6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

при изучении иммунофенотипа опухоли у пациента без явного увеличения периферических лимфатических узлов, подходящих для биопсии), она также не является рутинной диагностической или стадирующей процедурой и не должна заменять тщательную гистологическую оценку доступного биопсии лимфатического узла. Для более точного определения диагноза и прогноза НХЛ, а также выбора лечения (например, антитела к CD20-положительным клеткам лимфомы) следует проводить иммуногистохимическое (иммунофенотипическое) исследование лимфатического узла.

Пациенты с признаками экстранодальных поражений должны быть соответствующим образом обследованы. Динамику экстранодальных поражений у этих больных следует дополнительно мониторировать с помощью методик визуализации в ходе лечения.

Стадирование НХЛ построено на модифицированной классификации Ann Arbor, которая была разработана для больных лимфомой Ходжкина (табл.

28.5).

Таблица 28.5. Классификация неходжкинских лимфом по стадиям (Ann Arbor, 1971, с модификацией в Cotswold, 1988)

Экстранодальные поражения классифицируются буквой «Е» в случае их локализованного вовлечения (при стадиях I-III). Поражение селезенки обозначается буквой «S» (при стадиях IIII).

Использование буквы «A» после номера стадии обозначает отсутствие системных (конституциональных) симптомов, таких как необъяснимая лихорадка более 38 °С, проливное ночное потоотделение, потеря массы

Медицинские книги

@medknigi

тела на 10% и более от исходной в течение 6 мес. «В» обозначает наличие хотя бы одного из системных симптомов.

Обозначение «X» применяют при наличии больших опухолевых образований - более 10 см в диаметре (Bulky disease) или медиастинально-торакальный индекс (отношение ширины срединной тени в самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте - на уровне ThV-VI на стандартных прямых рентгенограммах) более 1/3. В некоторых клинических исследованиях обозначение «X» применяют уже при размерах опухоли 7,5 см в диаметре. Количество вовлеченных анатомических областей может быть указано в нижнем индексе стадии (например, II3).

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Внастоящее время прогностические факторы и системы счета используются, чтобы помочь клиницистам предсказать вероятность ремиссии/излечения, а также для разделения больных на группу стандартного риска (таким пациентам достаточно стандартной терапии) и высокого риска (для них стандартная терапия может быть недостаточной, что требует включения их в клинические исследования). Наиболее широко для пациентов с агрессивными лимфомами используется система, известная как международный прогностический индекс (МПИ) -

International Prognostic Index (IPI). МПИ был разработан в 1993 г. на основе изучения результатов лечения большой группы больных (n=2031) с агрессивными НХЛ, преимущественно с ДБККЛ. МПИ применяется как для всей популяции больных, так и скорректированный по возрасту (aaIPI) - для пациентов в возрасте до 60 лет. В табл. 28.6 суммированы факторы риска МПИ и 5-летние исходы, связанные с различными прогностическими группами. МПИ, как показано, имеет прогностическое значение также и при других вариантах НХЛ. Наиболее серьезное ограничение МПИ заключается в том, что примерно половина пациентов попадает в промежуточную прогностическую группу. У этих пациентов с помощью МПИ удается получить очень ограниченную прогностическую информацию.

Внастоящее время для многих вариантов НХЛ созданы свои прогностические системы, о которых будет рассказано в соответствующих разделах.

ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ЛЕЧЕНИЕ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ

Медицинские книги

@medknigi

Оценка ответа является одним из основополагающих этапов лечения, на основании которого планируется объем дальнейшей лучевой или хими-

отерапии. Грамотная оценка ответа является достаточно сложной задачей, требующей четкого знания общепринятых критериев не только врачомхимиотерапевтом, но также специалистом компьютерной томографии. Нужно отметить, что все КТ-исследования у больного следует проводить на одном и том же аппарате, в одних и тех же режимах (включая шаг сканирования). Кроме того, специалист компьютерной томографии должен на этапе первичной диагностики определить так называемые «маркерные» поражения (на основании критериев, приведенных ниже в описании критериев частичной ремиссии) и при каждом очередном сканировании четко (с точностью до 1 мм) измерять их размеры и оценивать динамику.

Согласно рекомендациям Международной рабочей группы по стандартизации критериев ответа на лечение НХЛ (Cheson B. et al., 1999) выделяют следующие критерии эффективности лечения НХЛ:

1)полная ремиссия (CR);

2)полная ремиссия неподтвержденная;

3)частичная ремиссия;

4)стабилизация заболевания;

5)рецидив заболевания;

6)прогрессирование заболевания.

Таблица 28.6. Международный прогностический индекс (1993 г.)

Нескорректированный индекс

Индекс, скорректированный с возрастом (пациенты <60 лет)

Медицинские книги

@medknigi

Полная ремиссия (ПР) констатируется, если в течение 1 мес после химиотерапии определяется следующее.

