6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Группы крови человека

Определенную роль в происхождении Rhnull, как и других фенотипов делеций,играют браки между родственниками, способствующие накоплению гомозигот по депрессивным и молчащим аллелям. Как видно из приведенных выше данных, родители лиц Rhnull более чем в половине случаев являлись кровными родственниками.

Молекулярно-генетические исследования, проведенные Сherif-Zahar и соавт. [210] и Huang и соавт. [357], выявили делецию гена RHD и 2 мутации, обусловливающие Rhnull аморфного типа. Выявлена делеция 2 нуклеотидов в кодонах 322 и 323 экзона 7 гена RHCE с нуклеотидной заменой TCA→ C. Такой ген производит укороченный протеин – 10 трансмембранных доменов из 398 аминокислот вместо 12 доменов из 417 аминокислот. Авторы полагают, что указанные изменения мешают взаимодействию Rh-протеина с Rh-ассоциированным гликопротеином (RhAG), в результате чего полноценный Rh-комплекс на поверхности мембраны эритроцита не образуется.

В одном случае Rhnull Huang и соавт. [358] нашли 2 перемещения G → A в экзоне 6 гена RHAG (ассоциированного гликопротеина), которые приводили к замене Val 270 → Ile и Gly 280 → Arg. Другой случай Rhnull характеризовался трансверсией G → T в экзоне 9, которая вызывала замещение Gly 380 → Val в трансмембранном сегменте 12.

Антитела, образующиеся у лиц Rhnull

Из 22 носителей Rhnull (пробандов и их родственников) 7 (30,2 %) содержали антиэритроцитарные антитела (см. табл. 4.24), что свидетельствует о весьма высокой частоте аллоиммунизации лиц, лишенных антигенов резус. Антитела имели аллоиммунный характер (беременности, трансфузии), за исключением одного случая спонтанных антител у мужчины – донора крови.

У1 пробанда имелись антитела анти-С и анти-е, у 2 антитела были слабыми

ине идентифицировались.

Важная деталь: 4 из 7 сывороток (пробанды 4, 8, 10 и 1 из 2 сестер 9-го) содержали антитела, реагирующие с эритроцитами всех фенотипов Rh, в том числе −D −/ −D − и других Rh-делеций, за исключением эритроцитов Rhnull. Эти антитела, подробно изученные Haber и соавт. [331] и Bar-Shany и соавт. [153], получили название anti-total-Rh, а выявляемый ими широко распространенный антиген был обозначен как Rh total (Rh29).

У родильниц Rhnull отмечены случаи умеренной и тяжелой ГБН, вызванной анти-Rh29-антителами. Тяжелый случай успешно купирован обменными трансфузиями крови cde в течение первых 24 ч после рождения ребенка (Lubenko и соавт. [451]). В одном случае ГБН была связана с анти-Hro-антителами (PerezPerez и соавт. [Am. J. Hematol., 1992, V. 40, P. 306]).

По-видимому, иммунный ответ у лиц Rhnull ограничивается образованием антител к общим антигенам – Rh29 и Hro. Антитела к частным антигенам (С, е и др.) вырабатываются реже.

252

При искусственной иммунизации добровольцев эритроцитами Rhnull антител к веществу Rhnull получить не удалось. Известна лишь одно сообщение, свидетельствующее о возможности существования таких антител. McGinnis и соавт. [471, 472] нашли у 4 больных анемией антитела IgM и IgG, которые они назвали антипрекурсорными. Сыворотки реагировали только с эритроцитами Rhnull. Со стандартными эритроцитами (не Rhnull) агглютинации не наблюдали, однако после обработки стандартных эритроцитов трипсином реакция все же происходила.

Повреждение других антигенов на эритроцитах Rhnull

В табл. 4.25 суммированы имеющиеся в литературе данные относительно изменения статуса некоторых групповых антигенов эритроцитов у людей с фе-

нотипом Rhnull. В основном это касается антигенов S, s, U, LW, Fy и i. Экспрессия антигенов S, s и, особенно, U на эритроцитах Rhnull существен-

но снижена. Как показали Schmidt и соавт. [598], почти половина сывороток

анти-S, анти-s и анти-U не реагировали с эритроцитами Rhnull S, Rhnull s и Rhnull U в антиглобулиновой пробе. В реакции солевой агглютинации эти образцы эри-

троцитов реагировали хорошо.

