6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

отличаются следующими признаками: молодой возраст, СПИД реже является у них первичным диагнозом, высокое количество СD4-клеток (обычно >200 клеток/мкл). ВИЧ-ассоциированная ЛБ имеет некоторые сходные признаки с эндемической ЛБ. ВИЧ-инфекция, как и малярия, ведет к поликлональной В-клеточной активации и этим допускает возможность слабого контроля над пролиферацией ВЭБ+ В-клеток. Ассоциация с ВЭБ выявляется в 25-40% случаев. Этот вариант ЛБ развивается у некоторых пациентов после трансплантации и у лиц с врожденным иммунодефицитом.

МОРФОЛОГИЯ И ИММУНОФЕНОТИП

Морфологически выделяют три варианта.

1. Классический вариант ЛБ: определяется при эндемическом, реже при спорадическом вариантах ЛБ и состоит из мономорфных среднего размера клеток со средней вакуолизированной базофильной цитоплазмой и с круглым ядром, содержащим грубый хроматин и 2-5 ядрышек. Цитоплазма умеренно обильная, при фиксации формалином могут быть незначительные втягивания цитоплазмы, что ведет к появлению квадратных краев между соседними клетками. Богатая на РНК цитоплазма окрашивается по Гимзе или Райту в синий цвет, проявляя при этом множество вакуолей из-за наличия липидов. Уровень митозов необыч-

но высокий. Обилие митозов, а также разбросанных макрофагов, фагоцитирующих обильные апоптотические клетки, при малом увеличении микроскопа создает специфическую картину «звездного неба».

2.Вариант ЛБ с плазмоцитоидной дифференцировкой: ассоциирован с иммунодефицитом. Клетки имеют эксцентрическую базофильную цитоплазму и несколько полиморфные ядра с единичным центрально расположенным ядрышком. В цитоплазме может выявляться иммуноглобулин.

3.Атипичный вариант: представлен средними клетками (Беркиттподобная морфология) с выраженно плеоморфными ядрами (как по размеру, так и по форме), множественными, заметными ядрышками и отличающимися высоким апоптотическим и митотическим индексом. Этот вариант относится к одной из наиболее быстро растущих опухолей человека. До 100% всех опухолевых клеток экспрессируют маркер

Медицинские книги

@medknigi

пролиферации белок Ki-67. Кроме того, этот вариант ЛБ характеризуется обязательным наличием хромосомных транслокаций, затрагивающих локус гена с-myc.

Опухолевые клетки при лимфоме Беркитта экспрессируют поверхностные иммуноглобулины sIg (чаще sIgM) и В-клеточные антигены: CD19, CD20, CD22, CD79а. Маркеры CD5, CD23, Bcl-2 обычно отсутствуют. В 50% случаев имеется экспрессия CD10. Маркер TdT обычно негативный, что отличает лимфому Беркитта от лимфобластных лимфом. До 100% клеток экспрессируют белок Ki-67, следовательно, время удвоения опухоли очень короткое - 24-48 ч. До 95% случаев при эндемической ЛБ и 20% случаев спорадической ЛБ экспрессируют антиген вируса Эпштейна-Барр

EBNA.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

При лимфоме Беркитта в клетках выявляется реаранжировка генов иммуноглобулинов. Характерные цитогенетические аномалии, затрагивающие 8 хромосому, на которой расположен протоонкоген c-myc: t(8;14)(q24;q32), t(8;22)(q24;q11), t(2;8)(p11-

12;q24). В результате этих транслокаций с-myc подпадает под действие активных промоторов, что приводит к гиперсинтезу продукта с-myc,являющемуся сильным стимулятором клеточной пролиферации. Обнаружение гиперактивности с-myc при других лимфомах является значительным негативным прогностическим фактором. Кроме транслокации с-myc, при ЛБ также выявляются мутации с-myc и p53 в 60 и 40% случаев соответственно. Большинство этих мутаций направлены на функциональные домены, которые увеличивают онкогенный потенциал myc благодаря различным механизмам, включая увеличенную стабильность белка или функции транскрипции либо повреждая индукцию проапоптотического элемента BIM.

