6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

Медицинские книги

@medknigi

в процессе канцерогенеза, становятся все сложнее. Как отметили W. Hahn и R. Weinberg (2002), скорость, с которой увеличивается число молекулярных маркеров, продолжает стремительно расти. Этому также способствует усовершенствование исследова-

тельской техники генома. Мы можем стать свидетелями того, что каждый вид злокачественного заболевания - уникальный в смысле его генетического «портрета». Показательным примером служат данные, полученные с помощью технологии анализа генной

экспрессии (gene expression profiling) НХЛ на основе ДНК-микрочипов. В отношении НХЛ накоплены специальные библиотеки, содержащие ДНК как нормальных генов, экспрессирующихся в лимфатической ткани в норме, так и генов, связанных с различными лимфомами или опухолями вообще. В классической работе A. Alizadeh и соавт. (2000) при использовании 128 микрочипов Lymphochip больных диффузной В- крупноклеточной лимфомой выявлено, что с помощью ДНК-микрочипов могут быть на основе профилирования генной экспрессии идентифицированы два различных подтипа диффузной В- крупноклеточной лимфомы, значительно различающихся по 5-летней

Медицинские книги

@medknigi

выживаемости. У первой группы пациентов паттерн экспрессии генов (или gene-expressionsig nature) был сходный с нормальными клетками зародышевого центра (GCB-тип, germinal center B-like) лимфатического узла, что коррелировало с хорошей 5-летней общей выживаемостью (6075%). Паттерн экспрессии генов второй группы соответствовал паттерну активированных В-клеток (ABC-тип, activated B cell-like), а 5-летняя общая выживаемость больных с таким генетическим профилем НХЛ была достоверно намного меньше (до 35%). В последующих работах показано, что даже значительное уменьшение количества ключевых генов (от 6 до 17 генов), экспрессия которых анализируется в образце НХЛ как с помощью ДНКчипа, так и с помощью других методик (на основе ПЦР в реальном времени), позволяет получить сходные результаты, предсказать по генетическому профилю лимфомы ответ на химиотерапию и оценить общую выживаемость. Следует отметить, что два подтипа диффузной В- крупноклеточной лимфомы морфологически были выделены еще в 1974 г., и только в 2000 г. они были еще раз открыты с помощью ДНКчипов! Эти исследования способствуют, с одной стороны, уточнению особенностей генетической регуляции опухолевой клетки и, благодаря этому, могут усовершенствовать классификацию лимфом, а с другой - свидетельствуют о наличии небольшого числа общих основных механизмов лимфомогенеза, которые, по-видимому, носят универсальный характер. Постоянно изменяющееся взаимодействие онкогенов/онкосупрессоров, возможно, отражает вторичные молекулярные процессы, которые обеспечивают прохождение клеточного цикла.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению роли транскрипционных внутриядерных факторов, в частности фактора активации и выживаемости клетки NF-kB. Он интегрирует различные внутриклеточные сигнальные пути, которые активируются в процессе нормальной клеточной дифференциации и иммунного ответа, т.е. генымишени фактора NF-kB кодируют различные регуляторы клеточной пролиферации и апоптоза, а также медиаторы иммунного ответа. При изучении с помощью профиля генетической экспрессии роли различных сигнальных путей, активация которых может вносить вклад в биологические и клинические различия между диффузными В- крупноклеточными лимфомами из активированных В-клеток и диффузными В-крупноклеточными лимфомами из клеток зародышевого центра, показано, что развитие диффузных В-крупноклеточных

Медицинские книги

@medknigi

лимфом ABC-типа (клинически наиболее некурабельный подтип диффузных В-крупноклеточных лимфом) опосредуется преимущественно активацией сигнальных путей через фактор NF-kB, в отличие от намного более курабельного GCB-типа этого заболевания. Эти данные выдвинули фактор NF-kB в качестве новой молекулярной мишени для терапевтического вмешательства в лечении агрессивных НХЛ.

Дальнейшее изучение генной экспрессии при лимфомах позволило выделить (Mont I. et al., 2005) подтипы диффузной В-крупноклеточной лимфомы по возможным патогенетическим механизмам и опухолевому микроокружению, что может более точно определить выбор терапевтического воздействия.

