6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Гематология_Национальное_руководство

подавляет рост эритробластов с del(5q) in vitro. Важными с клинической точки зрения являются данные о восстановлении экспрессии геновRPS14, SPARC, miR-143 и mir-145. Кроме того, леналидомид ингибирует функциональную активность двух фосфатаз, Cdc25C (cell division cycle 25c)

и PP2A (cell protein phosphatase), принимающих непосредственное участие в регуляции клеточного цикла. Ингибирование Cdc25C блокирует клеточный цикл в фазе G2, что приводит к апоптозу клеток патологического клона. В свою очередь,

гиперфосфорилирование MDM2 вследствие инактивации PP2A способствует усиленной деградации р53. Необходимо отметить, что локализация генов RPS14 и SPARC в области CDR при 5qсиндроме и генов фосфатаз Cdc25C и PP2A в непосредственной близости от указанной области в совокупности с их гаплонедостаточностью объясняет повышенную чувствительность больных с del(5q) к леналидомиду.

Различие в клинических эффектах позволяет высказать предположение о разных механизмах действия леналидомида у пациентов с делецией del(5q) и без нее. Возможно, при МДС с del(5q) преобладает прямое токсическое действие на аберрантные клетки. Подтверждением служит сопряженность трансфузионного ответа с цитогенетическим улучшением и развитие на первых этапах терапии миелосупрессивного эффекта, который коррелирует с вероятностью гематологического ответа. Улучшение состояния гемопоэтического микроокружения вследствие снижения активности проапоптотических цитокинов и восстановление лиганд-зависимой активности сигнального пути рецептор ЭПО - STAT5, вероятно, обеспечивает улучшение показателей крови у больных без del(5q).

Снижение количества аберрантных метафаз, нормализация морфологической картины КМ с отсутствием признаков дисморфоза, появлением нормальных мегакариоцитов и уменьшением количества бластов в сочетании с особенностями механизма действия дают основание рассматривать леналидомид как препарат таргетной терапии, способный изменять естественное течение МДС.

Прогрессирование МДС, выявляемое у некоторых пациентов, объясняется гетерогенностью МДС с del(5q) и, в частности, наличием субклона с избыточной экспрессией р53 и мутацией гена-супрессора опухоли ТР53 еще до назначения леналидомида. Клетки мутированного субклона нечувствительны к леналидомиду, и их количество постепенно

Медицинские книги

@medknigi

нарастает. Это приводит к тому, что случаи прогрессии и трансформации в ОМЛ чаще наблюдаются при мутации ТР53. Другим свидетельством в пользу «готовности» клеток МДС клона с del(5q) к лейкозной трансформации являются данные о значительном укорочении длины теломер еще до назначения леналидомида у больных, у которых в период лечения была выявлена прогрессия болезни. Клональная эволюция у пациентов с наименьшими по длине теломерами сопряжена с развитием комплексного кариотипа. Немаловажное значение имеет и факт существования при МДС в период, предшествующий лечению, примитивных гемопоэтических клеток с иммунофенотипом CD34+, CD38- /low, CD90+, которые, являясь частью клона с del(5q), характеризуются высокой экспрессией гена множественной лекарственной резистентности. Персистирующие клетки CD34+, CD38-/low,

CD90+ рассматриваются как основная причина цитогенетического и морфологического рецидива на фоне продолжающейся терапии

(Jadersten M. et al., 2011; Gohring G. et al., 2012; Tehranchi R. et al., 2010).

Избыточная транскрипционная экспрессия фосфатазы PP2A, приводящая к аккумуляции р53 в эритроидных предшественниках, может послужить причиной развития резистентности к леналидомиду. Вероятность подавления активности

PP2A с восстановлением чувствительности аберрантных клеток ставит под сомнение механизм селекции резистентных клонов при терапии леналидомидом. При анализе результатов 4-летнего наблюдения за больными, получавшими леналидомид, с группой исторического контроля, составленной из пациентов, никогда не принимавших леналидомид, не выявлено различия в кумулятивной частоте случаев лейкозной трансформации (Ades L. et al., 2012).