Профиль генной экспрессии ЛБ - сходный с таковым у клеток темной зоны зародышевого центра, тогда как профиль генной экспрессии зародышевого

центра В-клеточноподобной (GCB-тип) и активированной В- клеточноподобной (АВС-тип) ДБККЛ более похожий на клетки светлой зоны. Это предполагает, что такие лимфомы происходят из

Медицинские книги

@medknigi

различных отделов зародышевого центра. Отношение ЛБ к клеткам темной зоны кажется парадоксальным из-за того, что эти клетки в норме не экспрессируют myc. Недавние исследования путем геномного секвенирования определили новые повторяющиеся соматические мутации при ЛБ: частые активирующие мутации

в TCF3 (11%) и инактивирующие мутации в его ингибиторе, ID3 (3868%). Они выявляются в 70% случаев спорадической и ВИЧассоциированной ЛБ и только в 40% случаев эндемической ЛБ. Эти мутации не определяются в случае ДБККЛ и весьма важны для выживания клеток ЛБ и поэтому составляют необходимый кооперативный механизм mycв патогенезе ЛБ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При лимфоме Беркитта у большинства больных обнаруживаются большая опухолевая масса и экстранодальные поражения, локализация которых варьирует в зависимости от эпидемиологического варианта. При спорадической ЛБ в большинстве случаев опухолевая масса локализуется в брюшной полости, чаще всего (25-40%) в правом нижнем квадранте живота. Характерна клиническая картина «острого живота» как результат обструктивной кишечной непроходимости, острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации вследствие специфической инфильтрации желудка и/или кишечника. Также могут поражаться яичники, почки, сальник, лимфатическое кольцо Вальдейера и другие области. Двустороннее поражение молочных желез может быть ассоциировано с началом пубертата или с лактацией. Поражение лимфатических узлов более обычно среди взрослых, чем среди детей. При спорадической ЛБ у пациентов также могут быть злокачественные плевральные выпоты или асцит. В редких случаях болезнь начинается лейкозом.

При эндемической ЛБ также до 50% больных имеют поражение органов брюшной полости, однако наиболее типичным является локализация в области головы и шеи. У 70% у детей до 5 лет поражаются челюсти (верхняя - в два раза чаще нижней) и другие кости черепа. Поражаются также почки, желудочнокишечный тракт, яичники, молочные железы и другие экстранодальные области.

При любых вариантах часто вовлекаются яичники и почки, реже кожа. Массивные быстрорастущие забрюшинные опухолевые образования могут привести к компрессии спинного мозга и развитию параплегии, что

Медицинские книги

@medknigi

наблюдается у 15% больных в Экваториальной Африке. Поражение молочных желез часто случается у больных в возрасте полового созревания, у беременных и в период лактации.

Поражение костного мозга наблюдается в 8-20% случаев, особенно часто у иммунодефицитных больных. У части больных, преимущественно мужчин, заболевание дебютирует как острый лимфобластный лейкоз без солидных опухолевых масс. При этом в периферической крови выявляется более 25% бла-

стов, похожих на типичные клетки Беркитта. Эти лейкозы составляют 2-4% всех острых лимфобластных лейкозов у взрослых.

В классификации лимфом ВОЗ (2008) устранена категория «атипическая ЛБ». Для случаев без типичной морфологии или иммунофенотипа введена временная категория «В-клеточная лимфома, неклассифицированная, с признаками, промежуточными между ДБККЛ и ЛБ». Это агрессивные лимфомы с существенной гетерогенностью по морфологическим, иммунофенотипическим и генетическим признакам. Средняя выживаемость составляет 9 мес (5-летняя выживаемость около 30%). Эта группа лимфом включает также случаи транслокации одновременно MYC и BCL2 (и/или BCL6), так называемые лимфомы с двойной или даже тройной транслокацией («double-hit», «triple-hit»). Такие случаи характеризируются высокоагрессивным течением с неблагоприятным прогнозом со средней общей выживаемостью от 4 до 6 мес, по данным изучения серии случаев.

ДИАГНОСТИКА

Чтобы установить диагноз ЛБ, помимо основных стандартных исследований, рекомендованных при НХЛ, необходимо адекватное иммунофенотипирование методом проточной цитометрии или иммуногистохимии.

Иммунофенотип ЛБ: slg+, CD10+, CD19+, CD20+, CD22+, TdT-, Ki-67+(>95%), BCL2-, BCL6+, кариотип - с реаранжировкой MYC.

Цитогенетический анализ (с или без использования FISH) на определение t(8;14) или вариантов следует выполнять во всех случаях, когда выявлена реаранжировка в генах BCL2 или BCL6.