1.Первый подтип (ОксФос) характеризуется экспрессией генов, ответственных за окислительное фосфорилирование, систему цитохрома С. Эти опухоли имели более высокий уровень экспрессииbcl-2, BFL-1/A1, а также компонентов 26S протеасомы и общих митохондриальных рибосомальных субъединиц. Наиболее перспективным представляется применение бортезомиба и ингибиторов bcl-2.

2.Второй подтип «BCR/proliferation» - более значительная экспрессия регуляторных генов клеточного цикла, а также высокие уровни многих компонентов сигнального каскада В-клеточного рецептора: (CD19, Ig, CD79a, BLK, SYK и MAP4K). Для лечения оптимально подходят программы на основе СНОР, включая добавление ритуксимаба.

3.Третий подтип (HR) характеризовался преимущественной экспрессией генов, ответственных за иммунный ответ хозяина: маркеры Т-клеточного иммуноопосредованного ответа (Т-клеточный рецептор, CD2, дополнительные молекулы Т/NK-клеточной активации) и классического пути комплемента. Эти опухоли также имеют повышенную экспрессию генов корегуляторных воспалительных медиаторов, компонентов соединительной ткани, моноцитов/макрофагов, дендритических клеток, молекул, требующихся для достаточного процессинга антигена и определенных антигенов HLA класса I. Иммуномодуляторы могут быть весьма эффективными в лечебной стратегии таких опухолей.

Учитывая сложность и высокую стоимость изучения профиля генетической экспрессии с помощью ДНК-чипов, в последнее время на основе иммуногистохимического анализа развивается технология Tissue micorarray technology (TMT, при которой можно выполнять исследования на рутинно фиксированных в формалине или парафине образцах ткани

Медицинские книги

@medknigi

лимфатического узла. При этом выделено несколько критериев, которые соотносятся с данными изучения профиля генетической экспрессии с помощью ДНКчипов (табл. 28.3).

Таблица 28.3. Критерии диффузных В-крупноклеточных лимфом по происхождению (GCB или не-GCB) на основе технологии тканевых микрочипов

После определения полной структуры ДНК в рамках проекта «Геном человека» (международный консорциум Human Genome Project и компания Celera Genomics, 2000 г.) стало ясно, что не только гены как белок-кодирующие последовательности ДНК (составляющие до 2% суммарной ДНК), но и многочисленные белок-некодирующие последовательности ДНК («теневая» часть генома, о которой говорили как о «генетическом хламе») оказывают существенное влияние на работу генома в целом, позволяя экспрессироваться одним генам и «молчать» другим, что может способствовать развитию опухолей. В связи с этим большое внимание привлекают различные эпигенетические явления (например, метилирование/ гиперметилирование регуляторных генов, вовлеченных в пролиферацию и дифференцировку), а также геномные РНК-цензоры (РНК-интерференция), заставляющие «замолчать» определенный ген и оказывающие, таким образом, непосредственное направленное влияние на ДНК. Особый интерес представляет РНКинтерференция, открытая в 1998 г. Короткоцепочечные РНК (siRNAs) обладают свойством вызывать посттранскрипционный сайленсинг определенных генов, включая мутированные протоонкогены и антионкогены. Нарушение в работе этого механизма приводит к аберрантной генной экспрессии, что может иметь место в онкогенезе. Изучение РНК-интерференции, а также других мобильных генетических элементов (микроРНК, ретротранспозоны, ДНК-транспозоны), различных повторяющихся нуклеотидных последовательностей (сателлитная ДНК), единичных нуклеотидных полиморфизмов (снипсы), функционирования главных генов, ответственных за правильное разделение клеточного содержимого пополам, позволит уточнить представления о лимфомогенезе, определить новые генетические мишени и разработать новые терапевтические вмешательства в гемопоэтических клетках.

Медицинские книги

@medknigi

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ

Классификация лимфатических опухолей до настоящего времени окончательно не разработана. Одной из основных причин этого является отсутствие завершенных представлений о сути процессов лимфомогенеза, а всякая полноценная классификация может быть построена на основе знания существенных признаков изучаемого явления или предмета. Тем не менее в ХХ в. было предпринято немало попыток упорядочить знания о лимфопролиферативных заболеваниях, что привело в итоге к созданию современной классификации ВОЗ. Исторически при классификации опухолей лимфатической системы представители российской гематологической школы Н.М. Шустров и Х.Х. Владос, И.А. Кассирский и Г.А. Алексеев большое внимание уделяли морфологии и первичной локализации патологического процесса. Этот подход, способствовавший впоследствии появлению перечня нозологических форм, в сочетании с представлениями о зрелоклеточности опухоли и ее гистологической характеристике,

привел к созданию классификации А.И. Воробьева и М.Д. Бриллиант (1985-2000). Согласно этой классификации, опухоли лимфатического происхождения разделяются на зрелоклеточные (хронический лимфолейкоз и лимфоцитомы) и бластные (острые лимфобластные лейкозы и лимфосаркомы). В свою очередь зрелоклеточные лимфопролиферативные заболевания могут быть преимущественно костномозговыми (хронический лимфолейкоз) и внекостномозговыми - лимфоцитомы.

