируют эритроциты в кровяном русле, что приводит к острой почечной недостаточности. Сенсибилизированные агглютининами, но неразрушенные эритроциты секвестрируются в печени.

Посттрансфузионные осложнения, вызванные анти-K-антителами, протекают менее тяжело, чем осложнения, обусловленные несовместимостью по АВО и D. Они относительно легко купируются медикаментозными средствами, если вовремя диагностированы, однако описаны и смертельные исходы [21].

Все антитела системы Kell рассматривают как клинически значимые [141, 204, 284, 318]. Анти-K-антитела могут быть ответствены за отдельные трансфузионные реакции [284, 301], в том числе вызванные несовместимостью между двумя дозами крови, перелитыми пациенту [328, 407]. Антитела к антигенам

Kell в отдельных случаях вызывают ГБН [116, 133, 182, 245, 279, 317].

Caine, Mueller-Heubach [116] обнаружили анти-K-антитела у 127 из

127 076 обследованных беременных женщин, что составило 0,1 %. Из них у 13 родились дети K +, 5 из которых имели ГБН различной степени тяжести. Таким образом, частота ГБН, обусловленная анти-K-антителами, составляет 0,004 %, т. е. 1 случай ГБН на 25 тыс. родов.

Большинство анти-K-антител индуцированы переливаниями крови, в связи с чем общей практикой стало переливать девочкам и женщинам в детородном возрасте только эритроциты K −.

Некоторые исследователи не согласны с тем, что женщинам K − до детородного и в период детородного возраста можно переливать только эритроциты K − и мотивируют это тем, что фактор K, хотя и иммуногенен, но K-антитела не имеют столь большого клинического значения, которое им приписывают.

Caine и Mueller-Heubach [116] считают, что трансфузии эритроцитов вызывают менее выраженную сенсибилизацию реципиентов и реже инициируют продукцию трансфузионно опасных анти-K-антител, чем K-антигенная стимуляция во время беременности и родов. Высказываются и противоположные суждения (Grant и соавт. [182]), а именно в пользу преимущественной сенсибилизации вследствие гемотрансфузий. Однако все авторы признают, что сочетанное воздействие (роды + трансфузииэритроцитов)вызываютнаибольшийиммунизирующийэффект.

Rigal и соавт. [цит. по 204] наблюдали женщину, двое детей которой умерли от водянки, вызванной анти-k-антителами.

403

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Bowman и соавт. [107] привели случай внутриутробной ГБН, обусловленной анти-k-антителами. Развившееся заболевание удалось купировать трехкратным заменным переливанием крови в сосуды пуповины плода.

Патогенез ГБН, вызванной анти-K-антителами, отличается от вызванного антителами анти-D. Течение ГБН, обусловленной анти-K-антителами сложнее прогнозировать, чем ГБН, причиной которой послужили анти-D-антитела. По мнению Mollison, Engelfriet, Contreras [284], корреляция между титром анти-K-

антител и тяжестью заболевания невелика. При низком титре антител степень тяжести ГБН может быть такой же, как при относительно высоком титре.

Напротив, McKenna и соавт. [279] и Strohm и соавт. [Immunohematology, 1991, v. 7 p. 40] нашли, что ГБН, вызванная анти-K-антителами с титром менее 1 : 32, бывает редко.

Issitt иAnstee [204] привели сводку, в соответствии с которой из 45 детей K +, родившихся от матерей с анти-K-антителами, у 35 были настолько незначительные проявления ГБН, что лечения не потребовалось. У других 10 новорожденных симптомы ГБН отсутствовали.

Caine, Mueller-Heubach [116] и другие исследователи [379, 392] привели дан-

ные, свидетельствующие о более мягком течении ГБН у женщин, сенсибилизированных антигеном K, по сравнению с клиническими проявлениями этого заболевания при сенсибилизации женщин антигеном D. Концентрация билирубина в амниотической жидкости и постнатальная гипербилирубинемия были существенно меньше. Ретикулоцитоз и эритробластоз менее выражены [379, 392]. Из этого авторы делают вывод, что анти-K-антитела вызывают не столь сильный гемолиз, как анти-D, и анемия плода является преимущественно результатом подавления эритропоэза.