Таблица 4.25

Изменение экспрессии некоторых антигенов на эритроцитах Rhnull

Примечание. ↓ – экспрессия снижена, ↑ – повышена, н – не изменена.

Race и Sanger [544] пришли к выводу, что связывание антител с указанными антигенами при фенотипе Rhnull слабее, чем в норме. Слабофиксированные антитела легко удаляются с поверхности эритроцитов в процессе их отмывания при постановке антиглобулиновой пробы. Этим и объясняются разные результаты, получаемые в антиглобулиновой пробе и реакции солевой агглютинации.

Антигены LW a, LW b, LW ab и Fy5 в эритроцитах Rhnull отсутствуют, так же как и антигены Rh-Hr. Гены LW и Fy расположены на хромосоме 1 рядом

с локусом RН и, по-видимому, претерпевают те же изменения, что и гены резус. Отсутствие указанных антигенов наблюдали независимо от регуляторного

(XOr / XOr) или аморфного (r=/r=) типа Rhnull.

Schmidt и соавт. [598] отметили повышенную экспрессию антигена i у женщины Rhnull, больной анемией. Sturgeon [638] констатировал некоторое повышение экспрессии антигенов M и N при фенотипе Rhnull.

Race и Sanger [544] исследовали эритроциты 5 лиц Rhnull двумя сериями сывороток анти-En a и установили, что эритроциты Rhnull En(a + ) реагируют значительно

253

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сильнее, чем эритроциты En(a + ) обычных людей. Указанные авторы отметили такжеповышениеэкспрессииантигеновKiddиDombrockнаклеткахRhnull.

Природа дефицита некоторых антигенов на эритроцитах Rhnull понемногу проясняется. Установлено (Dahr и соавт. [241]), что эритроциты Rhnull обоих генетических типов содержат 30–40 % гликофорина В (структура, которая несет на себе детерминанты S, s и U), т. е. в 2–3 раза меньше, чем эритроциты U + с нормальным фенотипом Rh. Дефицит антигенов LW на эритроцитах Rhnull обусловлен отсутствием в их мембране соответствующего LW-гликопротеина (Bloy

и соавт. [173]).

Rhmod

В отличие от фенотипа Rhnull, при котором все антигены Rh отсутствуют, фенотип Rhmod (модифицированный) содержит небольшое, иногда исчезающее количество Rh-антигенов. Некоторые образцы эритроцитов, идентифицированные вначале как Rhnull, при более детальном исследовании оказывались Rhmod. Как показали Stevenson и соавт. [629], Rhnull – не всегда нуль.

Фенотип Rhmod появляется в результате воздействия на локус RH регуляторного (супрессорного) гена XQ. Этот ген, как полагают Chown и соавт. [225, 226], является аллелем гена Xor или самостоятельным геном, расположенным в ином, чем Xor, локусе, регулирующем количество Rh-субстанции.

Семейные исследования подтвердили, что лица с фенотипом Rhmod имеют нормальные гены RH [225, 226]. Таким образом, генетическая основа Rhmod всегда регуляторного типа, в отличие от Rhnull, который может быть обусловлен аморфным типом наследования.

Количество антигенов Rh на эритроцитах лиц Rhmod значительно варьирует. В однихслучаяхRh-антигенывыявляютпрямойреакциейагглютинации,вдругих– только с помощью высокочувствительного метода адсорбции – элюции. Mallory и соавт. [Vox. Sang., 1976, V. 30, P. 430] нашли, что исследованные ими образцы эритроцитов Rhmod содержат только 1,2 % ожидаемого количества D-антигена.

СодержаниегликофоринаВнаэритроцитахRhmod уменьшенодо70 %отнормы.

Локализация генов Xor и XQ

При исследовании нескольких семей установлено, что модифицирующие гены Xor и XQ, обусловливающие фенотипы Rhnull и Rhmod, не связаны с локусом RH [225, 226, 244]. Далее была установлена локализация генов Xor и XQ.

Эксперименты Ridgwell и соавт. [565] c гибридизацией соматических клеток показали, что гены RHAG, кодирующие продукцию Rh-ассоциированного­ гликопротеина, расположены на хромосоме 6 и не связаны с генами RH, которые находятся на хромосоме 1. Однако Rh-полипептиды и Rh-глико­протеины представляют собой Rh-антигенную субстанцию только в совокупности. При отсутствии гликопротеинов, связанных с Rh-полипептидами, антигены Rh не экспрессированы, как, например, при регуляторном (Xor / Xor) типе Rhnull.