Среди зарубежных исследователей первые гистологические классификации были опубликованы A. Robb-Smith (1938) и E. Gallet, T. Mallory (1942). На основе исследований E. Gallet, T. Mallory появилась первая клиническая классификация НХЛ - классификация H. Rappaport(1966), разделившая лимфомы по типу роста на нодулярные и диффузные. В дальнейшем разработаны классификация Lukes-Collins, а также Кильская классификация НХЛ (1974-1992), в которой первостепенное значение придавалось клеточному составу опухоли, определявшему степень злокачественности. При этом в Кильской классификации НХЛ клиническое течение заболевания было одним из классификационных признаков: лимфомы подразделялись на две группы - высокой и низкой степени злокачественности. Главным признаком, на основании которого лимфомы относились к той или другой группе, был

Медицинские книги

@medknigi

уровень дифференцировки опухолевых клеток. При этом лимфомы из молодых и преимущественно крупных клеток определялись как высокозлокачественные, обладающие агрессивным течением и способностью к быстрому прогрессированию. Лимфомы из более дифференцированных клеток, преимущественно мелких, относились к низкозлокачественным, обладающим более спокойным и доброкачественным течением. Это правило хорошо согласовывалось с клинической практикой и имело большое значение при выборе терапии. Кильская классификация НХЛ была широко распространена в Европе в связи с хорошей воспроизводимостью. В 1982 г. Национальный институт рака США разработал описательную легко воспроизводимую классификацию, известную как Рабочая формулировка. Эта система основана на морфологических критериях (наличие фолликулярного роста в лимфатическом узле в противоположность диффузному и относительный состав малых и больших клеток в опухоли), которые коррелировали с низкой, промежуточной и высокой степенью злокачественности, клинической картиной и прогнозом. Однако в Рабочей формулировке отсутствовали впоследствии описанные нозологические формы (например, анапластическая крупноклеточная лимфома, лимфома маргинальной зоны, лимфома из клеток мантии); не принимались в расчет иммунофенотип (В- и Т-клеточные опухоли) и молекулярная генетика.

С учетом изучения этих недостатков и накопленных данных о молекулярной биологии НХЛ появилась предложенная Международной группой по изучению лимфом пересмотренная европейско-американская классификация лимфом, модифицированная в последующем в ВОЗклассификацию лимфоидных опухолей, которая, по сути, является перечнем различных

видов лимфом, отличающихся иммунофенотипическими и молекулярногенетическими свойствами. Новые классификации были построены на морфологических основах классификации Рабочей формулировки с учетом иммунофенотипа, происхождения из нормального аналога, особенностей клинической картины. В настоящее время применяется классификация ВОЗ 4-го издания (2008), см. главу 5.

При изучении воспроизводимости классификации ВОЗ показано, что заключение о диагнозе экспертов-гематологов совпадает в 41-93% случаев при использовании только гистологических критериев. Дополнительное применение иммунофенотипического исследования

Медицинские книги

@medknigi

значительно улучшает диагностическую точность для определенных НХЛ (например, для Т-клеточных лимфом, анапластической крупноклеточной лимфомы и лимфомы из клеток мантийной зоны). При перепроверке «вслепую» патологи могли воспроизвести свой собственный диагноз примерно в 85% случаев. Хотя абсолютно точной диагностики не существует, в большинстве клинических ситуаций отсутствие полной воспроизводимости не является критическим, если заболевания взаимосвязаны, а их лечение сходно (фолликулярная лимфома I и II типов). Несмотря на большое количество нозологических форм НХЛ, встречаемость различных вариантов заболеваний остается неодинаковой

(табл. 28.4).