Действительно, механизм анемии при ГБН, вызванной анти-K-антителами и вызванной анти-D-антителами, неодинаков. Анти-D-антитела имеют направленность преимущественно к липопротеинам и вызывают сильный гемолиз эритроцитов, в то время как анти-K-антитела направлены к гликопротеинам, проявляют меньшую гемолитическую активность, но в большей мере влияют на гемопоэз. Подтверждением этому положению служат данные, полученные

Southcott и соавт. [351], Bony и соавт. [105], Daniels, Green [145]. Эти исследова-

тели показали, что K-гликопротеин появляется на эритроидных предшественниках в процессе эритропоэза очень рано, а Rh-протеин –позднее.

Vaudhan aи соавт. [378] в экспериментах in vitro обнаружили, что рост K + эритроидных бласттрансформирующих единиц (BFU-E) и колониеобразующих единиц (CFU-E) специфически ингибируется поли- и моноклональными анти- K-антителами. Поскольку Kell гликопротеин является эндопептидазой, авторы предположили, что она включается в регуляцию дифференцировки эритроидных предшественников. Связывание анти-K-антител с Kell-гликопротеином влияет на энзимный баланс клетки и угнетает эритропоэз. Не исключено, что анти-K-антитела подавляют эритропоэз на уровне ранних эритроидных

404

предшественников. При фенотипе Ko Kell-гликопротеин отсутствует на поверхности эритроидных клеток, и эритропоэз протекает нормально.

Daniels и соавт. [145, 146], используя активные анти-K-антитела, обнаружили выраженную экспрессию антигена K на ранних эритроидных предшественниках. С антителами анти-D эритроидные клетки реагировали на более поздних стадиях созревания, а именно на стадии гемоглобинизированных эритробластов.

Kell-антитела ингибируют in vitro не только клетки эритроидного ряда, но и, как показалиWagner и соавт. [383, 384], дифференцировку грануло-, моно- и мегакариоцитарных предшественников.

Причины иммунизации антигенами Kell

Появление анти-K-антител, как и других антиэритроцитарных антител, имеет несколько причин (более подробно см. Происхождение антиэритроцитарных антител). В данном разделе рассмотрим 4 из них:

––гемотрансфузии;

––беременности;

––трансплацентарный перенос антителопродуцирующих клеток;

––контакт с K-подобными субстанциями бактериального происхождения. Первая и вторая причина аллоиммунизации (гемотрансфузии и беременно-

сти) хорошо изучены и являются основными в структуре аллоиммунизации населения факторами Kell.

Причинойанти-K-антителмогутслужитьбракимеждупредставителямиразных рас: европеоиды – негроиды, европеоиды – монголоиды, монголоиды – негроиды. В таких семьях находят антитела, выявляющие необычные антигенные различия, характерные для представителей данной расы. Например: антитела Js a – при браке неграибелойженщины,Js b –белогоинегритянки,Диего(Di a)–индейца(монголо- ида)иевропейки[27].Перекрестныебракиповышаютуровеньсенсибилизациинаселения, особенно в географических зонах, где они наиболее часты – зонах генопенетрации [17]. То же самое можно сказать о случаях переливания крови, когда реципиентимеетоднурасовуюпринадлежность,адонордругую.

Третья причина (трансплацентарный перенос стволовой клетки от матери плоду) изучена мало. В процессе родов циркулирующие в кровотоке сенсибилизированной женщины клетки памяти могут проникать в кровоток плода, заселять гемопоэтические ткани плода с последующей продукцией антител. Эти антитела не являются аллоиммунными в классическом определении, однако, повидимому, могут представлять угрозу для их обладателя, поскольку имеют такую же высокую антигенсвязывающую способность, как и аллоиммунные.

В отечественной литературе описан случай спонтанных анти-Е-антител (И.С. Липатова, В.И. Червяков [41], С.И. Донсков и соавт. [28, 29]). Объектом патронажного наблюдения должны быть дети аллоиммунизированных матерей, поскольку они в дальнейшем пополнят контингент лиц с повышенным риском посттрансфузионных и акушерских осложнений.

405

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Трансплацентарный обмен стволовыми клетками между матерью и плодом во время родов, по-видимому, не редкое явление. Именно этим феноменом можно объяснить высокую частоту мужчин среди носителей антител (табл. 5.9). По логике, та же причина, лежит в основе аллоиммунизации определенной группы женщин.

Антителообразование после искусственного прерывания беременности в сроки 9–12 недель может быть обусловлено не столько аллоиммунизацией беременных эритроцитами эмбриона (недостаточно зрелыми в указанные сроки и малым их количеством), сколько попаданием в организм матери стволовых клеток плода. Для аллоиммунизации взрослого человека требуется не менее 0,1 мл крови (250 млн эритроцитов), но может быть достаточно одной гистосовместимой стволовой клетки.