Иммуносупрессивная терапия

В некоторых случаях и прежде всего с гипопластическим вариантом, предполагается участие иммунных механизмов в патогенезе МДС

(HellströmLindberg E. et al., 2000; Barrett A. et al., 2009). Этим объясняется факт сходства клинико-гематологических характеристик больных гипопластическим МДС и апластической анемией и эффективность ИСТ при МДС.

Для лечения МДС используют иммуноглобулин антитимоцитарный, циклоспорин А, препараты микофеноловой кислоты, алемтузумаб. С целью прогнозирования эффективности ИСТ предложен алгоритм,

Медицинские книги

@medknigi

основанный на анализе таких показателей, как возраст, длительность периода зависимости от трансфузий и наличие аллеля HLA-DR15 (Saunthararajah Y. et al., 2003). В ежедневной практике оправданными ориентирами представляются возраст (моложе или старше 55 лет) и клеточность КМ (пониженная против нормальной или повышенной). Дополнительным критерием может быть соотношение CD4/CD8 (Грицаев С. и соавт., 2007).

Данные об улучшении выживаемости при эффективности ИСТ неоднозначны. Вместе с тем необходимо учитывать, что ответ на ИСТ не является условием отказа от проведения алло-ТГСК, особенно для пациентов МДС молодого возраста.

Агонисты рецепторов тромбопоэтина

Выделяют 3 степени тромбоцитопении: легкую (50-100×109/л), умеренную (20-50×109/л) и тяжелую (<20×109/л). Тромбоцитопения наряду с нарушением функции тромбоцитов является причиной геморрагических осложнений при МДС.

Тромбоцитопения обнаруживается приблизительно у 70% больных МДС. Умеренная тромбоцитопения имеет место в 26% и тяжелая- в 17% случаев (Kantarjian H. et al., 2007). Число больных с тромбоцитопенией возрастает по мере ухудшения морфологического и прогностического варианта.

Значение тромбоцитопении при МДС обусловлено не только риском развития геморрагических осложнений, но и ухудшением выживаемости даже в случае относительно благоприятного IPSS прогноза. Для этого достаточно тромбоцитопении <50×109/л, особенно в возрасте старше 60 лет. Тромбоцитопения значительно ухудшает выживаемость при МДС даже вне рамок прогностических шкал. Это обусловлено сопряженностью тромбоцитопении с тяжелым сома-

тическим статусом, анемией и/или нейтропенией, избытком бластов, неблагоприятными хромосомными аберрациями, развернутыми стадиями болезни.

Геморрагические осложнения - причина смерти 12-24% больных МДС (Ameri A. et al., 2011). Кровотечения локализованы преимущественно в центральной нервной системе, легких и желудочнокишечном тракте.

Рассматривая геморрагические осложнения как причину значительного ухудшения состояния пациентов с МДС, необходимо помнить, что

Медицинские книги

@medknigi

тромбоцитопения может быть не только следствием основного заболевания, но и результатом проводимой терапии, независимо от ее интенсивности.

Внастоящее время нет унифицированного алгоритма терапии тромбоцитопении при МДС. Нет и лекарственных препаратов с зарегистрированным показанием для лечения тромбоцитопений у больных МДС. Это затрудняет выбор терапевтического пособия для коррекции тромбоцитопении. Вместе с тем, учитывая, что снижение количества тромбоцитов в ПК как единственное проявление цитопении является крайне редкой находкой, следует воспользоваться рекомендациями, которые предложены для прогностической группы, к которой относится конкретный случай МДС с тромбоцитопенией. Это могут быть ИСТ или антицитокиновая терапия, гипометилирующие препараты или стандартная ХТ, алло-ТГСК.

Встационарных условиях для коррекции низкого числа тромбоцитов и купирования геморрагических осложнений чаще всего прибегают к трансфузиям тромбоконцентрата. Однако частые переливания нередко сопровождаются аллоиммунизацией с развитием рефрактерности к трансфузиям тромбоконцентрата и невозможностью достичь желаемого уровня тромбоцитов при последующих трансфузиях.