Транслокацию гена MYC выявляют почти во всех случаях ЛБ. 80% классической ЛБ - t(8;14), юкстапозиция гена MYC на 8 хромосоме с областью IgH на 14 хромосоме. Другие варианты перестановки MYC -

Медицинские книги

@medknigi

t(8;22) или t(2;8) - встречаются менее часто. Некоторые случаи ДБККЛ также ассоциируются со сверхэкспрессией MYC. Определение профиля генной экспрессии является точным количественным методом различения ЛБ и ДБККЛ. Однако эта техника пока не рекомендуется для широкого использования.

При первичном обследовании может быть полезна МРТ головного мозга при определенных обстоятельствах (например, если есть подозрение поражения ЦНС на момент постановки диагноза на основании неврологических знаков и симптомов). Необходимо также выполнить люмбальную пункцию с цитологическим исследованием ликвора.

ПЭТ или ПЭТ-КТ не рекомендуется для рутинного использования, так как полученные данные не могут влиять на терапию пациентов с только что установленной ЛБ.

Целесообразно серологическое исследование на ВИЧ-инфекцию, так как ЛБ часто ассоциируется с ВИЧ-инфекцией, а также тестирование на вирус гепатита В, так как режимы иммунохимиотерапии ассоциированы с повышенным риском его реактивации HB.

СТАДИРОВАНИЕ

Для стадирования используется система Ann Arbor или, чаще, St. Jude/Murphy (см. табл. 29.1). Приблизительно у 30% пациентов определяют ограниченную стадию (I или II), тогда как распространенную (III или IV) выявляют у 70% пациентов.

Таблица 29.1. Система стадирования лимфомы Беркитта по St. Jude/S.

Murphy (1980)

Стадия I Поражение одной группы лимфатических узлов или единичное экстранодальное поражение, но не в грудной клетке или животе

Стадия II Одна экстранодальная область и регионарные лимфатические узлы по одну сторону диафрагмы;

Медицинские книги

@medknigi

Согласно стадированию National Cancer Institute (США), выделяют:

•A - единичное солитарное экстраабдоминальное поражение;

•AR - интраабдоминальное поражение, более чем 90% опухоли резецировано;

•B - множественные экстраабдоминальные поражения;

•C - интраабдоминальная опухоль;

•D - интраабдоминальное поражение плюс 1 или более экстраабдоминальных поражений.

Пациентов разделяют на группы низкого и высокого рисков. К группе низкого риска относятся больные без большой опухолевой массы (<10 см) с начальными стадиями (I или II) заболевания, хорошим соматическим статусом и нормальным уровнем ЛДГ. Все остальные пациенты входят в группу высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая тот факт, что ЛБ является чрезвычайно быстрорастущей опухолью, способной за короткий период времени достичь большого объема, основным принципом лечения является своевременность (в кратчайшие сроки после диагностики) и интенсив-

ность. Большинство больных госпитализируются в плохом соматическом статусе, поэтому требуют хорошей симптоматической терапии с элементами неотложной медицинской помощи (устранение кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации).

До появления интенсивных режимов ПХТ для лечения ЛБ достаточно долгое время широко применялось хирургическое удаление абдоминальных опухолевых масс. Этот метод лечения превосходил стандартную химиотерапию того времени по влиянию на общую выживаемость, хотя частота рецидивов, даже при выполнении последующей химиотерапии, была высока. Хирургическое вмешательство

Медицинские книги

@medknigi

существенно затягивало сроки начала ПХТ, что обусловливало появление рецидива, чаще всего в других местах - в ЦНС и костном мозге. Современные интенсивные схемы ПХТ позволили значительно снизить частоту рецидивов, кроме того, они способны эффективно удалять даже крупные опухолевые образования. По этой причине хирургическое лечение потеряло свою актуальность и в настоящее время применяется только в случае развития опасных для жизни осложнений: перфорации кишечника, непроходимости, кишечного кровотечения.

ЛБ излечима у существенной части пациентов, когда применяется дозоинтенсивная полихимиотерапия, которая включает профилактику поражения ЦНС. Опухоль является одной из самых химиочувствительных, и опухолевые массы достаточно быстро регрессируют. Однако это повышает опасность развития тяжелого синдрома лизиса опухоли, что особенно актуально у больных с большой опухолевой массой. В связи с этим у таких больных перед основным интенсивным курсом химиотерапии проводится короткая циторедуктивная «префаза» невысокими дозами цитостатиков, обычно циклофосфамидом, винкристином и преднизолоном.