Четвертая причина аллоиммунизации (группоспецифическими веществами окружающей природы) представляет казуистику для большинства антигенных систем, хотя анти-K-антитела такого происхождения встречаются относительно чаще чем другие.

Аллоиммунизация антигенами Kell как популяционный процесс регулируется тремя параметрами: частотой антигенов, их иммуногенностью и частотой респондеров в популяции [27]. Некоторые исследователи полагают, что пики аллоиммунизации приходятся на периоды наибольшей солнечной активности, которые наблюдают 1 раз в 11 лет. Приводимые ими расчеты трудно проверить.

Риск аллоиммунизации антигеном K

Для того чтобы лучше представить степень риска аллоиммунизации антигеном K, сравним два расчета.

1.Для реципиента K − вероятность трансфузии крови K + составляет 1 : 10, так как частота лиц K + и K − в популяции соответствует 10 и 90 % (цифры округлены для удобства запоминания). Иными словами, на 1 реципиента K − приходится 1 донор K + и 9 доноров K −, т. е. реципиент получит 9 доз одногруппной (K −) крови, прежде чем очередная доза крови окажется K +. Риск аллоиммунизации антигеном K при трансфузии крови составляет 1 : 10 = 0,1. При беременности риск аллоиммунизации антигеном K ниже – около 0,05, так как большинство отцов K + являются гетерозиготами K / k и соответственно 50 % плодов K-отрицательны.

2.Для реципиента c (hr') − вероятность получить трансфузию крови c (hr') + составляет 4:1, поскольку частота лиц c (hr') + и c (hr') − соответственно 80 % и 20 %. Реципиент c (hr') − получит hr'-содержащую кровь четыре раза и только пятая доза крови будет одногруппная, c (hr') −. Риск аллоиммунизации антигеном c (hr') при трансфузии и беременности одинаков и составляет 4 : 1 = 4.

Шанс аллоиммунизации антигеном c (hr') в 40 раз выше, чем антигеном K. Исходя из этого расчета, можно полагать, что количество аллоиммунизированных антигеном hr' должно быть намного больше, чем

406

аллоиммунизированных антигеном K. Однако на практике наблюдают прямо противоположное. По нашим данным [18, 23, 24] и данным других авторов

(Allen, Warshaw [90], Grove-Rasmussen, Huggins [184], Daniels [141]), частота антител анти-K почти в 2 раза превышает частоту антител анти-с. Таким образом, иммуногенность вещества K для лиц k / k намного выше, чем иммуногенность вещества c (hr') для лиц С / С.

Риск аллоиммунизации антигеном K почти в 2 раза выше при трансфузии крови, чем вследствие беременности. Это объясняется двумя причинами.

Первая причина. За счет гетерозиготности людей K + (K / k) в рандомизированной выборке беременность с сочетанием: мать K-отрицательная – плод K-положительный случается в 2 раза реже, чем трансфузия крови с сочетанием: реципиент K-отрицательный – донор K-положительный. Человек K + как донор всегда передает иммуноген K + реципиенту K −, а как отец передает K + будущему ребенку только в 50 % случаев.

Вторая причина заключается в том, что фетоплацентарная геморрагия (заброс кровиплодавкровотокматеривовремяродов)несопоставимапообъемусплановой трансфузией эритроцитов. В первом случае в кровоток попадает от 0 до 50 мл цельной крови, часто не совместимой по АВО, что не является оптимальным для аллоиммунизации.Вовторомслучаевкровотоквводитсянеменее200млконцентрата одногруппных по АВО эритроцитов, которые длительное время циркулируютвкровяномрусле,обеспечиваяполноценныйантигенныйстимул.

Сочетанная аллоиммунизация антигенами D и K (эффект усиления)

Ряд исследователей обратили внимание на то, что лица, вырабатывающие анти-D-антитела, нередко одновременно вырабатывают антитела анти-K или антитела другой специфичности, не относящейся к системе резус (М.А. Умнова и др. [73], Issitt [203, 207],Archer и соавт. [93]).