Значительный интерес представляют агонисты ТПО. Результаты клинических исследований не позволяют сделать окончательные выводы. Тем не менее полученные данные свидетельствуют о возможном использовании, например, ромиплостима с целью повышения количества тромбоцитов при МДС.

Так, в одном из первых кооперативных исследований были проанализированы результаты 44 пациентов МДС низкого и промежуточного-1 IPSS риска, которым ромиплостим вводился подкожно один раз в неделю в дозе 300, 700, 1000 и 1500 мкг в течение 3 последовательных недель. К 4-й неделе терапии медиана уровня тромбоцитов повысилась с исходных <30×109/л до 60, 73, 38 и 58×109/л в зависимости от вводимой дозы препарата. Особого внимания заслуживает факт достижения полного или большого тромбоцитарного ответа почти у половины участников. При продолжении терапии ответ длительностью ≥8 нед был зафиксирован у 46% больных. Это сопровождалось существенным снижением частоты кровотечений и потребности в трансфузиях тромбоконцентрата. Наиболее частыми

Медицинские книги

@medknigi

осложнениями на введение ромиплостима были слабость, диарея и головная боль, зарегистрированные в 27, 25 и 21% случаев соответственно. Осложнения тяжелой степени имели место исключительно у пациентов, которые получали препарат в дозе 1500 мкг. Ни один из 4 летальных исходов не был ассоциирован с введением

ромиплостима. Увеличение степени ретикулинового фиброза было выявлено в 7 из 24 случаев, у которых представилась возможность проанализировать исходные гистологические препараты КМ. В 9% случаев было констатировано транзиторное повышение бластов без дополнительных цитогенетических аномалий. Трансформация в ОМЛ была у 2 больных (5%): в одном случае выявлена хлорома (миелоидная саркома) без поражения КМ, в другом - увеличение костномозговых бластов с 4 до 24%. Сделано заключение о хорошей переносимости ромиплостима и целесообразности его назначения при МДС в дозе, не превышающей 700 мкг в неделю (Kantarjian H. et al., 2009).

В другой части этого же исследования (n=28), введение ромиплостима по 750 мг осуществлялось по одной из 3 следующих схем: подкожно 1 раз в неделю, подкожно 2 раза в неделю и внутривенно 2 раза в неделю. По окончании 8-недельного лечения полный или большой тромбоцитарный ответ был зафиксирован у 15 участников (65%). При этом ни одна из схем не обладала преимуществом по сравнению с двумя другими. Вместе с тем частота ответа была выше при более высоком исходном уровне тромбоцитов в ПК. Следует предположить отсутствие необходимости в интенсификации терапии, так как увеличение частоты и изменение режима введения не сопровождается повышением эффективности ромиплостима при МДС (M. Sekeres et al., 2011).

Идентичные результаты были получены и в рандомизированном исследовании. Важно отметить, что длительное введение ромиплостима не увеличивает риск трансформации МДС в ОМЛ (Giagounidis A. et al.,

2011; Fenaux P. et al., 2011).

Не меньший интерес представляют попытки использовать ромиплостим для коррекции тромбоцитопении при проведении специальной терапии, включая алло-ТГСК. Это обусловлено дальнейшим усилением исходной тромбоцитопении и развитием тяжелых геморрагических осложнений. Итогом может быть удлинение межкурсовых интервалов, редукция доз цитостатических и гипометилирующих препаратов и, как следствие, снижение эффективности лечения.