Химиотерапия CHOP и CHOP-подобные режимы не являются адекватным лечением ЛБ. Анализ данных в Швеции/Дании на основе популяции больных ЛБ (ВИЧ-негативная ЛБ, n=258) показал, что 2-летняя общая выживаемость при лечении CHOP или CHOEP составляет всего 39% сравнительно с 70-80% у больных, получавших более интенсивную полихимиотерапию.

Для пациентов, которые могут переносить агрессивную терапию, интенсивная полихимиотерапия может являться наилучшим шансом длительного контроля болезни. Около 60-90% детей и взрослых молодого возраста с ЛБ достигают длительной ремиссии. Выживаемость взрослых больных старшего возраста сравнительно менее благоприятна.

Наиболее используемым высокоэффективным протоколом лечения является протокол Национального института рака США CODOX-M (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин, метотрексат в высоких дозах) попеременно с IVAC (ифосфамид, этопозид, цитарабин в высоких дозах), разработанный I. Magrath и соавт. Известны и другие режимы: COPADM/CYVE, предложенный Французским педиатрическим онкологическим обществом, NHL-BFM 90 - протокол Германской группы

Медицинские книги

@medknigi

изучения детских острых лимфобластных лейкозов (BFM Group), несколько протоколов Педиатрической онкологической группы (POG), протокол MACHO Британской группы изучения рака у детей.

CODOX-M и IVAC включают также интратекальную химиотерапию (цитарабин или метотрексат) для профилактики поражения ЦНС в дополнение к системному применению высоких доз цитарабина или метотрексата. По данным исследования 1998 г., после получения 4 циклов CODOX-M/IVAC у пациентов, которые раньше не получали лечения (n=55, ЛБ или Беркитт-подобная лимфома; n=11, ДБККЛ), - уровень 1-летней выживаемости без событий составил 85%. В 2002 г. G. Mead и соавт. показали значение модифицированного CODOX-M/IVAC режима у взрослых с ЛБ (n=52). Пациенты с низким риском (n=12) получали модифицированный CODOX-M (3 цикла), пациенты с высоким риском (n=40) - модифицированный CODOX-M/IVAC (4 цикла). У пациентов группы низкого риска 2-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) и общая выживаемость (ОВ) составили 83 и 81% соответственно, тогда как у группы высокого риска - 60 и 70%. Модифицированный режим CODOX-M с или без чередования с IVAC был также эффективен и хорошо переносился пожилыми пациентами с ЛБ или Беркитт-подобной лимфомой (n=14) и у пациентов с ВИЧ-ассоциированной ЛБ (n=8).

В настоящее время перед каждым циклом CODOX-M и IVAC назначается ритуксимаб (R-CODOX-M/R-IVAC), однако, несмотря на положительную тенденцию, разница в конечных результатах оказалась статистически несущественной: в ретроспективном исследовании у пациентов (n=80), которые дополнительно получали ритуксимаб, частота 3-летней БСВ и ОВ составила 74 и 77% соответственно; а без добавления ритуксимаба - 61 и

66%.

Обращает на себя внимание протокол Hyper-CVAD, предложенный специалистами Ракового центра MD Anderson (США) для лечения лимфобластных лимфом. В серии из 26 взрослых больных (1999) полная ремиссия была достигнута у 81% пациентов, частота 3-летней ОВ 49%; частота ОВ выше среди пациентов 60 лет и младше (77 против 17% для пациентов старше 60 лет). Кроме того, этот режим в комбинации с высокоинтенсивной антиретровирусной терапией оказался высокоэффективным у неблагоприятной категории больных со СПИДассоциированной ЛБ: частота полных ремиссий составила 92%. Результаты исследования показали, что добавление ритуксимаба к

Медицинские книги

@medknigi

режиму Hyper-CVAD улучшает долгосрочный исход у пациентов с ЛБ или B-ОЛЛ, особенно у пациентов пожилого возраста. Во II фазе клинического исследования R-Hyper-CVAD у пациентов с недавно диагностированной ЛБ или острым В-лимфобластным лейкозом (n=31) 86% больных достигли полной ремиссии, частота 3-летней БСВ и ОВ 80 и 88%. Частота 3-летней ОВ среди старших и младших пациентов была похожей (89 против 88%). В обновленном сообщении (2008) 4-летняя ОВ составила 75% (70% у больных до 60 лет и 72% у пациентов старше 60 лет). В недавнем ретроспективном исследовании (Wästerlid T. et al., 2013), которое оценивало исходы различных режимов у пациентов с ЛБ (n=258), частота 2-летней ОВ была одной из наивысших при применении HyperCVAD (с/ без ритуксимаба) - около 83%.