Issitt [203] сравнил частоту K-антител в 3 группах аллоиммунизированных лиц. ВIгруппувошлиреципиентыD −,которыеимелипереливаниякровиD −,т.е.были совместимы с донорами по резус-фактору. Во II группу вошли лица D −, получившие переливания крови D +, но не выработавшие анти-D-антител. Группу III составили реципиенты D −, получавшие кровь D + и выработавшие анти-D-антитела. Авторотметил,чтотолько1из32реципиентовIиIIгруппывыработалK-антитела, втовремякакиз12человекIIIгруппы6реципиентов(50 %)выработалианти-K.

Далее Issitt и соавт. [207] наблюдали трех аллоиммунизированных трансфузиями и беременностями лиц, которые при последующих переливаниях крови выработали последовательно: в первом случае – анти-Fy a, затем антиCE и анти-Jk b; во втором случае – анти-E, затем анти-K и анти-Fy a; в третьем – анти-E, анти-Fy a и анти-Jk b.

Archer и соавт. [93] среди 78 человек, имевших анти-D-антитела, выявили 6 с анти-Fy a, 4 – с анти-Jk a, 4 – с анти-s и другими антителами. Среди 48 человек,

407

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

получавших трансфузии крови, но не выработавших резус-антител, авторы не нашли ни одного, кто бы выработал антитела другой специфичности.

Указанные авторы полагают, что продукция антител одной специфичности способствует продукции антител другой специфичности и усматривают в этом эффект усиления одного антигенного раздражителя другим. В особенности это касается D-антигена, который, являясь сильным иммуногеном, «пробивает» иммунологическую толерантность организма к аллоантигенам и делает его чувствительным к другим, более слабым антигенам.

Эффект усиления иммуногенности слабого антигена сильным обнаружили Schierman и McBride [342] в экспериментах на курах. При иммунизации кур эритроцитами А (А – слабый иммуноген для этого вида птиц) не происходило выработки антител. Если же кур иммунизировали эритроцитами АВ (В – сильный иммуноген для кур) вырабатывались антитела анти-В и анти-А. Интересно, что эффект усиления не наблюдали, когда иммунизацию проводили смесью эритроцитов А и В, но проявлялся, когда оба антигена присутствовали на эритроцитах вместе.

Не исключено, что эффект усиления представляет собой кажущееся явление, проявляющееся в результате искусственного, как правило, ретроспективного разделения реципиентов на аллоиммунизированных и не аллоиммунизированных. Одновременная выработка антител разной специфичности у одних иммунизированных лиц и отсутствие антител у других характеризует лишь состояние респондерства индивида в данный конкретный период времени. Респондер или нереспондер по отношению к антигену D в равной степени является таковым по отношению к другим антигенам. Кроме того, известно много случаев образования моноспецифических антител, при которых эффект усиления себя не проявляет несмотря на длительный курс иммунизации. Однако нет достаточных оснований отрицать возможность существования феномена моноили синэргичного иммуногенного усиления.

Конкуренция антигенов

Существует прямо противоположное мнение относительно того, что выработка одного специфического антитела стимулирует выработку другого. Некоторые специалисты считают, что между антигенами проявляются конкурентные отношения, препятствующие синтезу антител другой специфичности. Антитела, появившиеся раньше других, связываются с эритроцитами, несущими антиген, ускоряют элиминацию этих клеток и таким образом исключают дальнейшую антигенную стимуляцию. Известно, что при разногруппной беременности, когда плод имеет группу крови А или В, а мать О, аллоиммунизация антигеном D происходит существенно реже, чем при совместимой по АВО беременности, именно за счет быстрого разрушения эритроцитов изогемагглютининами крови.

Протективный эффект АВО-несовместимости проявляется и в

408

отношении аллоиммунизации антигенами K [284, 318], c (hr') [248], Fy a, Jk a [355] и другими.

Уже в ранних работах, относящихся к середине 1960-х годов, было показано, что цельные эритроциты обладают более выраженными иммуногенными свойствами, чем лизированные. Так, Schneider и Preisler [343] констатировали образование резус-антител у 4 из 15 иммунизированных цельными эритроцитами и только у 1 из 17 иммунизированных стромой эритроцитов. Аналогичные результаты, свидетельствующие о низкой иммуногенности разрушенных эритроцитов по сравнению с нативными, получили Pollack и соавт. [311] в экспериментах с эритроцитами человека и Mollison [цит. по 284] в экспериментах с иммунизацией кроликов.

Отсроченные гемолитические реакции

Считается, что отсроченные гемолитические реакции проявляются в течение 30 дней после переливания эритроцитов в зависимости от того, в какие сроки и после какой по очередности трансфузии начнется антителообразование (см. гл.