1.Отсутствие клинических, рентгенологических или других признаков заболевания, включая биохимические (нормализация ЛДГ), если они присутствовали до лечения.

2.Сокращение размеров лимфатических узлов и опухолевых масс до нормальных (при исходных >1,5 см сокращение ≤1,5 см в большем размере, при исходных 1,1-1,5 см сокращение <1 см в большем размере или сумма произведений наибольших диаметров лимфатических узлов уменьшилась более чем на 75%).

3.Нормализация размеров селезенки или других ранее увеличенных органов (если до лечения они были увеличены по данным КТ), при этом размеры селезенки могут быть увеличены и по другим причинам (вариант анатомического развития, вариабельность объема циркулирующей крови, применение гемопоэтических ростовых факторов и др.).

4.Отсутствуют цитологические и гистологические признаки лимфомы в ранее пораженных участках костного мозга (образец для гистологического исследования должен быть не менее 20 мм). Проточная цитометрия, молекулярное и цитогенетическое исследования не являются рутинными для документирования полной ремиссии.

Полная ремиссия неподтвержденная (ПРн): включены пациенты,

отвечающие критериям 1 и 3 для полной ремиссии, но с некоторыми особенностями:

1) резидуальные размеры лимфатических узлов уменьшились более чем на 75% суммы произведений наибольших диаметров лимфатических узлов, но составляют >1,5 см в наибольшем размере;

Медицинские книги

@medknigi

2) неопределенная картина в костном мозге: повышение количества или размеров агрегатов, без цитологической или архитектурной атипии.

Частичная ремиссия (ЧР):

1)уменьшение более чем на 50% суммы произведений наибольших диаметров лимфатических узлов шести наибольших по размеру лимфатических узлов или конгломератов, которые выбираются по признакам: а) должны четко определяться как минимум два перпендикулярных размера лимфатического узла; б) лимфатические узлы, по возможности, должны находиться в разных анатомических областях; и в) должны быть включены лимфатические узлы средостения и области живота, если такие поражены;

2)отсутствует увеличение размеров других лимфатических узлов, печени или селезенки;

3)узелки (как очаговые поражения) в селезенке и печени регрессировали как минимум на 50% суммы произведений наибольших диаметров лимфатических узлов;

4)отсутствуют новые локализации поражения;

5)оценка поражения костного мозга не подходит для определения ЧР, однако при положительном результате следует оценить клеточный состав опухоли (характерный для крупноклеточной или индолентной лимфомы).

Стабилизация заболевания (СЗ): констатируется при достижении меньшего эффекта лечения,

чем ЧР, однако без признаков прогрессирования заболевания.

Рецидив заболевания (РЗ):

1)выявление любого нового поражения или увеличение более чем на 50% размеров поражения ранее вовлеченных областей;

2)увеличение более чем на 50% наибольшего диаметра любого ранее выявляемого лимфатического узла с размером более 1 см по короткой оси или более чем на 50% суммы произведений наибольших диаметров лимфатических узлов более чем одного лимфатического узла.

Прогрессирование заболевания (ПЗ):

1) увеличение более чем на 50% суммы произведений наибольших диаметров лимфатических узлов любого ранее выявляемого патологического лимфатического узла по сравнению с минимальным его

Медицинские книги

@medknigi

размером при частичной ремиссии или у не ответивших на лечение пациентов;

2) появление новых поражений в процессе или по окончании лечения.

Для клинических исследований в 2007 г. B. Cheson и соавт. были предложены критерии эффективности лечения с учетом данных ПЭТ, см.

табл. 28.7.

Международной рабочей группой по стандартизации критериев ответа на лечение НХЛ предложено выделять конечные точки при включении больных в клинические исследования.

Большинство конечных точек (исходов), представляющих интерес в современном клиническом исследовании, включают бессобытийную выживаемость, выживаемость, свободную от прогрессирования, и общую выживаемость. Несмотря на то что выживаемость представляет собой вероятность дожития, в практической деятельности она часто выражается во временных интервалах. Бессобытийная выживаемость (event-free survival) - время от достижения ПР, ПРн и ЧР до неудачи в лечении (или смерти от любой причины). Выживаемость, свободную от прогрессирования (progression-free survival), определяют для всех пациентов как время от включения в исследование до прогрессирования заболевания или смерти от НХЛ. Эта конечная точка более важна при оценке агрессивных НХЛ, где она лучше коррелирует с выживаемостью, чем у больных фолликулярной лимфомой. Общую выживаемость (overall survival) измеряют от включения больного в исследование до смерти от любой причины. Выживаемость, свободная от неудач, - это время от включения пациента в исследование до прогрессирования или смерти от заболевания (НХЛ).