254

Генетическая независимость локусов RHAG (Rh50) и RH, а также влияние первого на функцию второго позволили Cherif-Zahar и соавт. [213] высказать предположение: не являются ли гены Xor и XQ мутантными формами гена Rh50, расположенного на хромосоме 6?

ружены мутантные формы Rh50, включавшие различные нуклеотидные замещения. Только у человека r=/r= (Rhnull аморфного типа) транскрипт гена Rh50 был нормальным. При исследовании кДНК Rh50 в экспериментах с гибридизацией in situ было показано, что ген Rh50 расположен на хромосоме 6

в области р11–р21.1 [213].

Таким образом, имеются все основания полагать, что регуляторные по происхождению фенотипы Rhnull и Rhmod обусловлены мутациями в локусе RHAG (Rh-ассоциированного гликопротеина).

Синдром дефицита Rh-антигенов

В 1967 г. появилось сообщение Schmidt и соавт. [598], а вскоре и других ав-

торов [151, 153, 338, 353, 404, 501, 638] о том, что эритроциты Rhnull имеют не только серологические, но и морфологические, а также функциональные на-

рушения.

Клинические проявления в виде умеренной компенсированной анемии с характерными лабораторными показателями у лиц Rhnull, Rhmod, −D − и других фенотипов делеций получили название синдрома дефицита Rh-антиге­нов, или

синдрома Rhnull.

При синдроме Rhnull эритроциты не двояковогнуты, как в норме, а имеют чашкообразную форму [638]. При этом наблюдают ретикулоцитоз [371, 492, 599] и повышенный уровень антигена i [599], свойственный эритроцитам новорожденных, что свидетельствует о выбросе в кровяное русло незрелых эритроцитов.

Cиндром дефицита Rh-антигенов сопровождается также снижением концентрации гемоглобина, сывороточного гаптоглобина и гематокрита, увеличением концентрации сывороточного билирубина и фетального гемоглобина.

Осмотическая резистентность эритроцитов в пределах нормы или несколько снижена. Лизис эритроцитов Rhnull in vitro предотвращается добавлением к тест-системе глюкозы. Электрофоретическая подвижность эритроцитов Rhnull не изменена [601].

Степень анемии широко варьирует у разных людей с дефицитом Rh, даже среди сибсов, унаследовавших одни и те же гены [492].

255

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Продолжительность жизни эритроцитов Rhnull in vivo сокращена [598]. Время приживления эритроцитов Rhnull у лиц Rhnull составляло 14–36 дней [532], у лиц с обычным Rh-фенотипом – 48–56 дней [338], что существенно ниже нормы.

Тип наследования, регуляторный или аморфный, не сказывается на особенностях клинических проявлений. Синдром в равной степени наблюдают у лиц Xor, XQ и r= [151, 1533, 338, 353, 411, 504, 601, 638], у некоторых из них клинические нарушения достигают средней тяжести [226].

Чаще всего дефицит Rh-антигенов ничем себя не проявляет, и его носители чувствуют себя здоровыми людьми. Issitt и Anstee [374] наблюдали мужчи-

ну Rhnull; его жена имела фенотип cde; двое детей были CcDeе, что указывало на регуляторный тип Rhnull у этого мужчины. У 3 сибсов и 4 сводных братьев этого

человека фенотипыRhне отличались от обычных.

Авторы подчеркивают, что пациенту было 76 лет, когда впервые обнаружи-

ли, что он не содержит антигенов резус. Тот факт, что фенотип Rhnull не диагностировали столь длительное время, подтверждает бессимптомное течение гемо-

литической анемии, обусловленной дефицитом Rh-антигенов.

Клинически выраженные формы гемолитической анемии, обусловленные дефицитом Rh-антигенов, полностью излечиваются спленэктомией, которая, необходима лишь в редких случаях [601].

У больных Rhnull, подвергнутых спленэктомии, а также у лиц, спленэктомированных в связи с травмой селезенки, продолжительность приживления эритроцитов Rhnull не отличалась от времени приживления обычных эритроцитов. Аномалии в мембране эритроцитов Rhnull, Rhmod и других Rh-делеций сами по себе не сказываются на продолжительности циркуляции этих клеток в кровяном русле. Укороченный срок их жизни объясняется тем, что они распознаются и затем разрушаются клетками селезенки. В организме, лишенном селезенки, разрушение Rh-дефицитных эритроцитов не происходит.