Пациенты с ЛБ, которая развилась в посттрансплантационный период, тяжело поддаются лечению, но могут дать хороший ответ на терапию, включающую комбинацию химиотерапии с уменьшенной иммуносупрессией и ритуксимабом. Однако смертность остается высокой среди небольшого количества сообщенных случаев - 3 из 5 пациентов в одном исследовании умерли от осложнений терапии. Для рецидивирующих ВИЧ-инфицированных больных ЛБ в отдельных случаях высокую эффективность показало назначение брентуксимаба

ведотин*9 (Gandhi M., Petrich A., 2014).

ВГематологическом научном центре МЗ РФ в 20032008 гг. проводилось лечение пациентов с ЛБ (n=37) по экспериментальному высокоинтенсивному протоколу ЛБ-М-04, который представляет собой чередование комбинированного набора цитостатиков в виде блоков А (ифосфамид, метотрексат, винкристин, доксорубицин, цитарабин, этопозид, дексаметазон) и С (метотрексат, винбластин, цитарабин, этопозид, дексаметазон). При этом 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 97%, а 5-летняя общая - 88%. Данная программа позволяла достичь быстрой регрессии опухоли и сократить продолжительность лечения за счет интенсификации химиотерапии при приемлемой токсичности (Барях Е.А. и др., 2009).

Всвязи с тем что высокоинтенсивные режимы химиотерапии имеют значительную и часто неприемлемую токсичность, представляют интерес результаты так называемого низкоинтенсивного лечения, полученные в недавнем проспективном исследовании (Dunleavy К. et al., 2011; 2013). Оценивалась эффективность дозорегулированного режима EPOCH с ритуксимабом (DA-EPOCH-R) у ВИЧ-негативных первичных пациентов с

Медицинские книги

@medknigi

ЛБ (n=30). При медиане наблюдения 86 мес БСВ и ОВ составили 95 и 100% соответственно. Благоприятные результаты исследования могут отображать включение большего числа пациентов низкой группы риска в сравнении с другими исследованиями; приблизительно у половины пациентов показатели ЛДГ были в норме.

Роль высокодозной химиотерапии с аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга либо гемопоэтических стволовых клеток в лечении лимфомы Беркитта пока до конца не определена. Первые сообщения об эффективности высокодозной терапии с аутологичной трансплантацией костного мозга при ЛБ появились еще в середине 1980- х годов, при этом отмечена ее эффективность в рефрактерных случаях и при рецидивах, в том числе и в ЦНС. Опубликован обзор Европейской группы трансплантации костного мозга, где обобщены результаты 118 аутологичных трансплантаций при ЛБ. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у 70 больных, которым трансплантация выполнена в первую полную ремиссию, составила 70%, а у больных с химиочувствительным рецидивом этот показатель составил 37%. Хотя исследований III фазы, в которых эффективность аутологичной трансплантации при ЛБ сравнивалась с протоколами ПХТ типа CODOX- M/IVAC или Hyper-CVAD, не проводилось, ретроспективные данные свидетельствуют, что выполнение трансплантации в первой полной ремиссии не увеличивает общую выживаемость. Однако, как следует из отчета Европейского

регистра трансплантации костного мозга, высокодозная химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения детей с ЛБ высокого риска - плохо ответивших на терапию первой линии или с рецидивами. Общая 5- летняя выживаемость у этой категории больных составила 48-56%, что относительно неплохо, если считать, что выживаемость таких детей при стандартном лечении чрезвычайно низкая.

Голландско-бельгийская гематоонкологическая кооперативная группа (HOVON) в 2005 г. продемонстрировала возможность интенсивной высокодозной индукции (преднизолон, циклофосфамид, доксорубицин, этопозид, митоксантрон, без высоких доз метотрексата и цитарабина) с последующей консолидацией BEAM и аутологичной ТГСК у взрослых первичных пациентов с ЛБ, Беркитт-подобной лимфомой или B-ОЛЛ. Среди пациентов с ЛБ/Беркитт-подобной лимфомой (n=27) полная

Медицинские книги

@medknigi