Вторичные конечные точки, такие как длительность ответа, выживаемость, свободная от заболевания, или смерть, связанная со специфической причиной (НХЛ), также могут быть включены в анализ, если сообщается о других конечных точках. Выживаемость, свободная от заболевания, для больных в ПР или ПРн измеряется от первого обследования, которое документирует этот ответ (обычно в течение 2 мес от окончания терапии), до даты прогрессирования заболевания. Для больных индолентными НХЛ длительность ответа может быть клинически менее важной, чем определение момента необходимости

Медицинские книги

@medknigi

Табл. 28.7. Критерии эффективности лечения неходжкинских лимфом в клинических исследованиях (Cheson В. et al., 2007)

Медицинские книги

@medknigi

начала лечения, однако следует применять унифицированные критерии и для этой конечной точки. Они включают симптомы, связанные с заболеванием, дисфункцию органов, вторичные цитопении, большую опухолевую массу или стойкое прогрессирование в течение последних 6 мес.

ЛИТЕРАТУРА

1.Alizadeh A.A., Eisen M.B., Davis R.E. et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling // Nature. - 2000. - Vol. 403. - P. 503-511.

2.Carbone P., Kaplan H., Musshoff K. et. al. Report of the Committee on Hodgkin's disease staging classification // Cancer. Res. - 1971. - Vol. 31. - P. 1860-1861.

3.Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. et al. Report of an International Workshop to standardize response criteria for non-Hodgkin's lymphomas // J Clin Oncol. - 1999. - Vol. 17. - P. 1244-1253.

4.Cheson B.D., Pfistner B., Juweid M.E. et al. Revised response criteria for malignant lymphoma // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - N. 5. - P. 579-586.

5.Lossos I.S., Czerwinski D.K., Alizadeh A.A. et al. Prediction of survival in diffuse large-B-cell lymphoma based

on the expression of siх genes // N. Engl.J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 18281837.

6.Rosenwald A., Wright G., Chan W.C. et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma // N. Engl.J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 1937-1947.

7.Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013 // CA Cancer J Clin Jan. - 2013. - Vol. 63. - N. 1. - P. 11-30.

8.Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A. Cancer statistics, 2014 // CA Cancer J Clin. - 2014. - Vol. 64. - P. 9-29.

Медицинские книги

@medknigi

9. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. - Lyon: IARC Press,

2008.

10.Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. / Под ред. А.Д. Каприна, В. В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. - 232 с.

11.Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2007. - Т. 18. - №2 (прил. 1).

12.Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / Под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22. - №3 (прил. 1).

Медицинские книги

@medknigi

Глава 29. Лимфома Беркитта. В.П. Поп

Лимфома Беркитта (ЛБ) - высокоагрессивная лимфоидная опухоль, в большинстве случаев связанная с транслокацией и нарушенной регуляцией гена c-myc на 8 хромосоме и состоящая из зрелых высокопролиферирующих малых нерасщепленных В-клеток, которые экспрессируют фенотип зародышевых центров. Заболевание было описано ирландским хирургом Д. Беркиттом в 1958 г., который наблюдал у африканских детей быстрорастущую «саркому», поражающую преимущественно челюсти и впоследствии получившую название «лимфома Беркитта».

Код по МКБ-10:

•C83.7 Опухоль Беркитта;

•B21.1 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Лимфома Беркитта составляет до 40% всех НХЛ у детей и менее 2% у взрослых. В зависимости от эпидемиологических особенностей выделяются три варианта лимфомы Беркитта.

Эндемическая ЛБ преимущественно встречается у детей в эндемичных районах экваториальной Африки, Папуа-Новой Гвинее, где заболеваемость составляет 5-15 на 100000 населения, с пиком в возрастном интервале 4-7 лет и преобладанием мальчиков 2:1. Этот вариант ЛБ в 95% случаев ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), а часто - и с малярийным плазмодиумом. ВЭБ находят почти во всех случаях.

Спорадическая ЛБ встречается по всему миру в различных возрастных группах, с частотой 2-3 случая на 1000000 человек, преимущественно у детей и молодых взрослых (возрастная медиана взрослых - 30 лет).

Ассоциация с ВЭБ выявляется в 15-20% случаев.

ЛБ, ассоциированная с иммунодефицитом, составляет 35-40% в группе иммунодефицитных лимфом, частота возникновения - 6 случаев на 1000 больных СПИДом. ЛБ насчитывает 30-40% случаев неходжкинских лимфом среди ВИЧ-позитивных пациентов. Сравнительно с другими ВИЧинфицированными пациентами с неходжкинскими лимфомами типа диффузной В-крупноклеточной лимфомы (ДБККЛ), пациенты с ЛБ

Медицинские книги

@medknigi