Медицинские книги

@medknigi

Примером является исследование, в котором была изучена эффективность комбинации 5-азацитидина и ромиплостима при МДС низкого, промежуточного-1 и промежуточного-2 IPSS риска. Ромиплостим по 500 и 750 мкг или плацебо вводили подкожно с 1-го дня 1-го цикла терапии 5-азацитидином, который назначался по стандартной схеме. Частота эпизодов тромбоцитопении тяжелой степени и трансфузий тромбоконцентрата была выше в группе плацебо. При этом наибольшее различие выявлено между группами пациентов, получавших плацебо и ромиплостим по 750 мкг в неделю. При назначении ромиплостима по 750 мкг повышение медианы числа тромбоцитов было отмечено уже к окончанию первого цикла терапии 5-азацитидином. У больных, которым ромиплостим вводился по 500 мкг, данный эффект был выявлен во время второго цикла и не наблюдался в течение двух последующих циклов. Следствием этого явилось достоверное увеличение количества тромбоцитов к началу и в период проведения 3-го цикла для получавших ромиплостим по 750 мкг, по сравнению с группой плацебо. После 4 циклов терапии 5-азацитидином тромбоцитарный ответ был зафиксирован у 56%, 50% и 89% участников, получавших плацебо и ромиплостим по 500 и 750 мкг соответственно (Kantarjian H. et al., 2010).

Эффективность ромиплостима была продемонстрирована при назначении в комбинации с децитабином и леналидомидом.

Азануклеозиды

Ответ на 5-аза развивается приблизительно у 50% больных МДС низкого риска и ассоциирован с независимостью от трансфузий компонентов крови и увеличением ОВ. Из-за отсутствия специальных проспективных рандомизированных исследований может возникнуть сомнение в целесообразности назначения азануклеозидов для группы низкого риска. Однако в такой ситуации необходимо учитывать транзиторный характер ответа на большинство других препаратов, используемых для лечения этой категории пациентов МДС. Кроме того, по молекулярногенетическим, гистологическим и гематологическим параметрам в группе МДС благоприятного прогноза удается выделить больных с низкой выживаемостью. Выявить кандидатов на активное лечение, включая 5-аза и аллоТГСК, помогает, в частности, шкала IPSS-R.

В общем виде алгоритм лечения представлен на рис. 20.2.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Медицинские книги

@medknigi

Азануклеозиды

Эпигенетические нарушения наряду с генетическими аберрациями и повреждением гемопоэтического микроокружения принимают непосредственное участие в возникновении и развитии лейкозного клона.

В отличие от генетических повреждений, которыми, в частности, являются мутации, при эпигенетических нарушениях изменение структуры хроматина и транскрипционная инактивация генов возникают без изменения нуклеотидной последовательности ДНК. Необходимо отметить, что эпигенетические нарушения являются одной из причин изменения функции генов при опухолевых заболеваниях. Этот факт подчеркивает уникальную роль эпигенетических процессов в лейкозогенезе. Следует отметить, что независимо от причины, обусловливающей аберрантную экспрессию генов: генетической или эпигенетической, возникающий эффект имеет одинаковые биологические последствия.

К основным эпигенетическим изменениям, влияющим на структуру хроматина, следует отнести метилирование ДНК, посттрансляционные модификации гистонов и экспрессию микроРНК. Отличительным признаком данных изменений является обратимость, т.е. существует возможность медикаментозной коррекции экспрессии генов и, в частности, геновсупрессоров опухоли.

Метилирование - обратимая химическая модификация азотистого основания цитозина (C), в результате которой происходит присоединение метильной группы к углероду, расположенному в положении 5 пиримидинового кольца. Донором метильной группы является S- аденозил-L-метионин, а катализатором реакции - ДНК метилтрансферазы (DNMT). Известно не менее трех DNMT, регулирующих метилирование в клетках (DNMT1, DNMT3a и DNMT3b), из которых DNMT3a и DNMT3b

ответственны за метилирование de novo.

Метилированию подвергается цитозин, предшествующий гуанину в так называемых CpG динуклеотидах. Динуклеотиды могут быть сконцентрированы в небольших по протяженности участках, для обозначения которых используется термин «островки CpG». Островки CpG характеризуются размером от 200 до 5 тыс. пар оснований, встречаемостью в среднем через каждые 100 тыс. пар оснований и соотношением CpG/GC 40,6. Основным местом их локализации являются

Медицинские книги

@medknigi

регуляторные (преимущественно промоутерные) области генов, в которых начинается процесс транскрипции ДНК в РНК.