Таблица 28.4. Частота встречаемости различных видов неходжкинских лимфом у взрослых

В 1995 г. D. Longo предложил использовать такие термины, как индолентные, агрессивные и очень агрессивные лимфомы, имеющие отношение к естественному течению заболевания, независимо от ответа на терапию. Это подразделение лимфом нашло широкое практическое применение, несмотря на отсутствие его в ВОЗ-классификации. К

Медицинские книги

@medknigi

индолентным лимфомам относятся хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома, волосатоклеточный лейкоз, В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки, фолликулярная лимфома I и II типов, экстранодальная В- клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа и др.

Лимфомы агрессивной группы характеризуются не таким стремительным опухолевым ростом, как высокоагрессивные НХЛ, однако без своевременно начатого лечения могут достаточно быстро прогрессировать. Скорость прогрессирования сильно варьирует в каждом конкретном случае в зависимости от нозологической формы, соматического статуса и возраста пациента. Опухоли этой группы имеют в целом достаточно высокую чувствительностью к химиотерапии и являются, в основном, потенциально излечимыми заболеваниями при применении современных методов. Эта группа НХЛ достаточно многочисленна и состоит из опухолей, субстратом которых являются периферические (зрелые) лимфоидные клетки. Сюда входят самые часто встречающиеся на территории нашей страны и Европы диффузная В- крупноклеточная лимфома (ДБККЛ), лимфома из мантийных клеток, анапластическая (Т/0-клеточная) крупноклеточная лимфома (АККЛ), фолликулярная лимфома (III тип), а также гораздо более редкие НК/Т- клеточные опухоли: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, экстранодальная НК/Tклеточная лимфома назального типа, ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома, Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки, лимфома из периферических Т-лимфоцитов неуточненная и крайне редкие гепатолиенальная γδ-Т-клеточная лимфома, Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, Т-клеточный крупногранулярный лимфоцитарный лейкоз.

Выделение группы высокоагрессивных лимфом (высокого риска) имеет большое практическое клиническое значение. Эти лимфомы характеризуются чрезвычайно быстрым опухолевым ростом и без лечения стремительно прогрессируют, приводя к летальному исходу. Наиболее агрессивно среди НХЛ протекает лимфома Беркитта, но она встречается редко. Однако опухоли именно этой группы характеризуются самой высокой чувствительностью к химиотерапии среди всех лимфом, и большая часть высокоагрессивных лимфом излечимы современными химиолучевыми методами. В эту группу относят также опухоли из клетокпредшественников (лимфобластная лимфома/лейкоз) и очень редко

Медицинские книги

@medknigi

встречающиеся в нашей стране Т-клеточную лимфому/лейкоз взрослых (HTLV-1 ассоциированная) и НК-клеточный лейкоз. Из высокоагрессивных лимфом следует упомянуть и бластоидный вариант лимфомы из клеток мантийной зоны.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И СТАДИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ

Клиническая вариабельность как между различающимися друг от друга НХЛ, так и внутри одной группы (например, диффузной В- крупноклеточной лимфомы), вероятно, является результатом различной экспрессии генов, которые контролируют такие факторы, как иммунный ответ, скорость пролиферации и чувствительность к лекарственным препаратам.

Классическим подходом к начальной оценке пациента с предполагаемым диагнозом НХЛ является детальный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование. Дополнительное лабораторное исследование включает клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, а также биохимический анализ крови (оценка функции почек, печени, уровень лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, кальция и щелочной фосфатазы). Исследование методами визуализации должно включать рентгенографию (компьютерную томографию) органов грудной клетки в прямой проекции, а также компьютерную томографию органов брюшной полости и таза. Новой высокоинформативной функциональной визуализирующей методикой, позволяющей получить данные о распространенности опухолевого процесса (включая поражение костного мозга и селезенки) у больных НХЛ, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Имеются данные, что ПЭТ - более точный метод, чем компьютерная томография и сцинтиграфия с галлием-67 как при начальном стадировании лимфомы, так и при оценке вероятности рецидива в случае положительного результата сканирования в процессе (даже после первого курса лечения) и после химиотерапии. Однако как радионуклидное исследование с галлием, так и ПЭТ в настоящее время еще не являются рутинными процедурами для определения критериев ответа и используются преимущественно в клинических исследованиях. Исследование аспирата и биоптата костного мозга входят в объем исследований при начальном стадировании. Их следует проводить даже в случае использования ПЭТ, обладающей высокой специфичностью в определении поражения костного мозга. Хотя проточная цитометрия костного мозга может подчас быть диагностически полезной (например,

Медицинские книги

@medknigi