Редко встречающиеся антигены Rh

К редко встречающимся относят антигены, частота которых в популяции ниже 1 %. Таких антигенов насчитывают 23 (см. табл. 4.1 и 4.26): C x, V, E w, VS, CE, D w, hr H, Go a, R N, Ro Har, Be a, Evans, Tar, Ce s, Craw, Riv, JAL, STEM, FPTT, BARC, JAHK, HOFM и LOCR. Семнадцать из них описаны в предыдущих разделах как маркеры парциальных D-антигенов, варианты или сателлиты антигенов С, Е, V, VS и цис-антигенов. Приводим антигены, не упоминавшиеся выше.

Bea (Rh36)

В литературе описаны 4 случая обнаружения антител анти-Ве а (Davidsohn, Stern и соавт. [255], McCreary и соавт. [469], Ducos и соавт. [цит. по 544], Clark и соавт. [Joint Cong. ISBT / AABB, 1990, 81]), явившихся причиной гемоли-

тической болезни новорожденных. Носительницами анти-Ве а-антител были женщины CDe / CDe, сDe / сde и cDE / cde, чьи мужья были cde / cde.

256

Stern, Davidsohn и соавт. [628] получили аллоиммунные антитела анти-Ве а, проиммунизировав 2 добровольцев (CDe / CDe и cde / cde) эритроцитами мужа одной из упомянутых выше женщин (миссис Berrens), у которой впервые были найдены анти-Ве а-антитела. С помощью полученных сывороток исследовано более 25 тыс. доноров разных национальностей, но среди них не обнаружено носителей антигена Ве а. Лишь 20 лет спустя, после того как McCreary и соавт. [469] описали второй случай анти-Ве а-антител, было выявлено несколько лиц Ве а +.

Антиген Ве а, как было установлено Race и Sanger [544], является частью системы Rh. Он присутствует у лиц с фенотипом (c)d(e)(f), у которых антигены с, е и f (се) слабо выражены. Обследование представителей 3 поколений 1 семьи показало, что генный комплекс, кодирующий фенотип (c)d(e)(f) Ве а +, передается по наследству.

Aнтиген Ве а встречается не у всех людей (c)d(e)(f). Часть лиц имеют фенотип (c)d(e)(f)Ве а −, что указывает на возможность существования как минимум двух генов (c)d(e), один из которых кодирует выработку антигена Ве а, а другой – нет.

Описан ген rL (сLowde) [475], обусловливающий низкую экспрессию антигенов с и е, но в отличие от гена Веа нормальную экспрессию антигена f (се).

Таблица 4.26

Редко встречающиеся Rh-антигены

257

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

* Принадлежность антигена к системе Rh окончательно не установлена.

Craw (Rh43)

Антиген Craw (Crawford), обнаруженный в 1980 г. Cobb [230], встречает-

ся у негров с частотой 0,1 %. Он чаще присутствует у лиц с фенотипом Cde S, но имеются и исключения. До настоящего времени описан только 1 случай анти-Craw-антител.

HOFM

Антиген HOFM описан в 1990 г. Hoffman и соавт. [351]. Антитела антиHOFM явились причиной умеренной ГБН. Эритроциты HOFM + характеризуются сниженной экспрессией антигена С; другие антигены Rh без изменений.

258

LOCR (Rh55)

Антиген LOCR обнаружен Coghlan и соавт. [231] в 1994 г. Носители антигена LOCR имеют уменьшенную экспрессию антигена с или е. В 3 обследованных семьях ген LOCR наследовался с гаплотипом cde.

Coghlan и Zelinski [232] исследовали хромосому 1 у 19 членов одной из этих семей и установили, что антиген LOCR является частью системы Rh.

JAL(Rh48)

Редко встречающийся антиген JAL найден и изучен Lomas [447] и Poole с соавт. [535] в 2 семьях. Этот антиген присутствует в эритроцитах европейцев, имеющих фенотип (C)D(e). У негров антиген JALассоциирован с фенотипом (с)D(e). Среди 90 000 обследованных швейцарских доноров только 4 были JAL +.

JAHK (Rh53)

Green и соавт. [311] описали редко встречающийся антиген JAHK, выявляемый антителами, присутствующими в некоторых поливалентных сыворотках. Антиген JAHK официально признан как составная часть системы резус. Предполагается, что его продукция кодируется геном rG.