Фенотипически метилирование проявляется в подавлении экспрессии определенных групп генов и связано с такими явлениями, как геномный импринтинг, инактивация Х-хромосомы и регуляция экспрессии генов. Биологическое значение метилирования обусловлено феноменом транскрипционной инактивации (silencing), приводящей к аберрантной экспрессии генов-супрессоров опухоли. Инактивация генов вследствие метилирования возможна при:

•локализации данного эпигенетического феномена внутри и/или вокруг промоутерной области гена;

•взаимодействии метилированных участков ДНК с регуляторными протеинами (methylated DNA binding proteins - протеины, связывающие метилированные участки ДНК, MBPs) и формированием участков плотного хроматина.

Организация хроматина, в свою очередь, регулирует структуру нуклеосом, представляющих комплекс из белков гистонов, вокруг которого дважды обмотана молекула двухцепочечной ДНК. При метилировании островков CpG промоутерных областей структура нуклеосом становится плотной и приобретает пространственно регулярный характер. Это исключает участие в биологических процессах белков, активирующих транскрипцию генов, или препятствует выполнению этими белками роли активаторов генов.

Другой эпигенетический механизм, обеспечивающий нуклеосомам функцию клеточных регуляторов, - посттрансляционные модификации аминокислотных остатков в выступающих из гистона так называемых «хвостов». При нормальной транскрипции генов гистоновые «хвосты» ацетилированы, а в случае гиперметилирования и инактивации генов находятся в деацетилированном статусе. Деацетилирование гистоновых «хвостов» поддерживается гистондеацетилазами (histone deacetylases, HDACs), функциональная активность которых зависит от DNMTs и метилцитозин-связывающих протеинов хроматина.

Медицинские книги

@medknigi

сродства DNMTs к островкам CpG, изменения активности генов деметилазы. Однако наибольший интерес представляют данные о роли микроРНК (miRNA, некодирующие участки РНК протяженностью в 19-25 нуклеотидов) в регуляции процесса метилирования. Обнаружена способность miRNA-29 индуцировать гипометилирование ДНК путем непосредственного воздействия на DNMT3a и DNMT3b, а также снижения экспрессии DNMT1 через подавление активности трансактивирующего фактора Sp1. Предполагается, что повышенная чувствительность бластных клеток больных ОМЛ к децитабину обусловлена высоким уровнем экспрессии miRNA. Подтверждением может быть достоверное увеличение частоты полных ответов и улучшение ОВ при ОМЛ с нормальным кариотипом в случае избыточного уровня miRNA-181a. В свою очередь, регуляция экспрессии miRNA осуществляется, в том числе, посредством метилирования промоутерных областей генов.

Метилирование ДНК не является случайным биологическим процессом. Оно может быть обнаружено во многих генах одновременно. Частота и степень метилирования промоутерных областей отдельных генов различаются среди пациентов с разным морфологическим и цитогенетическим фенотипом МДС.

Метилирование островков CpG встречается приблизительно в 50% случаев МДС и преимущественно с избытком бластных клеток. Обратимость эпигенетических изменений обусловливает пристальное внимание к метилированию ДНК и деацетилированию гистонов как перспективным мишеням медикаментозного воздействия.

Для лечения МДС и ОМЛ зарегистрированы 2 гипометилирующих препарата (или азануклео-

зида): децитабин (5-аза-2'деоксицитидин) и 5-аза. Оба азануклеозида являются пролекарствами. После поступления в клетку они фосфорилируются вначале до моно-, а затем ди- и трифосфатных дериватов. Трифосфат 5-аза-2'деоксицитидина встраивается в реплицирующуюся ДНК, а трифосфат 5-азацитидина в РНК. В то же время возможность фосфорилирования дифосфат 5-аза до трифосфат 5-аза- 2'деоксицитидина обеспечивает дериватам 5-аза способность встраиваться и в ДНК. В отличие от децитабина, для фосфорилирования которого необходима дезоксицитидинкиназа, метаболизм 5-аза зависит от активности уридин-цитидинкиназы. Это объясняет различие в

Медицинские книги

@medknigi