Серология посттрансфузионных осложнений). При выраженном антигеном не-

соответствии донора и реципиента процесс антителообразования занимает 10– 14 дней с момента антигенной стимуляции.

Как правило, перелитые эритроциты хорошо приживаются in vivo и циркулируют в кровяном русле реципиента длительное время, до 135 дней. Однако если в этот период времени в кровотоке реципиента появляются антитела, стимулированные предыдущей (или настоящей) трансфузией, они вступают в реакцию с перелитыми эритроцитами донора и укорачивают срок их приживления. При этом гемолиз выражен слабо ввиду медленного плавного нарастания концентрации антител. Он может быть заподозрен по тенденции к снижению уровня гемоглобина, повышению концентрации билирубина, появлению циркулирующих антител, слабоположительной прямой антиглобулиновой пробе (в виде химеры) и другим признакам.

Отсроченные гемолитические реакции, по-видимому, не столь редки, как это принято считать, особенно у сенсибилизированных реципиентов, получающих большое количество трансфузий. Однако в силу стертости и малой клинической выраженности эти осложнения остаются нераспознанными, поэтому они малоизучены. В отечественной литературе они не описаны. В зарубежных источниках встречаются указания, что таковые имеют место, но в чем конкретно проявляются – не детализируется.

Не исключено, что отсроченный гемолиз могут инициировать транзиторные аутоантитела, появляющиеся на ранних стадиях аллоиммунизации, как это обнаруживали в системе резус.

В отдельных случаях [136, 286, 365] отсроченные трансфузионные реакции возникали вследствие несовместимости доноров, кровь которых перелили реципиенту одну дозу вслед за другой. В итоге пациент K − получил кровь,

409

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

содержащую анти-K-антитела, а затем кровь, содержащую эритроциты K +. Подобный случай, когда реципиенту Rh − перелили дозу крови Rh +, а затем дозу крови с Rh-антителами, описан А.Е. Скудицким [63].

Отсроченные трансфузионные реакции возникают при несовместимости, обусловленной антителами, имеющими относительно низкую активность. Реакция антител с эритроцитами недостаточна для достижения определенной пороговой величины. При этом разрушение эритроцитов происходит не остро, обвально, как это имеет место при несовместимости по АВО или Rh, а постепенно, растянуто во времени, отсроченно. Выраженность клинических проявлений обусловлена количеством разрушенных эритроцитов.

Профилактика осложнений по фактору Kell

Современная стратегия обеспечения иммунологической безопасности трансфузий эритроцитов основывается на двух объективных показателях – частоте и структуре аллоиммунизации населения в данном регионе.

Сводка 5.1. Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов

По нашим данным [19], из 1 331 612 жителей г. Москвы, преимущественно доноров, 2511 человек содержали антиэритроцитарные антитела. Индекс сенсибилизации (ИС) составил 0,18 %. Каждый 550-й москвич входит в группу риска ПТО. Среди гематологических больных ИС, и следовательно риск ПТО, во много раз выше – 5,48 % [15]. Антитела идентифицировали в 2074 сыворотках (см. табл. 5.9). Обращает на себя внимание частота анти-K-антител среди аллоиммунизированных лиц (сводка 5.1).

АнтителапротивантигеноврезусиKellнаиболеечастысредисенсибилизиро-

ванных:анти-D–80 %,анти-K–7,5 %,анти-E–4 %,анти-c–3 %,анти-C W–1 %, k – 0,04 %, другие антитела – 0,4–0,04 %. Среди антител к минорным антигенам (все антигены, за исключением А, В и D) анти-K-антитела составляют более 36 % (58 из 161 образца, см. табл. 5.9), что еще раз указывает на высокую вероятность K-несовместимой трансфузии.

Антитела к антигену K и антигенам других систем (Е, с, C W, Le, MN)встречаются преимущественно у Rh +. Люди Rh + в большей степени представляют собой группу риска ПТО по минорным антигенам, включая фактор K, чем лица Rh −. Среди носителей антител к минорным антигенам люди Rh + составляют 95 % . С этим необходимо считаться.

В конце 1980-х годов в России антиген K определяли в немногих лабораториях учреждений службы крови и это исследование не имело широкомасштабного селективного характера, как это осуществляли в отношении групповой АВО- и резус-принадлежности донора и реципиента. В то, не такое далекое еще

410