Daniels [245] нашел, что ген r G является аллелем гена се, в котором часть экзона 2 содержит эквивалентные сегменты гена D. Как полагает автор, аминокислотная последовательность, кодируемая геном r G, обусловливает продукцию антигена JAHK, который расположен на 2-й экстрацеллюлярной петле Rh-полипептида.

DAK (Rh54)

В 2003 г. Reid и соавт. [559] описали редко встречающийся антиген DAK, который присутствовал в 31 образце эритроцитов, содержащих парциальный антиген D IIIa, и в 5 образцах эритроцитов, содержащих антиген DOL. Антиген DAK выявляли также на эритроцитах с фенотипом R N (10 образцов) и эритроцитах, имеющих комбинацию антигенов STEM и S (1 образец). При других комбинациях антигенов резус антиген DAK отсутствовал. Реагирование с эритроцитами D IIIa и DOLбыло сильнее, чем с эритроцитами R N. Авторы пришли к выводу, что антиген DAK сильнее выражен на эритроцитах D IIIa и DOL, чем на эритроцитах R N. Антиген DAK, получивший номер ISBT Rh54, был обнаружен у 4 % доноров африканского происхождения, проживающих в Нью-Йорке.

Ola

Редкий антиген Ol a обнаружен Kornstad [396]. Он встречается на эритроцитах с ослабленной экспрессией антигенов С, с, е и Е и некоторым ослаблением антигена D. Антиген Ol a получил обозначение как серия 700043 ISBT, однако вскоре было выяснено, что он не кодируется локусом RH и к системе Rh не относится (см. Система RHAG).

259

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

CENR (Rh56)

В1998 г. Reid и соавт. [558] описали 2 образца комбинированных антител анти-D w +анти-Rh32, которые не удавалось разделить перекрестной адсорбцией эритроцитами D w + Rh32 − и D w −Rh32 +.

В2004 г. эти же авторы сообщили, что эритроциты больного с геноти-

пом DC W(e)/D −, имевшего фенотип Rh: −23, −32 (не содержавшие антигенов D w и Rh32), взаимодействовали с указанными комбинированными антителами. Антиген, открываемый ими, получил обозначение CeNR. Молекулярногенетическое обследование CeNR-положительных лиц выявило новый гибридный гаплотип Ce(1–5)-D(6–10). Незадолго до этого было установлено, что этот гибридный ген кодирует также антиген C W, экспрессия антигенов С и е ослаблена (Westhoff и соавт. [704]). В 2005 г. новый антиген, получивший название CENR, был включен в систему под номером Rh56 (Issitt [372]).

Как показали Beckers и соавт. [158, 160], Roulliac и соавт. [581, 582], амино-

кислотные замены, проявляющие себя в виде фенотипов D Va, Rh32 +, Rh33 + и DBT, обусловлены конверсиями генов D и СЕ в экзонах 4 и 5. Они приводят к появлению на полипептидах RHD и RHCE цепей с новыми, необычными последовательностями аминокислот. Эти фрагменты белковых цепей иммуногенны и способны стимулировать образование специфически распознающих их антител. Детальное изучение специфичности антител с эритроцитами редких фенотипов позволило выявить качественные различия антигенов D w, Rh32, Rh33 и CENR между собой.

Часто встречающиеся антигены Rh

К часто встречающимся относят антигены Rh, частота которых составляет более 99 %. Насчитывают 10 частых антигенов: Hro, Hr, Rh total, Hr B, C-like, Nou, Sec, Dav, MAR и CEST (см. табл. 4.1).

MAR (Rh51)

В 1994 г. Sistonen и соавт. [617] обнаружили очень редкие антитела, которые выявляли один из широко распространенных антигенов, названный MAR и получивший номер Rh51. Сыворотка реагировала со всеми образцами эритроцитов независимо от сочетания антигенов резус и других антигенных систем, за

исключением образцов C W +, С X +, −D − и Rhnull.

При обследовании 8 семей авторы установили, что MAR-отрицательные лица имели антиген С W или антиген С X, а MAR-положительные – этих антигенов не содержали. Иными словами, при наличии гена, кодирующего продукцию антигена С W или антигена С X, отсутствует продукция антигена Rh51 и, наоборот, при наличии гена, кодирующего продукцию антигена Rh51, отсутствует продукция антигенов C W и С X. Полученные данные позволили авторам убедительно аргументировать оригинальный вывод о том, что антиген MAR находится в антитетичной связи сразу с двумя антигенами: C W и С X.

260